Raons objectives per promoure la diàlisi peritoneal: Què es pot fer per convèncer als no creients?

Transcripción

1 45ª reunió del grup de diàlisi peritoneal de Catalunya i Balears Barcelona, 5 de Novembre de 2010 Estratègies per augmentar la diàlisi peritoneal en el nostre àmbit Raons objectives per promoure la diàlisi peritoneal: Què es pot fer per convèncer als no creients? Dr. F. Javier Pérez Contreras Unitat de Diàlisi Peritoneal Servei de Nefrologia Hospital General Universitari Alacant

2 45ª reunió del grup de diàlisi peritoneal de Catalunya i Balears Barcelona, 5 de Novembre de 2010 Estratègies per augmentar la diàlisi peritoneal en el nostre àmbit Razones objetivas para promover la diálisis peritoneal: Qué se puede hacer para convencer a los no creyentes? Dr. F. Javier Pérez Contreras Unidad de Diálisis Peritoneal Servicio de Nefrología Hospital General Universitario Alicante

3 Razones objetivas para promover la diálisis peritoneal Qué se puede hacer para convencer a los no creyentes? Contrapuestos / Complementarios

4 Medicina NO basada en la evidencia Reflexiones, dudas, esperanzas y miedos compartidos? entre amigos y fuera del discurso oficial

5 Razones objetivas para promover la diálisis peritoneal

6 Ventajas de la DP sobre la HD Mayor probabilidad de mantener trabajo Menor probabilidad de precisar pensión J Portolés, C Remón. Nefrología 2010;1(Supl. Extra 1):2-7

7 DP: Un tratamiento de calidad

8 Selección de modalidad dialítica: European Renal Best Practice

9 Selección de modalidad dialítica: Opinión de los pacientes Más del 65% de los pacientes conocen bien o muy bien la HD frente al 20% como media, en las opciones domiciliarias SEDEN 2007

10 Libertad de elección: Ley reguladora de la autonomía del paciente Ley 41/ BOE /11/ El PACIENTE o usuario tiene DERECHO a DECIDIR LIBREMENTE, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles 6. TODO PROFESIONAL que interviene en la actividad asistencial está OBLIGADO no sólo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los DEBERES DE INFORMACIÓN y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente.

11 Información no sesgada a los que puedan elegir técnica Según diversos trabajos, el 60-80% de los pacientes pueden ser candidatos a todas las modalidades y por lo tanto elegir técnica Entre los informados, el 45-50% elige DP S. Prichard PDI 1999 J Little AJKD 2001 K Jager AJKD 2004 Incidencia de DP: 30-40% (a sumar casos con HD no indicada)

12 España: Objetivo prevalencia 40%? Ramón Quirós Consejero de Salud de Asturias El objetivo es que la DP pueda beneficiar al 40% de los pacientes que dependen de una máquina por pérdida de capacidad renal Consejo Interterritorial del SNS 21 Julio 2010

13 GADDPE: Objetivo prevalencia 20% en 2014

14 Hay muchas razones objetivas para aumentar el uso de la diálisis peritoneal hasta un techo del 40% pero son convincentes?

15 Razones no convincentes en España

16 Razones no convincentes en el mundo 9% Análisis de: 92% población mundial 99% población mundial en TRS pacientes 23% 89% 68% 11% HD DP TX HD DP

17 Qué es lo que falla?

18 Factores no médicos con impacto en la selección de modalidad para ERC Económico Falta de entrenamiento de nefrólogos y enfermeras Pobre educación de pacientes sobre las opciones dialíticas Disponibilidad de recursos Costumbres sociales y hábitos culturales ( creyente o no ) Factor crítico: Diferencias de pago al médico o a la institución por HD y DP AR Nissenson. Kidney Int 1993;43(Suppl.40):S120-7

19 Factores no médicos con impacto en la selección de modalidad para ERC Económico Falta de entrenamiento de nefrólogos y enfermeras Pobre educación de pacientes sobre las opciones dialíticas Disponibilidad de recursos Costumbres sociales y hábitos culturales ( creyente o no ) Factor crítico: Diferencias de pago al médico o a la institución por HD y DP AR Nissenson. Kidney Int 1993;43(Suppl.40):S120-7

20 Los dos factores fundamentales que explican lo que falla Económico Costumbres sociales y hábitos culturales (ser creyente o no)

21 Los dos factores fundamentales: Económico y creencia Económico

22 Sistemas privados: Muy poca DP J Aguilar. Nefrología 2010;1(Supl. Extra 1):26-36

23 Porcentaje de HD Extrahosp. Respecto del total en Diálisis Porcentaje de HD Privada respecto del Total en Diálisis La importancia del dinero en la creencia en la DP es igualmente evidente en nuestro medio 0,80 0,70 r = - 0,565 p = 0,023 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 Porcentaje de PD respecto del Total en Diálisis 0,30 J. Aguilar y cols. Nefrología 2010

24 Los dos factores fundamentales: Económico y creencia Costumbres sociales y hábitos culturales (ser creyente o no)

25 Costumbres sociales y hábitos culturales de los pacientes Medicina clásica paternalista Sociedad con poca cultura de autonomía y autocuidado Doctor, que haría en mi lugar?

26 Costumbres sociales y hábitos culturales de la Administración, Sociedad y Sociedades Desconocimiento Diálisis = Hemodiálisis Accesos vasculares Dializadores Biosensores El factor tiempo en la hemodiálisis Hemodiafiltración en linea

27 Costumbres sociales y hábitos culturales del personal sanitario no creyente Desinterés Desconocimiento Muchas peritonitis Técnica muy esclava Demasiado esfuerzo para pobres resultados Técnica de segunda indicada para fracasos de HD Técnica en la que se gana menos dinero que en HD

28 Evidentes diferencias de creencia en la DP Las flechas señalan la localización de distintas Comunidades Autónomas españolas Importancia de la creencia (ideas, estructuras, intereses) en la DP: Sº de Nefrología de misma Comunidad Autónoma con 0-35% de DP

29 Qué se puede hacer para convencer a los no creyentes?

30 Dos posibles vías para convertir a los no creyentes

31 Vía lenta (factor creencia ): Informar para convencer El mejor abordaje, también el más inteligente y coste-efectivo, sería no infravalorar un tratamiento diferente, sino descubrir lo complementario que puede ser para el éxito del tratamiento del paciente a largo plazo.

32 Vía rápida (factor económico): Inyectar dinero Cuando no hay un suplemento económico para el centro o el médico por utilizar DP, su uso es muy bajo. Por el contrario, en países que pagan más por indicar DP que HD su utilización es mucho mas alta En la mayoría de centros la modalidad de diálisis se elige por razones no médicas ni de los pacientes. Hay un factor económico obvio implicado

33 Los dos factores fundamentales que explican lo que falla Económico Costumbres sociales y hábitos culturales (ser creyente o no)

34 La importancia del dinero en la creencia en la DP es evidente Pago por paciente mucho mayor en HD que en DP

35 3 tipos teóricos de no creyentes Pacientes Personal sanitario Administración

36 Utilidad de la consulta E.R.C.A. La información de la que dispone el paciente al elegir el tratamiento es determinante de su elección e incrementa el uso de Diálisis Peritoneal un 253% (de 17% a 43%)

37 Realmente solo hay 2 tipos de no creyentes Personal sanitario Administración... y una víctima de la falta de creencia Pacientes

38 El personal sanitario ya ha demostrado que cree en la incentivación y que esta no tiene por que ser mala Sin cursos divulgativos sobre las bondades médicas y sociales del trasplante renal

39 Administración: Explicar las ventajas de la DP Aprox pacientes en TRS en España Aumento 3-4% anual 48% Trasplantados 46% en hemodiálisis 6% en diálisis peritoneal millones de euros en 2006 (con TX) ( millones de pesetas) J Arrieta, Nefrología 2010

40 Los políticos se interesan por la DP

41 Las Administraciones quieren que se use más DP Apoyado por todos los grupos políticos

42 Tiempos de crisis: Favorables para el ahorro

43 La HD es un 44% más cara que la DP!!! Usar menos HD Usar más DP Gran ahorro Incentivación económica de la DP

44 La Administración quiere potenciar la DP y el personal sanitario respondería a la incentivación un mundo perfecto

45 La Administración quiere potenciar la DP y el personal sanitario respondería a la incentivación un mundo perfecto? Análisis escéptico 1.- Que profesa el escepticismo 2.- Que no cree o afecta no creer

46 DP: Orden del día de un día de una legislatura

47 Decíamos ayer

48 Por qué el interés de los politicos? Senador Esquerda Segués Entesa Catalana de Progrés El costo anual para la HD es de , mientras que para la DP es de , lo que supone un 40% de rebaja en el precio total del tratamiento. Teniendo en cuenta el momento que vivimos, en el que todas las CC.AA. y consejerías tienen que hacer de tripas corazón para llegar a final de mes, esta es una gran noticia, sobre todo dado el gran número de pacientes que tenemos, alrededor de , porque si el 46% se trata con HD esto significa que habría alrededor de pacientes que tendrían la posibilidad, aunque no todos la aprovechen, de reducir por año, lo que implica una reducción muy importante en el coste.

49 Administraciones central/autonómica y DP: Algo más que buenas intenciones? Se insta al Gobierno a estimular la adopción de programas de DP por parte de las CC. AA. y a garantizar al paciente la información para poder elegir Se insta al Gobierno a impulsar las medidas oportunas en el Consejo Interterritorial de Salud para favorecer la utilización de la DP domiciliaria Se insta al Consell a crear un grupo de trabajo que garantice al paciente la información necesaria para poder elegir modalidad de tratamiento y estudie y proponga las medidas necesarias para potenciar la DP El consejero de Salud ha presentado una propuesta en el último Consejo Interterritorial del SNS para incentivar la diálisis peritoneal domiciliaria. Las CC.AA. y el Ministerio crearán un grupo de trabajo para promocionar la DP El consejero de Sanidad se compromete a reforzar la información completa y adecuada a los pacientes que precisan diálisis y afirma que la potenciación de la DP es un objetivo de la Consejería a aumentar en los próximo años

50 Parece que el partido va a jugarse en las CC.AA. Senador Villagrán Bustillos Portavoz Grupo Socialista El acceso a diálisis ya está incluido en la cartera de servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud (SNS) desde el año 2006, por lo que está claro que la DP está incluida en esa cartera. Es decir, todas las CC.AA. han de proporcionarlos a los usuarios del SNS y, por consiguiente, según nuestro criterio, es innecesaria una actuación especial en este ámbito para facilitar el acceso de los pacientes a ellos.

51 Hay algún plan CONCRETO en las distintas CC.AA:? El 82% de los responsables hospitalarios opina que la diálisis peritoneal (DP) tendrá una mejor posición en los próximos años en los hospitales Mayor factor para incentivar la promoción de la DP: Reducción de costes En ningún caso se detecta un plan con objetivos concretos de potenciación de DP

52 Hay algún plan CONCRETO en las distintas CC.AA:?

53 Incentivación mediante productividad variable? Productividad variable 2009: 45 netos/mes

54 El ahorro a medio plazo precisa gastos a corto plazo 30% DP 75% Prog + 30% DP DIFERENCIA TOTAL DE COSTES A 15 AÑOS COSTE POR AUMENTO INCLUSIÓN EN DP DIFERENCIA Recursos adicionales a Nefrólogos en ERCA: coste estimado a 15 años de ,03

55 Tiempos de crisis: De dónde va a salir ese dinero? 31/10/10 Déficit del Sistema Sanitario Español >

56 Tiempos de crisis: De dónde va a salir ese dinero?

57 Podría salir del ahorro progresivo generado por usar menos HD? Técnica dialítica Coste anual por paciente y año ( ) DPCA ,49 DPA ,80 HD concertada ,61 HD hospitalaria ,53 Técnica dialítica Coste promedio anual por paciente y año ( ) DP ,07 HD ,83 La HD es un 43,9% más cara que la DP (promedio)

58 Cómo se obtuvieron los resultados del estudio económico del grupo para la evaluación económica del TSR? Media ponderada según costes y prevalencias en las distintas CC.AA. 55% HD concertada y 45% HD hospitalaria 56% DPCA y 44% DPA 60% soluciones convencionales y 40% Bicarbonato 40% Icodextrina

59 Tarifas actuales de diálisis en distintas CC.AA. ( /día) VALENCIA MADRID ANDALUCIA CATALUÑA DPCA 42,15 39,42 41,43 43,74 DPA 76,76 78,43 73,52 75,91 BICARBONATO 15,55 15,58 12,74 ICODEXTRINA , HD CONCERTADA ,07 Cataluña: Se está pagando un 3% menos de lo publicado Comunidad Valenciana: Se quiere aplicar una rebaja del 5%

60 Posibles ventajas de las nuevas soluciones en DP

61

62 Qué pasaría si usáramos Bicarbonato en todos los casos? (% HD concertada, % Ico y % DPA sin cambios) (1) Coste promedio de Bicarbonato en CC.AA. previas x 0,6 Técnica dialítica Coste anual por paciente y año ( ) DPCA (1) , ,46 DPA (1) , ,77 HD concertada ,61 HD hospitalaria ,53 Técnica dialítica Coste promedio anual por paciente y año ( ) DP , ,04 HD ,83 La HD sería un 30,9% más cara que la DP

63 Qué pasaría si usáramos Bicarbonato en todos los casos en una zona con 85% de HD concertada? (% Ico y % DPA sin cambios) (1) Coste promedio de Bicarbonato en CC.AA. previas x 0,6 Técnica dialítica Coste anual por paciente y año ( ) DPCA (1) , ,46 DPA (1) , ,77 HD concertada ,61 HD hospitalaria ,53 Técnica dialítica Coste promedio anual por paciente y año ( ) DP , ,04 HD , ,35 La HD sería un 17,3% más cara que la DP

64 Qué pasaría si usáramos Bicarbonato en todos los casos en una zona en la que todo paciente de HD va a HD concertada por saturación hospitalaria? (% Ico y % DPA sin cambios) (1) Coste promedio de Bicarbonato en CC.AA. previas x 0,6 Técnica dialítica Coste anual por paciente y año ( ) DPCA (1) , ,46 DPA (1) , ,77 HD concertada ,61 HD hospitalaria ,53 Técnica dialítica Coste promedio anual por paciente y año ( ) DP , ,04 HD , ,61 La HD sería un 10,4% más cara que la DP

65 Qué pasaría si usáramos Bicarbonato en todos los casos en una zona en la que todo paciente de HD va a HD concertada por saturación hospitalaria y aumentáramos el uso de DPA al 85% (Icodextrina sin cambios)? (1) Coste promedio de Bicarbonato en CC.AA. previas x 0,6 Técnica dialítica Coste anual por paciente y año ( ) DPCA (1) , ,46 DPA (1) , ,77 HD concertada ,61 HD hospitalaria ,53 Técnica dialítica Coste promedio anual por paciente y año ( ) DP , ,57 HD , ,61 La HD y la DP tendrían un coste similar

66 Posibles factores correctores a tener en cuenta Gastos de HD mayores de lo calculado: 4 sesiones/semana HDF on line HD diaria Ahorro de DP más duradero con las nuevas soluciones: Posible mejor mantenimiento FRR Posible menos peritonitis Posible mejor supervivencia de membrana Posible mejor supervivencia técnica Posible mejor supervivencia paciente Modificaciones en las tarifas de pago en las distintas CC.AA. Situación laboral activa más probable en DP vs más pensionista en HD

67 Más trabajo para Unidades grandes de DP no potenciadas? Recursos humanos: - Un/a nefrólogo/a por cada pacientes. - Un/a enfermero/a por cada pacientes Recursos materiales: - 3 espacios de 12 m² : Consulta, entrenamiento y técnicas - Sala de espera, zona de residuos, almacén - Línea telefónica, informatización, archivo de historias

68 Abrir nuevas unidades pequeñas de DP? Mayor fallo de la técnica en unidades de DP pequeñas

69 DP concertada?

70 Reflexiones finales 1 Existen múltiples razones objetivas para aumentar de manera muy significativa el uso de la DP en nuestro medio El techo natural de uso de la técnica se sitúa en torno al 40% Este incremento del uso de la DP provocaría un ahorro económico variable según zonas y uso de las técnicas En el momento actual, la capacidad de las unidades de DP españolas está muy lejos de poder alcanzar prevalencias del 40% El aumento de la DP precisa mejorar las infraestructuras (consulta ERCA, especialistas, unidades)

71 Reflexiones finales 2 La implicación en DP de los profesionales, incluyendo a los reacios a la técnica ( no creyentes ), precisa incentivos económicos más que charlas divulgativas La mejora de infraestructuras y la incentivación del personal sanitario implican un gasto económico inicial para un ahorro futuro Habrá patrocinadores en estos tiempos de crisis? Los resultados finales pueden ser muy dispares según estructuras, uso de técnicas, incentivación, voluntad política, acuerdos con la industria y situación económica de las distintas CC.AA. Existe el riesgo de que el incremento de la DP pretenda realizarse mediante otros métodos (incentivación testimonial, sobreutilización de unidades actuales, nuevas unidades pequeñas, DP concertada, )

72 Gracias a Belén Marrón (Baxter) por la cesión de algunas diapositivas y a Ángel Sánchez (Fresenius) por facilitarme las tarifas de diálisis de distintas CC.AA. Moltes gràcies per la vostra atenció