PREVENCION DE COMPLICACIONES RELACIONADAS AL CATETER PARA DIALISIS PERITONEAL CRONICA

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1 COLUMNA DE ENFERMERIA PREVENCION DE COMPLICACIONES RELACIONADAS AL CATETER PARA DIALISIS PERITONEAL CRONICA Lic. Mónica D. Grosman, Enf. Vanesa M. V. Mosquera INTRODUCCION Si bien la Diálisis Peritoneal ha sido utilizada en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal por más de 20 años, actualmente gracias a los avances tecnológicos y a los mejores resultados obtenidos, esta práctica se ha extendido aún más, incluyendo también a los niños más pequeños. Para los que requieren diálisis crónica, en preparación para el trasplante renal, la diálisis peritoneal es la modalidad de elección ya que ofrece algunas ventajas comparadas con la hemodiálisis, entre las que se incluyen mayor control metabólico, dieta más amplia y mejor curva de crecimiento. Uno de los aspectos importantes para el éxito de esta terapia es establecer un acceso permanente y seguro a la cavidad peritoneal, y posteriormente evitar las complicaciones. A pesar de las mejoras en la supervivencia del catéter en los últimos años, relacionadas con nuevos materiales y modelos, la frecuencia y el número de complicaciones pueden llevar, muchas veces a la pérdida del mismo. Alcanzar los mejores resultados que puedan evidenciarse en la disminución de la incidencia de complicaciones, es uno de los desafíos más interesantes en un Programa de Diálisis Peritoneal. Infección del sitio de salida/túnel del catéter (ISS/T) En niños, puede presentarse como eritema alrededor del sitio donde el catéter sale a través de la piel hasta observarse la presencia de drenaje purulento por el sitio de salida. La infección del túnel se presenta con dolor y signos de inflamación en el túnel subcutáneo. (Figuras 1 y 2) Figura 1: Orificio con infección de sitio de salida. DESARROLLO Las complicaciones relacionadas al catéter que pueden presentar los niños con este tipo de tratamiento son: Infecciosas - Infección del sitio de salida/túnel del catéter. - Peritonitis. No Infecciosas - Pérdida de líquido pericatéter. - Infiltración subcutánea. - Hernias. - Oclusión interna y/o externa del catéter. Servicio de Nefrología - Programa de DPCA - Sector de DPCA Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. Figura 2: Orificio con infección de túnel. Complicaciones en DPC 261

2 Los gérmenes más frecuentemente aislados son el Staphilococcus aureus (46-67%) y Pseudomona aeruginosa (2-17%). El cultivo negativo varia entre 6-11%. Los reportes internacionales de incidencia de ISS/T en niños varían desde 1.1 hasta 1.9 episodios por paciente por año. En nuestra experiencia la incidencia varió desde 1.6 en 1990 hasta 0.5 en Las ostomías y la utilización de pañales están relacionadas con una mayor incidencia de ISS/ T. La utilización de catéteres con dos cuff de dacron y con salidas orientadas hacia abajo está por el contrario relacionada con una baja incidencia de ISS/T. Peritonitis Es definida como la presencia de líquido peritoneal turbio, con 100 o más células, que deben ser en un 50% o más, leucocitos polimorfonucleares. Otros signos y síntomas incluyen dolor abdominal, fiebre, vómitos y diarrea. El 50 a 60% de los gérmenes causales son gram positivos, dentro de los cuales se destacan el S. aureus y S. epidermidis. El 20 al 30% son gérmenes gram negativos entre los que prevalecen la P. aeruginosa y S. cloacae. Menos del 5% lo representan los hongos y un 5-7% son cultivos estériles. La incidencia de peritonitis en pediatría se fue modificando con la incorporación de nueva tecnología, de un episodio cada 5-15 meses por paciente hasta 1 episodio cada meses por paciente. A pesar de esto, recientes informes del North American Registry que involucran más de 1500 pacientes, reportan un episodio cada 13 meses, lo que demuestra que la peritonitis en la población pediátrica en DP representa un gran problema. En nuestra experiencia la incidencia varió desde 1 episodio cada 7.8 meses por paciente en 1990 hasta 1 episodio cada 33.4 meses por paciente en Es importante mencionar también los factores de riesgo en la aparición de peritonitis, como niños menores de 2 años, portación nasal de Staphilococcus aureus, ostomías, ISS/T y características del catéter, entre otras. Pérdida de líquido pericatéter La pérdida de líquido de diálisis se diagnostica por la presencia de glucosa en una tira reactiva. Esta complicación es más frecuente en niños que realizan diálisis peritoneal en forma manual durante el día, por el aumento de la presión intrabdominal, que aquellos que lo hacen con cicladora en forma nocturna (Figura 3). También está asociada al inicio temprano (antes de 15 días) de la diálisis luego de la colocación quirúrgica del catéter. Complicaciones infecciosas pueden aparecer como consecuencia de esta pérdida. 262 Medicina Infantil Vol. IX N 3 Septiembre 2002 Figura 3: Diálisis nocturna con cicladora. En nuestra población, la pérdida de líquido estuvo presente en un 28% de los catéteres colocados durante los primeros 30 días post-implante, y entre un 6-14% de los catéteres luego de los 30 días post-implante. Entre el 40-60% de las pérdidas se asociaron con complicaciones infecciosas posteriores. Hernias Las hernias abdominales e inguinales son una complicación probablemente asociada al aumento de la presión intrabdominal, especialmente en niños pequeños, y a la desnutrición que suelen presentar. Un 25 % de los niños que fueron parte de nuestro programa presentaron esta complicación a pesar de que se realiza diagnóstico y reparación de hernias subclínicas durante la implantación del catéter. Oclusión interna y/o externa del catéter Esta complicación provoca la disfunción del catéter y puede aparecer por la presencia de coágulos o epiplón en la luz del catéter, como así también por la migración del mismo por atrapamiento externo del epiplón por constipación. En un 17% de los catéteres colocados en nuestros pacientes, se necesitó una revisión quirúrgica del mismo para lograr la funcionalidad. La prevención de estas complicaciones debe comenzar antes de la implantación del catéter y debe continuar en los cuidados postoperatorios inmediatos y en los cuidados diarios a largo plazo. El rol de enfermería en DPCA surge de la necesidad de alguien que entrene al paciente y al grupo familiar en los principios de la DPCA para que puedan llevar a cabo, sin mayores dificultades, el tratamiento en el hogar. La atención de enfermería implica distintas acciones relacionadas con: La evaluación de la familia y el paciente que sean candidatos potenciales para el tratamiento. El establecimiento de un Programa de Educación que permita a familia y paciente entender su enfermedad y aprender a realizar las distintas técnicas y procedimientos que le posibiliten efec-

3 tuar el tratamiento dialítico en su domicilio, sin riesgo. El Programa de Educación es implementado por enfermería para cada paciente y su familia, en forma individualizada. Después de determinar las necesidades educativas, se plantean objetivos de enseñanza bien definidos y en forma específica, de manera que puedan ser cotejados y evaluados. La asistencia a largo plazo y el seguimiento del paciente en el ámbito hospitalario y a través de visitas domiciliarias. Este seguimiento incluye entre otras acciones el brindar servicio de consultas telefónicas y atención de enfermería las 24 horas del día, con guardias pasivas. Enfermería evalúa, además, las condiciones de adaptabilidad de la vivienda del paciente, para realizar el tratamiento. En los casos en que no se pueda realizar la visita domiciliaria, por residir el paciente en el interior del país, se utiliza un detallado cuestionario de Tipologías de Viviendas confeccionado por la arquitecta de la Institución, que asesora al equipo de enfermería sobre aspectos relacionados con la vivienda y el medio ambiente. La enfermera de un Programa de diálisis peritoneal cumple un rol fundamentalmente educativoasistencial que incluye la educación para la prevención de las complicaciones, uno de los pilares de su tarea. Una vez que el paciente y la familia son evaluados y se decide su ingreso al Programa, el primer paso es elegir el tipo de catéter que se le implantará. Son variados los modelos de catéteres, pero en el momento de elegir, las diferentes experiencias de grupos internacionales aconsejan los de silástic que tengan 2 cuff de dacron, que permitan sitios de salida laterales o hacia abajo y aquellos cuya porción intraperitoneal sea corta y con forma espiralada (Figura 4). Con estas características se disminuyen los riesgos de complicaciones infecciosas y la migración del catéter. Luego en forma conjunta, el nefrólogo, la enfermera y el cirujano determinan el lugar de entrada y salida del catéter, así como también el trayecto del túnel subcutáneo. la inserción del catéter, que incluye incisión pequeña, (2-3 cm), maniobras delicadas para evitar adherencias del peritoneo y una cuidadosa hemostasia. El agregado de adhesivo de fibrina luego de realizada la sutura del cuff, del catéter al peritoneo, ayuda a evitar pérdidas de líquido pericatéter. CUIDADOS DE ENFERMERIA 1. Prevención de complicaciones infecciosas o de túnel relacionado con la incorrecta ubicación del catéter. Determinar la mejor posición del catéter en el abdomen, según el paciente. Dibujar en el abdomen del paciente, el lugar de entrada de salida del catéter y el trayecto del túnel subcutáneo. Evita confusiones en el momento de la cirugía. Observar que el sitio de salida del catéter esté alejado de cicatrices de cirugías previas y por arriba o debajo de la línea del cinturón. Se evita de este modo trauma del orificio por tracción del catéter. (Figura 5) Figura 5: Orificio en sitio habitual de salida. Observar que el sitio de salida esté alejado de ostomías, zona inguinal, y zona del pañal. La presencia habitual de gérmenes en esos lugares facilita la contaminación del sitio de salida Figura 4: 1 y 2) Prolongadores de catéter de diferentes laboratorios; 3) Catéter recto con salida lateral; 4) Catéter con salida hacia abajo. Riesgo potencial de peritonitis e infección de sitio de salida relacionado con la portación de Staphilococcus aureus. Un cirujano comprometido con los objetivos del Programa permite lograr una técnica meticulosa en Prevenir la colonización de la zona pericatéter. Complicaciones en DPC 263

4 Realizar cultivo nasal al paciente y a los padres, previo a la implantación del catéter y luego cada 3 meses. Esta demostrado que los portadores de Staphilococcus aureus tienen un mayor número de infecciones relacionadas con el catéter. Explicar a los padres la importancia de realizar el tratamiento en caso de ser portadores de Staphilococcus aureus. El tratamiento implica la colocación de un ungüento antibiótico en la nariz durante 5 días. Si los padres comprenden los fundamentos de realizar el tratamiento ayudarán a cumplir con el mismo. Figura 6: Orificio normal cubierto en forma oclusiva. o de túnel relacionado con la presencia de bacterias en la zona pericatéter, en el período de cicatrización temprana. Prevenir la colonización de la zona pericatéter durante la cicatrización temprana. o de túnel relacionado con la presencia de bacterias en la zona pericatéter. Realizar baño completo con antiséptico la noche anterior y el día de la implantación del catéter. Eliminar el mayor número de gérmenes de la piel previo a la cirugía disminuye los riesgos de contaminación del sitio de salida del catéter. Administrar al paciente 100 mg/kg/dosis de cefalotina EV, previo a la cirugía y dos dosis a las 8 y 16 hs posteriores. La presencia de gérmenes en piel aumenta el riesgo de infección de sitio de salida del catéter. Realizar cura oclusiva en el sitio de salida del catéter, dentro del quirófano. Ocluir la zona pericatéter en condiciones de asepsia disminuye las posibilidades de contaminación. Inmovilizar el catéter. La inmovilización del catéter evita el trauma por tracción en el período de cicatrización temprana y la posibilidad de infección. Curar el sitio de salida, durante las 2 primeras semanas del postoperatorio, solo si se observa la gasa manchada. Porque descubrir el sitio de salida en forma frecuente en el período de cicatrización temprana aumenta los riesgos de introducción de bacterias en el mismo. Utilizar para la curación un agente antiséptico suave, no irritante, enjuagar con agua o solución salina estéril y cubrir en forma oclusiva. En caso de que la gasa permanezca limpia al 7º y 14º días del postoperatorio, se realiza curación para observar la evolución de la cicatrización (Figura 6). Realizar baño corporal parcial del niño. El sitio de salida del catéter no puede estar en contacto con el agua hasta la cicatrización definitiva (5 o 6 semanas de la inserción del catéter). Realizar baño corporal total con ducha, sin sumergir el sitio de salida. Sumergir el sitio de salida en agua estancada favorece el ingreso de bacterias al sitio de salida. Curar el sitio de salida en forma diaria o día por medio, no es necesario en forma estéril, con un agente no irritante (Clorhexidina al 4% o solución salina hipertónica al 3%), enjuagar y secar la zona y cubrir en forma oclusiva en caso de niños pequeños y no oclusiva en niños mayores de 6 años. Limpiar la zona pericatéter en forma diaria disminuye el número de bacterias y permite detectar signos tempranos de infección. Entrenar a la familia en los cuidados diarios del sitio de salida y los cuidados generales relacionados con la prevención de este tipo de infecciones. El entrenamiento para el cuidado diario y la detección de signos de infección permite disminuir los riesgos de ISS/T. 264 Medicina Infantil Vol. IX N 3 Septiembre 2002 Reducir la entrada de bacterias que puedan generar infección en el sitio de salida o en el túnel. Riesgo potencial de peritonitis relacionada con la entrada de bacterias a la cavidad peritoneal. Reducir la entrada de bacterias a la cavidad peritoneal. Realizar visita domiciliaria antes del inicio de diálisis, para detectar y corregir situaciones de riesgo ambiental. Un ambiente inadecuado para realizar la técnica de dializar aumenta las posibilidades de contaminación.

5 Entrenar a la familia para la realización de un correcto lavado de manos para dializar a su hijo. La mayoría de las infecciones se producen por contaminación de material limpio a través de las manos. Explicar a la familia la importancia de respetar los pasos de la técnica dialítica. Aproximadamente un 30% de las peritonitis pueden originarse en una técnica incorrecta. Chequear cada 3 meses la realización de la técnica dialítica por parte de los padres. Con el paso del tiempo los padres tienden a modificar los pasos de la técnica aumentando los riesgos de contaminación. Explicar la importancia de la detección temprana para el tratamiento de la ISS/T. Aproximadamente el 10% de las peritonitis pueden originarse por la presencia previa de ISS/T. 2. Prevención de complicaciones no infecciosas Riesgo potencial de pérdida de líquido pericatéter relacionado con el uso temprano del catéter y/o aumento de la presión intrabdominal. Riesgo potencial de alteración de la pared abdominal (hernias) relacionado con la presión ejercida por el líquido de diálisis en la cavidad abdominal. Disminuir las situaciones relacionadas con el aumento de la presión intrabdominal. Calcular el volumen de líquido de diálisis a utilizar en el paciente teniendo en cuenta el tiempo transcurrido desde la colocación del catéter. Durante las 3 primeras semanas luego de la colocación del catéter, se presenta la pérdida de líquido pericatéter con mayor frecuencia. Explicar a los padres la importancia de que el niño mantenga reposo relativo, las 4 primeras semanas correspondientes al período de cicatrización postquirúrgica. Los golpes y caídas durante este período aumentan las probabilidades de pérdida de líquido pericatéter. Medir la presión intrabdominal para calcular el aumento del volumen de líquido. Si la presión aumenta por encima de 15 mm de agua, aumenta la posibilidad de pérdida de líquido pericatéter y de aparición de hernias abdominales. Utilizar una faja elástica abdominal, especialmente en niños pequeños o que presenten debilidad en la pared abdominal. Las hernias se presentan más frecuentemente en menores de 2 años o en niños con desnutrición grave. Riesgo potencial de alteración de la funcionalidad de catéter peritoneal relacionado con la obstrucción interna o externa del mismo. Mantener la permeabilidad del catéter peritoneal. Realizar entrada y salida con 10 a 15 ml/kg de solución fisiológica heparinizada en el momento de la colocación del catéter peritoneal. El pasaje de líquido a través del catéter permite arrastrar coágulos o fibrina que pueden obstruir el mismo. Infundir solución fisiológica heparinizada (500 U de heparina por cada 1000 ml de solución), en la cavidad peritoneal, luego de probar la permeabilidad del catéter. La heparina evita la formación de coágulos que pueden obstruir el catéter en el posquirúrgico inmediato. Probar la permeabilidad del catéter peritoneal con líquido de diálisis, cada 2 o 3 días hasta que se inicie la diálisis, en lo posible 2 o 3 semanas luego de la colocación. Un tapón de fibrina puede obstruir el catéter si no se infunde líquido o el epiplón puede envolver y desfuncionalizar la zona cribada del catéter. Explicar a los padres la importancia de mantener el intestino del niño desocupado. La constipación puede generar disfuncionalidad del catéter por migración o compresión del mismo. LECTURA RECOMENDADA - Warady B., Neu A., Special considerations in the care of the infant CAPD/CCPD patient. Fine,R. Alexander, S. Warady, B. CAPD/ CCPD in children. Second Edition. Kluwer Academic Publishers, Sojo E., Bisigniano L., Grosman M., Bailez M. Ten years experience with CAPD catheters. Fine,R. Alexander, S. Warady, B. CAPD/CCPD in children. Second Edition. Kluwer Academic Publishers, Traneus A. Peritonitis in pediatric continuous peritoneal dialysis. Fine,R. Alexander, S. Warady, B. CAPD/CCPD in children. Second Edition. Kluwer Academic Publishers, Harvey E., Braj B., Balfe W. Prevention, diagnosis and treatment of PD catheter exit-side and tunnel infections in children. Fine,R. Alexander, S. Warady, B. CAPD/CCPD in children. Second Edition. Kluwer Academic Publishers, Gokal, R. Nolph, K. The textbook of Peritoneal Dialysis. Chapter 20. Kluwer Academic Publishers, Complicaciones en DPC 265