GUÍA DE ACCESO A PRESTACIONES DE DISCAPACIDAD 2019

Transcripción

1 GUÍA DE ACCESO A PRESTACIONES DE DISCAPACIDAD 2019 De acuerdo con la Ley N art. 11 y 12, GALENO, cuenta con un departamento de auditoria y orientación para personas con Discapacidad. El principal objetivo de este sector es poder acompañar, orientar y evaluar las prestaciones que los socios solicitan, de acuerdo con los postulados de la CONVENCION INTERNACIONAL SOBRE LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS CON DISCAPCIDAD. Desde el departamento de discapacidad, en el marco de las normativas vigentes, trabajamos para que la persona con discapacidad pueda ser incluida, propiciando en todo momento su autonomía y su autodeterminación. Para llevar a cabo nuestra tarea, nos proponemos Reconocer y promover la capacidad de autodeterminación, de igualdad y justicia social en las personas que padezcan una discapacidad. Garantizar los tratamientos en prestadores que trabajen en post de la calidad de vida de la persona y hayan sido categorizados por la autoridad que acredita dicha labor. Cubrir las prestaciones básicas establecidas por la Ley N a todos los socios que acrediten su condición con la presentación de su certificado de discapacidad, tal como lo establece el marco de prestaciones básicas. Fomentar en todo momento tratamientos orientados a la reinserción social y al máximo despliegue del potencial de cada uno de nuestros usuarios de los sistemas de salud, considerando las posibilidades individuales de cada uno. Nuestra experiencia profesional nos demuestra que cuando las personas con discapacidad están habilitadas para participar y liderar el proceso de desarrollo, sus familias y toda la comunidad se beneficia, ya que su participación crea oportunidades en la totalidad de su círculo de influencia. Desde este Departamento de auditoria de prestaciones para Personas con Discapacidad, consideramos fundamental el trabajo en conjunto, entre nosotros, la familia, los prestadores y el entorno. Solo trabajando en conjunto vamos a lograr forjar personas con discapacidad con auténticos derechos y plena participación en el quehacer cotidiano. 1

2 IMPORTANTE La documentación deberá ser entregada únicamente en las siguientes sucursales: CABA - GBA PUERTO MADERO Av. Elvira Rawson de Dellepiane 150 PB Ciudad Autónoma de Bs. As C.P CABALLITO Donato Álvarez 20 Ciudad Autónoma de Bs.As C.P SAN ISIDRO Avda. Del Libertador San Isidro C.P CENTRO MÉDICO QUILMES Lavalle 408 Quilmes C.P INTERIOR DEL PAÍS Deberán entregar la documentación completa en la sucursal más cercana EL HORARIO DE RECEPCIÓN DE DOCUMENTACIÓN ES DE 10 A 17HS. PAUTAS GENERALES Conforme al art. 6 de la ley , Galeno garantiza la atención en prestadores que brindan calidad de servicios, estableciendo así un vínculo directo con el prestador. Se seleccionaran aquellas instituciones categorizadas e inscriptas en el registro nacional de prestadores de discapacidad Desde el Departamento de Discapacidad se brindara atención y asesoramiento sobre los distintos profesionales e instituciones categorizadas. De esta manera las familias no deberán mediar entre la empresa y el prestador. Las prestaciones que se brindan a las personas con discapacidad se encuentran reguladas en la Ley y establecidas en el Marco básico de organización y funcionamiento de prestaciones y establecimientos de atención a personas, Res. 1328/2006 MSAL. Y Res. En dichas normas se desprenden las diferentes modalidades de abordaje que deben ser cubiertas, como así también las características de los profesionales y prestadores que realizaran dicho abordaje. 2

3 PARA TENER EN CUENTA: Desde el Departamento se orientará a los socios a aquellos prestadores que trabajen en función de la normativa vigente. Es decir, solo se cubrirán las prestaciones en Centros categorizados. Categorización: Que una institución se encuentre categorizada por la AGENCIA NACIONAL DE DISCAPACIDAD (ANADIS) implica la supervisión de la calidad de los servicios que esta presenta por parte del Estado nacional y de la auditoria. Usted puede conocer si la institución elegida se encuentra categorizada en el siguiente link : Terapias: Las prestaciones de apoyo que se autorizan deben estar remitidas a una prestación principal de concurrencia del socio (escuela, Centro de día, formación laboral, etc.). Las TERAPIAS NO pueden superar más de 2 especialidades con una concurrencia de 3 veces por semana. Cuando el socio solicite mayor número de terapias debido a la complejidad de su déficit se deberá re direccionar el tratamiento a un Centro de Rehabilitación categorizado que trabaje en forma interdisciplinaria. Transporte: Siguiendo con los lineamientos, se cubrirá el transporte en aquellos casos donde se evalúe la necesidad de acuerdo con la funcionalidad de la persona con discapacidad. En los casos que la persona con discapacidad deba realizar más de 25Km diarios para realizar una prestación se recomienda re direccionar al centro categorizado más cercano a su domicilio. Integración Escolar: la misma tiene por objetivo la adecuación de la curricula de aprendizaje y la metodología que el docente del colegio debe emplear. NO ES UN ACOMPAÑAMIENTO TERAPEUTICO. Con la integración escolar se tiende a la inclusión del niño en el aula, razón por la cual el adulto de referencia debe ser su docente y no el acompañante terapéutico. Esta prestación puede ser brindada por psicopedagoga y por maestra especial principalmente. Se evaluaran otras profesiones idóneas al tipo de discapacidad y al grado de especialización Acompañante Terapéutico: esta prestación es propia de los casos agudos de Salud Mental. En el caso que sea prescripta para personas con discapacidad, la misma debe estar debidamente fundamentada, con un plan de acción establecido, objetivos a corto plazo y cronograma de actividades terapéuticas. Esto será evaluado por el Equipo de auditoria, 3

4 quien será el encargado de evaluar y rediseñar el plan de abordaje (art.12 y art. 39 inc. d). NO SE EVALUARÁ LA POSIBILIDAD DE ESTA COBERTURA sin título de grado del profesional, curso pertinente y profesional supervisor de la tarea. Para solicitar la cobertura de Prestaciones incluidas en el Sistema de Prestaciones Básicas a favor de Personas con Discapacidad, Ud. deberá cumplimentar la documentación, que a continuación se detalla, en un plazo de 45 días previos al inicio del/los tratamientos, ya que no se reconocerá cobertura de tratamientos de forma retroactiva o que no hayan sido fehacientemente aprobados. Se recuerda que el ingreso de la documentación NO implica en si misma su autorización, ya que esta se encuentra sujeta al análisis y la evaluación que realice el Departamento de Auditoría en Discapacidad. ORIENTACIÓN A PADRES: Las sesiones reconocidas como de orientación a padres es de 1 sesión mensual. De solicitar mayor cantidad de apoyo deberán los socios solicitar dicha prestación en los servicios de Salud Mental que corresponden según el Plan Toda la documentación requerida está sujeta a modificaciones según eventuales disposiciones emanadas de Normativas vigentes de los Organismo oficiales Las Solicitudes de tratamiento que se cursen por cobertura de prestaciones por Discapacidad caducarán cada 31 de diciembre del año en que fueron solicitados 4

5 NOTA IMPORTANTE Se hace saber que todos los profesionales y/o instituciones que no se encuentren Inscriptos en el Registro Nacional de Prestadores y/o Servicio Nacional de Rehabilitación no se encontrarán habilitados para brindar prestación. En el cuadro debajo están detallados los profesionales y los títulos con los que es posible inscribirse al Registro Nacional de Prestadores. FONOAUDIÓLOGOS KINESIÓLOGOS MUSICOTERAPEUTAS PSICOPEDAGOGÍA PSICÓLOGOS PSICOMOTRICISTAS TERAPISTAS OCUPACIONALES Lic. en Fonoaudiología Fonoaudiólogos Lic. en Kinesiología Kinesiólogos Terapista Físico Lic. en Musicoterapia Musicoterapeutas Lic. en Psicopedagogía Psicopedagogos Universitarios Lic. en Psicología Psicólogos Lic. en Psicomotricidad Psicomotricistas Técnicos universitarios en Psicomotricidad Lic. en Terapia Ocupacional dro y los requisitos de la Superintendencia de Servicios de Salud para la inscripción al Registro Nacional de Prestadores: Los psicopedagogos que solo brindan apoyo a la integración escolar No hace falta que se encuentren inscriptos en el registro de profesionales En el sigu ient e link se pod rá enc ontr ar este mis mo cua 5

6 MODALIDADES DE COBERTURA PRESTACIONES BÁSICAS DE DISCAPACIDAD MÓDULO DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA Es la prestación de entrada al sistema. Donde el niño es estimulado de manera integral según sus propias necesidades. Es un Proceso terapéutico educativo que pretende promover y favorecer el desarrollo armónico de las diferentes etapas evolutivas del bebé y del niño pequeño con alguna discapacidad. Destinado a bebés y niños pequeños de 1 a 4 años de edad cronológica y, eventualmente hasta los 6 años. Serán válidas únicamente aquellas instituciones que presenten inscripción vigente en la Superintendencia de Servicios de Salud para tal fin. Documentación requerida: Prescripción médica Presupuesto Informe final del año anterior Informe del estado actual y plan de tratamiento Cronograma con días y horarios de atención (Ver Listado de Anexos) Declaración de CBU, Banco Emisor y Tipo de cuenta firmado original por responsable de la Institución Habilitación Copia completa de la Inscripción Vigente expedida por la Superintendencia de Servicios de Salud de la Institución Categorización del Servicio expedida por la Agencia Nacional de Discapacidad Seguro de mala praxis de la Institución Constancia de opción / inscripción en la Afip Consentimiento informado bilateral (Ver Listado de Anexos) PRESTACIONES DE APOYO TERAPIAS Se denomina prestación de apoyo a aquella que recibe una persona con discapacidad como complemento o refuerzo de otra prestación principal de las incluidas en el nomenclador de Prestaciones Básicas para personas con Discapacidad. El otorgamiento de estas prestaciones deberá estar debidamente justificado con el plan de tratamiento respectivo y para ser consideradas como tales tendrán que ser suministradas fuera del horario de atención de la prestación principal. El máximo de horas será de hasta 6 (seis) horas semanales. Esta prestación se recomienda realizar en los centros de rehabilitación que trabajan interdisciplinariamente categorizados para estos fines ene la AGENCIA NACIONAL DE DISCAPACIDAD Documentación requerida: Prescripción Médica Presupuesto Informe final del año anterior 6

7 Informe del estado actual y plan de tratamiento Cronograma con días y horarios de atención Título Constancia de Inscripción en el Registro Nacional de Prestadores de la Superintendencia de Servicios de Salud Inscripción en la Afip del profesional Seguro de mala praxis/responsabilidad civil Declaración de CBU, Banco Emisor y Tipo de cuenta firmado original por responsable de la Institución Consentimiento informado bilateral MÓDULO DE TRATAMIENTO INTEGRAL INTENSIVO Comprende la atención de semana completa (5 días, de lunes a viernes) con más de una especialidad. Se debe detallar el nombre del módulo, las terapias brindadas y la cantidad de sesiones semanales. Documentación requerida: Prescripción médica Presupuesto Informe final del año anterior Informe del estado actual y plan de tratamiento Cronograma con días y horarios de atención Declaración de CBU, Banco Emisor y Tipo de cuenta firmado original por responsable de la Institución Copia completa de la Inscripción Vigente expedida por la Superintendencia de Servicios de Salud acorde a la prestación Categorización del Servicio expedida por la Agencia Nacional de Discapacidad Habilitación Constancia de opción / inscripción en la Afip Consentimiento informado bilateral MÓDULO DE TRATAMIENTO INTEGRAL SIMPLE Cuando las sesiones se brinden con una periodicidad menor a 4 días semanales (lunes a viernes). Se debe detallar el nombre del módulo, las terapias brindadas y la cantidad de sesiones semanales. Documentación requerida: Prescripción médica Presupuesto Informe final del año anterior Informe del estado actual y plan de tratamiento Cronograma con días y horarios de atención Declaración de CBU, Banco Emisor y Tipo de cuenta firmado original por responsable de la Institución 7

8 Copia completa de la Inscripción Vigente expedida por la Superintendencia de Servicios de Salud acorde a la prestación Categorización del Servicio expedida por la Agencia Nacional de Discapacidad Habilitación inscripción en la Afip Consentimiento informado bilateral EDUCACIÓN INICIAL Proceso educativo especial correspondiente a la primera etapa de la escolaridad que se desarrolla entre los 3 y los 6 años de edad aproximadamente de acuerdo con una programación específicamente elaborada y aprobada para ello. Escuelas categorizadas para brindar esta prestación Documentación requerida: Prescripción médica Presupuesto Informe final del año anterior Informe del estado actual y plan de trabajo individual Cronograma con días y horarios de atención Certificado de alumno regular original Declaración de CBU, Banco Emisor y Tipo de cuenta firmado original por responsable de la Institución Categorización del Servicio expedida por la Agencia Nacional de Discapacidad Habilitación Constancia inscripción en la Afip Consentimiento informado bilateral EDUCACIÓN GENERAL BÁSICA Proceso educativo especial programado y sistematizado que se desarrolla entre los 6 y los 14 años de edad aproximadamente, o hasta la finalización del ciclo correspondiente. Documentación requerida: Prescripción médica Presupuesto Informe final del año anterior Objetivos de trabajo Cronograma con días y horarios Certificado de alumno regular original 8

9 Categorización del Servicio expedida por la Agencia Nacional de Discapacidad Declaración de CBU, Banco Emisor y Tipo de cuenta firmado original por responsable de la Institución Habilitación Constancia inscripción en la Afip Consentimiento informado bilateral FORMACIÓN LABORAL Proceso de capacitación que implica evaluación, orientación específica, formación laboral y/o profesional cuya finalidad es la preparación adecuada de una persona con discapacidad para su inserción en el mundo del trabajo. Deberá responder a un programa específico, de duración determinada y aprobado por organismos oficiales competentes en la materia. Está dirigido a personas con discapacidad entre los 14 y 24 años de edad. Los cursos no podrán extenderse más allá de los 3 años de duración. Documentación requerida: Prescripción médica Presupuesto Informe final del año anterior Cronograma con días y horarios Certificado de alumno regular original Certificado de pasantías realizadas el año anterior Declaración de CBU, Banco Emisor y Tipo de cuenta firmado original por responsable de la Institución Categorización del Servicio expedida por la Agencia Nacional de Discapacidad Habilitación Constancia de inscripción en la Afip Consentimiento informado bilateral MÓDULO DE APOYO A LA INTEGRACIÓN ESCOLAR Los servicios educativos de apoyo a las instituciones de educación común tienen por objeto, ofrecer los apoyos específicos para la evaluación y la atención de alumnos con necesidades educativas especiales, transitorias o permanentes, dentro del ámbito de la educación común. Son los articuladores del proyecto educativo de estos alumnos y su desarrollo. El equipo de apoyo técnico especializado podrá pertenecer a una escuela especial, cet con integración escolar o actuar independientemente, capacitado para tal fin, deberá articular y coordinar su accionar, con el equipo 9

10 docente, profesional de la escuela común donde el niño concurra y contar con los recursos materiales específicos necesarios. El servicio podrá brindarse por módulos de un mínimo de 8 horas semanales. En todos los casos, la cantidad de horas dependerá del proyecto individual e incluirá la atención individual, familiar y coordinación del equipo técnico profesional. Si el niño con necesidades educativas especial requiere mayor cantidad de horas de apoyo, el servicio de integración escolar deberá arbitrar los medios necesarios para la inclusión integral del niño. Este servicio puede brindarse por centros categorizados para tal fin o por maestra de Apoyo con supervisión y trabajo articulado con la institución escolar. Los equipos habilitados para poder dar esta presentación pueden encontrarse en el siguiente link: Documentación requerida: Prescripción médica según solicite MODULO EQUIPO DE INTEGRACION (EQUIPO) Presupuesto Informe final del año anterior Informe del estado actual y adaptación curricular por materia Cronograma con días y horarios Certificado de alumno regular original Acta Acuerdo original firmada entre partes intervinientes: madre/padre/tutor; institución educativa común; institución que brinda la integración escolar Seguro de mala praxis de la Institución Declaración de CBU, Banco Emisor y Tipo de cuenta firmado original por responsable de la Institución (Ver Listado de Anexos) Categorización del Servicio expedida por la Agencia Nacional de Discapacidad Habilitación Constancia de opción / inscripción en la Afip Consentimiento informado bilateral (Ver Listado de Anexos) MÓDULO MAESTRO DE APOYO Proceso programado y sistematizado de apoyo pedagógico que requiere un alumno con necesidades educativas especiales para integrarse en la escolaridad común, EXCLUSIVAMENTE por PSICOPEDAGOGOS y/o DOCENTES ESPECIALES, se evaluaran aquellas maestras con título de psicóloga, psicopedagoga, y Lic. En cs de la educación, con títulos habilitantes. Se otorgará a aquellos alumnos con necesidades educativas especiales para integrarse en la ESCOLARIDAD COMÚN (excluyente). El módulo de Maestro de Apoyo implica una carga horaria de 20hs. semanales, 10

11 El profesional que brinde esta modalidad no podrá brindar terapias ambulatorias en forma conjunta o complementaria al mismo afiliado. Documentación requerida: Prescripción médica Presupuesto Informe final del año anterior Informe del estado actual y adaptación curricular por materia Cronograma con días y horarios Certificado de alumno regular original Acta Acuerdo original firmada entre partes intervinientes: madre/padre/tutor; institución educativa común; maestra de apoyo Declaración de CBU, Banco Emisor y Tipo de cuenta firmado original por el profesional (Ver Listado de Anexos) Fotocopia de Título habilitante: psicopedagoga, profesora especial o títulos con incumbencia a ser evaluados Fotocopia de Constancia de inscripción en la Afip Consentimiento informado bilateral CENTRO EDUCATIVO TERAPÉUTICO Se entiende por Centro Educativo Terapéutico a aquel que tiene por objetivo la incorporación de conocimientos y aprendizajes a través de enfoques, metodologías y técnicas de carácter terapéutico. Estas metodologías pueden incorporar, reformulados pedagógicamente, recursos extraídos del campo terapéutico; por lo que el equipo profesional que las investigue, produzca y aplique, tendrá una composición y conformación que permita ese abordaje. El mismo está dirigido a personas con discapacidad que presenten restricciones importantes en la capacidad de autovalimiento, higiene personal, manejo del entorno, relación interpersonal, comunicación, cognición y aprendizaje. La organización educativo terapéutica en todo servicio deberá incluir como mínimo tres sesiones individuales para la Modalidad de concurrencia de Jornada Doble y dos sesiones individuales en el caso de Jornada Simple de las distintas especialidades o de alguna de ellas, determinadas a partir de la evaluación inicial interdisciplinaria y la estrategia de abordaje para cada caso en particular. En el caso de necesitar una mayor cantidad de estimulación en algún área determinada, la misma debe solicitarse como prestación de apoyo y estar justificada por el médico tratante y por el cuerpo directivo del CET. Los CET que se encuentran categorizados para desarrollar esta tarea pueden buscarse en: Documentación Solicitada Prescripción médica 11

12 Presupuesto Informe final del año anterior Informe del estado actual Plan de Tratamiento general e individual Cronograma con días y horarios de actividades y sesiones Certificado de asistencia regular original Seguro de mala praxis de la Institución Declaración de CBU, Banco Emisor y Tipo de cuenta firmado original por responsable de la Institución (Ver Listado de Anexos) Categorización del Servicio expedida por la Agencia Nacional de Discapacidad Habilitación Constancia de opción / inscripción en la Afip Consentimiento informado bilateral (Ver Listado de Anexos) CENTRO DE DÍA Tratamiento ambulatorio que tiene un objetivo terapéutico-asistencial para lograr el máximo desarrollo de autovalimiento e independencia posible en una persona con discapacidad. A través de las actividades que se desarrollen se procurará alcanzar los siguientes objetivos específicos: a) Lograr la máxima independencia personal. b) Adquirir hábitos sociales tendientes a la integración social. c) Integrarse adecuadamente al medio familiar de pertenencia. d) Evitar el aislamiento en el seno familiar o institucional. e) Desarrollar actividades ocupacionales previamente seleccionadas y organizadas de acuerdo a las posibilidades de los concurrentes. f) Apoyar y orientar a la familia. g) Implementar actividades tendientes a lograr la participación de los concurrentes en programas de acción comunitaria, acordes con sus posibilidades Documentación requerida: Prescripción médica Presupuesto Informe final del año anterior Informe del estado actual Plan de Trabajo individual 12

13 Historia Clínica Constancia de asistencia mensual Seguro de mala praxis de la Institución Declaración de CBU, Banco Emisor y Tipo de cuenta firmado original por responsable de la Institución (Ver Listado de Anexos) Categorización del Servicio expedida por la Agencia Nacional de Discapacidad Habilitación Constancia de opción / inscripción en la Afip Consentimiento informado bilateral HOGARES HOGAR, HOGAR CON CENTRO DE DÍA, HOGAR CON CET, PERMANENTE O DE LUNES A VIERNES Recurso institucional que tiene por finalidad brindar cobertura integral a los requerimientos básicos esenciales (vivienda, alimentación, atención especializada) a personas con discapacidad sin grupo familiar propio o con grupo familiar no continente. Está dirigido preferentemente a las personas cuya discapacidad y nivel de autovalimiento e independencia sea dificultosa a través de los otros sistemas descriptos, y requieran un mayor grado de dependencia y protección. OBSERVACIÓN: Al Resumen de Historia Clínica de Discapacidad se deberá adjuntar un Informe Social elaborado por Lic. En Trabajo Social que no pertenezca a la Institución. El mismo deberá justificar la imposibilidad de continencia familiar. Documentación requerida: Prescripción médica Presupuesto Informe final del año anterior Plan de Actividades del Hogar y del servicio agregado si tuviere (Ej. Centro de Día) Cronograma de actividades de ambos servicios Seguro de mala praxis de la Institución Declaración de CBU, Banco Emisor y Tipo de cuenta firmado original por responsable de la Institución (Ver Listado de Anexos) Categorización del Servicio expedida por la Agencia Nacional de Discapacidad Habilitación Constancia de inscripción en la Afip Consentimiento informado bilateral (Ver Listado de Anexos) 13

14 TRANSPORTE Comprende el traslado de las personas con discapacidad desde su residencia hasta el lugar de su atención y viceversa. La Solicitud de Transporte debe ser fundamentada adecuadamente por médico tratante, el cual debe aportar datos clínicos relevantes que imposibiliten el traslado gratuito en transporte público. Ley ARTICULO 13. Los beneficiarios de la presente ley que se vean imposibilitados por diversas circunstancias de usufructuar del traslado gratuito en transportes colectivos entre su domicilio y el establecimiento educacional o de rehabilitación establecido por el artículo 22 inciso a) de la ley , tendrán derecho a requerir de su cobertura social un transporte especial, con el auxilio de terceros cuando fuere necesario. Esta prestación debe estar también justificada en el Resumen de Historia Clínica. Documentación requerida: Prescripción médica Solicitud de transporte realizada por médico tratante (Ver Listado de Anexos) Formulario FIM si lo requiere Presupuesto Recorrido impreso en Google Maps: Habilitación municipal y/o provincial vigente para el período solicitado Seguro Licencia de Conducir Cédula Declaración de CBU, Banco Emisor y Tipo de cuenta firmado original por responsable del Transporte (Ver Listado de Anexos) Constancia de concurrencia a la institución para la cual se requiere el traslado mensual Constancia de opción / inscripción en la Afip Consentimiento informado bilateral (Ver Listado de Anexos) DEPENDENCIA En caso de solicitar dependencia para alguna de las prestaciones mencionadas deberá incluir evaluación de la Medida de Independencia Funcional (FIM) (Art. 13 Ley ). Asimismo se comunica que en los casos de transporte NO se reconoce dependencia en menores de 5 años. 14

15 GUÍA PARA LA PRESENTACIÓN DE DOCUMENTACION DOCUMENTACIÓN DEL AFILIADO FOTOCOPIA DEL CERTIFICADO ÚNICO DE DISCAPACIDAD: Se deberá adjuntar fotocopia del certificado de discapacidad vigente. El mismo debe ser extendido en formulario oficial de los organismos establecidos por en la Agencia Nacional de Discapacidad. Debe ser legible y contener los datos correctos de la persona en cuestión. En los casos de vencimiento del Certificado de Discapacidad y de contar con turno para la renovación, enviar fotocopia del mismo. FOTOCOPIA DE DNI (Documento Nacional de Identidad) DEL AFILIADO QUE RECIBIRÁ LA PRESTACIÓN. FOTOCOPIA DE DNI (Documento Nacional de Identidad) DEL AFILIADO TITULAR DE LA OBRA SOCIAL. CERTIFICADO DE ALUMNO REGULAR: Deberá presentarse una constancia de alumno regular al comienzo, mediados y finalización del año lectivo. En los casos en los que el socio no se encuentre escolarizado deberá justificar dicha situación mediante una nota firmada por los padres y un informe del equipo tratante que explique los motivos por los cuales es difícil o imposible su concurrencia a instituciones educativas. PLANILLA DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS FIRMADO POR AFILIADO TITULAR CRONOGRAMA DE HORARIOS: Se deberá presentar un cronograma donde pueda visualizarse la carga horaria de las prestaciones solicitadas y la asistencia a instituciones educativas/recreativas/laborales para el año correspondiente PLANILLA DE CONSENTIMIENTO BILATERAL: Debe contener los datos completos del afiliado, con número de teléfono de contacto (celular y teléfono de línea), correo electrónico. Debe estar firmado por padre, madre o tutor y profesional actuante. Se debe realizar una planilla de conformidad para cada prestación, es decir por ejemplo, una para psicología, otra para fonoaudiología, otra para transporte, etc No debe quedar ningún dato sin completar. (Ver Listado de Anexos) 15

16 DOCUMENTACIÓN DE PREESCRIPCION MÉDICA 1. RESUMEN DE HISTORIA CLINICA ORIGINAL - confeccionada por el Médico de Cabecera/Tratante (Pediatra, Neurólogo, Psiquiatra o Fisiatra, etc.). COMPLETO, LEGIBLE y con fecha ANTERIOR al comienzo del tratamiento, con firma y sello del profesional médico. Toda enmienda deberá ser salvada con firma y sello del profesional médico. La fecha de confección de la Historia Clínica deberá coincidir con la fecha que figura en las órdenes médicas y en la planilla de conformidad de tratamiento. Resumen de Historia clínica del médico tratante incluyendo Nombre y apellido del socio Diagnóstico (según Certificado Único de Discapacidad) DNI del afiliado Fecha de nacimiento Antecedentes: Incluir las intervenciones terapéuticas y/o educativas previas. Plan terapéutico y farmacológico si lo hay: Debe indicar las prestaciones requeridas. Evolución del tratamiento en el último año. La fecha de la HC debe ser anterior al inicio de las prestaciones 2. PRESCRIPCION MEDICA ORIGINAL indicando el/los tratamientos/s propuesto/s por el médico tratante, consignando Nombre y Apellido, Nro. de socio, Diagnóstico y Periodo de cobertura. LEGIBLE. Dicha indicación deberá estar emitida con fecha ANTERIOR al inicio de la prestación. Pedido médico de las prestaciones, Cada orden debe contener: NOMBRE Y APELLIDO - EDAD OBRA SOCIAL / GALENO DNI DIAGNÓSTICO: El mismo debe coincidir con el que figura en el CUD. PRESTACIÓN SOLICITADA: Dependiendo del tipo de prestación a realizar se confeccionará de acuerdo a los siguientes lineamientos: 16

17 PRESTACIONES AMBULATORIAS: Las mimas serán prescriptas por cantidad de sesiones indicando la especialidad y frecuencia semanal y periodo de cobertura. PRESTACIONES INSTITUCIONALES: En los casos en los que se indique concurrencia a Institución (Centro de Día, Hogar, etc.) será necesario detallar el tipo de Jornada (Simple o Doble) y periodo de cobertura PRESTACIONES EDUCATIVAS: Educación Especial indicar si es Inicial pre-primaria, primaria o formación laboral y detallar el tipo de Jornada (Simple o Doble) y periodo de cobertura Centro Educativo Terapéutico: Detallar el tipo de Jornada (Simple o Doble) y periodo de cobertura. TRANSPORTE: El pedido de transporte deberá ser prescripto y fundamentado adecuadamente por el médico tratante, el cual debe aportar datos relevantes que imposibiliten el traslado gratuito en transporte público de pasajeros, aclarando domicilio de partida y de destino, y prestación a la que se traslada. (no debe poner traslado a terapias, debe especificar a qué terapia y su dirección) DEPENDENCIA: En caso de solicitar dependencia, deberá estar aclarado, fundamentado en la prescripción. Incluir evaluación de la Medida de Independencia Funcional (FIM). (solo para mayores de 6 años) (Art.13 Ley ) PERIODO DE LA PRESTACIÓN: Debe indicar el período en el cual se brindará la prestación (Ejemplo: Marzo a Diciembre 2019 o Enero a Diciembre 2019). FIRMA Y SELLO: Del médico tratante. FECHA: La fecha de prescripción debe ser anterior al período solicitado para la prestación (Ejemplo: si la prestación comienza el 01/01/19, la fecha debe ser 26/12/1 o anterior). De lo contrario NO puede autorizarse el tratamiento 17

18 Ejemplos, si se solicita: PRESTACIONES EDUCATIVAS O ASISTENCIALES: debe indicar el tipo de Jornada Simple o Doble y/o modalidad de concurrencia: EGB ESPECIAL FORMACION LABORAL CET CENTRO DE DIA EJEMPLO RP Nombre y Apellido: DNI Nº GALENO / OBRA SOCIAL Solicito: CET/CENTRO DE DIA. Jornada: Doble o Simple DE FEBRERO A DICIMEBRE 2019 Diagnostico: FECHA: debe ser anterior al 31 ENERO 2019 Fecha: 31/01/2019 En caso de Integración Escolar especificar explícitamente si la modalidad solicitada es Módulo de Apoyo a la Integración Escolar (brindada por Instituciones que cuentan con equipo interdisciplinario CATEGORIZADOS) o Maestra de Apoyo (profesional independiente). NO SE BRINDAN AMBAS PRESTACIONES AL MISMO AFILIADO. SOLO UNA DE ELLAS SE AUTORIZA Ejemplo RP Nombre y Apellido: DNI: N de GALENO/OBRA SOCIAL Solicito MAESTRA DE APOYO o MODULO DE APOYO A LA INTEGRACIONES ESCOLAR DE MARZO A DICIMEBRE 2019 Diagnostico: Fecha: 28/02/

19 No se reconocerá Acompañante Terapéutica para las horas que el socio se encuentre en el colegio o en alguna otra prestación. El máximo de AT que se evaluara por auditoria es de 4 horas diarias y con objetivos a corto plazo. En el caso de solicitar acompañamiento en la escuela, la orden medica debe prescribir Modulo maestra de Apoyo y ser dada por una profesionales con incumbencias. (Maestra especial, psicopedagoga, psicóloga (en caso de integraciones de niños con problemáticas de conducta o adaptación) TRATAMIENTOS AMBULATORIOS: debe detallar la especialidad solicitada, frecuencia semanal o mensual y período solicitado. El médico tratante deberá justificar en el caso de solicitar más de 2 sesiones semanales de la misma especialidad la razón de dicha frecuencia. Sin dicha justificación del médico tratante solo se autorizan 2 sesiones de la misma especialidad semanales TRANSPORTE ESPECIAL: El pedido de transporte especial debe expresar explícitamente la justificación de la solicitud del servicio, indicar la frecuencia de concurrencia, prestación para la cual se solicita el traslado (especificar nombre de la terapia, día y horario, por favor NO poner terapias varias), lugar de partida y destino. Consignar, en el caso que corresponda, si se trata de paciente dependiente. *Dependencia en caso de que corresponda (Justificación clínica de la dependencia, especificando puntaje en escala FIM) FIM Escala de Independencia Funcional: Solo en el caso que se solicite dependencia (la necesidad de asistencia por parte de un tercero al socio) se deberán completar TODOS los campos por el Médico Tratante (Pediatra, Neurólogo, Psiquiatra o Fisiatra). El médico NO podrá pertenecer a la Institución Prestadora. La presentación del FIM no acredita dependencia, ésta será evaluada por el Equipo de Auditoría en Discapacidad. NO se reconoce dependencia en transporte en menores de 6 años. IMPORTANTE El pedido médico de las prestaciones NO puede ser realizado por un médico de la Institución en la que se brindara el tratamiento. La fecha de emisión del pedido médico no podrá ser posterior a la fecha de inicio del período solicitado en el mismo. Debe existir total concordancia entre lo que se solicita en el pedido médico y lo que el prestador/ Institución/ Transporte presupuesta. El incorrecto fechado de órdenes y presupuestos es motivo de RECHAZO de la prestación Para los casos de requerir transporte, los socios deberán: a) Acreditar el pedido y la justificación médica pertinente mediante una nota del profesional tratante. b) Presentar un Presupuesto del transportista indicando Nombre del socio por el cual se requiere el servicio, domicilio de partida, domicilio de destino, prestación que se brinda en el destino para el cual se solicita el traslado, kilometraje diario recorrido, kilometraje mensual recorrido. 19

20 c) Acompañar un Certificado de cobertura emitido por la Compañía de Seguros, del Seguro del vehículo que utilicen, o de Responsabilidad Civil de la empresa de transporte, remisería etc. d) Constancia de Inscripción en AFIP e) Habilitación f) Recorrido en Google maps o formato similar (Se gestiona por Internet ingresando a No se reconocerá el servicio de Transporte Especial utilizado con cualquier otro fin que el traslado del socio al destino indicado en la documentación respaldatoria de la autorización. La autorización no implica un valor fijo mensual a abonar por este concepto, sino un compromiso como contraprestación por la realización de los viajes pautados, por lo que la liquidación del servicio se corresponderá sobre la prestación efectivamente realizada, no abonándose km autorizados que no hayan sido realizados. SOLICITAR A LOS PROFESIONALES Y/O INSTITUCIONES. 1. Inscripción en el RNP/SSS y título habilitante 2. Los establecimientos, Educativos, Centro Educativo Terapéutico, Centro de Día, Centros de Rehabilitación exclusivos para atención de personas con discapacidad, Hogares, Residencias, etc., deberán presentar fotocopia de la inscripción en el Registro de Prestadores de la Superintendencia de Servicios de Salud, con la respectiva categorización del Servicio Nacional de Rehabilitación y Promoción de la Persona con Discapacidad (SNR) o Junta de Categorización de ministerio de salud provincial de acuerdo a la región; cada uno de ellos con la debida inscripción ante Autoridad competente según corresponda a la prestación/es brindadas. 3. Los profesionales independientes deben enviar fotocopia de la inscripción en el Registro de Prestadores de la Superintendencia de Servicios de Salud vigente al periodo de solicitud de cobertura (Psicología, Fonoaudiología, Kinesiología, y toda otra disciplina que en el futuro la SSSalud incorpore como obligatoria su Inscripción), deberán acreditar la habilitación sanitaria del consultorio, enviar copia de la póliza de Seguro de Responsabilidad Profesional (Seguro de mala praxis) - copia de la inscripción ante AFIP y CV donde certifique la especialidad en la que trabaja. 4. Los Profesionales que no requieren Inscripción en el Registro Nacional de Prestadores son aquellos que prestan servicios como MAESTRA DE APOYO (Profesores de Educación Especial, Psicopedagogía, y todas aquellas especialidades que no poseen incumbencias clínicas.) solo deberán enviar copia de la Matrícula, Título habilitante/certificado y copia de la Inscripción en AFIP. 5. Para el otorgamiento del tratamiento clínico de psicopedagogía y psicomotricidad la Superintendencia de Servicios de Salud ha dispuesto la inscripción de los mismos en el registro Nacional de prestadores. Por esta razón 20

21 es que no se puede brindar sesiones de psicopedagogía/ psicomotricidad por profesionales que no se encuentren licenciados y matriculados por autoridad competente. Informes del plan de trabajo del socio: Al inicio del tratamiento todos los Profesionales y/o Instituciones intervinientes deberán confeccionar un informe de evaluación del paciente y plan de trabajo Al finalizar el período todos los Profesionales y/o Instituciones intervinientes deberán confeccionar un informe circunstanciado de la evolución y estado actual del socio En forma mensual, deberán enviar constancia de la asistencia brindada en la modalidad que corresponda, efectuada por la Institución o Profesional que dio la prestación, conformada con firma entre ambas partes, prestador y padre, madre, tutor, etc. del socio. Cambio de Prestador: En los casos que se solicite el cambio de un prestador que realiza un tratamiento ya autorizado, se deberá presentar: Nota del socio titular solicitando dicho cambio que incluya fecha de inicio de tratamiento del nuevo prestador solicitado, motivo y fecha de baja del prestador anterior, firma, aclaración y número de afiliación del titular. El nuevo Prestador/Transportista deberá cumplimentar la documentación solicitada según requerimientos del Instructivo del año por el cual se solicitan las prestaciones. Suspensión / Interrupción / No utilización de las prestaciones autorizadas del Tratamiento: Nota del titular especificando la fecha de finalización de la prestación y motivos por los cuales la misma fue interrumpida o especificando los motivos de la no concurrencia. La misma debe incluir firma, aclaración y número de carnet del titular. Ampliación o Modificación del Tratamiento: En los casos que se solicite la modificación de un tratamiento ya autorizado el año anterior o en el año en curso, se deberá presentar: Nota del titular solicitando el cambio que incluya fecha de inicio del nuevo tratamiento solicitado y motivo. Nuevo pedido médico original en los casos en los que se indique ampliación de dicho tratamiento. Nuevo resumen de historia clínica original con justificación médica. Todo pedido de ampliación / modificación de tratamiento, cambio de prestador quedará sujeto a la reevaluación del conjunto de las prestaciones solicitadas, por parte del departamento de discapacidad. 21

22 DOCUMENTACIÓN CONTABLE SOLICITADA: - Presupuesto original, por cada especialidad, prestador y/o proveedor al inicio de cada periodo, datos personales ( teléfono domicilio, mail) - Firma y fecha, detallando la prestación propuesta en concordancia con indicación de médico - Nº de CUIT/CUIL del emisor, NOTA : Mensualmente deberá prestar el prestador Factura original por paciente (tipo B ó C únicamente) - En las facturas debe constar: nombre y apellido del socio, la modalidad de prestación brindada (Educación Especial, Centro Educativo Terapéutico, sesiones, etc.), categoría del Establecimiento, si corresponde, tipo de jornada que comprende, el periodo prestacional al que se refiere la prestación (mes y año). Esta última documentación deberá ser presentada según lo indicado en cada casorecibo original de cancelación de pago por cada factura emitida. En todos los casos se trata de módulos mensuales y deberá consignarse el valor de la sesión, frecuencia semanal de asistencia, días y horarios en los que se brinda la prestación. Los Profesionales independientes deben presupuestar cada uno por separado de acuerdo con lo antes mencionado. En los casos de Centros específicamente categorizados se reconocerá el valor modulo mensual establecido mediante Nomenclador Nacional. Todos los Establecimientos deberán consignar el valor mensual de la prestación que se brinda de acuerdo con la categorización, tipo de jornada, etc. 22

23 IMPORTANTE No se autorizarán tratamientos en establecimientos o centros que no estén inscriptos en el RNP dependiente de la SSSalud y en el registro de prestadores de discapacidad de la ANDIS, y/o que tengan su inscripción en trámite y que no posean la habilitación para funcionar como tales, expedida por el Ministerio de Salud y/o Ministerio de Educación, o Autoridad Municipal, según corresponda. No se autorizarán prestaciones con fecha anterior al certificado de discapacidad. Las Prestaciones de Apoyo (terapias) solo serán aceptadas como complemento de una prestación principal educativa o de rehabilitación con la constancia pertinente que acredite tal condición ( alumno regular as establecimiento educativo, Cet o Centro de día) El tiempo reconocido por sesión de tratamiento en terapias de apoyo es de 60 minutos y la frecuencia semanal de asistencia se entenderá como 1 (una) sesión por cada día de concurrencia. NO SE AUTORIZAN SESIONES DE TRABAJO DOBLES No se aceptarán prescripciones médicas en fax o fotocopia, presupuestos y facturas que no se adecuen a los lineamientos establecidos en el presente Instructivo, facturas con fechas anteriores a la emisión de la prescripción médica, sin los datos solicitados y con más de un paciente detallado. Los Recibos de cancelación de pago no podrán ser globales y en tal caso estar acompañados por un detalle de Recibo. EN SINTESIS, DOCUMENTACIÓN Fotocopia DNI del socio Fotocopia del Certificado Único de Discapacidad (CUD) Resumen de Historia clínica del médico tratante incluyendo: i. Nombre y apellido del afiliado ii. DNI del afiliado iii. fecha de nacimiento iv. Diagnóstico v. Plan terapéutico y farmacológico si lo hay vi. La fecha de la HC debe ser anterior al inicio de las prestaciones 23

24 - Pedido médico de las prestaciones, deberá incluir: - nombre y apellido del afiliado - DNI del afiliado - N de GALENO /OBRA SOCIAL - Edad del usuario del servicio - Tipo de prestación - Cantidad de sesiones semanales - Período que abarca el tratamiento - Diagnóstico - Especificar si requiere dependencia y de ser así adjuntar tabla FIM (solo para mayores de 6 años) - la fecha del pedido médico debe ser anterior al inicio de las prestaciones Cada pedido de prestación debe incluir un Consentimiento informado (se adjunta planilla), firmado por los responsables de la persona con discapacidad y/o por la persona con discapacidad si esta es mayor de edad, por el prestador y por el socio titular de la obra social - Cada prestador deberá presentar presupuesto que incluya: - Nombre y Apellido del socio: - DNI del afiliado - N de GALENO /OBRA SOCIAL - Datos del prestador (incluir dirección de correo electrónico) - Tipo de prestación - Cantidad de sesiones semanales (que coincida con el pedido médico) - Valor de la sesión (según Nomenclador nacional) - Período de prestación - Días, horarios y lugar de atención - Plan de trabajo: el mismo debe dar cuenta del trabajo específico que se realizara con la persona. Tipo de abordaje. Objetivos a corto, mediano y largo plazo - Fotocopia de inscripción de la institución en el Registro Nacional de Prestadores de la Superintendencia de Servicios de Salud, con la correspondiente categorización de la Agencia nacional de Discapacidad - Fotocopia de habilitación municipal o provincia de la institución. 24