Gerencia Mediciones y Evaluaciones en Protección Radiológica. 12 de noviembre de 2015

Transcripción

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2 Comunicado de prensa de la Organización Mundial de la Salud (OMS) Aumento del riesgo de muerte por cánceres sólidos a bajas dosis de radiación ionizante Gerencia Mediciones y Evaluaciones en Protección Radiológica 12 de noviembre de 2015

3 Riesgo de muerte por cánceres sólidos a bajas dosis de RI Comunicado de prensa Nº 238, emitido el 21/10/2015, informa los nuevos resultados de un estudio coordinado por IARC- OMS, mostrando que la exposición prolongada a dosis bajas de radiación ionizante aumenta el riesgo de muerte por cánceres sólidos. Se basa: Risk of cancer from exposure to ionizing radiation: a retrospective cohort study of workers in France, the United Kingdom, and the United States (INWORKS). Richardson DB, Cardis E, Daniels RD, Gillies M. et al., publicado el 21/10/2015 en The British Medical Journal. Se fundamenta en el estudio INWORKS, utilizando una cohorte de trabajadores de la industria nuclear de Francia, Reino Unido y Estados Unidos, con registro dosimétrico, durante el período

4 El COMUNICADO que el estudio muestra una asociación significativa entre el aumento de ladosisderadiaciónyelriesgodetodosloscánceressólidos. que independientemente si la exposición de las personas fue prolongada a bajas dosis o aguda a altas dosis, la asociación observada entre dosis y riesgo de cánceres sólidos es similar por unidad de dosis. Una de las conclusiones más críticas del comunicado, es que: en la cohorte completa 1 de cada 100 muertes observadas por cáncer (excluyendo leucemia) puede ser atribuida a la exposición en el lugar de trabajo. que los hallazgos son importantes no sólo para la protección de los trabajadores en la industria nuclear, sino también para el personal médico y la población en general, ya que el nivel de dosis recibidas por los trabajadores nucleares en el lugar de trabajo es comparable con las dosis recibidas por los pacientes que podrían ser varias veces expuestos en múltiples tomografías o en los procedimientos de radiología intervencionista.

5 FUNDAMENTOS Anualmente millones de pacientes son expuestos a bajas dosis de radiación ionizante a través de diagnósticos médicos y de acuerdo a datos de UNSCEAR (Source and effects of ionizing radiation. Volume I: sources Annex E. United Nations, New York, NY: occupational radiation exposure, 2000:654p), más de 11 millones de trabajadores en todo el mundo, son expuestos a radiaciones cada año y la tendencia es en aumento. Evidencias epidemiológicas establecen inequívocamente que la radiación es un agente carcinogénico. Por más de 50 años los modelos de riesgo sobre los que están basadas las normas de radioprotección se han fundamentado fuertemente en el seguimiento de la cohorte de sobrevivientes de Hiroshima y Nagasaki(LSS), perolosefectosabajasdosisybajastasasdedosiscontinúansiendoobjeto de debate.

6 FUNDAMENTOS Para mejorar el conocimiento de cáncer radioinducido luego de la exposición crónica o fraccionada a bajas dosis de radiación y fortalecer los estándares de radioprotección, desde los años 70 se ha incrementado el análisis de poblaciones ocupacionalmente expuestas, en las que se puede contar con una mejor estimación dosimétrica. También se encuentra en desarrollo un documento UNSCEAR en relación a la epidemiología de cáncer por exposición a bajas tasas de dosis debido a radiación ambiental natural (e.g. Yangjiang, China; Karunanagappally, India) y antropogénica (e.g.techa River, Federación Rusa). Los estudios epidemiológicos basados en datos de exposiciones crónicas en el ámbito de los trabajadores de la salud presentan la dificultad de basarse en información dosimétrica poco confiable. Los trabajadores de la industria nuclear constituyen una población adecuada para proveer información directa de estos efectos por su elevado número, monitoreo individual de dosis más estricto y muchos años de seguimiento. Sin embargo, la interpretación de los resultados y las conclusiones que se desprenden de este tipo de estudios deben dirigirse con extremada cautela.

7 FUNDAMENTOS En 1995 se comenzó un estudio de la posible correlación entre las exposiciones crónicas ocupacionales de los trabajadores y el riesgo de muerte por diversos cánceres sólidos y hematológicos, cuyo análisis incluyó trabajadores provenientes de diversas áreas de la industria nuclear de 15 países, conocido como Estudio Colaborativo de los 15 países. Dentro de este estudio, las cohortes de trabajadores de Francia, Reino Unido y Estados Unidos, proveyeron el 62% del seguimiento expresado como personasañosyel67%delasmuertesporcánceryleucemia. El INWORKS es un estudio retrospectivo de las cohortes de estos tres países previamente mencionados( trabajadores) con datos actualizados y más años de seguimiento (promedio: 27 años), con la intención de mejorar las estimaciones del estudio de los 15 países y la comprensión del riesgo de miembros del público expuestos crónicamente a muy bajas dosis.

8 DISCUSIÓN: Comunicado de prensa vs BMJ La redacción del comunicado de prensa no se corresponde con la del artículo científico: En el comunicado de prensa se expresa: en la cohorte completa 1 de cada 100 muertes observadas por cáncer (excluyendo leucemia) puede ser atribuida a la exposición en el lugar de trabajo. En el trabajo científico: INWORKS proporciona evidencia de apoyo para una asociación positiva entre la dosis de radiación y todos los cánceres (excluyendo leucemia) aunque menos precisa cuando el análisis serestringealosdatosenelrangode0-100mgy.

9 DISCUSIÓN Como estudio colaborativo internacional tiene el potencial de proveer evidencia sobre un incremento lineal en el exceso de tasa relativa de mortalidad de cánceres sólidos con la dosis de radiación, a bajas tasas de dosis. La comparación del riesgo por unidad de dosis para cánceres sólidos por exposición a bajas tasas de dosis y altas tasas de dosis de radiación de baja LET muestra que la asociación estimada (exceso de tasa relativa: 0,47 por Gy, IC 90%: 0,18-0,79) es mayor pero estadísticamente compatible con la estimación de mortalidad de los sobrevivientes varones de las bombas atómicas(lss) expuestos entre los años de edad (exceso de tasa relativa: 0,32 por Sv, IC 95%: 0,01-0,5), cuestionando el concepto de DDREF.

10 DISCUSIÓN Si seexcluye de la categoría de los cánceressólidos elcáncerde pulmón, no tiene casi efecto: 0,46 por Gy(IC 90%: 0,11-0,85) Si se excluyen aquéllos relacionados con el hábito de fumar (que representan el 70% de los cánceres sólidos), el exceso de tasa relativa se reduce (0,37 por Gy, IC 90%: -0,14-0,95) y se reduce también la precisión, aumentando la incertidumbre asociada(bmj). NO SIGNIFICATIVO. Sugiere heterogeneidad del riesgo de cáncer por sitio de cáncer o cierto efecto del hábito de fumar como factor de confusión. Incertidumbre asociada a la transferencia del riesgo estimado entre diferentes poblaciones, a la transferencia para distintas calidades de radiación o energía.

11 Las dificultades en la conducción e interpretación de estos estudios El desconocimiento de potenciales agentes de confusión como el hábito de fumar o la exposición a otros agentes ocupacionales o ambientales, estimados sólo a través del status socio-económico, La incerteza en la estimación de las dosis; si bien fueron incorporados trabajadores con exposición a neutrones y contaminación interna, no fue posible estimar la componente neutrónica en la evaluación del riesgo para todas las facilidades, ni la dosis por órgano para los trabajadores con contaminación interna,

12 Las dificultades en la conducción e interpretación de estos estudios No toma en cuenta la incertidumbre asociada a la determinación de la dosis, La utilización de todos los cánceres sólidos como endpoint ya que incluye cánceres altamente radiogénicos y cánceres con menor radiosensibilidad. La correlación de este endpoint con la dosis acumulada en colon puede representar adecuadamente la dosis en los órganos profundos ubicados en el tronco, pero posiblemente no sea representativa de la dosis en cerebro y mama. El uso de todos los cánceres sólidos complica su comparación con LSS, que tiene menores proporciones de ciertos cánceres altamente radiogénicos: hombresentre20-60añoslss:elcáncerdepulmóndacuentadel17,9%de las muertes por cánceres sólidos. INWORKS: 32,3%. Esto marca la conveniencia de estudios estratificados por tipo de cáncer correlacionado con la dosis en el órgano relevante para cada estrato, lo cual permitiría evaluar la heterogeneidad por tipo de cáncer.

13 Algunas consideraciones de importancia para el análisis de los resultados: 1. Cohorte de estudio: pool de tres cohortes de trabajadores (hombres y mujeres) de la industria nuclear de Francia, Reino Unido y Estados Unidos con registro de dosimetría personal, en forma retrospectiva y con un seguimiento, en promedio, de 27 años. Se incluyeronenel estudiolostrabajadoresconalmenosunañode trabajoenlaindustria nuclear y registro de la exposición externa mediante el uso de dosímetro personal. Se realizó un análisis epidemiológico de la mortalidad por cáncer como parte del estudio INWORKS. La selección de esta cohorte se debe a que permite realizar una asociación entre la muerte por cánceres sólidos con las dosis registradas y transformadas en dosis en órgano (colon) para poder ser comparadas con otros estudios epidemiológicos tales comoellss. Los análisis combinados (pool): datos obtenidos a partir de diferentes estudios utilizando el mismo formato y los mismos modelos estadísticos. Los sesgos que podrían haber sido pasados por alto en los estudios originales pueden ser eliminados en este tipo de análisis de pool. Sin embargo, los análisis de pool pueden introducir nuevos sesgos. Los factores de confusión pueden variar de estudio a estudio. Para los análisis combinados solo pueden utilizarse factores de confusión que son comunes a todos los estudios a ser combinados.

14 Algunas consideraciones de importancia para el análisis de los resultados: 2. Datos dosimétricos: bajo la mayor parte de las condiciones de trabajo las dosis absorbidas fueron debidas a exposición externa (fotones de energías entre 100 y 3000 kev). Se utilizaron los registros de dosis estimadas de neutrones, los cuales fueron registrados en una unidad de medida por dosis equivalente para determinar categorías: si el trabajador tenía un registro positivo y, de ser así, si ese registro alguna vez superaba el 10% de su registro total de dosis externa. No fueron sumadas a las dosis externas las dosis estimadas debidas a la incorporación de tritio. Se comparó el número de trabajadores expuestos(dosis acumulada > 0 Gy), respecto de los no expuestos (dosis acumulada < 0 Gy). Si consideramos un límite de detección actual 0,1 0,2 msv y los criterios actuales en la incertidumbre asociada a las dosis estimadas:100%para0,1msv;entre-50%y+70%para1msv;yentre-30%y+50%para 10 msv, se interpreta que las incertidumbres en la dosis física a bajas dosis es muy significativa y no debe ser subestimada al momento de realizar conclusiones en el rango de las bajas dosis. Los errores asociados a los distintos dosímetros personales utilizados, los protocolos, el historial de registros, particularmente en los primeros años de operación, constituyen asimismo limitaciones del estudio.

15 CONCLUSIONES Los hallazgos del trabajo no introducirían cambios en los lineamientos actuales de protección radiológica en cuanto a los límites recomendados para los trabajadores del área nuclear y médica dado que el fundamento de dichos lineamientos ya asume que cada exposición adicional a bajas dosis de radiación involucra un incremento en el riesgo de cáncer. El objetivo de la selección de esta cohorte es contar con una población controlada que permita realizar una asociación entre la muerte por cánceres sólidos con las dosis registradas y transformadas en dosis en colon. En epidemiología el primer paso de un estudio es establecer asociación entre el riesgo de una enfermedad (cáncer) y su relación con factores causales conocidos o sospechados (exposición a la radiación), cuantificación del riesgo. Pero asociación no implica atribución.

16 CONCLUSIONES Atribucióneslaaccióndeadscribirunefecto(cáncer)aunacausa(exposicióna la radiación). Un elemento clave es realizar un análisis de contrafactualidad, es decir, si no ocurrió exposición a la radiación, podría este efecto (cáncer) haber ocurrido en la población analizada? Cuando la respuesta es Sí, esto indica que el efecto observado no puede ser inequívocamente atribuido a la exposición a la radiación ya que existen otros factores, denominados factores confundentes, que compiten con la exposición a la radiación como factor causal.

17 CONCLUSIONES UNSCEAR, en su documento Attributing health effects to radiation exposures and inferring risks -Report to the General Assembly. Annex A. concluye que: Aumentos en la frecuencia de cáncer, a nivel poblacional, no pueden ser inequívocamente atribuidos a la exposición crónica a bajas dosis de radiación, a niveles de exposición típicos de la radiación de fondo. Debido: a las incertidumbres asociadas con las estimaciones de riesgo a bajas dosis, la ausencia de biomarcadores específicos de la exposición a la radiación para y la insuficiente potencia estadística de los estudios epidemiológicos. La capacidad de discernir un aumento significativo de la frecuencia de cáncer depende de la potencia estadística, el tamaño de la cohorte del estudio epidemiológico y de la frecuencia de base del tipo de cáncer para esa población y grupo etario. N= , Existe una frecuencia mínima detectable de cáncer por debajo de la cual la chance de hallar resultados espurios es muy grande, esencialmente cualquier exceso de frecuencia de cáncer se encuentra dentro de la frecuencia de fondo. En esta cohorte el ERR es estadísticamente significativo. Las incertidumbres epistémicas (sistemáticas) tales como la presencia de sesgo en la selección y sesgo en la información y los factores de confusión, limitan la confianza del ERR observado, aun cuando este ERR sea estadísticamente significativo.

18 CONCLUSIONES Para aumentar la confianza en una conclusión resultante de un estudio, es necesario realizar estudios adicionales independientes que proporcionen resultados consistentes. Otra fuente de incertidumbre incluye el sesgo de publicaciones ya que hay una mayor tendencia a la publicación de estudios con resultados positivos que aquéllos donde no se observan. No existe una teoría universalmente aceptada probatoria (provability) que combine los resultados de estudios independientes y generalmente, dispares, para establecer una relación de causalidad. Sin embargo, la consistencia de los resultados de estudios independientes (epidemiológicos y de laboratorio) junto con fundamentos biológicos, pueden ser evidencia para una asociación causal.

19 Lineamientos de Bradford Hill: guía para evaluar la evidencia de causalidad Factor Fuerza Consistencia Especificidad Temporalidad Gradiente biológico Plausibilidad (verosimilitud) Coherencia Experimentación Analogía Lineamiento Asociaciones fuertes (tasas relativas grandes); si son débiles, otros factores confundentes que compiten con la exposición a la radiación pueden ser considerados como factores causales La observación de hallazgos consistentes en diferentes estudios, realizados por diferentes investigadores, en diferentes lugares, circunstancias y tiempos aumenta la confianza en la causalidad Dos variantes de especificidad son: a) una causa conduce a un único efecto, no múltiples efectos (relacionado con el análisis contrafactual); b) un efecto tiene una única causa (e.g. la polio es causada por el poliovirus) La causa ocurre primero, seguida de un efecto dentro de una escala de tiempo aceptado como posible: concepto de tiempo de latencia en epidemiología del cáncer A mayor exposición al agente, mayor efecto (o frecuencia). Concepto de relación dosis-respuesta. En algunos casos la relación es inversa debido a un aumento de la muerte celular Un mecanismo biológico plausible La coherencia entre los datos epidemiológicos y la biología de la enfermedad aumenta la confianza en la relación de causalidad Evidencia experimental, si bien es inusual contar con genuina evidencia experimental disponible de estudios epidemiológicos de poblaciones expuestas a agentes nocivos La analogía relaciona similares tipos de exposición con la exposición bajo estudio como causantes de efectos similares (e.g. una sustancia química produce ciertos efectos, por lo tanto sustancias similares deberían producir los mismos efectos). Tal como la especificidad, es un lineamiento débil y no es utilizado en general

20 APORTES Y PROYECCIONES 1. Existiría una asociación positiva entre la exposición prolongada a bajas tasas de dosis de radiación y mortalidad por cánceres sólidos, con un incremento de la tasa de exceso relativo lineal con la dosis acumulada (dosis en colon, representada en categorías o rangos de dosis). 2. La comparación con los estudios del LSS indicarían que la exposición a altas tasas de dosis y a bajas tasas de dosis producirían el mismo riesgo por unidad de dosis (DDREF=1). 3. La evaluación de la consistencia del estudio de trabajadores nucleares analizado con otros estudios epidemiológicos independientes tales como los de poblaciones expuestas a radiación ambiental natural (e.g. Yangjiang, China; Karunanagappally, India) y antropogénica (e.g. Techa River, Federación Rusa) en cuanto a la magnitud del DDREF y a la significación del ERR para cánceres sólidos, comparados con los observados en el LSS(moderadas a altas tasas de dosis). 4. El seguimiento de esta cohorte para el mejor conocimiento que vincula el cáncer con la radiación, tomando en cuenta que la edad promedio de los trabajadores en el estudioesde58años,edadalacuallaincidenciademuchasenfermedades (cáncery no-cáncer) se encuentra en aumento.

21 Gracias por su tiempo Autoridad Regulatoria Nuclear