Condiciones Generales. Seguro de Gastos Médicos por Accidente

Transcripción

1 Condiciones Generales Seguro de Gastos Médicos por Accidente

2 I. Definiciones Para efectos de este Contrato se entenderá: 1. Accidente cubierto Un acontecimiento provocado por una causa externa, imprevista, fortuita y violenta que lesiona al Asegurado ocasionándole daño(s) corporal(es), el cual debe ocurrir dentro de la vigencia de la póliza. Para los padecimientos de columna vertebral, rodilla, nariz y senos paranasales, sólo se considerarán Accidentes cuando exista fractura o politraumatismos. 2. Asegurado Es la persona expuesta a cualquier accidente cubierto por esta póliza y que tiene derecho a los beneficios de la misma. 3. Beneficiario. Persona física designada por el Asegurado como titular de los derechos indemnizatorios. 4. Carátula de la póliza Documento que contiene los datos generales de identificación, esquematización de los derechos y obligaciones de las partes. 5. Cobertura Relación de los riesgos amparados en la que se expresa los límites máximos de responsabilidad de GNP y del Asegurado. 6. Condiciones generales Conjunto de principios básicos que establece GNP de forma unilateral, que regula las disposiciones legales y operativas del Contrato de seguro. 7. Contratación del Seguro Para efectos de este Contrato, es el momento en que el Asegurado y/o Contratante activa telefónicamente su seguro, debiendo proporcionar el folio, el cual corresponde a los trece números intermedios, que se encuentran al reverso de la tarjeta entre dos diagonales. 8. Contratante Persona física o moral que interviene en la celebración del Contrato, misma que para efectos de éste, será la responsable del pago de la prima. 9. Detalle de cobertura por asegurado Documento que forma parte de la póliza en el que se especifican los datos particulares del Asegurado. 10. Historia clínica o expediente clínico Es el conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el médico profesionista independiente, legalmente autorizado y que tenga relación para la atención del padecimiento ocasionado por un Accidente cubierto, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes al diagnóstico, con arreglo a las disposiciones sanitarias 11. GNP Grupo Nacional Provincial, S. A. B. 12. Inicio de cobertura Es la fecha a partir de la cual el Asegurado tiene derecho a los beneficios de este Contrato de seguro.

3 13. Monedero Electrónico Tarjeta de débito que se otorga al Asegurado, la cual le permite realizar retiros en cajero automático, ventanilla bancaria y compras en cualquier establecimiento. En dicha tarjeta exclusivamente GNP podrá realizar depósitos. 14. Padecimientos preexistentes Se considerará preexistente, cualquier enfermedad o padecimiento: Que haya sido declarado antes de la celebración del contrato, y/o; Que en un expediente médico se determine su existencia a través del diagnóstico de un médico legalmente autorizado con anterioridad a la fecha de celebración del contrato, y/o; Diagnosticado con anterioridad a la fecha de celebración del contrato, mediante pruebas de laboratorio, gabinete o cualquier otro medio reconocido de diagnóstico, y/o; Por el que previamente a la fecha de celebración del contrato, el asegurado haya realizado gastos comprobables documentalmente para recibir un diagnóstico o tratamiento médico de la enfermedad y/o padecimiento de que se trate. 15. Plan Conjunto de componentes de la póliza: suma asegurada, límite de responsabilidad de GNP, forma de indemnización, entre otros, que indican al Asegurado los beneficios a que tiene derecho. 16. Politraumatismos Múltiples lesiones graves traumáticas y/o quemaduras producidas por un mismo accidente; con graves repercusiones circulatorias, respiratorias o metabólicas que pongan en peligro la vida. 17. Póliza Documento emitido por GNP en el que constan los derechos y obligaciones de las partes. 18. Prima Contraprestación prevista en el Contrato de seguro a cargo del Asegurado y/o Contratante. 19. Prima neta Importe de prima, antes de derecho de póliza, e IVA. 20. Prima total Importe de prima neta más derecho de póliza, e IVA. 21. Reembolso Es la restitución de gastos procedentes, erogados previamente por el Asegurado y/o Contratante a consecuencia de un accidente cubierto. GNP reintegrará la suma que corresponda después de aplicar las condiciones contratadas al propio Asegurado. 22. Reclamación Trámite que efectúa el Asegurado y/o Contratante ante GNP, para obtener los beneficios de este Contrato a consecuencia de un accidente cubierto. GNP reintegrará la suma que corresponda después de aplicar las condiciones contratadas al propio asegurado. 23. Suma Asegurada Es el límite máximo de responsabilidad de GNP. 24. Versión Documento emitido por GNP con posterioridad a la fecha de inicio del Contrato del Seguro, el cual conserva el mismo número de póliza y refleja las condiciones actuales del Contrato del Seguro. 25. Vigencia Periodo de validez del Contrato.

4 II. Cláusulas Generales 1. Contrato Mediante este Contrato, GNP se obliga en los términos y condiciones del mismo, a reembolsar al Asegurado y/o Contratante la suma asegurada correspondiente de acuerdo a la cobertura contratada y a las especificaciones que aparecen en la carátula de la póliza. Para todos los efectos legales, formarán parte de este Contrato: el clausulado general y las condiciones especiales de contratación, la póliza y sus versiones y cualquier otro documento que hubiera sido materia para la celebración del mismo. 2. Modificaciones Cualquier modificación al presente Contrato, será por escrito y previo acuerdo entre las partes. Lo anterior en términos del artículo 19 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro. En consecuencia, el Agente o cualquier otra persona que no esté expresamente autorizada por GNP, no podrán realizar modificaciones. Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Asegurado y/o Contratante podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los 30 días que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este plazo, se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones. Lo anterior de conformidad con el artículo 25 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro. 3. Notificaciones Cualquier notificación relacionada con este Contrato deberá hacerse por escrito y en los domicilios señalados por las partes en este Contrato. 4. Cancelación En caso de que el Asegurado y/o Contratante decida dar por terminado el Contrato dentro de los primeros 30 días de vigencia de la póliza, GNP devolverá el 100% de la prima neta correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la póliza sin incluir derechos de póliza. En caso de que el Asegurado y/o Contratante decida dar por terminado el Contrato después de los primeros 30 días de vigencia de la póliza, GNP devolverá el 60% de la prima neta correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la póliza sin incluir derechos de póliza. En caso de que el Asegurado y/o Contratante no haya activado el seguro en plazo establecido de 30 días naturales contados a partir de la fecha de compra, GNP le devolverá el 100% de la prima neta. En cualquier caso, GNP hará la devolución en sus oficinas, en el curso de los 30 días siguientes a la fecha en que el Asegurado haya presentado la solicitud. 5. Prescripción Todas las acciones derivadas de este Contrato de seguro prescriben a los 2 años contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen (Artículo 81 de la Ley sobre el Contrato de Seguro). El plazo mencionado con anterioridad no correrá en caso de omisión, falsas o inexactas declaraciones sobre el riesgo corrido, sino desde el día en que la empresa haya tenido conocimiento de él; y si se trata de la realización del siniestro, desde el día en que haya llegado a conocimiento de los interesados, quienes deberán demostrar que hasta entonces ignoraban dicha realización. Tratándose de terceros beneficiarios se necesitará, además, que éstos tengan conocimiento del derecho constituido a su favor. (Artículo 82 de la Ley sobre el Contrato de Seguro). La prescripción se interrumpirá no sólo por las causas ordinarias, sino también por aquéllas a que se refiere la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros, asimismo se suspenderá en los casos previstos por la misma. 6. Moneda Tanto el pago de la prima como las indemnizaciones a que haya lugar por esta póliza, serán liquidadas en moneda nacional y en los términos de la Ley Monetaria vigente en la fecha de pago.

5 7. Prima La prima vence y deberá ser pagada en el momento de adquirir la tarjeta. 8. Lugar y pago de la indemnización GNP hará el pago de cualquier indemnización en sus oficinas, en el curso de los 30 días siguientes a la fecha en que haya recibido los documentos e información que le permitan conocer el fundamento de la reclamación. 9. Indemnización por mora En caso de que GNP, no obstante de haber recibido los documentos e información que le permitan conocer el fundamento de la reclamación que haya sido presentada, no cumpla con la obligación de pagar la indemnización, capital o renta en los términos del Artículo 71 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, quedará obligada a pagar al Asegurado, un interés moratorio anual, de acuerdo con lo siguiente: I. Las obligaciones en moneda nacional se denominarán en Unidades de Inversión, al valor de éstas en la fecha de su exigibilidad legal y su pago se hará en moneda nacional al valor que las Unidades de Inversión tengan a la fecha en que se efectúe el mismo. Además, GNP pagará un interés moratorio sobre la obligación denominada en Unidades de Inversión conforme a lo dispuesto en el párrafo anterior, cuya tasa será igual al resultado de multiplicar por 1.25 el costo de captación a plazo de pasivos denominados en Unidades de Inversión de las instituciones de banca múltiple del país, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a cada uno de los meses en que exista mora; II. Cuando la obligación principal se denomine en moneda extranjera, adicionalmente al pago de esa obligación, GNP estará obligada a pagar un interés moratorio que se calculará aplicando al monto de la propia obligación, el porcentaje que resulte de multiplicar por 1.25 el costo de captación a plazo de pasivos denominados en dólares de los Estados Unidos de América, de las instituciones de banca múltiple del país, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a cada uno de los meses en que exista mora; III. En caso de que no se publiquen las tasas de referencia para el cálculo del interés moratorio a que aluden las fracciones I y II anteriores, el mismo se computará multiplicando por 1.25 la tasa que las sustituya, conforme a las disposiciones aplicables; IV. En todos los casos, los intereses moratorios se generarán por día, desde aquél en que se haga exigible legalmente la obligación principal y hasta el día inmediato anterior a aquél en que se efectúe el pago. Para su cálculo, las tasas de referencia deberán dividirse entre trescientos sesenta y cinco y multiplicar el resultado por el número de días correspondientes a los meses en que persista el incumplimiento; V. En caso de reparación o reposición del objeto siniestrado, la indemnización por mora consistirá en el pago del interés correspondiente a la moneda en que se haya denominado la obligación principal conforme a las fracciones I y II anteriores y se calculará sobre el importe del costo de la reparación o reposición; VI. Son irrenunciables los derechos del acreedor a las prestaciones indemnizatorias. El pacto que pretenda extinguirlos o reducirlos no surtirá efecto legal alguno. Estos derechos surgirán por el solo transcurso del plazo establecido por la Ley para la exigibilidad de la obligación principal, aunque ésta no sea líquida en ese momento. Una vez fijado el monto de la obligación principal conforme a lo pactado por las partes o en la resolución definitiva dictada en juicio ante el juez o árbitro, las prestaciones indemnizatorias deberán ser cubiertas por GNP sobre el monto de la obligación principal así determinado; VII. Si en el juicio respectivo resulta procedente la reclamación, aun cuando no se hubiere demandado el pago de las prestaciones indemnizatorias, el juez o árbitro además de la obligación principal, deberá condenar al deudor a que también cubra esas prestaciones conforme a las fracciones anteriores, y VIII. Si GNP, dentro de los plazos y términos legales, no cumple con las obligaciones asumidas en el contrato de seguro, la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas le impondrá una multa de mil a diez mil días de salario, y en caso de reincidencia se le revocará la autorización correspondiente. (Artículo 135-bis de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros).

6 10. Edad Las edades mínima y máxima de aceptación al seguro son de 0 y 60 años respectivamente. GNP podrá solicitar documentos que comprueben la edad de los Asegurados: acta de nacimiento, cartilla militar, pasaporte o credencial para votar. Solamente podrá exigir pruebas o documentos adicionales si comprueba que los primeros son falsos o de origen dudoso. Al alcanzar el Asegurado la edad límite de aceptación, los beneficios continuarán hasta el fin de vigen cia, cancelándose automáticamente. 11. Residencia Para efectos de este Contrato solamente estarán protegidos por este seguro los Asegurados que vivan permanentemente en la República Mexicana. 12. Extinción de las obligaciones de GNP Las obligaciones de GNP se extinguirán cuando se haya agotado la suma asegurada o cuando la póliza llegue a su fecha de fin de vigencia, lo que ocurra primero. 13. Pago de Indemnización Para presentar su reclamación es necesario que el Asegurado presente los siguientes documentos: 1. Presentar identificación oficial del Asegurado en caso de tener la mayoría de edad o Acta de nacimiento en caso contrario. 2. Presentar originales de comprobantes de pago a nombre del Asegurado: a. Facturas del hospital. b. Recibos de honorarios médicos (incluir Cédula Profesional). c. Notas de farmacia con receta (copia simple en caso de antibióticos). d. Estudios de laboratorio y gabinete, gastos erogados fuera del hospital, ambulancia, etc. Todos los comprobantes deben cumplir con los requisitos fiscales, en ningún caso es posible reembolsar gastos que no estén a nombre del Asegurado afectado o bien del Contratante en caso de ser menor de edad; en este caso deberá especificar el nombre del paciente. 3. Formatos de Aviso de Accidente o Enfermedad y el Informe Médico, totalmente requisitados y firmados por el Asegurado y/o Contratante y por el médico tratante. Dichos documentos no serán válidos con tachaduras, enmendaduras, y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores. Si recibió atención médica de diferentes especialistas para un mismo tratamiento médico o cirugía, solicite a cada uno de ellos un Informe Médico por separado. Estos Informes Médicos individuales le serán solicitados cuando presente su reclamación. 4. En caso de solicitar reembolso por servicio de enfermería, deberá presentar las bitácoras de servicio, las cuales deben contener el nombre del Asegurado, número de póliza, Diagnóstico, Nombre del proveedor que da el servicio, número total de sesiones y/o número de días/horas de servicio de enfermería (especificando si es 8, 12 o 24hrs), fecha, firma del proveedor y firma del Asegurado y/o Contratante. 5. Entregue todos los resultados de análisis y estudios de gabinete con su interpretación (pruebas de laboratorio, estudio histopatológico, tomografías, radiografías, resonancia magnética, etc.). 6. Si en su caso intervinieron autoridades legales, presente copias del Acta del Ministerio Público. 7. Recuerde que NO se aceptan comprobantes de pago de Instituciones de Beneficencia. Después de recibir todos los documentos, datos e informes que le permitan dictaminar si procede o no la reclamación, y en caso de que ésta proceda, GNP indemnizará al Asegurado, en un plazo no mayor a 30 días naturales contados a partir de la fecha de recepción de documentos.

7 GNP tendrá el derecho de exigir del asegurado o beneficiario toda clase de informaciones sobre los hechos relacionados con el siniestro y por los cuales puedan determinarse las circunstancias de su realización y las consecuencias del mismo. (Artículo 69 de la Ley sobre el Contrato de Seguro). GNP no pagará gasto alguno a instituciones de caridad, beneficencia o asistencia social que no exijan remuneración por sus servicios; ni a establecimientos que no expidan recibos con todos los requisitos fiscales. GNP sólo pagará los honorarios de médicos y enfermeras independientes titulados y legalmente autorizados para el ejercicio de su profesión, siempre y cuando hayan participado activa y directamente en la curación o recuperación del Asegurado y se pueda corroborar en el expediente clínico con la nota y firma respectiva. De igual manera, GNP sólo pagará los gastos de hospitalización en sanatorios, clínicas u hospitales debidamente autorizados por las autoridades correspondientes. 14. Comisiones Durante la vigencia de la póliza, el Asegurado y/o Contratante podrá solicitar por escrito a GNP que le informe el porcentaje de la prima que, por concepto de comisión o compensación directa, corresponda al intermediario o persona moral por su intervención en la celebración de este contrato. GNP proporcionará dicha información, por escrito o por medios electrónicos, en un plazo que no excederá de diez días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la solicitud. 15. Competencia En caso de controversia, el Asegurado y/o Contratante podrán hacer valer sus derechos ante cualquier de las siguientes instancias: a) La Unidad Especializada de Atención a Usuarios (UNE) de GNP, o b) La Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), pudiendo a su elección determinar la competencia por territorio en razón del domicilio de cualquiera de sus Delegaciones, en términos de los artículos 50 bis y 68 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y 136 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. En caso de que se hayan dejado a salvo los derechos del Asegurado y/o Contratante, éstos podrán hacerlos valer ante los Tribunales competentes de la Jurisdicción que corresponda a cualquiera de los domicilios de las Delegaciones Regionales de la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros. En todo caso, queda a elección del Asegurado y/o Contratante acudir ante las referidas instancias administrativas o directamente ante los citados Tribunales. En el supuesto de que el Asegurado y/o Contratante así lo determinen, podrá hacer valer sus derechos conforme a lo estipulado en la Cláusula de Arbitraje de las Condiciones Generales de la Póliza. 16. Arbitraje En caso de ser notificado de la improcedencia de su reclamación por parte de GNP, el reclamante podrá optar por acudir ante una persona física o moral que sea designada por las partes de común acuerdo, a un arbitraje privado. GNP acepta que si el reclamante acude a esta instancia se somete a comparecer ante un árbitro y sujetarse al procedimiento del mismo, el cual vinculará al reclamante y por este hecho se considerará que renuncia a cualquier otro derecho para hacer dirimir su controversia. El procedimiento de arbitraje se establecerá por la persona asignada por las partes de común acuerdo, quienes firmarán un convenio arbitral. El laudo que emita el árbitro vinculará a las partes y tendrá el carácter de cosa juzgada entre ellas. Este procedimiento no tendrá costo alguno para el reclamante y en caso de existir será liquidado por GNP.

8 17. Principio y terminación de vigencia El plazo del seguro será de un año contado a partir de las doce horas del día siguiente en que se efectúe la activación telefónica correspondiente. Al momento de la activación, el Asegurado deberá proporcionar el folio, el cual corresponde a los trece números intermedios, que se encuentran al reverso de la tarjeta entre dos diagonales. 18. Beneficiarios El Asegurado tiene derecho a designar o cambiar libremente a los Beneficiarios, siempre que, no se haya cedido y no exista restricción legal. El Asegurado deberá notificar a GNP, indicando el nombre del nuevo Beneficiario. GNP informará al Asegurado de este cambio a través de la nueva versión de la Póliza. GNP pagará al último Beneficiario del que tenga conocimiento y quedará liberada de las obligaciones contraídas en este Contrato. Si habiendo varios Beneficiarios falleciere alguno, la parte correspondiente se distribuirá en partes iguales entre los supervivientes, salvo indicación en contrario del Asegurado. Cuando no haya Beneficiarios designados, el importe del seguro se pagará a la sucesión del Asegurado. La misma regla se observará, salvo estipulación en contrario, en caso de que el Beneficiario y el Asegurado mueran simultáneamente o cuando el Beneficiario designado muera antes que el Asegurado. La indemnización derivada de este Contrato será pagada al Beneficiario o Beneficiarios que resulten serlo, según lo estipulado en esta cláusula. El Asegurado debe designar Beneficiarios en forma clara y precisa, para evitar cualquier incertidumbre sobre el particular. La designación de Beneficiario atribuye a la persona en cuyo favor se hace, un derecho propio al crédito derivado del seguro, de manera que son ineficaces las designaciones para que una persona cobre los beneficios derivados de este Contrato y la entregue a otras. ADVERTENCIAS: El Asegurado en el caso de que desee nombrar Beneficiarios a menores de edad, no debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al Contrato de Seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores Beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra Beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de Beneficiarios en un Contrato de Seguro le concede el derecho incondicional de disponer de la indemnización. 19. Entrega de póliza La Compañía se obliga a entregar la documentación contractual al Asegurado y/o Contratante, consistente en la póliza, así como cualquier otro documento que contenga los derechos u obligaciones de las partes derivados del Contrato celebrado, bajo las siguientes bases: 1. La Compañía hará la entrega al Asegurado y/o Contratante de la documentación contractual a través de un correo electrónico en la cuenta de correo registrada al momento de la contratación del seguro, dicha entrega se realizará dentro de los 30 días naturales siguientes. 2. En caso de que por cualquier motivo, el Asegurado y/o Contratante no reciba su documentación contractual dentro de los 30 días naturales siguientes a la contratación del seguro, requiera un duplicado de su póliza o no cuente con correo electrónico, deberá llamar al centro de atención telefónica de la Compañía cuyo número es el en el Distrito Federal y lada sin costo desde el interior del país para que la Compañía le indique la manera de obtenerlas. 3. El Asegurado y/o Contratante podrá solicitar la cancelación de su póliza de seguro llamando al centro de atención telefónica de la Compañía cuyo número es el en el Distrito Federal y lada sin costo desde el interior del país, donde se le asignará un folio con el cual se procederá a aplicar la cancelación solicitada, este folio es el medio por el cual se hace constar la petición de cancelación.

9 III. Cobertura El objeto de este Contrato es reembolsar al Asegurado y/o Contratante los gastos en que incurra, con motivo de la atención médica que reciba para el restablecimiento de su salud biológica en caso de Accidente, dentro de los límites y condiciones que a continuación se señalan. Lo anterior tendrá lugar siempre que los gastos hayan sido erogados dentro de la República Mexicana, que el Accidente ocurra dentro de la vigencia de la póliza y que la atención médica se reciba dentro de los diez días siguientes a la fecha del Accidente. Suma Asegurada Es el límite máximo de responsabilidad de GNP estipulado en la carátula de la póliza, aplicable para accidentes ocurridos dentro de la vigencia de la póliza. La suma asegurada indicada en la carátula de la póliza es única en la vida del Asegurado y será para todos los Accidentes cubiertos por la póliza, sin importar si se presentan uno o más Accidentes cubiertos, es decir, no aplica para cada uno de los Accidentes cubiertos que se presenten. Una vez pagada y agotada la suma asegurada o cuando la póliza llegue a su fecha de fin de vigencia, lo que ocurra primero se dará por terminado el seguro. Gastos a cargo de GNP Son aquellos que conforme a las condiciones de este Contrato, resulten procedentes de la atención médica en caso de Accidente, tales como: Honorarios por consultas médicas, tratamiento médico y/o quirúrgico. Hospital, clínica o sanatorio, en el cual se lleve a cabo el tratamiento médico necesario, relacionado con él o los padecimientos cubiertos para restablecer la salud del Asegurado, siempre y cuando sean a consecuencia de un accidente cubierto. Comprenden el costo de un cuarto privado estándar, alimentos y paquete de admisión. Sala de operaciones, recuperación y curaciones. Equipo de anestesia, gases y medicamentos requeridos por el médico anestesiólogo. Análisis de laboratorio, gabinete e imagenología que comprenden estudios desde la biometría hemática o estudios de rayos X, electrocardiogramas, electroencefalogramas hasta la utilización de estudios de punta como la tomografía axial computarizada, la resonancia magnética o los estudios con isótopos radioactivos y cualquier otro estudio necesario que haya sido utilizado para el diagnóstico, tratamiento o seguimiento de un accidente amparado por esta póliza. Estos gastos serán cubiertos siempre y cuando exista un diagnóstico médico definitivo y el Accidente esté cubierto por la póliza y que no sean de tipo experimental o en fase de investigación. Medicamentos y/o material de curación adquiridos dentro o fuera del hospital, clínica o sanatorio. Solamente se cubren las medicinas y/o material de curación prescritos por los médicos tratantes y relacionadas con el accidente cubierto y autorizados por las autoridades sanitarias para su venta en territorio nacional. Para el reembolso se deberá presentar la factura a nombre del Asegurado y/o Contratante y las recetas correspondientes, en las cuales el médico tratante deberá indicar la duración del tratamiento y la cantidad del medicamento y/o material de curación. Honorarios de enfermeras independientes legalmente autorizadas para ejercer su profesión, siempre que sus servicios hayan sido prescritos por el médico tratante y hasta un periodo máximo de 30 días o 720 horas por Accidente, con sesiones mínimas de 8 horas. Este periodo aplica por una sola ocasión durante toda la atención médica que requiera el Accidente cubierto. Transfusión de sangre, plasma, sueros y soluciones intravenosas indispensables para el tratamiento de un Accidente cubierto.

10 Estancia del Asegurado en terapia intensiva, intermedia y unidad de cuidados coronarios. Compra o renta de aparatos ortopédicos y prótesis que se requieran a causa de un Accidente cubierto por esta póliza (excepto lo expresamente excluido). Ambulancia de traslado terrestre, dentro de la localidad donde se atienda el accidente y como consecuencia del siguiente evento: o Para traslados del hospital al domicilio y del domicilio al centro de atención, siempre y cuando sean médicamente necesarios y sea como consecuencia de un Accidente. Gastos médicos derivados de la práctica no profesional de cualquier deporte, incluyendo deportes peligrosos, siempre y cuando sean como consecuencia de un Accidente. Tratamientos de fisioterapia prescritos por el médico tratante, que se requieran a causa de un Accidente cubierto. Tratamientos médicos o quirúrgicos de carácter reconstructivo (no estético) que sean indispensables a consecuencia de un accidente cubierto por la póliza. Tratamientos dentales, alveolares o gingivales, que sean indispensables a consecuencia de un Accidente cubierto por la póliza, debidamente sustentados con las radiografías que corroboren el daño sufrido por el accidente cubierto. Compra o renta, a decisión y programación de GNP, de auxiliares mecánicos que se requieran a causa de un accidente cubierto por esta póliza, bajo los siguientes supuestos: o o Mantenimiento a cargo del asegurado. No reemplazables.

11 IV. Gastos a cargo del Asegurado El Deducible establecido en la siguiente Sección será aplicable únicamente a la Cobertura. Deducible Es el gasto a cargo del Asegurado y es la cantidad fija estipulada en la carátula de la póliza, la cual aplicará para cada accidente(s) cubierto(s) en términos de las condiciones vigentes en el Contrato. En toda reclamación es necesario que el total de los gastos procedentes sea superior al deducible.

12 V. Exclusiones Esta póliza NO CUBRE lo que se indica a continuación: - Gastos derivados de padecimientos preexistentes, según se indica en el apartado de definiciones, así como sus consecuencias, secuelas y complicaciones, sin importar si es derivado de un Accidente. - Reposición de aparatos ortopédicos y prótesis que el Asegurado ya utilizaba en la fecha de contratación de esta póliza, sin importar la naturaleza o causas de su reposición. - Lesiones que se provoque intencionalmente el Asegurado. - Lesiones resultantes de actos delictivos intencionales cometidos por el Asegurado, ni aquellos derivados de riñas en que el Asegurado haya participado directamente, siempre y cuando haya sido el provocador. - Lesiones resultantes del servicio militar de cualquier clase, así como de la participación del Asegurado en actos de guerra, insurrección, revolución o rebelión. - Gastos resultantes del intento de suicidio y/o mutilación voluntaria, aunque se hayan cometido en estado de enajenación mental. - Accidentes que el Asegurado sufra cuando viaje en calidad de mecánico o miembro de la tripulación de cualquier tipo de aeronave, distinta a la de una línea aérea comercial. - Accidentes resultantes de la participación directa del Asegurado en competencias, entrenamientos, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad. - Accidentes resultantes de la práctica de box, box thai, lucha libre, Motonáutica y Automovilismo (fórmula I, II, III, V, Serie Cart, Rally, o cualquier otra categoría equivalente en riesgo) en cualquiera de sus modalidades, así como los accidentes derivados de la práctica profesional de cualquier deporte. - Accidentes originados a consecuencia del alcoholismo, toxicomanía y/o drogadicción. - Quemaduras de 1er grado. - Intoxicaciones alimentarias. - Intoxicaciones por fármacos. - Honorarios médicos cuando el médico sea el mismo Asegurado o familiar directo del Asegurado (padres, hijos, cónyuge o hermanos). - La compra de zapatos, plantillas y alerones ortopédicos aunque sean médicamente necesarios. - Anteojos, lentes de contacto externos - Prótesis auditivas, implantes auditivos, cocleares y/o auxiliares para mejorar la audición. - Cualquier otro gasto que no se encuentre expresamente cubierto por la póliza, aun cuando sea como consecuencia de un accidente.

13 VI. SERVICIOS DE ASISTENCIA 1. TRASLADO MÉDICO TERRESTRE Se cubrirán los gastos del traslado del Asegurado en ambulancia terrestre hasta el centro hospitalario elegido por éste en la ciudad de la República Mexicana donde se encuentre, siempre y cuando se trate de un servicio de emergencia. Este servicio cubrirá únicamente un evento al año. Exclusiones: No se cubrirá los gastos del traslado del Asegurado en ambulancia terrestre en los siguientes casos: 1. Cuando por una acción intencional del Asegurado se requiera de este Servicio de Asistencia. Por intencional se entiende la acción deliberada y/o con dolo para obtener el beneficio del servicio asistencial y no por la acción fortuita de una acción imprevista. 2. Cuando el Asegurado no proporcione información veraz y oportuna, que por su naturaleza no permita otorgar debidamente el servicio. Asimismo, queda excluido el servicio asistencial que sea consecuencia directa de: a) Guerra, invasión, actos de enemigos extranjeros, hostilidades(se haya declarado la guerra o no), rebelión, guerra civil, insurrección, terrorismo, manifestaciones, movimientos populares y radioactividad. b) Autolesiones o participación del Asegurado en actos delictivos intencionales. c) Suicidio o enfermedades y lesiones resultantes del intento de suicidio. d) Enfermedades mentales o alienación. e) Cualquier tipo de accidente o enfermedad causado por radiaciones nucleares. f) Cualquier enfermedad preexistente, crónica o recurrente, así como la convalecencia de ésta. g) Embarazos en los últimos tres meses antes de la fecha probable del parto.

14 h) Traslado de órganos de cualquier tipo. i) Enfermedades o estados patológicos producidos por la ingestión intencionada o administración de tóxicos (drogas), narcóticos o por la utilización de medicamentos sin prescripción médica. j) Las lesiones o enfermedades sobrevenidas en el ejercicio de deportes extremos, o en el ejercicio como deportistas amateurs o profesionales. k) La participación del Asegurado en cualquier clase de carrera, competición o exhibición (automóviles, caballos, bicicleta). 2. ORIENTACIÓN MÉDICA TELEFÓNICA Cuando el Asegurado necesite asistencia médica, se le orientará acerca de las medidas a seguir según el caso sin emitir un diagnóstico, ni dar un tratamiento médico ni recetar medicamentos. Asimismo, se le proporcionará, previa solicitud del Asegurado, la información correspondiente a las sustancias contenidas en medicinas de patente, así como todo lo relacionado con la información que se encuentre disponible en el VADEMÉCUM. A solicitud del Asegurado y con cargo al mismo, se podrá referirlo a las instancias necesarias para la obtención de un diagnóstico, a través de: a) La visita a su domicilio de un médico general o, b) Concertando una cita con un médico en su consultorio o en un centro hospitalario. Todos los gastos que se originen serán a cargo del Asegurado con costo preferencial y GNP no tendrá ninguna responsabilidad con respecto al servicio recibido por parte de las referidas instancias Este servicio es ilimitado con costo preferencial para el asegurado desde $350 (Trescientos cincuenta pesos 00/100 M.N.) a $500 (Quinientos pesos 00/100 M.N.) + IVA por evento en horario hábil. Horario Nocturno y días festivos desde $500 (Quinientos pesos 00/100 M.N.) a $700 (Setecientos pesos 00/100 M.N.) por evento. Horario 24 horas, los 365 días del año. Servicio aplicable a nivel nacional. El costo puede variar por Zonas Fronterizas y/o Áreas Turísticas. 3. CUIDADOS DOMICILIARIOS A solicitud del Asegurado, se le referenciará y coordinará el envío de enfermeras para el cuidado de pacientes por convalecencia post-hospitalaria o por accidente con costo preferencial. Dicho costo será a cargo del Asegurado. Costo promedio mensual: Desde $ pesos por turno de 8 horas. Los gastos de transportación, alimentación y hospedaje de la enfermera correrán por cuenta del Asegurado. 4. SERVICIO DE TAXI Si el Asegurado requiere un taxi, se le referirá con el proveedor respectivo y coordinará el servicio hasta la puerta de su hogar u oficina en las principales Ciudades de la República Mexicana que cuenten con el servicio de taxis.

15 El tiempo de arribo de dicho servicio dependerá de la distancia o la facilidad de acceso que el proveedor tenga para brindar el servicio. Todos los gastos que se originen del traslado serán a cargo del Asegurado y GNP no tendrá ninguna responsabilidad con respecto al servicio recibido por parte de los proveedores respectivos. 5. ASISTENCIA LEGAL TELEFÓNICA Se pondrá a disposición del Asegurado los servicios de Asesoría Legal Telefónica las 24 horas del día, los 365 días del año, para cualquier consulta telefónica relacionada con las ramas del derecho penal o civil. 6. PROTECCIÓN INFOCARD REGISTRO En caso de pérdida o robo de documentos del Asegurado, se le apoyará para realizar un reporte para el bloqueo de tarjetas de crédito, débito y comerciales, asimismo, le brindará la asesoría para la recuperación de sus documentos personales. Este servicio se prestará sin límite de eventos. Los Servicios de Asistencia citados son la única obligación a cargo de GNP y en ningún caso rembolsará al Asegurado las sumas que por éstos hubiera erogado. GLOSARIO APLICABLE A LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA: a) ASEGURADO: Toda persona física cuya residencia permanente se halla en los Estados Unidos Mexicanos y que haya adquirido el Seguro del cual forman parte los Servicios de Asistencia, siempre y cuando esté vigente su póliza al momento de requerirse dichos Servicios. b) VADEMÉCUM: Libro de especialidades farmacéuticas que reúne la totalidad de los medicamentos registrados disponibles en el mercado.

16 VII. Qué hacer en caso de reclamación? Pago de Indemnización Para procesar ágilmente su pago de indemnización, le pedimos que siga estos pasos: 1. Presentar identificación oficial del Asegurado en caso de tener la mayoría de edad o Acta de nacimiento en caso contrario. 2. Presentar originales de comprobantes de pago a nombre del Asegurado: a. Facturas del hospital. b. Recibos de honorarios médicos (incluir Cédula Profesional). c. Notas de farmacia con receta (copia simple en caso de antibióticos). d. Estudios de laboratorio y gabinete, gastos erogados fuera del hospital, ambulancia, etc. Todos los comprobantes deben cumplir con los requisitos fiscales, en ningún caso es posible reembolsar gastos que no estén a nombre del Asegurado afectado o bien del Contratante en caso de ser menor de edad; en este caso deberá especificar el nombre del paciente. 3. Formatos de Aviso de Accidente o Enfermedad y el Informe Médico, totalmente requisitados y firmados por el Asegurado y/o Contratante y por el médico tratante. Dichos documentos no serán válidos con tachaduras, enmendaduras, y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores. Si recibió atención médica de diferentes especialistas para un mismo tratamiento médico o cirugía, solicite a cada uno de ellos un Informe Médico por separado. Estos Informes Médicos individuales le serán solicitados cuando presente su reclamación. 4. En caso de solicitar reembolso por servicio de enfermería, deberá presentar las bitácoras de servicio, las cuales deben contener el nombre del Asegurado, número de póliza, Diagnóstico, Nombre del proveedor que da el servicio, número total de sesiones y/o número de días/horas de servicio de enfermería (especificando si es 8, 12 o 24hrs), fecha, firma del proveedor y firma del Asegurado y/o Contratante. 5. Entregue todos los resultados de análisis y estudios de gabinete con su interpretación (pruebas de laboratorio, estudio histopatológico, tomografías, radiografías, resonancia magnética, etc.). 6. Si en su caso intervinieron autoridades legales, presente copias del Acta del Ministerio Público. 7. Recuerde que NO se aceptan comprobantes de pago de Instituciones de Beneficencia. Presente la documentación en Oficina Matriz u Oficina de Servicio que le corresponda. Si tiene duda sobre el procedimiento o dónde presentar su reclamación, comuníquese a Línea GNP, donde con gusto le atenderemos Distrito Federal Interior de la República Grupo Nacional Provincial analizará y dictaminará su reclamación. En caso de proceder, le indemnizará el monto especificado para la cobertura de su póliza. Asimismo, si fuera el caso, Grupo Nacional Provincial le informará el motivo por el cual su reclamación fue rechazada.