LEY MARCO REGULATORIO DE LA MEDICINA PREPAGA EN LA ARGENTINA CAT. OPP/CAG/

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1 LEY MARCO REGULATORIO DE LA MEDICINA PREPAGA EN LA ARGENTINA CAT. OPP/CAG/ NOVIEMBRE DE 2011

2 MERCO REGULATORIO DE LA MEDICINA PREPAGA EN LA ARGENTINA LEY Equipo AG Beatriz CASTRO Este documento fue producido por integrantes del Area Temática Regulación de la Medicina Prepaga del Observatorio de Políticas Públicas del Cuerpo de Administradores Gubernamentales de la Jefatura de Gabinete de Ministros en el año Las opiniones expresadas corresponden pura y exclusivamente a los autores, y de ninguna manera, bajo ninguna circunstancia, podrán ser interpretadas como que establecen una posición oficial del Editor. El Observatorio de Políticas Públicas del Cuerpo de Administradores Gubernamentales inició sus actividades en el año 2002 en jurisdicción de la Coordinación General del C.A.G., sus documentos son publicados en el sitio WEB oficial de la Secretaría de Gabinete de la Jefatura de Gabinete de Ministros. AG Lic. V. Daniel Piemonte Coordinador General del Cuerpo de Administradores Gubernamentales AG Ing. Guillermo J. Alabés Coordinador Ejecutivo del Observatorio de Políticas Públicas CAT.OPP/CAG/

3 Resumen A 17 años de la presentación en la Cámara de Senadores de la Nación del primer proyecto de ley, el 4 de mayo de 2011 el Congreso de la Nación finalmente sancionó un marco regulatorio del sector de la medicina prepaga. La Ley, que lleva el Nº , fue promulgada el 16 de mayo de En el presente informe nos proponemos realizar: a) un análisis pormenorizado de los contenidos regulatorios de la medicina prepaga establecidos en la Ley, b) las modificaciones que fueran introducidas por la Cámara de Senadores, c) una evaluación de la posición de los diferentes actores sociales frente a la norma sancionada y d) un análisis del proceso legislativo que condujo a la sanción de la misma. A todos estos efectos también se efectúan algunas consideraciones de tipo conceptual sobre nociones tales como regulación, regulación sanitaria, empresas de medicina prepaga entre otras, así como también se realiza una exposición sintética de los antecedentes normativos que se encontraban vigentes, retomándose para ello publicaciones anteriores sobre el tema. CAT.OPP/CAG/

4 Introducción A 17 años de la presentación en la Cámara de Senadores de la Nación del primer proyecto de ley, el 4 de mayo de 2011 el Parlamento finalmente sancionó un marco regulatorio del sector de la medicina prepaga. La Ley, que lleva el Nº fue promulgada el 16 de mayo de El recorrido no sólo ha sido excesivamente extenso en el tiempo sino que a la vez intenso si se tiene en cuenta que durante ese tiempo se presentaron 49 proyectos (Ver Anexo I), lo cual habla de una sociedad que insistía en la necesidad de regular este sector, a través de las voces de sus diferentes representantes. Quizás por ello resulta importante remarcar que ningún legislador voto en contra. Sí se abstuvieron 29 legisladores, en particular de dos agrupaciones políticas: el PRO y la Coalición Cívica. En tanto que el proyecto fue aprobado por 190 votos provenientes del Frente para la Victoria, el radicalismo, el Gen, el socialismo, el Peronismo Federal y Proyecto Sur, entre otros. Se estableció un marco de funcionamiento de tipo sanitario, económico y jurídico a empresas de salud, denominadas usualmente Empresas de Medicina Prepaga, y que son definidas en su Art. 2 como: toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopten cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa. Esta sanción se logró en un tiempo político muy diferente a aquel en el cual surgió como necesidad durante los años 90. Y luego de la crisis de 2001 fueron necesarios largos años de reconstrucción del Estado a partir de su revalorización como garante de derechos y a la aplicación de políticas públicas destinadas al logro de dicho objetivo, dando paso necesariamente a una nueva etapa respecto del modelo de crecimiento y de la concepción acerca de la relación entre Estado, Sociedad y Mercado. Ya superados en gran medida los severos problemas de gobernabilidad política asociados a la crisis socioeconómica sin precedentes que estalló en el último lustro, vuelve a resurgir la idea de un Estado que proteja a la ciudadanía y que aliente medidas a favor de una mayor equidad y promoción de oportunidades para el pleno desenvolvimiento de la sociedad. 1 Boletín Oficial. 17 de mayo de CAT.OPP/CAG/

5 Por ello es que en este nuevo escenario se sentaron la condiciones que posibilitaron la definición de un marco regulatorio que garantizara el acceso a un bien de carácter público consagrado en las expectativas de la ciudadanía, en la Constitución Nacional y en Tratados Internacionales como derecho a la salud. El texto aprobado no es, claramente, el mejor posible. Sin embargo existía relativo consenso entre los legisladores acerca de que significa un importantísimo avance en materia de protección de los usuarios y que en tal sentido era preferible una ley con ciertos problemas que continuar sin ningún marco regulatorio. Luego podrán hacerse las modificaciones que hagan falta para avanzar hacia su perfeccionamiento. De allí que solamente se registraran 29 abstenciones y ningún voto en contra. En el presente informe nos proponemos realizar un análisis pormenorizado de los contenidos regulatorios de la medicina prepaga establecidos en la Ley Asimismo se tendrán en cuenta las modificaciones que fueran introducidas por la Cámara de Senadores, que funcionó en este caso como Cámara Revisora. Por otra parte también se presentará la posición de los diferentes actores sociales frente a la sanción, ya sea de los legisladores de diferentes agrupaciones políticas, las propias entidades de medicina prepaga, las asociaciones de usuarios, e incluso de los medios gráficos de comunicación masiva. Este análisis de argumentaciones favorables y críticas de la ley, sus tensiones y conflictos, se completará con un análisis del proceso legislativo que condujo a la sanción del marco regulación, visto desde una perspectiva diacrónica y sincrónica. A todos estos efectos también se efectúan algunas consideraciones de tipo conceptual sobre nociones tales como regulación, regulación sanitaria, empresas de medicina prepaga entre otras, así como también se realiza una exposición sintética de los antecedentes normativos que se encontraban vigentes. En términos generales se retoman análisis y consideraciones ya abordadas en una obra previa sobre el tema 2 2 Castro, Casal y de Lellis (2007) Medicina prepaga. Políticas Públicas y Derecho a la Salud. Ed. Proa XXII. Buenos Aires. CAT.OPP/CAG/

6 1. Regulación sanitaria Desde el paradigma neoliberal se dijo incansablemente que, dado que el mercado en el campo de la salud no distribuye perfectamente los recursos, en consecuencia, se requiere una instancia que introduzca las correcciones que resulten pertinentes. Aparecía así un Estado cuya función se reducía a corregir los defectos insalvables del mercado. Todo otro accionar por parte de éste y con otra fundamentación ideológica y conceptual era considerado ilegítimo y propio de un resabio del Estado que se estaba intentando desmontar. Dentro de este enfoque se sostenía que ciertos mercados tienen problemas relativos a la información, en la medida en que en la relación entre oferentes de un servicio o producto y la demanda del mismo existirían asimetrías de tal magnitud que terminan distorsionando la aplicación de los principios básicos que rigen el juego de la oferta y la demanda. Desde estos supuestos la intervención del Estado a través de herramientas regulatorias vendría a disipar esta fractura entre oferta y demanda como producto de la disparidad de información que los agentes del mercado manejan sobre un mismo bien o servicio. El mercado sanitario es considerado imperfecto en función de los problemas de información que presenta. Por otra parte estas asimetrías de información sobre los efectos de las decisiones a adoptar plantean una relación de agencia entre consumidor y prestador del servicio. El paciente necesita el consejo e intervención del médico pero se halla ante dificultades insalvables para evaluar lo apropiado de la oportunidad y calidad de las acciones realizadas. La posibilidad de conducta oportunista asociada con el rol de agente respalda, en el campo de los servicios de salud, la hipótesis de que la demanda está inducida por la oferta o, para expresarlo en otros términos, quien gasta no decide y quien decide no gasta (Katz y Muñoz, 1998). El segundo enfoque regulatorio que se ha desarrollado dentro del paradigma neoliberal toma el concepto de fallas del mercado. Desde esta perspectiva, existen numerosas fallas y todas constituyen condiciones en las que resulta necesaria la intervención estatal en la economía. Una falla de mercado es el daño (o beneficio) externo provocado por algún actor económico en perjuicio (o beneficio) de otro sector o sectores de la sociedad, sin que medien mecanismos de compensación. En síntesis, el concepto de regulación acarrea un pecado original que es el de haber visto la luz en el marco de un paradigma ideológico que privilegia el mercado sobre el Estado. Resulta imprescindible entonces reflexionar acerca de la potencialidad de la regulación, ya sea como función del Estado o como herramienta de política pública, pero en el marco de otro paradigma ideológico que potencie el Estado como un garante de derechos y como promotor del desarrollo económico y social. CAT.OPP/CAG/

7 La visión de la regulación sanitaria que venimos sustentando es la que entiende que la salud es un bien público y un derecho que debe ser garantizado por el Estado. Se trata aquí de la población que puede pagar para acceder a la salud, razón por la cual algunos consideran que sería una exquisitez ocuparse de estos más de de personas. Sin embargo poder pagar para obtener servicios de salud no mitiga la vulnerabilidad de quien está enfermo frente a un sistema de servicios complejo, sólo accesible a un entendimiento más o menos profundo por parte de los expertos y que muchas veces especula en defensa de sus propios intereses comerciales y de lucro. Más allá de que sea respetable el fin de lucro perseguido por las empresas que intervienen en este sector éstas cumplen un fin social, como mucha jurisprudencia al respecto sostiene, siendo deseable que quien conciba el negocio solamente en términos de maximizar la rentabilidad económica, aboque sus esfuerzos de inversión a algún otro sector de la producción o los servicios y abandone la salud. Asimismo, otra cuestión de peso para que el Estado se ocupe de este sector se expresa en la simple razón de que todo aquella atención que una entidad niegue a un usuario, la misma terminará siendo cubierta por el sector público. Originándose así la mayor de la inequidades y que algunos autores han denominado solidaridad invertida, cuando quienes menos tienen terminan financiando a los que más tienen. En este caso fondos destinados a población sin cobertura terminarán destinados a quienes siendo previsores habían contratado un seguro de salud y habían pagado por ello. Se sostiene aquí que el fin de la regulación es la protección y garantía del derecho a la salud y por ello se propone entender por regulación sanitaria: el control estatal sostenido sobre la oferta pública y/o privada de servicios de atención de la salud, a través del establecimiento de normas que orienten el proceso de asignación, organización y distribución de los recursos y productos y la vigilancia de su cumplimiento, a fin de garantizar el derecho a la salud de las personas La Ley ha contemplado aspectos regulatorios muy específicamente vinculados a la salud tales como los períodos de carencia, las enfermedades preexistentes, el cumplimiento del PMO, entre otras materias reguladas, motivo por el cual podría afirmarse sin lugar a dudas que se está aquí frente a una regulación de tipo sanitario. La reglamentación a dictarse permitirá terminar de dilucidar si ello efectivamente se va a reafirmar o por el contrario se contrariará el espíritu de la ley. CAT.OPP/CAG/

8 2. El proceso político parlamentario que posibilitó la sanción El proyecto sancionado tomó el dictamen de la Comisión de Salud elaborado en base al expediente 2703-D-2008, que fue presentado por la Diputada Patricia Vaca Narvaja, siendo cofirmantes Adela Segarra y Diana Conti todas del Frente para la Victoria. Asimismo se tuvo a la vista el proyecto de Gorbacz, Belous, Benas, Fein y García Mendez con el número de expediente 2595-D Fue aprobado en la Cámara de Diputados el 27 de agosto de En el Senado permaneció sin tratamiento hasta fines del año 2010 cuando fue aprobada pocos días antes de que perdiera estado parlamentario. La cámara revisora introdujo tres importantes modificaciones gracias a las cuales se logró el consenso necesario para arribar a la sanción, pero que según una opinión mayoritaria ha introducido una falta de claridad básicamente en el universo de organizaciones que finalmente quedarán alcanzadas por la Ley. El 24 de abril del corriente año la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados avaló las modificaciones introducidas por el Senado al proyecto a efectos de facilitar la aprobación definitiva del mismo. Tanto la oposición como el oficialismo pidieron sesiones especiales para el tratamiento de la ley para el día 4 de mayo. En ambos casos se pedía el tratamiento de otros proyectos simultáneamente lo cual fue parte de un proceso de deliberación y negociación política. La oposición solicitó la sesión para las 10 hs a efectos de tratar el proyecto en cuestión junto con la pauta de publicidad oficial, entre otros temas no tan destacados. La reunión fue levantada por el presidente de la Cámara, Eduardo Fellner (FPV), al comprobarse que se contaba solamente con la presencia de 89 diputados contra los 129 mínimos necesarios para sesionar, pertenecientes aquellos a la UCR, Coalición Cívica, Proyecto Sur, Libres del Sur, Socialismo, PRO y GEN. No participó el bloque del Peronismo Federal. Por su parte el bloque del Frente para la Victoria convocó otra sesión especial para las 14 hs del mismo día con el fin de tratar el proyecto de prepagas y la modificación de la ley de lavado de dinero y procurando que ese mismo día, a las 10, la comisión de Legislación General que todavía debía darle dictamen al proyecto sesione y firme un despacho de mayoría, para que no haya ningún obstáculo administrativo en la llegada de la iniciativa al recinto 3. 3 Barral Grigera, N. (2011, mayo 02) Tironeos entre oficialistas y oposición amenazan prepagas. Cronista.com. Recuperado en septiembre 19, CAT.OPP/CAG/

9 El oficialismo reunió 129 diputados en el recinto con el apoyo de las bancadas del socialismo, GEN, Proyecto Sur, Solidaridad e Igualdad, Nuevo Encuentro y legisladores de los bloques de los frentes cívicos de Córdoba y Catamarca. Luego se sumaron, ya iniciada la sesión, el radicalismo, la Coalición Cívica, Peronismo Federal y PRO. En un debate que duró siete horas, la oposición cuestionó los cambios que introdujera el Senado y anticipó que impulsará leyes complementarias para corregir esos puntos. En esto coincidieron el jefe del bloque radical, Ricardo Gil Lavedra; el diputado de Proyecto Sur Claudio Lozano y la Diputada Graciela Camaño, entre otros. De esta forma, la Cámara de Diputados aceptó las modificaciones que había hecho el año pasado sobre la norma la Cámara de Senadores y la convirtió en Ley. 3. Antecedentes regulatorios Se sostenía que la medicina prepaga no tenía ningún tipo de regulación específica. Si bien es cierto que se carecía de un marco regulador específico sancionado por ley, no obstante un análisis más minucioso de la cuestión revela que a falta del mismo se trató de proteger a los usuarios mediante una serie de normativas de distintos organismos de orden nacional. Hasta el año 1980 las EMP se hallaban bajo la órbita regulatoria de aquellas instituciones que regulaban cualquier otro tipo de emprendimiento comercial, tales como la Inspección General de Personas Jurídicas, la Dirección Nacional de Recaudación Previsional, la Dirección General Impositiva. En tanto que el Ministerio de Salud o la Municipalidad local regulaban específicamente la habilitación y control de instalaciones en caso de que el prepago tuviera efectores propios. A partir de dicho año se pueden enumerar las principales iniciativas adoptadas para la regulación del subsector de la medicina prepaga, incluyendo aquella normativa que, no siendo específica del sector salud, tiene impacto sobre la cuestión aquí analizada. De acuerdo con la revisión efectuada, se advirtió que son muy diversos los organismos de regulación que tienen actualmente injerencia sobre la actividad de las EMP: Ministerio de Salud de la Nación, Ministerio de Economía, Superintendencia de Servicios de Salud, Subsecretaría de Defensa de los Derechos del Consumidor, Dirección de Defensa del Consumidor, Inspección General de Personas Jurídicas. CAT.OPP/CAG/

10 A efectos de visibilizar un largo recorrido de aproximaciones normativas que fueron sentando las bases para llegar a la sanción de la ley desarrollaremos a continuación los hitos que consideramos más relevantes En su Resolución 2181, la ex Secretaría de Comercio y Negociaciones Económicas establece las condiciones que deben registrar los contratos, referidas a: a) carácter individual y colectivo de los convenios, b) forma de pago de las primas y reintegros, c) porcentaje de descuentos sobre medicamentos y requisitos para mantenerlos, d) formas de recibir las prestaciones (credencial identificatoria, detalle de coseguros), e) documentación administrativa para acceder a los servicios y normas para solicitar la atención de urgencia, ambulancia o incubadora); f) Formas de pago y reintegros (cuotas mensuales, pérdida de la condición de afiliado, montos y topes de los reintegros) La Secretaría de Comercio congela los precios para ciertos bienes y servicios, entre los cuales figuraba la medicina prepaga Se crea en el ámbito de la Secretaría de Comercio una comisión mixta con representantes del sector, y se firma el Acta Acuerdo Nº 6 iniciando el período de precios administrados para el sector. Se trataba de un enfoque econométrico que actualizaba, periódicamente y de acuerdo a una fórmula polinómica, los precios de las cuotas Se promulga la Ley del Seguro Nacional de Salud, que excluye a la medicina prepaga de efectuar contratos de servicios con la Seguridad Social (art. 29 inc. e) El Estado Nacional decide incluir la medicina prepaga bajo el control de la Superintendencia de Seguros de la Nación. Este proyecto fue fuertemente cuestionado por las Cámaras de medicina prepaga, abandonándose finalmente la propuesta. CAT.OPP/CAG/

11 Se sanciona la Ley Nº de Defensa del Consumidor: Esta ley consagra varios derechos que son innovadores o no estaban previstos con anterioridad, tales como el deber de información, obligaciones relativas a la publicidad de los servicios, obligaciones relativas al cumplimiento de los servicios y consideraciones acerca de las cláusulas abusivas que no deben figurar en los contratos En la Cámara de Senadores se presentan los primeros dos proyectos de regulación cuyos autores eran los Senadores Molina y González Gaviola En cumplimiento del Decreto 492/95 el Ministerio de Salud y Acción Social aprobó a través de la Secretaría de Políticas de Salud y Regulación Sanitaria el programa de prestaciones médico-asistenciales bajo la denominación de Programa Médico Obligatorio PMO- como un listado de las prestaciones que obligatoriamente deben brindar las obras sociales nacionales. En el mismo sentido y por el citado decreto se creó, en el ámbito de la Secretaría de Políticas de Salud y Regulación Sanitaria, una Comisión técnica del PMO con el objetivo de formular dicho programa y dictar las normas reglamentarias necesarias para su ejecución. El PMO entró en vigencia a partir de la publicación de la Resolución (MS) Nº 247/96 y posteriormente fueron dictándose sucesivas modificaciones (HCDN). Mediante la Resolución 939/00 se estableció el catálogo de prestaciones que obligatoriamente debían cumplir todos los agentes del seguro de salud para con sus afiliados y/o beneficiarios El Poder Legislativo sanciona la Ley que obliga a las EMP a cumplir con las Prestaciones Médicas Obligatorias (PMO). La medicina prepaga objeta la ley argumentando que, a diferencia de las obras sociales, dicha medicina es un contrato individual que no incluye el principio de solidaridad, no está exenta de impuestos y no tiene financiación estatal, en alusión al Fondo de Redistribución de la ANSSal. Se trata el tema en sede judicial, lográndose medidas cautelares para dejar sin efecto la aplicación de la ley. Se inicia ese año lo que se llamó el desembarco de empresas extranjeras, que llegaban para realizar fuertes inversiones en distintas áreas, y también en salud. Esta situación se CAT.OPP/CAG/

12 enmarca dentro del proceso de transnacionalización de las empresas del sector salud que aparecía como telón de fondo por esos años, así como también para otros sectores de la economía y la sociedad. Esto significó una gran amenaza para las empresas de capitales nacionales, las cuales agudizaron la presión por la regulación del sector, ahora con el fin de sostenerse frente al poderío económico de los capitales transnacionales El Ministerio de Salud y Acción Social instituye una Comisión Intersectorial cuyo objetivo era la elaboración de un proyecto de ley de regulación de Medicina Prepaga. Esta Comisión definió cuáles debían ser los tres componentes básicos en la regulación de la medicina prepaga: a) Compromisos de riesgo médico que asumen las empresas, b) Calidad de la infraestructura material y técnica de los prestadores y c) Transparencia de los planes de salud, sin cláusulas contractuales abusivas para el consumidor. Finalmente, el Poder Ejecutivo Nacional elevó a la Honorable Cámara de Senadores un proyecto de Regulación de la Medicina Prepaga, junto a un proyecto de Desregulación de las Obras Sociales de Personal de Dirección La Secretaría de Comercio Interior, recomendó a las empresas modificar los reglamentos de cobertura médica, eliminando cláusulas que de acuerdo con la Ley de Defensa del Consumidor podían considerarse abusivas. En diciembre de ese año, el Congreso Nacional sancionó la Ley incluyendo a la Medicina Prepaga dentro del Impuesto al Valor Agregado (IVA), con una alícuota del 10.5%. El PEN dispuso la promulgación parcial de la Ley , mediante el Decreto 1.517/98 vetando parcialmente el proyecto de ley sancionado por el Congreso de la Nación el 7 de diciembre de 1998 (Artículo 7º). El PEN entendió así que la medicina prepaga quedaba de esta forma con una alícuota del IVA del 21%. Numerosas presentaciones en la Justicia de las empresas del sector y la Asociación de Consumidores y Usuarios solicitaron acciones de amparo argumentando la inconstitucionalidad del veto parcial, y fue así que más de 160 fallos judiciales otorgaron medidas cautelares a los usuarios y empresas del sector privado de salud. Las empresas consideraban que se veían muy perjudicadas porque nunca habían gozado de subsidios del Estado sino por el contrario debían tributar impuestos a los ingresos brutos, impuesto a las ganancias, impuesto a los activos y, desde 1999, el impuesto al valor agregado. CAT.OPP/CAG/

13 2002 Se estableció, como medida prioritaria a cumplir mientras subsistía la situación de emergencia sanitaria establecida por el Decreto 486/2002, la definición de las prestaciones básicas esenciales comprendidas en la emergencia sanitaria. Se sancionó la Resolución 201/2002, que regula la obligatoriedad de cumplimiento del PMO de Emergencia, reglamentando el porcentaje de cobertura y descuento en medicamentos para enfermedades crónicas Se emitió la Resolución 9/2004 que, promulgada por la Secretaría de Defensa del Consumidor, trata sobre la protección del usuario ante las cláusulas abusivas. Se firmó el Decreto 476/2004, el cual crea el Gabinete de Coordinación de Regulación y Supervisión Financiera en el ámbito del Poder Ejecutivo Nacional, que tuvo entre sus objetivos promover políticas de supervisión y regulación conjuntas de los conglomerados financieros que ejercen su actividad en los sectores regulados por los organismos representados en el mismo, entre los que se incluyen aquellas entidades que se ocupan de supervisar acciones relacionadas con el aseguramiento y/o la prestación de servicios de salud: Superintendencia de Seguros de la Nación, Superintendencia de Administradores de Fondos de Jubilaciones y Pensiones, Superintendencia de Servicios de Salud, Subsecretaría de Defensa de la Competencia y Defensa del Consumidor, Superintendencia de Entidades Financieras y Cambiarias. A modo de síntesis se puede decir que la obligatoriedad de cumplimiento del PMO fue la regulación más importante hasta la sanción de la Ley motivo de análisis en el presente informe. Los años 90 constituyeron el período donde más cerca se estuvo de un marco regulatorio, a primera vista a contrapelo de los postulados de la época a favor de una mayor desregulación, la que se aplicó a las obras sociales. Sin embargo, ambas medidas eran parte de un mismo proyecto centrado en la reducción del número de obras sociales a un número cercano a las 50, de las más de 300 que se contabilizaban en ese momento, combinado con la libre elección de obra social por parte de los trabajadores. Para ello entonces la desregulación de las obras sociales. Una segunda etapa consistía en la apertura de la seguridad social a la participación de las empresas de medicina prepaga, las cuales también hubiesen podido captar usuarios de manera directa (como Agentes del Seguro de Salud) y no como evolucionó a posteriori, en tanto que captan pero siempre a través de una obra social que retiene parte de los fondos. Para ello la regulación de las prepagas. Asimismo, habiendo seguido de cerca los debates de la CAT.OPP/CAG/

14 época se puede afirmar que un punto central de la regulación, tal cual era el de los capitales mínimos, implicaba la imposibilidad de subsistencia (a determinados montos exigibles de capital) de las prepagas de capitales nacionales y su posterior compra por parte capitales transnacionales que estaban interesados en invertir en salud por esos años, a precios viles muy probablemente. De allí que así como inversores transnacionales tomaron los fondos de pensiones, otros los fondos de riesgos del trabajo, unos terceros tomarían los fondos de las obras sociales y la llave de negocio de la medicina prepaga, a un costo de inversión y de riesgo mínimo. La resistencia del sector hizo posible el fracaso de esta medida que hubiese equivalido a instalar el modelo norteamericano de HMOs, particularmente cuestionado por su inequidad. Sin embargo, el sistema no quedó igual que antes de los 90 en tanto que se pasó a una pseudo integración de hecho entre prepagas y obras sociales que a la fecha continúa. Algunos medios periodísticos vincularon la sanción de la Ley con los reclamos de las centrales sindicales por el tema de las prepagas. Por otra parte, lo cierto es que los usuarios de la medicina prepaga que no acceden a éstas a través del peaje de una obra social también tienen derecho a la salud y al cumplimiento de contratos no viciados y transparentes. Tal como se dijo no solamente existen normas que ya regulan algunas cuestiones a nivel nacional (Ver Cuadro 1) también existen normas provinciales que lo hacen e incluso en dos provincias de manera integral (Ver Cuadro 2). Chaco en 1999 y San Juan en el año 2003 sancionaron leyes integrales de regulación similares a la del nivel nacional. Esto genera a la fecha un problema jurídico en cuanto a que en caso de existir divergencias en los marcos normativos se deberá decidir cuál ley primará en el territorio provincial. CAT.OPP/CAG/

15 Cuadro 1. Normas regulatorias vigentes de las entidades de medicina prepaga dictadas hasta enero de 2006 (leyes, decretos y resoluciones nacionales). Tipo de norma Número Fecha de Fecha de sanción publicación Tema Ley /03/ /04/93 Trasplantes de órganos y materiales anatómicos Ley /09/ /10/1993 Defensa del consumidor Ley /11/ /01/1997 Régimen aplicable a la medicina prepaga Ley /03/ /04/1997 Ley nacional de lucha contra el alcoholismo Ley /04/ /05/2001 Creación del programa nacional de detección temprana y atención de la hipoacusia Ley Test diagnóstico del virus de inmunodeficiencia humana a /11/ /01/2002 toda mujer embarazada Ley Salud pública. Obligaciones de las obras sociales y /08/ /09/ 2004 medicina prepaga Resolución 2181 s/d s/d Condiciones contractuales Decreto Nacional 476 Creación del gabinete de coordinación de regulación y 20/04/ /04/2004 supervisión financiera Resolución INAES /12/ /12/2001 Mutuales. Servicios de seguro de salud. Prestaciones Resolución INAES Resolución INAES Resolución Secretaria de la Compet., la Desregul. y la Defensa del Consumidor Resolución Secretaria de Coord. Técnica /12/ /12/2002 Cooperativas. Servicios de asistencia medica y farmacéutica /03/ /03/2005 Mutuales. Servicios de atención de la salud 53 21/04/ /04/2003 Defensa del consumidor. Contratos de consumo. Cláusulas /01/ /01/2004 Defensa del consumidor. Contratos de medicina prepaga y otros Resolución SSS /10/ /11/2002 Creación del registro de entidades de cuidado de la salud. Requisitos para la inscripción Resolución SSS /12/ /01/2003 Modificatoria de la resolución 433/2002 Resolución SSS /05/ /05/2003 Aprueba nuevo modelo de convenio a ser suscripto entre la Resolución Ministerio de Salud Resolución Ministerio de Salud/ Sec. de Programación para la Prevención de la Drogadiccion y la Lucha contra el Narcotráfico /09/ /09/ /06/ /07/1997 SSS y las entidades de cuidado de la salud Aprueba el programa de cobertura HIV/SIDA de las personas infectadas por algunos de los retrovirus humanos y las que padecen el síndrome de inmunodeficiencia adquirida y/o enfermedades intercurrentes y el programa de prevención del SIDA previsto en la ley y su decreto reglamentario 580/95 Aprueba el programa terapéutico básico para el tratamiento de la drogadicción FUENTE: Castro, Casal y de Lellis (2007) Medicina prepaga. Políticas Públicas y Derecho a la Salud. Ed. Proa XXII. Buenos Aires. CAT.OPP/CAG/

16 Cuadro 2. Normas regulatorias de las entidades de medicina prepaga de nivel provincial vigentes dictadas hasta enero de Provincia Ley numero Fecha de sanción Fecha de publicación Tema Buenos Aires /11/ /01/2003 Sistema de recupero de costos por asistencia a las adicciones Buenos Aires /09/ /10/2005 Creación del sistema de protección integral de las personas que padecen autismo. Ciudad de Bs As /02/ /05/1999 Ley básica de salud de la Ciudad de Buenos Aires Ciudad de Bs As /11/ /01/2002 Garantías al patrimonio genético Ciudad de Bs As /11/ /12/2004 Registro público de entidades prestatarias de servicios de medicina prepaga Ciudad de Bs As /04/ /06/2005 Prevención de la violencia familiar y domestica Chaco /06/ /07/1999 Entidades de medicina prepaga Chaco /03/ /04/2002 Registro único provincial de entidades que ofrezcan cobertura del riesgo de enfermedades humanas Chaco /06/ /06/2004 Régimen de asistencia para personas mayores de 60 años Chubut /12/ /01/2001 Declara de interés provincial la prevención, diagnóstico, tratamiento, actividades de investigación y promoción de la educación para la salud relacionado con el Síndrome de SIDA. San Juan /11/ /12/2003 Ente regulador de prestadores de servicios prepagos Córdoba /04/ /05/2002 Prescripción de la droga genérica o la monodroga Córdoba /04/ /04/2005 Adhesión a ley nacional nº Mendoza /10/ /11/1990 Prestación médica en centros asistenciales sanitarios Mendoza /10/ /11/2000 Norma de funcionamiento para la emergencia médica y catástrofe Mendoza /11/ /12/2004 Ley de ejercicio de las actividades farmacéuticas Mendoza /11/ /12/2004 Creación del programa provincial de oxigenoterapia prolongada en adultos (opta). Mendoza /12/ /01/2005 Implementa el plan inmunológico provincial que comprende la vacunación contra la hepatitis "A". Misiones /05/ /06/1992 Arancelamiento de servicios del hospital público Misiones /12/ /12/1997 Modificaciones al régimen de arancelamiento hospitalario Salta /12/ /04/1996 Plan de salud provincial. San Juan /11/ /12/2003 Ente regulador de prestadores de servicios prepagos Santa Cruz /03/ /03/2005 Ratificación del acta de adhesión del Plan Federal de Salud Santiago del Estero /03/ /03/1994 Arancelamiento a las prestaciones de los servicios de salud de la provincia Santiago del Estero /06/ /07/2005 Adhesión a la ley nacional sobre el programa de detección temprana y atención de la hipoacusia (ley n ) Tierra del Fuego /08/ /09/1998 Programa de asistencia mínima y obligatoria (P.M.O.): adhesión a la ley nacional nº FUENTE: Castro, Casal y de Lellis (2007) Medicina prepaga. Políticas Públicas y Derecho a la Salud. Ed. Proa XXII. Buenos Aires. CAT.OPP/CAG/

17 4. Contenidos regulados Se presentan a continuación los principales puntos sometidos a regulación así como un breve análisis de las cuestiones que presentan problemas o inconsistencias de diversa índole Objeto regulado Sin lugar a dudas el punto más controvertido de la Ley lo constituye su Art. 1º que define el objeto regulado. El proyecto original tenía una formulación, la Cámara de Diputados lo modificó y luego la Cámara de Senadores volvió a introducir una modificación que finalmente fue aceptada por la cámara de origen a efectos de lograr el objetivo principal que era obtener la sanción de un marco regulatorio. La diputada Vaca Narvaja establecía en su art. 1 que La ( ) ley tiene por objeto establecer la regulación de las empresas o entidades de medicina prepaga, las que en adelante se denominan "Empresas de Medicina Prepaga 4. El proyecto finalmente sancionado por la Cámara de Diputados estableció que la misma rige sobre empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro (ASS) contemplados en las leyes y y los planes de adhesión voluntaria que comercialicen las cooperativas y mutuales, asociaciones civiles y fundaciones. En concepto de entidad de medicina prepaga queda definido en el Art. 2º como: toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopten cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa. Por planes de adhesión se entiende aquellos brindados por obras sociales a ciudadanos que no tengan cobertura de ningún tipo de seguro obligatorio vinculado a su posible condición de trabajador. Asimismo los Agentes del Seguro de Salud son definidos en la ley 23661, art. 2º segundo párrafo como las obras sociales nacionales, cualquiera sea su naturaleza o denominación, las obras sociales de otras jurisdicciones y demás entidades D Vaca Narvaja, Segarra y Conti. Marco regulatorio de la medicina prepaga. CAT.OPP/CAG/

18 que adhieran al sistema que se constituye ( ). En tanto que en el Art. 1º de la se define como obras sociales a las siguientes: a) Las obras sociales sindicales correspondientes a las asociaciones gremiales de trabajadores con personería gremial, signatarias de convenios colectivos de trabajo; b) Los institutos de administración mixta, las obras sociales y las reparticiones u organismos que teniendo como fines los establecidos en la presente ley hayan sido creados por leyes de la Nación; c) Las obras sociales de la administración central del Estado Nacional y sus organismos autárquicos y descentralizados; (Inciso sustituido por art. 1 de la Ley N B.O. 30/10/90). d) Las obras sociales de las empresas y sociedades del Estado; e) Las obras sociales del personal de dirección y de las asociaciones profesionales de empresarios; f) Las obras sociales constituidas por convenio con empresas privadas o públicas y las que fueron originadas a partir de la vigencia del artículo 2 inciso g) punto 4 de la ley ; g) Las obras sociales del personal civil y militar de las Fuerzas Armadas, de seguridad, Policía Federal Argentina, Servicio Penitenciario Federal y los retirados, jubilados y pensionados del mismo ámbito, cuando adhieran en los términos que determine la reglamentación; h) Toda otra entidad creada o a crearse que, no encuadrándose en la enumeración precedente, tenga como fin lo establecido en la presente ley. Una de las principales modificaciones que introdujo la Cámara de Senadores, si no la mayor, es haber excluido a las cooperativas y mutuales, a las asociaciones civiles y fundaciones y a las obras sociales sindicales. De allí que, y sólo a titulo de ejemplos la prepaga Sancor Salud, por tratarse de una cooperativa no estará alcanzada por la regulación, así como la Sociedad Italiana de Beneficencia que implementa el Plan de Salud del Hospital Italiano desde el año 1979 tampoco por tratarse de una asociación civil sin fines de lucro. Tampoco las obras sociales sindicales (definidas en la Ley , art. 1º, inc. 2) en cuanto a sus afiliados adherentes, pero si por ejemplo en principio la prepaga OSDE, caracterizada en el inc. e) de la citada norma. Tomando el caso de los adherentes a las obras sociales hoy constituyen un universo de más de personas que no quedarían amparadas por la Ley CAT.OPP/CAG/

19 Cuadro 1.- Total de beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud según tipo. Junio de 2011 Tipo de beneficiario Cantidad Total RELACION DE DEPENDENCIA 12,596,236 PASANTES 10,965 JUBILADOS DEL SISTEMA NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD 362,195 ADHERENTES VOLUNTARIOS 401,011 PEQUEÑOS CONTRIBUYENTES - MONOTRIBUTISTAS (LEY ) 824,737 SERVICIO DOMESTICO (LEY ) 172,571 JUBILADOS DEL REGISTRO PARA LA ATENCION DE ESPAÑOLES 0 MONOTRIBUTISTAS EFECTORES SOCIALES 54,173 BENEFICIARIOS DE SEGURO DE DESEMPLEO (LEY ) 232,128 BENEFICIARIOS DE SEGURO DE DESEMPLEO (LEY )(RENATRE) 19,514 JUBILADOS Y PENSIONADOS DE PAMI 4,264,934 JUBILADOS Y PENSIONADOS DE OTROS SISTEMAS 22,585 RELACION DE DEPENDENCIA SIN APORT Y CONTRIB DE OS POR SIJP 40,257 Total 19,001,306 Fuente: Ministerio de Salud de la Nación. Superintendencia de Servicios de Salud (SSS). De esta manera diferentes entidades desde un punto de vista jurídico pero que realicen la misma actividad tendrán diferente tratamiento frente a la ley. Todo lo expresado permite concluir que también se introducirán situaciones de trato desigual frente a la ley para los ciudadanos, según la figura jurídica de la entidad en la que haya decidido invertir sus aportes. Queda claro que los mismos no necesariamente solicitan un asesoramiento legal a la hora de elegir un sistema de cobertura privado, por lo cual quienes elijan alguna entidad no incluida en la regulación quedarán nuevamente desprotegidos frente a la ley y no los asistirán los mismos derechos que a los demás usuarios. CAT.OPP/CAG/

20 4.2. Arquitectura institucional Es Autoridad de Aplicación de la presente ley el Ministerio de Salud de la Nación. En lo que respecta a la relación de consumo y a la defensa de la competencia serán autoridades de aplicación las establecidas en las leyes y y sus modificatorias, según corresponda. Los más de 40 proyectos presentados han abordado de manera diferente la cuestión institucional, sin embargo la mayoría había optado por considerar como Autoridad de Aplicación natural, por sus propias características, a la Superintendencia de Servicios de Salud. Este organismo creado para regular y fiscalizar seguros obligatorios de salud pareciera ser el que de manera natural se propone como óptimo para actuar sobre actividades similares pero en este caso del sector privado. La elección del Ministerio de Salud introdujo una notable debilidad a la ley dado que es posible que esta jurisdicción ministerial no posea las capacidades institucionales necesarias como para abordar el tipo de problemática, los procedimientos, los recursos humanos y los tiempos que requiere la regulación y fiscalización de seguros de salud, excepto que las delegue en la Superintendencia. Los organismos descentralizados creados durante los años noventa para regular los seguros sociales vinculados a los riesgos del trabajo, a los riesgos de la vejez y a los seguros obligatorios de salud, si bien tienen diversos problemas y no necesariamente menores, sin embargo durante estos años han ido mejorando su accionar en materia de control de seguros. Asimismo también cabe poner como ejemplo la Superintendencia de Seguros que también se instituyó como organismo descentralizado, datando de otras épocas a las cuales no se le puede endosar los problemas de los 90, y no se propuso en ese caso que sea el Ministerio de Economía quien se ocupara de esta tarea. También se estable la creación de una Comisión Permanente integrada por tres representantes del Ministerio de Salud y tres del Ministerio de Economía, cuya función es la de articulación de las funciones determinadas por la ley entre ambas jurisdicciones ministeriales. Finalmente, se crea un Consejo Permanente de Concertación, integrado por representantes del Ministerio de Salud, de Defensa del Consumidor, de las empresas, de los usuarios y de los prestadores, y con carácter de órgano consultivo Funciones A efectos de una mayor precisión se reproducen textualmente a continuación las funciones establecidas por la Ley para la Autoridad de Aplicación y a continuación se realizan algunos comentarios sobre las mismas de carácter no exhaustivo. CAT.OPP/CAG/