Universidad de Colima

Transcripción

1 Universidad de Colima Maestría en Ciencias Médicas Estudio comparativo de la Hernioplastía Libre de Tensión y Hernioplastía Convencional para la reparación de la Hernia Inguinal Ensayo Clínico que para obtener el Grado de Maestro en Ciencias Médicas PRESENTA EMILIO PRIETO DÍAZ CHÁVEZ Asesor y Coasesores CLÍNICO: OSCAR URIBARREN BERRUETA. Maestro en Ciencias Médicas y Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Estudiante del Doctorado en Ciencias. BÁSICO: RAFAEL COLL CÁRDENAS. Maestro en Ciencias y en Salud Pública e Investigador Titular. Doctor en Ciencias Médicas EXTERNO: ALEJANDRO GONZÁLEZ OJEDA. Estudiante en Ciencias Médicas, Médico Cirujano General e Investigador Asociado C I.M.S.S. Colima, Col., a 31 de Enero del 2000

2

3

4 JURAMENTO HIPOCRÁTICO Juro por Apolo médico, por Asclepio, Higiea y Panacea, así como por todos los dioses y diosas, poniéndolos por testigos, dar cumplimiento en la medida de mis fuerzas y de acuerdo con mi criterio a este juramento y compromiso: Tener al que me enseño este arte en igual estima que a mis progenitores, compartir con él mi hacienda y tomar a mi cargo sus necesidades si le hiciere falta; considerar a sus hijos como hermanos míos y enseñarles este arte, si es que tuvieran necesidad de aprenderlo, de forma gratuita y sin contrato; hacerme cargo de la preceptiva, la instrucción oral y todas las demás enseñanzas de mis hijos, de los de mi maestro y de los discípulos que hayan suscrito el compromiso y estén sometidos por juramento a la ley médica, pero a nadie más. Haré uso del régimen dietético para ayuda del enfermo, según mi capacidad y recto entender; del daño y la injusticia le preservaré. No daré a nadie, aunque me lo pida, ningún fármaco letal, ni haré semejante sugerencia. Igualmente tampoco proporcionaré a mujer alguna un pesario abortivo. En pureza y santidad mantendré mi vida y mi arte. No haré uso del bisturí ni aun en los que sufren del mal de la piedra: dejaré esta práctica a los que la realizan. A cualquier casa que entrare acudiré para asistencia del enfermo, fuera de todo agravio intencionado o corrupción, en especial de prácticas sexuales con personas, ya sean hombres o mujeres, esclav os o libre. Lo que en el tratamiento, o incluso fuera de él, viere u oyere en relación con la vida de los hombres, aquello que jamás deba trascender, lo callaré teniéndolo por secreto. En consecuencia, séame dado, si a este juramento fuere fiel y no lo quebrantaré, el gozar de mi vida y de mi arte, siempre celebrando entre todos los hombres. Mas si lo transgredo y cometo perjurio, sea de esto lo contrario. Traducido del griego de Ma. Lara Nava. Gredos, Madrid, ÍNDICE: ÍNDICE DE FIGURAS Y TABLAS HOJA PRESENTACIÓN.. 3 A. TÍTULO.. 3

5 B. NOMBRE Y ADSCRIPCIÓN DEL INVESTIGADOR 4 C. NOMBRE DE LOS ASESORES: CLÍNICOS, EXTERNO Y BÁSICO... 4 D. NOMBRE DE LOS DEPARTAMENTOS Y/O UNIDADES DONDE SE DESARROLLARA EL PROYECTO 4 E. DOMICILIO Y TELÉFONO DEL INVESTIGADOR DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS RESUMEN INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN DEL PROBLEMA MARCO TEÓRICO A. ANTECEDENTES CIENTÍFICOS. 12 B. ESTADO ACTUAL DEL CONOCIMIENTO JUSTIFICACIÓN HIPÓTESIS.. 30 A. GENERAL B. DE TRABAJO OBJETIVOS. 31 A. GENERAL B. ESPECÍFICOS MATERIAL Y MÉTODOS.. 33 A. DISEÑO DE ESTUDIO. 33 B. DEFINICIÓN DEL UNIVERSO DE ESTUDIO C. TAMAÑO DE MUESTRA. 33 D. DEFINICIÓN DE LAS UNIDADES DE OBSERVACIÓN 33 E. DEFINICIÓN DEL GRUPO CONTROL. 34 F. CRITERIOS DE INCLUSIÓN 34 G. CRITERIOS DE NO-INCLUSIÓN. 34

6 H. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN (SELECCIÓN DE LAS FUENTES, MÉTODOS Y TÉCNICAS, MANIOBRA DE INTERVENCIÓN) DEFINICIÓN DEL PLAN DE PROCESAMIENTO Y PRESENTACIÓN DE LA INFORMACIÓN (ANÁLISIS ESTADÍSTICO) ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN (PROGRAMA DE GANTT) CONSIDERACIONES ÉTICAS RECURSOS RESULTADOS 46 A. MATERIAL Y MÉTODOS.. 46 B. RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS ANEXOS REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 79

7 PRIETO-DÍAZ CH E. 1 ÍNDICE DE FIGURAS Y TABLAS: A) Figura 1: Pared Posterior de la región inguinal. 13 B) Figura 2: Técnica que utiliza el ligamento de Cooper (Técnica de McVay) 17 C) Figura 3: Técnica libre de tensión tipo Lichtenstein.. 19 D) Figura 4: Malla colocada y fijada. La esquina inferomedial se fija sobre el tubérculo púbico E) Figura 5: Injerto en forma de cono. Medidas de 8x8 cm hecho de malla de polipropileno F) Figura 6: Colocando el cono de malla en el anillo profundo.. 22 G) Figura 7: Colas de la malla circulando al cordón.. 22 H) Figura 8: Malla tipo I: Prótesis totalmente macroporosa I) Figura 9: Hernia inguinal indirecta derecha.. 46 J) Figura 10: Colocación de puntos de seda del Cooper al Tendón Conjunto.. 47 K) Figura 11: Se muestra el saco herniario el cual es invaginado, sin ligar, a la cavidad abdominal.. 48 L) Figura 12: Colocación y fijación del cono al anillo inguinal profundo. 48 M) Figura 13: Segundo pedazo de malla colocado sobre el piso inguinal para reforzarlo 49 N) Figura 14: Promedios de puntaje de la escala análoga visual (EVA) para dolor, a los 7 días 14 días y al mes de postoperatorio.. 56 O) Figura 15: Curva de Kaplan y Meier para el regreso a las actividades de la Vida Diaria en el grupo de Cirugía Convencional y Cirugía Libre de tensión.. 57 P) Figura 16: Curva de Kaplan-Meier para tabla de supervivencia sin recidivas en el grupo de Cirugía Convencional y Cirugía Libre de Tensión

8 PRIETO-DÍAZ CH E. 2 Q) Tabla 1: Clasificación de Nyhus para las hernias 50 R) Tabla 2: Características basales de Pacientes con hernia inguinal S) Tabla 3: Métodos anestésicos. 55 T) Tabla 4: Resultados perioperatorios y postoperatorios tempranos 58 U) Tabla 5: Complicaciones transoperatorias y postoperatorias tempranas V) Tabla 6: Índices de recidiva. 60 W) Tabla 7: Comparativo de costo de los recursos principales recursos de la cirugía de hernia. 61

9 PRIETO-DÍAZ CH E HOJA DE PRESENTACIÓN: TESIS PARA LA PRESENTACIÓN DE EXAMEN DE GRADO DE LA MAESTRÍA EN CIENCIAS MEDICAS. A. TÍTULO: ESTUDIO COMPARATIVO DE LA HERNIOPLASTÍA LIBRE DE TENSIÓN Y HERNIOPLASTÍA CONVENCIONAL PARA LA REPARACIÓN DE LA HERNIA INGUINAL

10 PRIETO-DÍAZ CH E. 4 B. NOMBRE Y ADSCRIPCIÓN DEL INVESTIGADOR PRINCIPAL: DR. EMILIO PRIETO DÍAZ CHÁVEZ. Servicio de Cirugía General Adscrito al H.G.Z.M.F. # 1 DEL I.M.S.S. Colima. C. NOMBRE DE LOS ASESORES: A) CLÍNICOS: DR. OSCAR URIBARREN BERRUETA. Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia y Maestro en Ciencias Médicas. Estudiante del Doctorado en Ciencias Médicas DR. ERNESTO ZARATE ZARATE. Médico Cirujano General y Candidato a Maestro en Ciencias Médicas. B) BÁSICO: DR. RAFAEL COLL CÁRDENAS. Maestro en Ciencias y en Salud Pública e Investigador Titular. Doctor en Ciencias Médicas C) EXTERNO: DR. ALEJANDRO GONZÁLEZ OJEDA. Estudiante en Ciencias Médicas, Médico Cirujano General e Investigador Asociado C I.M.S.S. D) NOMBRE DE LOS DEPARTAMENTOS Y/O UNIDADES EN DONDE SE DESARROLLARÁ EL PROYECTO: DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA GENERAL DEL H.G.Z.M.F. # 1 DEL I.M.S.S. COLIMA. E) DOMICILIO Y TELÉFONO DEL INVESTIGADOR: CORREGIDORA # 380, JARDINES DE LA CORREGIDORA. C.P , COLIMA, COLIMA, MÉXICO. TELÉFONO Y FAX: (331) y emilio@palmera.colimanet.com

11 PRIETO-DÍAZ CH E DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS. A MI ESPOSA SUSANA: Mi amor. Quien ha sabido esperarme tranquilamente y en quien he encontrado siempre palabras de apoyo, por su manera de impulsarme GRACIAS POR TODO ESE AMOR! A MIS HIJOS EMILIO Y SERGIO ALBERTO: Los enanos. Quienes son la razón de mi ser y todo lo que hago en esta vida tiene una dedicatoria especial para ellos. Ojalá que yo les pueda servir de ejemplo para su superación profesional. A MIS HERMANOS SERGIO Y CECILIA: Quienes siempre me han apoyado. A MI MADRE AMELIA: Mello. Quien tiene puesta todas sus esperanzas en mi, y siempre reza por todos nosotros. Que más le pudiera yo pedir. Muy en especial a la memoria de mi padre EMILIO, El Güero del Express, quien siempre deseó lo mejor para mí, y que me heredo al mayor de los tesoros: EL SABER, que he tratado de seguir su ejemplo y de quien simplemente estoy muy orgulloso, que más puedo decir. GRACIAS PAPÁ DONDE QUIERA QUE ESTÉS. Un AGRADECIMIENTO ESPECIAL a todas aquellas personas que me han apoyado incondicionalmente; así como a las Autoridades del I.M.S.S. y Universitarias quienes me han permitido continuar con mis estudios de postgrado y a los que han intervenido en mi formación. MUCHAS GRACIAS!

12 PRIETO-DÍAZ CH E RESUMEN. OBJETIVO: Demostrar la eficacia de la hernioplastía inguinal libre de tensión vs. Convencional. MATERIAL Y MÉTODOS: Ensayo clínico controlado, 52 pacientes con técnica convencional (Grupo A) y 54 con libre de tensión (Grupo B). Información del tiempo quirúrgico, dolor postoperatorio, AVD, días incapacidad y recidivas. RESULTADOS: Mejor tiempo quirúrgico promedio y una recuperación más rápida (tiempo de regreso a las AVD 16.7 vs.11.4 días, incapacidad de 25.1 vs días para las comparaciones) del grupo B (p<0.05). EAVD menor en el grupo B, promedio de analgésicos ingeridos de 5 vs. 3.5 gr. (p=0.03), 7 pacientes del grupo A y 4 del B presentaron complicaciones (p=0.4). Tiempo medio de seguimiento, completo en el 97.1% de los pacientes, de 349 días, un paciente del grupo A con recidiva. CONCLUSIONES: Los pacientes con hernioplastía libre de tensión regresan más rápido al trabajo con menos días de incapacidad y sin significación en la recidiva.

13 PRIETO-DÍAZ CH E. 7 ABSTRACT OBJECTIVE: To demonstrate the success of the tension-free inguinal herniorraphy vs. Conventional. MATERIAL AND METHODS: Clinical controlled trial, 52 patients with conventional technique (Group A) and 54 with tension-free (Group B). Information about surgical time, postoperative pain, AVD, days of inability and recurrence rates. RESULTS: Better surgical time average and a more rapid recovery (time to resumption of normal AVD 16.7 vs.11.4 days, inability of 25.1 vs days for the comparisons) of the group B (p <0.05). Smaller EAVD in the group B, average of analgesic ingested of 5 vs. 3.5 gr. (p=0.03), 7 patients of the group A and 4 of the B presented complications (P=0.4). Median follow-up, complete in 97.1% of the patients, of 349 days, one patient of the group A with a recurrence. CONCLUSIONS: Patients with tension-free herniorraphy return faster to work with less days of inability and without significance in the recurrence.

14 PRIETO-DÍAZ CH E INTRODUCCIÓN. La historia de la hernia inguinal acompaña al hombre desde sus inicios, así como los intentos para solucionar este problema ancestral o sus complicaciones. Es un hecho real que los planes de solución que se han aplicado en el transcurso de la historia han sido desde la simple observación y espera de las complicaciones, pasando por curas verdaderamente crueles en la época medieval, llegando a la era de la cirugía científica en donde se intentan reparaciones que solucionen el problema y a la vez ofrezcan comodidad al paciente que se somete. El cirujano general realiza dentro de sus actividades cotidianas las herniorrafias de la pared abdominal, las hernias de la región inguinal son de lo más común. En la época actual existen diversas técnicas quirúrgicas que ofrecen curación para esta afección, pero hay que estar consientes de que cuando existen muchas formas de solucionar un problema, probablemente ninguna sea la ideal. La recidiva de estas que llevan a la reoperación ha sido la piedra angular en el tratamiento de las hernias inguinales, aunque los resultados de ellas han sido satisfactorios, el periodo de recuperación después de la hernioplastía inguinal suele ser lento y doloroso, y el regreso a las actividades de la vida diaria se ve retrasado por consecuencia, este periodo se extiende alrededor de cuatro a seis semanas en la mayoría de países occidentales incluyendo el nuestro y la hernia puede recurrir lo que incrementa la posibilidad de incapacidad prolongada. Existen dos categorías de cirujanos, los que efectúan las hernioplastías en forma ocasional como parte de su práctica o quienes desarrollan un especial interés en las hernias y dedican la mayor parte de su vida profesional a operar estas, los resultados antes mencionados son diferentes tanto en la recidiva como en los objetivos planteados en forma secundaria entre estos dos grupos. La eliminación de la ansiedad acerca de la recuperación y la posibilidad de retornar más prontamente a las actividades de la vida diaria puede acortar la recuperación, pero esta posibilidad no ha sido estudiada. Las técnicas libres de tensión para la reparación de las hernias de la región inguinal que han sido recientemente introducidas, parecen ser superiores a las reparaciones tradicionales que utilizan los mismos tejidos para su realización en términos de

15 PRIETO-DÍAZ CH E. 9 menor dolor postoperatorio y recuperación y en un seguimiento a largo plazo un muy bajo índice de recidivas de entre el 0.5 y el 1%. No existen en la literatura hasta el momento estudios que comparen en forma controlada los resultados entre estas dos técnicas, la mayoría son series de casos reportados y hay escasos estudios comparativos realizados para valorar la eficacia de las reparaciones extremadamente costosas como son las laparoscópicas y las de abordaje abierto. Por estas razones nosotros no proponemos a conducir un ensayo clínico aleatorizado para evaluar la eficacia de la hernioplastía libre de tensión con taponamiento de redecilla en el paciente sometido a plastía inguinal en comparación con la técnica tradicional que utiliza el ligamento de Cooper con relación a la simplicidad y ejecución más rápida de la técnica, disminución del dolor postoperatorio y retorno a las actividades normales, con igual índice de complicaciones y recidivas, sin alterar los costos de ejecución.

16 PRIETO-DÍAZ CH E DEFINICIÓN DEL PROBLEMA. Una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentemente practicadas en los últimos 100 años es la reparación de hernias inguinales, el objetivo de esta cirugía ha sido el alivio de las molestias y prevención de las recidivas. La desventaja de este tipo de cirugías es que son una operación más extensa, los pacientes tienen una convalecencia más lenta, tienen más dolor durante varios días y realizan trabajo de escritorio hasta pasados 1 a 2 semanas y tareas pesadas en 3 a 4 semanas, todas las modificaciones de las técnicas de hernioplastía han tenido como desventaja en común la tensión sobre la línea de sutura, las incisiones relajantes no han podido disminuir la tensión ni lograr el alivio de dicha tensión, la mayoría de autores han abandonando esta técnica a causa de sus dificultades persistentes como son mayor dolor postoperatorio inmediato, imposibilidad regresar inmediatamente a las actividades normales y retardo en regreso al trabajo, además de presentar índices de recidivas inaceptablemente altos, en nuestro país reportados de hasta el 20%. La introducción de nuevas técnicas de herniorrafia (laparoscópica y libres de tensión) su simplicidad y su ejecución fácil y rápida, sin transformar la anatomía normal además de disminuir el dolor y propiciar un pronto regreso al trabajo a causa de incisiones mínimas cumplen con el objetivo de disminuir el número de complicaciones, resultando en un mayor confort, rápida rehabilitación, inmediato regreso al trabajo y menos recidivas. En la literatura no existen reportes de estudios controlados que demuestren la efectividad de las técnicas libres de tensión, en nuestro país solo se encontró un estudio reportado que evalúa la técnica, así como algunos trabajos presentados en foros de discusión de la especialidad en donde se establece que la frecuencia de la misma, así como los problemas técnicos descritos y las complicaciones y recidivas no varían mucho de lo reportado en la literatura. Estos artículos son reportes de series de casos los cuales no evalúan en forma controlada los resultados de los mismos. En el Hospital General de Zona y Medicina Familiar. # 1 del Instituto Mexicano del Seguro Social (H.G.Z.M.F. # 1 I.M.S.S.) en Colima no existen estadísticas escritas de la frecuencia del problema pero de acuerdo a información del SIMO la hernia inguinal ocupa el 6º lugar como causa de intervención quirúrgica. Se realizan un promedio de

17 PRIETO-DÍAZ CH E procedimientos anuales la mayoría en forma electiva sin obstrucción ni gangrena siendo el mismo tipo de cirugía reportado el que se realiza en la mayoría de las veces, no teniendo estadísticas confiables de la tasa de recidivas y complicaciones de las mismas pero deduciendo que el problema que se plantea tiene la misma tendencia que presentan las estadísticas nacionales, y revisando los registros hospitalarios inferimos que la prevalencia de las mismas oscila alrededor del 20% siendo inaceptablemente alto, y las consecuencias económicas derivadas de la cirugía de la hernia y sus complicaciones así como por incapacidad médica a consecuencia de recidivas son altamente preocupantes para las autoridades de la Delegación. Por lo anteriormente expuesto la pregunta de investigación es: El utilizar la técnica libre de tensión con taponamiento de redecilla para la reparación de la hernia inguinal: Podrá disminuir las recidivas, y permitirá una ejecución más rápida, causando menos dolor postoperatorio, permitiendo que los pacientes readopten de inmediato sus actividades normales y completas después de operarse, sin aumentar los costos de ejecución?

18 PRIETO-DÍAZ CH E MARCO TEÓRICO: A. ANTECEDENTES CIENTÍFICOS: Aunque la hernia es una de las enfermedades más frecuentes que afligen al ser humano, sigue habiendo debate entre los médicos sobre muchos aspectos relacionados con ella, que van desde su causa hasta su tratamiento. Algunos autores la definen en términos de una mutilidad o un orificio anormal en la capa envolvente, otros hacen mención de una protrusión a través de un orificio más que el orificio mismo, es más, otros resaltan que es una combinación de ambos (1). La hernia es poco mencionada en los escritos de Hipócrates, el padre de la medicina. No obstante, ésta patología luego de ser estimada como un estigma social es reproducida en las culturas Griegas y Fenicias. El concepto de ruptura proviene de Galeno, quien sin realizar disecciones humanas, consideró que la hernia era el producto de la ruptura del peritoneo con estiramiento de las facias y los músculos suprayecentes. La cirugía de las hernias inguinales fue mencionada en la literatura antigua por Celsus en el siglo I a. C. Luego del Renacimiento, la practica de la disección anatómica y la autopsia se extendió por todo Europa. El primer procedimiento quirúrgico que narra la apertura del canal inguinal fue reportado por el cirujano alemán Vinzenz Czerny (2). Littre informó haber encontrado un divertículo en un saco herniario. Marcy, quien fuera el primer discípulo americano de Lister, en 1871 publicó en los Estados Unidos el primer artículo referido a la herniorrafia antiséptica que se tituló Ultimo uso de las ligaduras carboxiladas de catgut. Eduardo Bassini en 1880 revolucionó el trabajo de la hernia inguinal al describir la operación que ha provocado ser la base de la herniorrafia moderna, hablando de 3 capas musculares: oblicuo interno, transverso abdominal y fascia transversalis, aunque William Halsted reporto casi al mismo tiempo una cirugía parecida. Georg Lotheissen en 1898 recomendó que el músculo oblicuo interno y el transverso abdominal se fijaran al ligamento de Cooper. Método que fue descrito en América por Chester McVay quien junto con Anson señaló en 1940 que la fascia transversalis se inserta en los bordes laterales del músculo recto

19 PRIETO-DÍAZ CH E. 13 por detrás de la aponeurosis del músculo transverso, es lo suficientemente fuerte para prevenir recidivas a través de la herida (1,3,4). El conducto inguinal en el adulto es una estructura tubular oblicua situado 2 a 4 cm arriba del arco crural, entre los orificios del anillo interno y externo. El anillo externo o superficial es un orificio triangular de la aponeurosis del oblicuo mayor. El anillo inguinal interno o profundo es una abertura de la facia transversalis, es un orificio muscular que permite el acceso a la fosa iliaca, siendo el sitio por donde el testículo y el cordón espermático pasan a través y por donde provienen las hernias indirectas, estando formado por el arco del transverso del abdomen (oblicuo interno y músculo transverso) (5). FIGURA 1. Pared posterior de la región inguinal. La pared anterior del conducto la forman la aponeurosis del músculo oblicuo mayor, y en sentido externo la participación del oblicuo menor, la pared superior o techo la forman el oblicuo mayor y el transverso del abdomen y sus aponeurosis, y la pared inferior o suelo, el arco crural y el ligamento de Ginbernat. La pared posterior es el elemento más importante por razones anatómicas y quirúrgicas formada fundamentalmente por la fusión de las aponeurosis del transverso y la fascia transversalis en 75% de las personas (Figura 1). La cintilla ileopúbica se inserta en el ligamento de Cooper en su borde superior llamando Wantz a dicha zona el orificio miopectíneo; el triángulo de Hesselbach es importante ya que por este espacio se exteriorizan muchas de las hernias inguinales directas estando formado por los siguientes límites: los vasos epigástricos profundos en su borde superior o lateral, la vaina de los rectos como borde interno o medial, y el arco crural como borde lateroinferior (6). La fascia transversalis forma un anillo incompleto que hemos denominado anillo interno a manera de cabestrillo alrededor de este, siendo en realidad, un engrosamiento que forma dos pilares: uno largo anterior y otro corto posterior

20 PRIETO-DÍAZ CH E. 14 cerrando el anillo interno bajo el borde muscular del oblicuo interno por contracción del transverso del abdomen al desplazarse hacia afuera contra la cintilla ileopúbica reforzando la pared posterior del conducto, si el arco no llega al área del conducto existe la fuerte posibilidad de hernia en el área inguinal. B. ESTADO ACTUAL DEL CONOCIMIENTO: Casi reparaciones de hernia se realizan anualmente en EUA, de las cuales a se realizarán por recidiva, fracasando del 10% al 15% de todas las reparaciones primaria de la hernia. La operación de la hernia está dentro de las 5 primeras causas de cirugía en ese país (7,8). De 1983 a 1985 el número de hernias inguinales operadas había disminuido en casi 20%. El análisis reveló que esta disminución era atribuible al cambio de unidades de pacientes internados hacia enfermos externos no tabulados por el NHDS efectuándose cerca del 70% de todas las hernias como ambulatorias (9). En nuestro país hay pocas estadísticas reportadas, siendo la mayoría trabajos presentados en foros de discusión de la especialidad, pero se establece que la hernioplastía inguinal es una de las intervenciones quirúrgicas que se efectúan con mayor frecuencia predominando la hernia inguinal derecha indirecta, con índices de complicación de 3 a 6% y recidivas de 3 a 20% siendo la técnica que utiliza el ligamento de Cooper (McVay) la más frecuentemente realizada. (10,11,12). En el H.G.Z.M.F. # 1 del I.M.S.S. en Colima, la cirugía de la hernia ocupa el 6º lugar entre las operaciones realizadas con un promedio de 163 cirugías por año, siendo el mismo tipo de cirugía reportado el que se realiza en la mayoría de las veces, no teniendo estadísticas de las recidivas y complicaciones de las mismas. Conforme se van informando los resultados de las hernioplastías se van encontrando dificultades para clasificar los diversos tipos anatómicos de hernias, produciendo obstáculos manifiestos para comparar diferentes estudios clínicos. Un sistema de clasificación bien reconocido y utilizable podría servir como protocolo para la disección del canal inguinal, reparación quirúrgica, síntomas, convalecencia e incapacidad y comparar los resultados quirúrgicos haciendo más dignas de confianza y significativa la captación y notificación de resultados del tratamiento (9).

21 PRIETO-DÍAZ CH E. 15 En 1967 Casten presentó un esquema de clasificación de hernias inguinales que se baso en su anatomía funcional y su tratamiento quirúrgico. 3 años después Halverson y McVay clasificaron las hernias inguinales en categorías (indirectas pequeñas, intermedias e indirectas y directas de gran tamaño, hernia crural). En 1986 Gilbert estableció un esquema de clasificación mas detallado que se basó en los defectos anatómicos y funcionales identificados durante la operación determinando cinco clases, Rutkow y Robbins añadieron dos tipos más a estas. Bendavid, del Shouldice Hospital en 1992 propuso el esquema de clasificación T.D.S. describiendo cinco tipos de hernias inguinales. Hace poco Nyhus describió un esquema de clasificación de hernias inguinales y crurales, así como recurrentes, clasificándose según la gravedad de la lesión del anillo interno o del defecto del triángulo de Hesselbach. Esta clasificación de las hernias inguinales se basa en criterios anatómicos con descripciones claras y específicas. (Tipo I, tipo II, tipo III a, b y c, y tipo IV). (9,13,14). La recidiva es lo que por muchos años ha marcado el éxito o fracaso de los diferentes procedimientos para la reparación de la hernia. Dichos índices de recidiva han sido la mejor arma utilizada para defender o atacar una técnica quirúrgica y a su inventor a través de estadísticas las cuales sabemos son la mejor forma de mentir o esconder la verdad. En la actualidad se requiere de seguimientos al menos de 5 años, pero idealmente 10 años para que estos datos sean de trascendencia estadística (15) aunque últimamente se ha reportado que el 62% de las recidivas se reportan en el primer año, en tanto que el 31% en el segundo año por lo que se puede concluir que el seguimiento mínimo para observar el 93% de las recidivas debe ser a 2 años (7,16). Los índices de recidivas aceptados para las diferentes técnicas son del orden del 3 al 11%; aunque Eduard Shouldice quien tiene especial interés en la reconstrucción de la fascia transversalis para reforzar la pared posterior del canal inguinal y con más de operaciones realizadas de 1945 a 1988 reporta recidivas del 0.8% (2) cosa que no ha podido ser reproducida por otros grupos médicos. La mayoría de métodos quirúrgicos aseguran curación de más del 95%, el problema continúa en una constante búsqueda de una operación que pueda ser usada para todos los tipos de

22 PRIETO-DÍAZ CH E. 16 hernias inguinales, independientes del tipo, tamaño, o hábitos personales. Los devotos de la reparación del ligamento de Cooper (McVay), el método de imbricación múltiple (Shouldice) o de libre tensión con malla en la reparación primaria de la hernia pueden estar sobretratando defectos pequeños asegurando excelentes resultados finales (17). Los índices de recidiva aceptados para las diferentes técnicas deberían de ser del 1%, las posibilidades de recidiva con métodos convencionales son de 10 a 15%, las técnicas libres de tensión reportan recidivas menores del 1% en más de 9 años de seguimiento y la cirugía laparoscópica muestra recidiva de 2 a 4% y se espera una alta recidiva con el paso de los años (15,18). Las metas de la cirugía moderna son reparación de las hernias con menos dolor postoperatorio, periodo de recuperación corto, y bajo índice de complicaciones, bajo costo y prevención de futuras herniaciones tan importantes como el lograr un menor índice de recidivas (19). La hernia inguinal es común en lactantes y niños. La reparación de la hernia congénita es la operación que se realiza con más frecuencia en la cirugía pediátrica. En los niños la presencia de la hernia inguinal es una indicación para la reparación quirúrgica que debe ser efectuada tan pronto como el diagnóstico se haya establecido. En la actualidad no parece haber duda que la ligadura alta del saco herniario es el tratamiento de elección para este tipo de hernias (3). En 1942 McVay informó los resultados de su estudio anatómico demostrando que el músculo transverso del abdomen y la fascia transversalis se insertan sobre el ligamento de Cooper y no sobre el ligamento inguinal. Recomendó la reparación del ligamento de Cooper para las hernias directas, indirectas de gran tamaño y crurales. Es una reparación anterior que cierra todo el orificio miopectíneo, siendo correcta desde el punto de vista anatómico y ofrece la mejor fijación para una nueva pared posterior. Siendo la mayor parte de las recidivas resultado de hernias inadvertidas, o disección insuficiente o deterioro subsecuente de la pared posterior. La técnica consiste en abrir por completo la pared posterior del conducto inguinal, se diseca el ligamento de Cooper hasta liberarlo, una vez terminada la disección inferior se desarrolla la porción tendinosa del arco transverso,

23 PRIETO-DÍAZ CH E. 17 a continuación se efectúa una incisión relajante a nivel del punto de fusión de la aponeurosis del oblicuo mayor y la vaina del recto. FIGURA 2. Técnica que utiliza el ligamento de Cooper o Técnica de McVay. Se abre el cordón espermático y se seccionan las fibras cremasterianas a nivel del anillo interno, los sacos indirectos se abren y exploran para valorar algún padecimiento, la parte proximal del saco se libera del cordón se cierra y se corta. A partir del tubérculo púbico se coloca una capa de puntos separados entre el arco del transverso y el ligamento de Cooper (Figura 2). El nuevo anillo interno queda bastante apretado y solo acepta una pinza de Kelly. Se devuelve el cordón a su posición natural y se cierra el conducto (4). En el adulto cuando existe una pérdida parcial de la pared inguinal posterior, como la hernia crural o una destrucción total, como las grandes hernias inguinales directas o indirectas, la pared posterior debe ser reconstruida utilizando el ligamento de Cooper como estructura de fijación tal y como la describiera el Dr. Chester McVay. Este abordaje fue desarrollado para disminuir las recidivas tratando de reparar todos los defectos posibles en una sola operación (20). El índice general de recidiva en éste tipo de cirugía es del 2% (pudiendo variar hasta el 15% de acuerdo a los grupos revisados) en un promedio de seguimiento de 9 años con una vigilancia del 97% (4,20), aunque mundialmente es aceptado que la mayor parte de estas recidivas se presentan en los dos primero años después de realizada la operación (16,21). Las ventajas de la reparación del ligamento de Cooper son que restablece la anatomía normal, y ofrece la mejor fijación para reconstruir una pared posterior resistente. La desventaja de este tipo de cirugía es que es una operación más extensa que la mayor parte de las otras operaciones, los pacientes tienen una convalecencia más lenta, suele pasar una noche en el hospital, tienen más dolor durante varios días y

24 PRIETO-DÍAZ CH E. 18 realizan trabajo de escritorio hasta pasados 1 a 2 semanas y tareas pesadas en 3 a 4 semanas (4, 8, 22). Todas las modificaciones de las técnicas de hernioplastía han tenido como desventaja en común la tensión sobre la línea de sutura, las incisiones relajantes no han podido disminuir la tensión ni lograr el alivio de la misma (12,14). Las complicaciones locales más frecuentemente observadas después de la reparación de la hernia inguinal con técnica de ligamento de Cooper son infecciones de pared 1.3%, hematoma 0.7% Edema de escroto 2.6%, atrofia testicular 1.8%, hidrocele 0.5%, neuritis ileoinguinal 1.5% compresión de vasos femorales 1.2%, retención aguda de orina 30%. (8, 17,19,23). Además la falta de colágena intrínseca, infección de pared, esfuerzo postoperatorio excesivo, y hernias no detectadas son algunas de las causas de recidiva (17). A este respecto se ha reportado que se desarrollan recidivas tempranas (mecánicas) durante los dos primeros años que siguen a la operación inicial, haciéndose énfasis en que la tensión sobre la línea de sutura es la causa principal de estos fracasos, siendo la recidiva tardía (metabólica) menos frecuente (14). A fines de los 50as y principio de los 60as un progreso importante para el tratamiento de las hernias fue el trabajo iniciado por Usher y colaboradores quienes informaron por primera vez el uso de una redecilla de malla de Marlex. Materiales aloplásticos han sido recomendados en EUA desde los 80 s para reforzar la fascia inguinal, evitando así la tensión sobre la línea de sutura, necrosis muscular y conservando la anatomía del canal inguinal (2). El siguiente concepto notable para eliminar la tensión o el defecto tisular con material protésico fue el tapón cilíndrico enrollado descrito por Lichtenstein en 1974 para tratar las hernias inguinales, crurales y recurrentes. Este procedimiento se describe como maravillosamente sencillo. En 1986 Lichtenstein y cols. fueron los primeros en utilizar el termino Hernioplastía sin tensión. Estos autores describieron una técnica quirúrgica que consiste en colocar un parche sobrepuesto de redecilla de malla que se sutura en el sitio como la reparación primaria de la hernia.

25 PRIETO-DÍAZ CH E. 19 FIGURA. 3 Técnica libre de tensión tipo Lichtenstein. La importancia de este informe consiste en que no se utiliza la prótesis de malla para reforzar o apoyar una herniorrafia suturada de manera primaria, sino que se emplea como la propia reparación. No se hace ningún intento de aproximar los tejidos debilitados con puntos, por lo que se evita la deformación de la anatomía normal lo mismo que la tensión sobre la línea de sutura (Figura 3). La técnica se ha aplicado a todos los tipos de hernias inguinales, primarias directas e indirectas publicándose series de grandes casos con resultados igualmente buenos a las técnicas descritas. Esta reparación sin sutura se caracteriza por su simplicidad y su ejecución fácil y sin transformar la anatomía normal, se preserva con ella el mecanismo esfinteriano del anillo interno y el mecanismo de cabestrillo y de retención del conducto inguinal. Esta técnica es totalmente sin tensión y se parece al concepto de tapar una botella con un corcho (12, 24). La técnica libre de tensión inició en 1984 en el Instituto de la hernia de Liechtenstein, habiéndose operado hasta la fecha 5360 paciente empleando una reparación con prótesis libre de tensión sin aproximación de los márgenes del defecto (25), basados en la proposición para la prevención de recidivas: 1º: nunca depender de estructuras fasciales para cerrar o reforzar el defecto, 2º: Como son defectos de la fascia transversalis, debe de reforzarse todo el piso del conducto, 3º: se debe evitar toda tensión en la línea de sutura, 4º: No debe dependerse de tejido cicatrizal o desvascularizado para la reparación y 5º: debe efectuarse refuerzo permanente (7). En base a estos principios se describió la técnica denominada hernioplastía abierta libre de tensión (Mesh Patch) publicada originalmente en febrero de 1989 y a la cual se le realizan escasas modificaciones en 1993 para disminuir aun más las recidivas:

26 PRIETO-DÍAZ CH E. 20 Se realiza una incisión de 5 cm. Iniciando en el tubérculo púbico y da una excelente exposición del mismo y del anillo interno, el cordón con el cremaster es separado del piso del canal y del hueso púbico a 2 cm más allá del tubérculo, para los sacos indirectos, la hoja del cremaster es incidida longitudinalmente hasta el anillo interno, el saco es liberado del cordón hasta el cuello del mismo y se invierte hacia el abdomen sin ligadura, ya que esta altamente inervado y es causa de dolor postoperatorio. En caso de hernias directas, los sacos son invertidos con una sutura absorbible, el anillo femoral es evaluado rutinariamente a través del espacio de Bogros por una pequeña apertura en el piso, se da forma anatómica a una hoja precortada de malla de polipropileno 8x16 cm. La cual se emplea para reconstruir todo el piso inguinal, el borde medial de la malla rodea la orilla de la esquina medial del canal y es suturada con material no absorbible de monofilamento, el tejido aponeurótico sobre el hueso púbico es traslapado por 1 a 1.5 cm. El periostio es evitado y la sutura se continua para unir el borde inferior de la malla al ligamento inguinal. El borde superior de la malla es suturado con dos puntos, uno a la hoja rectal y otro al oblicuo interno (lateral al anillo interno) usando el mismo material de sutura. Un corte en el borde lateral se realiza para crear dos colas, una superior más FIGURA 4. Malla colocada y fijada. La esquina inferomedial se fija sobre el tubérculo púbico. ancha (2/3) arriba de una baja más angosta. Esta hendidura se deja a nivel del anillo interno para permitir el paso del cordón, tras lo cual la cola superior es pinzada y cruzada hacia la cabeza del paciente detrás del cordón arriba de la angosta, las dos colas son fijadas al ligamento de Poupart por fuera del anillo interno dando por resultado la elaboración de un nuevo anillo y creación de un nuevo mecanismo esfinteriano de contracción que actúa con los incrementos dela presión intraabdominal (7, 25,26) (Figura 4) hernias han sido reparadas de 1984 a 1996, el tiempo quirúrgico empleado fue de 20 a 45 minutos incluyendo la administración de anestésico local, manejándose 99% como ambulatorios. Los requerimientos de analgésicos fueron de 0 a 20

27 PRIETO-DÍAZ CH E. 21 tabletas de analgésicos comunes libres de prescripción (en promedio 8) por un periodo de uno a 14 días. Las actividades postoperatorias no fueron restringidas, los pacientes regresaron a su trabajo usual entre 2 a 14 días después. (26,27). El seguimiento ha sido durante 8 años en un 87% de los pacientes, ha habido solo 4 recidivas en pacientes sometidos a reparación de la hernia siendo esta en la evolución inicial de la técnica como resultado de errores técnicos en los 3 primeros, la última recidiva se presento hace 6 años (25,27). Estos resultados han sido reproducidos en estudios multicéntricos con grupos dedicados a la cirugía de hernia reportando recidivas de 0.7% y rangos de infección de 0.5%; hernioplastías libres de tensión se han reportado en grupos sin dedicación a cirugía de hernia mostrando resultados similares con relación a recidiva, dolor y duración de la recuperación (27). Las complicaciones reportadas fueron menores a 3% y solo ha habido 2 complicaciones mayores: un caso de atrofia testicular y uno de neuralgia crónica, complicaciones menores ocurren en menos de 1% incluyendo infección, hematoma y seroma (25,26). FIGURA 5. Injerto en forma de cono. Medidas de 8x8 cm hecho de malla de polipropileno. Gilbert dio el siguiente paso lógico en la evolución de la técnica del taponamiento de redecilla, procedimiento que ideo para tratar las hernias indirectas pequeñas o moderadas y se refiere al término reparación sin sutura, colocando una segunda pieza de redecilla de polipropileno recortada para ajustarla al conducto inguinal reportando recidivas del 0.3% regreso al trabajo de 2 días a una semana (15 días para trabajo pesado) y bajo índice de complicaciones con las ventajas de: Simplicidad de la técnica, mínima curva de aprendizaje, reparación libre de tensión, mínimo dolor, retorno inmediato a las actividades normales y costo mínimo (5,14) (Figura 5). Robbins y Rutkow en el Hernia Center de New Jersey al progresar con la técnica del tapón de malla ampliaron los criterios para el tratamiento de todas las hernias

28 PRIETO-DÍAZ CH E. 22 inguinales (tipo I a VII de Gilbert). Previamente se habían operado de 1984 a hernias casi todas ellas con la técnica que utiliza el ligamento de Cooper, abandonando esta técnica a causa de sus dificultades persistentes como son mayor dolor postoperatorio inmediato, imposibilidad regresar inmediatamente a las actividades normales y retardo en regreso al trabajo (8). Se realiza una incisión de 4 a 6 cm. paralela al pliegue inguinal el cordón espermático se moviliza, la fascia oblicua externa se separa medialmente, el cordón espermático se abre en dirección de las fibras del cremaster, el saco indirecto es disecado solo o con el lipoma de cordón, este raramente se abre (solo por estrangulación) se retrae a la cavidad a través del anillo interno sin ligar, se coloca en posición el cono de malla prefabricado de una hoja individual estéril de polipropileno con medidas de 8x8 cm. una pinza de Allis mantiene el cono el cual es pasado por el anillo interno, el cono se asegura rutinariamente en posición con tejido vecinos con material no absorbible (Figura 6). En hernias directas se coloca través del piso inguinal, se pueden colocar dos conos de ser necesario (hernias en pantalón). Todas las reparaciones se refuerzan con un segundo pedazo de malla precortado FIGURA 7. Colas de la malla circulando al cordón espermatico. FIGURA 6. Colocando el cono de malla en el anillo profundo. colocado sobre el tubérculo púbico y sobrepuesto en el espacio directo. No se utilizan suturas para mantenerlo en posición aprovechando el efecto velcro de este tipo de mallas. La porción lateral de la malla es cortada para formar una apertura para el cordón espermático la cual es suturada atrás para formar un pseudoanillo como anteriormente se describió (5,8,14,16) (Figura 7). De 1989 a 1997 se reportaron un total de 3268 hernias operadas, 2861 fueron hernias primarias,

29 PRIETO-DÍAZ CH E. 23 la duración de la intervención quirúrgica desde la apertura de la piel hasta la sutura de la misma se redujo a 18 minutos en hernias tipo I, 22 minutos en hernias tipo II y 26 minutos en hernias tipo IV, con un promedio de 25 minutos en comparación con 50 minutos de las técnicas convencionales (10,23), la mayoría de los pacientes regresa a sus actividades normales incluso el levantamiento de objetos pesados y ejercicio al día siguiente, tareas manuales pesadas en 2 semanas incluyendo actividades intensas (8), El dolor postoperatorio después de la hernioplastía disminuye significativamente, 75% no necesitan mayor dosis de analgésicos en postoperatorio inmediato (8,12), 22 pacientes (0.7%) tuvieron infecciones de pared superficiales, pero en ninguno se involucró la malla y ninguna malla fue retirada por ninguna razón, las complicaciones menores como seroma, hematoma, neuralgia y atrofia testicular son nulas, la retención aguda de orina se presenta en 0.3% de los casos. Se encontró recidiva del 0.5% (16 pacientes), 12 de defectos directos y en el 62% esta se presentó en el primer año y el 31% en el segundo (16). Con lo cual se cumple el objetivo de disminuir el número de complicaciones, resultando en un mayor confort, rápida rehabilitación, inmediato regreso al trabajo y menos recidivas. Solo se encontró un estudio que evalúa la técnica en nuestro país reportado en la literatura, y algunos reportes de trabajos presentados en foros nacionales, obteniendo resultados similares a los ya mencionados y en los cuales las complicaciones fueron consideradas como menores incluyendo seroma, infección de la herida y hematoma escrotal cada uno con un paciente en 250 plastías inguinales, no se presentaron atrofia testicular o lesiones nerviosas concluyendo que el procedimiento es fácil y rápido de efectuar y que la tensión es un factor determinante en la recidiva (12,28,29,30). En el origen de las hernias, la herencia desempeña una función clave, o en todo caso lo hace la presencia de metabolismo anormal de la colágena ya que hay una evidencia morfológica y bioquímica que la hernia del adulto se asocia con un desorden metabólico de esta en el tejido fibroconectivo, con disminución de la hidroxiprolina y del contenido de colágena así como de su fuerza tensil en los tejidos aponeuróticos debido a la presencia del BAPN (beta,amino,propiomitrito), una disminución de la hidroxiprolina sugiere una hidroxilación disminuida de prolina, estos

30 PRIETO-DÍAZ CH E. 24 cambios debilitan la fascia transversalis y permiten la formación de hernias inguinales (14,26). Materiales aloplásticos han sido recomendados en EUA desde los 80 s para reforzar el piso inguinal. La malla de Marlex (polipropileno) ha sido utilizada desde finales de los años 50 s con gran cantidad de artículos estudiando su biocompatibilidad y la ausencia de efectos adversos, demostrando que es un material inerte aun en presencia de proceso infeccioso (31). La actividad fibroblástica a través de la malla y su intersticio puede causar una barrera permanente contra futuras herniaciones, el uso de cono es preferible al simple parche ya que los intersticios del tapón de redecilla de forma cónica quedan totalmente infiltrados por fibroblastos y la reparación se conserva permanentemente fuerte y la malla no se rechaza constituyendo una oclusión completa del defecto sin tensión y su extensión hacia la cavidad preperitoneal impide la protrusión de epiplón o intestino (7,8), no existen indicios escritos que sugieran que la malla colocada mediante esta técnica pueda migrar si ha sido fijada, la erosión a estructuras adyacentes no ha sido ningún problema (22) esto ha sido propuesto bajo el principio de Pascal ( ) que establece que un gas o líquido en un contenedor cerrado transmite un cambio de presión en una parte sin pérdida hacia la pared del contenedor y su presión se distribuye en la misma dirección será la misma en todos los puntos, que aplicada al abdomen establecerá que la fuerza intraabdominal normal es suficiente para mantener el injerto de malla contra la pared posterior por presiones desde 8 cm de H2O en reposo hasta 80 cm H2O al toser (5,17). Las bioprótesis se clasifican de la siguiente forma: 1. - Puramente microporosos: con poros menores de 10 micrones (Gorotex, Dual Mesh). 2.- Puramente macroporosos: tamaño del poro mayor de 100 micrones son de monofilamento, polipropileno (Marlex, Prolene, Surgiporo). 3.- Microporos y macroporos combinados: Multifilamento (Teflón), multifilamento dacrón (Mersilene) multifilamento polipropileno (Surgiporo), PTFE perforado (Mycromesh). El material ideal debe tener 4 características fundamentales: 1) ser inerte, 2) ser monofilamento con poros mayores de 100 micrones de diámetro, 3) estimular la

31 PRIETO-DÍAZ CH E. 25 fibroplastía y 4) fijarse rápido a los tejidos en su sitio por la fibrina del huésped, lográndose esto por una menor reyección o rechazo, menor incidencia de infecciones debida al tamaño del poro (evitada por poros mayores de 100 micrones), menor formación de seroma, menos adhesiones intestinales y fístulas y menor desplazamiento (efecto velcro ) (7). Solo las mallas de polipropileno (Marlex? ) han manifestado satisfacer todos los requisitos probando ser el más efectivo para este procedimiento, la memoria desarrollada por el tamaño de sus poros así como el efecto velcro mencionada la mantienen en su lugar, el tamaño de sus poros permite un suficiente crecimiento fibrovascular que la incorpora a los tejidos en un promedio de 2 meses (5). FIGURA 8. Malla tipo I: Prótesis totalmente macroporosa. Es resistente, biológicamente inerte, monofilamentosa y resistente a las infecciones, conserva su resistencia en forma indefinida (fuerza tensil), no está sujeta a deterioro, el rechazo es excepcional, es porosa permitiendo la reacción desmoplástica para la infiltración de fibroblastos y la integridad a los tejidos (12) (Figura 8). La baja naturaleza de complejidad de esta operación así como la disponibilidad de mejores materiales aloplásticos más que otros factores son los que han revolucionado y mejorado las técnicas y resultados de la cirugía de hernia con la consecuente disminución de los costos en comparación con otros procedimientos modernos y sofisticados, La tasa de fracasos de la reparación de las hernias inguinales primarias en EUA sigue siendo inaceptablemente alto, las consecuencias económicas de la cirugía de la hernia y sus complicaciones son preocupantes para los trabajadores de la salud y la comunidad, no solo por los costos hospitalarios sino por los días de trabajo perdidos, se pone de manifiesto que la ejecución de herniorrafias eficientes y que justifiquen su costo es un factor de gran importancia para la economía de la asistencia a la salud. La relación costo- efectividad al usar este procedimiento será dada entonces por: el menor tiempo quirúrgico empleado, el menor tiempo de utilización del quirófano,

32 PRIETO-DÍAZ CH E. 26 menor estancia hospitalaria, mayor confort del paciente por menos dolor postoperatorio y menor recidiva (7,14,26,32) ya que cualquier operación de la hernia inguinal que pueda efectuarse con mayor seguridad y menor costo y que a la vez devuelva al paciente a su trabajo de manera expedita logrará la aprobación del público, ya que en 1987 se estableció que los costos totales de hospital, y del médico para una operación de la hernia mediaban $4.400 UD, repartidos en honorarios médicos ($1.500 UD), habitación y servicios ($730 UD) y gastos básicos (2.170 UD). En 1993 las cuentas variaron entre $ y $2.500 UD por día quirúrgico, los honorarios del cirujano promediaban $ UD y los de anestesiólogos $500 UD, promediando el costo total en $ UD. El costo de la reparación de la hernia en EUA es de cerca de millones de dólares por año, o se a un 3% de los gastos anuales totales por asistencia a la salud en el país. Y se estima que la tasa de fracasos va de 10 a 15% en hernia primaria y una de 25% en el caso de recidivas el gasto público por concepto de reoperaciones se ve incrementado de manera notable (cerca de $ UD por año) (9,33). Los objetivos de la reparación de la hernia habían sido el alivio permanente de las molestias y prevención de la estrangulación, estos objetivos habían permanecido sin cambios por más de 100 años desde que Bassini introdujo la era moderna de la herniorrafia, la introducción de nuevas técnicas de herniorrafia (laparoscópica y libres de tensión) además de disminuir el dolor y propiciar un pronto regreso al trabajo a causa de incisiones mínimas que se han integrado como nuevos objetivos, se deben de considerar costos por concepto de su ejecución (33,34), para cualquier hernioplastía inguinal, el paciente, el médico y la institución participante deben de contemplar estas tres cuestiones: Honorarios del cirujano, Honorario de anestesiólogos, y costos de hospitalización. Dado que los honorarios de cirujanos y anestesiólogos están considerados dentro de gastos de nómina en nuestras instituciones, análisis especial debemos de poner a los costos de hospitalización y por concepto de realización de la técnica, y en estos se debe valorar lo relacionado a gastos fijos como son renta o hipoteca, nómina incluyendo enfermeras, equipo común para cada cirugía (pinzas, tijeras, separadores etc.) y gastos variables en cada procedimiento como son gorros uniformes quirúrgicos, guantes, medicamentos