Formato Único de Vinculación / Actualización Persona Natural

Transcripción

1 Vinculación Actualización Beneficiario IMPORTANTE Fecha iudad dd / mm / aaaa Diligenciar todos los espacios de la actualización en letra imprenta, sin tachones ni enmendaduras. (Marque con una "X" las opciones de respuesta) BTG Pactual S.A. omisionista de Bolsa BTG Pactual Sociedad Fiduciaria S.A. 1. VIULAIÓN 1.1. ENTIDAD A LA QUE SE VIULA 1.2. TIENE ALGÚN VÍULO ON BTG Pactual? 1.3. PRODUTOS OMISIONISTA ontrato de omisión Mercado ambiario Administración de Portafolios De Terceros (APT) Asesoría en el Mercado de apitales Administración de Valores Fondos de Inversion olectiva FI uentas de Margen Derivados 2. INFORMAIÓN GENERAL Nombres y Apellidos omisionista de Bolsa Sociedad Fiduciaria Empleado Partes Relacionadas 1 Ninguno Tipo de documento de identificación 2. T.I.E NUIP Pasaporte Vigencia pasaporte o.e dd / mm / aaaa No. de identificación Fecha de expedición dd / mm / aaaa Fecha de nacimiento dd / mm / aaaa Lugar de nacimiento Dirección residencia iudad de expedición Nacionalidad Estado civil Soltero asado Unión Libre Viudo Divorciado Departamento iudad Pais Teléfono residencia orreo electrónico personal Nombre de la empresa o negocio donde trabaja Dirección empresa o negocio orreo electrónico empresa o negocio Teléfono celular Departamento iudad Pais Teléfono empresa o negocio FIDUIARIA Fondo de Inversión de Patrimonios Autónomos - FIPA Fondos de Inversión olectiva FI Fiducia de Inversión Administración de Garantías Administración de Encargos Fiduciarios Fiducias Inmobiliarias Administración de Fondos de Pensiones Voluntarias Administración de Pagos Fax MARQUE ON UNA X la dirección donde desea que su correspondencia y extractos le sean enviados Residencia Dirección de la empresa u oficina orreo electrónico personal orreo electrónico empresa o negocio Otra uál? 1 Se consideran Partes Relacionadas aquellas personas contenidas en el artículo 1º del Reglamento de AMV que tengan relación con algún empleado de BTG Pactual, tales como: ónyuge, compañero(a) permanente, los familiares hasta el 2 grado de consanguinidad (Padres, hijos, hermanos, abuelos, nietos), el 2 grado de afinidad (suegros, padrastros, hijastros y cuñados) y el único civil (Hijos adoptivos o padres adoptantes). 2 Documento de identificación válido y vigente en olombia o en el país emisor, con el cual ingresó a olombia según corresponda V. 1 - A Pag. 1

2 3. INFORMAIÓN EONÓMIA, FINAIERA Y TRIBUTARIA 3.1. ATIVIDAD EONÓMIA PRIIPAL Profesión ódigo IIU 3.2. OUPAIÓN Ama de asa Estudiante Religioso Empleado Independiente Rentista de apital Empleado-Socio Pensionado Pertenece a un grupo empresarial reconocido Si No Detalle Administra o administró en los últimos cinco (5) años recursos públicos Si No Ocupa o ha ocupado en los últimos cinco (5) años cargos públicos Si No Tiene reconocimiento público en medios de comunicación nacionales y/o extranjeros Si No liente PEP (Persona Expuesta Públicamente) 3 Si No 3.3. DATOS FINAIEROS Ingreso Mensual Egreso Mensual Activos Otros Ingresos Otros Egresos Pasivos Total Ingresos Total Egresos Patrimonio Detalle Ingresos Detalle Egresos 3.4. OPERAIONES INTERNAIONALES Realiza operaciones en moneda extranjera Si No En caso afirmativo, indique que tipo de operaciones realiza Exportación / Importación Endeudamiento Externo Derivados uentas Bancarias uentas de ompensación Inversiones Internacionales 3.5. DESRIPIÓN DE PRODUTOS FINAIEROS QUE POSEA EN MONEDA EXTRANJERA Mercado no Regulado Turismo Diplomáticos 1. Tipo Producto Nombre Entidad No. de uenta Monto Moneda 2. Tipo Producto Nombre Entidad No. de uenta Monto Moneda 3.6. DATOS TRIBUTARIOS Es residente fiscal en olombia? 4 Si No En caso negativo, indicar el país de residencia fiscal: Es declarante del impuesto sobre la renta Si No Es Autorretenedor de rendimientos financieros? Si No No. Resolución Es Responsable de IVA Si No 3 Son aquellas personas que detentan algún grado de poder público o gozan de reconocimiento público. 4 Por regla general se considera residente colombiano quien permanece continua o discontinuamente en el país por más de ciento ochenta y tres (183) días calendario incluyendo días de entrada y salida del país, durante un periodo cualquiera de trescientos sesenta y cinco (365) días. V. 1 - A Pag. 2

3 4. RELAIÓN UENTAS BAARIAS AUTORIZADAS Indique las cuentas bancarias que posee en entidades financieras nacionales y donde autoriza a realizar transferencias 1. Nombre del titular édula 5. INSTRUIÓN PAGO DE DIVIDENDOS Y UPONES Autorizo que el pago de los dividendos y cupones generados por las inversiones que se encuentren a mi nombre se realice de la siguiente manera Fondo de inversión colectiva, nombre: artera uentas Bancarias Registradas. De las cuentas bancarias registradas en el numeral 4, indique cuál entidad INFORMAIÓN DE AUTORIZADOS Este campo aplica para los casos en que el cliente sea un menor de edad 5, un interdicto, actúe a través de un apoderado, ó designe un ordenante. Los Autorizados deberán diligenciar el formato "Información Ordenante" con sus anexos. 1. Nombres y apellidos Tipo de Documento de Identificación..E Pasaporte No. de documento Parentesco con el titular 2. Nombres y apellidos Tipo de Documento de Identificación..E Pasaporte No. de documento Parentesco con el titular Nombre del banco Tipo de uenta orriente Ahorros No. de uenta 2. Nombre del titular édula Nombre del banco Tipo de uenta orriente Ahorros No. de uenta 7. DELARAIONES Y AUTORIZAIONES 7.1. DELARAIÓN DE ORIGEN DE FONDOS Quien suscribe la presente solicitud obrando en nombre propio o en representación de la persona que representa, de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, veraz y verificable, realizo la siguiente declaración de fuente de bienes y/o fondos a BTG Pactual, con el propósito de dar cumplimiento a lo señalado al respecto por la Superintendencia Financiera de olombia y demás normas legales concordantes. a. Declaro que soy beneficiario efectivo de los recursos invertidos por medio de esta cuenta, que las inversiones y movimientos financieros por realizar son compatibles con mis actividades, rendimientos y situación patrimonial. b. Que los recursos que entrego o entregaré en desarrollo de cualquiera de las relaciones contractuales que tenga con los destinatarios de la presente declaración, provienen de las siguientes fuentes: (detalle de la actividad o negocio del que provienen los recursos) Honorarios y/o omisiones Producto actividad económica Inversiones y rendimientos financieros Rentas Pensión Salario y pagos salariales Otra cuál? c. Declaro que los recursos entregados y los que maneje a través de BTG Pactual no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el ódigo Penal olombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione. d. No admitiré que terceros efectúen depósitos a mis cuentas con fondos provenientes de las actividades ilícitas contempladas en el ódigo penal olombiano o en cualquier norma que lo modifique, sustituya o adicione, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas. 5 En caso de ser menor de edad, es necesaria el diligenciamiento del formato INFORMAIÓN ORDENANTES con sus anexos y del formato REGISTRO DE FIRMAS por parte de ambos padres V. 1 - A Pag. 3

4 7.2. DELARAIÓN FATA (Ley de umplimiento Fiscal de uentas Extranjeras en atención a las normas tributarias de Estados Unidos, aplicadas de forma global a las instituciones financieras) a. de domicilio Fiscal y respectivo NIF Número de Identificación Tributaria Declaro que estoy exento de la presentación del NIF de acuerdo a las normas establecidas por las autoridades fiscales tributarias de mi país de residencia y domicilio fiscal b. Es usted ciudadano o residente en otro(s) país(es) distinto al señalado anteriormente? SI NO Si su respuesta es afirmativa, informar el (los) país(es): c. Usted mantiene un permiso de residencia vigente en otro(s) país(es)? SI NO Si su respuesta es afirmativa, informar el (los) país(es): d. Usted posee otros *domicilio(s) fiscal(es) adiciona(es) al declarado anteriormente? SI NO Si su respuesta es afirmativa, informar el (los) país(es) y el respectivo número de identificación tributaria NIFs: Número de identificación Tributaria *Según FATA es Residente fiscal (Domicilio fiscal): aquella persona que ha permanecido más de 183 días en el último año, ó 122 días consecutivos o no durante los últimos 3 años dentro del territorio de los Estados Unidos, se entiende como territorio de los Estados Unidos, además de los 50 Estados, Samoa Americana, Islas Marinas del Norte, Puerto Rico e Islas Vírgenes U.S. Para el correcto cumplimiento de la norma legal aplicable, puede ser necesario solicitar documentación adicional. El cliente reconoce y acepta que BTG Pactual reportará a la autoridad fiscal en olombia (DIAN Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales) las cuentas reportables ( uenta Reportable a EE.UU. significa una uenta Financiera mantenida por una Institución Financiera de olombia Sujeta a Reportar y mantenida por una o más Personas Especificadas de EE.UU. o por una Entidad que no es de EE.UU. con una o más Personas que ejercen el ontrol que sean Personas Especificadas de EE.UU. No obstante lo anterior, una cuenta no deberá ser tratada como una uenta Reportable a EE.UU. si dicha cuenta no está identificada como una uenta Reportable a EE.UU. después de la aplicación de los procedimientos de debida diligencia en el Anexo I), en los términos establecidos en la Resolución de la DIAN, y demás norma que la modifiquen, sustituyan o deroguen ONSULTA Y REPORTE DE INFORMAIÓN a. Autorizo en nombre propio y/o de mi representado a BTG Pactual y a las entidades que pertenecen o llegaren a pertenecer al Grupo BTG Pactual, o a quien represente sus derechos, en forma permanente e irrevocable para que conozcan, reporten, procesen, soliciten, consulten y/o divulguen toda mi información y la relacionada con el nacimiento, modificación o extinción de mis obligaciones surgidas en virtud de la relación como cliente con BTG Pactual y la relación que llegaré a surgir con cualquiera de las entidades que pertenecen o llegaren a pertenecer al Grupo BTG Pactual, incluido su manejo, administración y cumplimiento. Lo anterior implicará que el cumplimiento o incumplimiento de mis obligaciones en el mercado de valores y el sector financiero en general, se reflejará en las bases de datos correspondientes, en donde se consignarán de manera completa, todos los datos referentes a mi comportamiento en el sector financiero y bursátil. b. Autorizo en mi nombre y/o el de mi representado a BTG Pactual y a las entidades que pertenecen o llegaren a pertenecer al Grupo BTG Pactual a consultar y reportar en la entral de Información del Sector Financiero - IFIN - o en cualquier otra base de datos autorizada, para que conozca mi comportamiento pasado, presente y futuro relacionado con el cumplimiento o incumplimiento de mis obligaciones financieras. c. Autorizo a BTG Pactual para remitir la información aquí contenida y sus anexos, así como los datos financieros relativos a las cuentas, relaciones e inversiones en que sea titular a cualquier autoridad judicial o administrativa de mi país de residencia, o de la jurisdicción en la cual sea ciudadano o residente, conforme a lo aquí reportado y exigido en los términos de la legislación vigente y/o de los onvenios Internacionales suscritos por olombia. d. Las autorizaciones aquí contenidas se extienden a las entidades que pertenecen o llegaren a pertenecer al Grupo BTG Pactual o se consideren vinculadas en los términos del numeral 1 del Artículo 119 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero y de los artículos 26 y siguientes de la Ley 222 de (sigue página 5) V. 1 - A Pag. 4

5 e. Autorizo a BTG Pactual de manera expresa para recaudar, almacenar, usar, circular, suprimir, procesar, intercambiar y compartir sus datos a las Administradoras de Bases de Datos, cuando ello sea necesario,ello en cumplimiento de lo dispuesto la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013, siempre atendiendo lo expuesto en la Política para el Tratamiento de Datos Personales y en el Aviso de Privacidad, los cuales se encuentran disponible en la página web también entiendo que los datos podrán ser usados para alguno o algunos de los siguientes fines: (i) ontactarme telefónicamente, por vía electrónica o personalmente, para informarme sobre los productos y/o servicios, sobre actividades promocionales y/o publicitarias; (ii) Para actualización de mis datos; (iii) Realizar tratamiento estadístico de los datos; (iv) Evaluar la calidad de los productos y servicios; (v) Atender peticiones, solicitudes y reclamos; (vi) Atender solicitudes de información efectuadas por autoridades judiciales y administrativas y (vii) Las demás actividades de mercadeo, estadística y administración necesarias para el cabal desarrollo del objeto social. onozco que las normas en cita, regulan el derecho de las personas a conocer, actualizar y rectificar la información personal que haya sido recogida sobre ellas en cualquier base de datos o archivo, por tanto, sólo mediante la presentación de un reclamo escrito, podré revoque la presente autorización DELARAIONES Y AUTORIZAIONES a. Autorizo que la información que he suministrado en el presente formato sea remitida a las demás entidades que tenga el Grupo BTG Pactual en olombia, con las cuales pretenda vincularme y utilizar los servicios ofrecidos por éstas. Por lo tanto, con la suscripción de los contratos que contemplen dichos servicios y la información contenida en el presente formato, se entenderá efectuada mi vinculación a dicha entidad. b. Autorizo que la información que he suministrado en el presente formato y las operaciones y/o inversiones que llegue a realizar, puedan ser transferida alrededor del mundo, a países en los que operan las compañías del Grupo BTG Pactual, incluyendo afiliadas, autoridades donde éstas operen, proveedores de servicios que pueden estar ubicados en jurisdicciones que no cuentan con las mismas leyes sobre protección de datos e información de olombia. c. En nombre propio y/o de mi representado, declaro que no estoy impedido para realizar cualquier tipo de operación, inversión o transacción a través del sistema financiero colombiano y, que conozco y acepto las normas que regulan el sistema financiero colombiano y me obligo a cumplirlas. onozco y acepto los riesgos que puedan presentarse frente a las instrucciones y órdenes que imparta, derivados de la utilización de los medios y canales de distribución de productos y servicios, tales como Internet, correos electrónicos u otro mecanismo similares, mensajería instantánea, teléfono, fax, medios digitales entre otros. d. Autorizo a BTG Pactual para realizar los traslados de recursos y/o valores, previo cumplimiento de los procedimientos establecidos por la entidad; así mismo, autorizo la realización de transferencias bancarias y conozco los riesgos de su utilización. e. Autorizo que los dineros procedentes de las operaciones propias permanezcan en las cuentas de BTG Pactual hasta que sean reinvertidos o hasta que imparta nuevas instrucciones en un sentido diferente o que sean consignados en las cuentas bancarias indicadas por mi. f. onozco y acepto las políticas establecidas por BTG Pactual para todos los productos ofrecidos, incluyendo los servicios de Internet. g. Autorizo a BTG Pactual a grabar en cintas magnetofónicas o cualquier otro medio de almacenamiento de información las conversaciones telefónicas y a obtener los datos que sean transmitidos por diferentes canales y métodos, y por cualquiera de las personas que representen los intereses de BTG Pactual y el suscrito. Esta información puede ser usada con fines probatorios y para aclaración de información entre las partes. h. Bajo la gravedad de juramento manifiesto que todos los datos acá consignados, incluidos los números de identificación fiscal o tributaria en cualquier país, son ciertos, que la información que adjunto es veraz, fidedigna, completa y verificable y autorizo su verificación ante cualquier persona natural o jurídica, pública o privada, sin limitación alguna, desde ahora y mientras subsista alguna relación comercial con BTG Pactual y que toda declaración falsa o inexacta podrá ser sancionada, de conformidad con la legislación aplicable i. Me comprometo a actualizar la información y documentación al menos una vez al año, y cada vez que se presenten modificaciones respecto de cualquiera de mis datos y/o de mis ordenantes, o que el producto lo amerite, esto con el fin de dar cumplimiento a la normatividad vigente para el efecto, y por tanto, en cumplimiento de la normativa vigente, autorizo a BTG Pactual, entre otras, a reportar la información fiscal nacional e internacional, a verificar la autenticidad de mis firmas y de mis ordenantes y a validar los poderes y facultades de mis representantes; por ello asumo toda la responsabilidad derivada de cualquier información errónea, falsa o inexacta que llegaré a suministrar o que dejare de suministrar oportunamente. j. Me comprometo a suministrar en todo momento, información verdadera, actualizada, completa y oportuna y actualizar mi información siempre que sea requerido en la forma y plazo informado por BTG Pactual y además, a proporcionar toda la información adicional y de apoyo que sea necesaria y requerida por BTG Pactual y/o por cualquier autoridad competente. Por lo tanto, hasta que no suministre la información que permita realizar la actualización y modificación correspondiente, BTG Pactual podrá realizar cualquier acto exigido por las normas, con los datos registrados en este documento y para ese momento. V. 1 - A Pag. 5

6 En constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, firmo el presente documento a los días del mes de del año en la ciudad de. Firma cliente, apoderado, representante legal o beneficiario Huella índice derecho 8. PARA USO EXLUSIVO DE BTG PATUAL Diligenciamiento por parte del comercial de BTG Pactual 8.1. INFORME DE ONOIMIENTO DEL LIENTE REALIZADO MEDIANTE Visita Entrevista Fecha dd / mm / aaaa Hora Lugar Grupo económico (debe ser el nombre completo del líder del grupo) Observaciones lasificacion de liente liente Inversionista Inversionista Profesional Nombre y apellido del comercial Firma del comercial Atendido por 8.2. VERIFIAIÓN DE INFORMAIÓN POR PARTE DE AML/ONBOARDING DE BTG PATUAL Nombres y apellidos NV NV Dirección Teléfono orreo Electrónico Ocupación N/A Empresa donde trabaja Teléfono Dirección Ordenante = coincide = no coincide NV = no vive N/A = no aplica Observaciones Medellín arrera 43 A # 1-50 San Fernando Plaza, torre 2 (ANDI), piso 10 Tel +57(4) Bogotá arrera 7 # Edificio Avenida hile, torre A, piso 10 Tel +57(1) Barranquilla alle 82 # entro Empresarial Santa lara, piso 5 Tel +57(5) DEFENSOR DE ONSUMIDOR FINAIERO Defensor de onsumidor Financiero Principal Mauricio Iván Tamayo Palacio Defensor de onsumidor Financiero Suplente Luis arlos Ospina Palacio Horarios de Atención Lunes a Viernes 8:00 a.m. - 12:00 m. / 2:00 p.m. - 5:00 p.m. Dirección arrera 43 A # 1-85 Edificio aja Social Oficina 609 Teléfono + 57(4) / Fax +57(4) mtp@une.net.co V. 1 - A Pag. 6