senil real y actual de esta patología, que en los últimos años se ha beneficiado de avances tanto en el campo del diagnóstico como del tratamiento.

Transcripción

1 Degeneraci macular Incidencia LA degeneración macular ligada a la edad, a partir de ahora DMAE, es causa de ceguera funcional, en aproximadamente un 15% de personas a partir de 65 años y de un 30% a partir de los 75 años. Consideramos ceguera funcional, la pérdida de visión central, que afecta a las actividades principales, como conducir, leer, ver la televisión o el cine, aunque se conserva la visión periférica. Fisiopatología Las imágenes son recogidas por la retina para conducirlas por medio del nervio óptico hasta el cerebro donde serán procesadas. La retina es una capa, embriológicamente con su origen en el tejido neural, que está compuesta por diez capas. En ella, se encuentran los conos y bastones, y, a nivel de la mácula, la retina reduce su espesor, a costa de la pérdida de tres de sus capas (fibras nerviosas, células ganglionares y plexiforme externa), con lo 50

2 ón senil La degeneración macular senil o degeneración macular ligada a la edad, es la primera causa de ceguera en los países desarrollados, a partir de los 60 años, y especialmente en la raza blanca. En este artículo presentamos la situación real y actual de esta patología, que en los últimos años se ha beneficiado de avances tanto en el campo del diagnóstico como del tratamiento. que se consigue una facilidad para la llegada de la luz a los conos. La capa más externa de la retina, es el epitelio pigmentado, que posee una característica fundamental para el funcionamiento de la retina. Es el encargado del correcto metabolismo así como de mantener la barrera hemato-retiniana, que permita el normal funcionamiento de la retina. La alteración del epitelio pigmentado de la retina, en sus funciones físicas, bioquímicas y metabólicas, va a ser la causa de la DMAE. Formas de DMAE Existen dos formas de presentación, claramente diferenciadas. La forma no exudativa o seca, es la que se presenta con mayor frecuencia. Consiste en cambios degenerativos que llevan a la atrofia macular. Funcionalmente, es menos agresiva. La segunda forma de presentación es la exudativa o húmeda. Se caracteriza por la formación de neovasos, a nivel de la coriocapilar, que acaban atravesando el epitelio pigmentado 51

3 Degeneración macular senil y dando lugar a hemorragias y acúmulo de líquido a nivel de la mácula. Genética Parece claro el papel que desempeña la herencia en el desarrollo de la DMAE. En general, si existe un miembro en la familia que presenta la enfermedad, se considera que existe un riesgo tres veces mayor de desarrollarla. En el caso de gemelos, ambos pueden desarrollar el mismo tipo de degeneración macular. En Marzo de La disminución de la agudeza visual, sin otra causa que lo justifique, es lo primero que hay que valorar 1 Drusas duras en polo posterior. Asociadas a DMAE seca. 2 Drusas blandas en polo posterior. Asociadas a DMAE húmeda. 3 Hemorragia masiva en área macular secundaria a membrana neovascular por DMAE. 2005, Klein, Edwards y Haines y cols., encontraron ligamiento de la DMAE con la zona cromosómica 1q Se determinó que el gen asociado a DMAE era el que codifica para el factor de complemento H (CFH) y la existencia de variaciones incrementa en tres puntos el riesgo de padecer DMAE. La presencia de alteraciones en el gen TRL4 aumenta 2,65 veces el riesgo. Según Lezeviel, los polimorfismos de los genes HTRA1 y PLEKHA1, son factores de riesgo para el desarrollo de la forma húmeda. La presencia del alelo T del gen HTRA1 era el doble que en el grupo control. Asimismo, la presencia del alelo A del gen PLEKHA1 era significativamente mayor. Investigadores ingleses han hallado que una variante del gen del complemento C3 influye en el riesgo de desarrollar la enfermedad. Para el 30% de la población que es portadora de la llamada variante rápida del gen, el riesgo aumenta un 70%. En la tabla 1, tomada de Mones y Gómez-Ulla, se muestran los genes posiblemente implicados y su riesgo de implicación en la DMAE. Factores de riesgo Aparte de la edad y de la predisposición genética ya mencionada, se consideran también otros factores como la esclerosis vascular, dieta y nutrición (dietas pobres en antioxidantes, consumo de alcohol), tabaquismo (reduce el papel de los antioxidantes), sexo (más frecuente en las mujeres), exposición a la luz solar, hipercolesterolemia (mayor riesgo de presentar la forma húmeda), color de los ojos (más frecuente en ojos claros), raza (la caucasiana presenta mayor incidencia, quizás debido a la pigmentación), DMAE en el otro ojo, hipertensión y diabetes. Diagnóstico La disminución de la agudeza visual sin otra causa que la justifique, como la catarata en estas edades, es lo primero que hay que valorar, tanto la lejana como la agudeza visual de cerca. Es importante determinar si existe metamorfopsia (percepción distorsionada de las líneas rectas), como macropsia o micropsia (percepción de la imagen a mayor o menor tamaño del real). La microperimetría, exploración de la sensibilidad visual a nivel central, puede determinar el tamaño, la forma y la localización del escotoma. El examen de fondo de ojo, tanto con la oftalmoscopía indirecta, como con lentes especiales para utilizar en la lámpara de hendidura, nos va a aproximar con bastante exactitud tanto al diagnóstico como al pronóstico de la enfermedad. Las drusas son cuerpos coloides o detritos celulares. Se localizan entre la membrana basal del epitelio pigmentado y la membrana de Bruch. Distinguimos entre las formas duras (depósitos amarillos, con márgenes bien definidos y pequeñas con diámetro inferior a 63 micras) que se asocian más a la forma seca (Fig.1) y las blandas (con márgenes peor delimitados y mayores de 63 micras) que se asocian más a la forma exudativa (Fig.2). También podemos apreciar, hemorragias, desprendimientos serosos, áreas de atrofia e incluso intuir la presencia de una membrana neovascular (Figs.3 y 4). La prueba de mayor valor diagnóstico de cara a etiquetar de forma más Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 52

4 concreta la enfermedad es la angiografía fluoresceínica. Consiste en la inyección de un contraste (fluoresceína) y valoración en los diferentes tiempos, su tránsito por el árbol vascular de la retina, y, en nuestro caso en el área macular. Nos va a permitir la valoración de desprendimientos serosos del neuroepitelio, desprendimientos del epitelio pigmentado, existencia de membranas neovasculares (determinando su localización, extensión, forma), áreas de atrofia y en resumen, determinar si se trata de una forma seca o húmeda, y, en este caso, el subtipo de la misma de cara al tratamiento (Figs. 5 y 6). Existen también las membranas neovasculares ocultas a la fluoresceína (Fig.7) y, en este caso, puede ser de utilidad la realización de una videoangiografía con verde indocianina, que pondrá de manifiesto puntos calientes correlativos a la existencia de una membrana neovascular oculta a la fluoresceína. El desarrollo de la tomografía de coherencia óptica para el estudio de la retina ha supuesto un gran avance, puesto que se trata de una prueba diagnóstica no invasiva que permite observar en cortes tomogáficos la retina en su zona macular (Fig.8,9,10). Prevención Todos los estudios realizados coinciden en que una buena alimentación, cuidar el estado de salud general, el control cardiovascular y la supresión del hábito tabáquico, puede disminuir el riesgo de contraer DMAE. Se están realizando estudios con antioxidantes para valorar su papel en la prevención de la DMAE. El objetivo de los antioxidantes es minimizar los daños oxidativos en el epitelio pigmentado y los fotorreceptores. La luteína y la zeaxantina parecen aumentar la pigmentación del EPR, disminuyendo la acción lumínica perjudicial. Hay que citar también el autocontrol con la rejilla de Amsler, que objetiva el inicio de daños a nivel macular. La fotocoagulación de drusas blandas, mejora, al menos, la progresión a la forma húmeda de la enfermedad. Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6 Tratamiento La fotocoagulación con láser puede ser eficaz en el tratamiento de membranas pequeñas, fuera del área foveal, así como en la disminución de tamaño de las drusas blandas. En abril de 2000, la FDA aprobó el primer tratamiento comprobado para la neovascularización coroidea secundaria a DMAE: la terapia fotodinámica con Verteporfino. Consiste en la administración intravenosa del fármaco y su sensibilización mediante la aplicación de un láser de diodo con el objetivo de trombosar la membrana neovascular. El verteporfino se aplica en una dosis de 6 mg por metro cuadrado de superficie corporal, a un flujo de 3 l/min, durante 10 minutos. El láser tiene una longitud de onda de 689 nm, se aplica una dosis de 50 J/cm cuadrado, y su aplicación se realiza durante 83 segundos. Sus mejores resultados se alcanzan en las llamadas membranas neovasculares clásicas, con bordes definidos y de pequeño tamaño. Una vez realizado el tratamiento el paciente debe evitar la exposición a la luz solar, durante al menos 48 horas. La termoterapia transpupilar para el tratamiento de las membranas ocultas fue descrito por Reichel en Se utiliza un láser de infrarrojo, de 810 nm, con spot grande y baja irradiación, durante 60 segundos con el objetivo de aumentar la temperatura macular y provocar la trombosis vascular de la membrana. Continúan sus estudios para mejorar los resultados en la DMAE. Otro fármaco empleado es el uso de la triamcinolona intravítrea por su efecto antiinflamatorio, bien empleada sola o como coadyuvante de otros tratamientos. Los últimos fármacos en llegar han sido los antiangiogénicos (anti-vegf). El pegaptanib (Macugen) es un antagonista selectivo del factor de crecimiento endotelial vascular. Se administra mediante inyecciones intravítreas repetidas y se ha demostrado eficaz en el tratamiento de las formas húmedas de la enfermedad. El ranibizumab (Lucentis) es un inhibidor del factor angiogénico que a su vez bloquea el factor de crecimiento endotelial. La administración es 4 Fases terminales de la DMAE. 5 Membrana neovascular clásica secundaria a DMAE. 6 Membrana neovascular con drusas secundaria a DMAE. 7 Angiografía fluoresceínica con desprendimiento seroso secundario a membrana neovascular oculta. 8 Imagen de tomografía de coherencia óptica (OCT) que muestra una estructura macular normal. 9 Imagen de OCT que muestra desprendimiento seroso del neuroepitelio y drusas. Se aprecia también la hialoides tirante sobre el área macular. Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9 53

5 Fig. 10 Fig Imagen de OCT que muestra desprendimiento del EPR. 11 Imagen de OCT de DMAE que muestra membrana neovascular, rotura del EPR y formación de quiste macular. similar al Macugen. El bevacizumab (Avastin) está aprobado para el tratamiento del cáncer de colon. Parece prometer buenos resultados, en su administración intravítrea, no sólo en el tratamiento de la DMAE sino también en la retinopatía diabética y las oclusiones vasculares de la retina. En este campo, de los antiangiogénicos, se espera obtener buenos resultados para el tratamiento. Por último, hay que citar a la cirugía en el tratamiento de la DMAE. Son tratamientos agresivos y no exentos de complicaciones. La extracción de la membrana neovascular y la técnica de la translocación macular, son las dos variantes empleadas para el tratamiento de las membranas neovasculares de la DMAE. Conclusión La finalidad de este artículo es una puesta al día de la situación de la DMAE en la actualidad, tanto en su aspecto diagnóstico como terapéutico, ya que en los últimos años se han producido avances significativos, que han mejorado, en muchos casos, la situación funcional de los enfermos. Las estrategias de marketing de los diferentes productos pueden llevar a la opinión de que todo está solucionado en el tema de la DMAE, pero la situación real es que queda mucho camino por recorrer para mejorar la calidad de vida de estos pacientes aunque, a día de hoy, las diferentes terapias disponibles pueden mejorar en muchos casos la función visual en la DMAE. Hallazgos moleculares y riesgo asociado de padecer DMAE GEN Variación asociada a DMAE OR/RR/% afectados Referencias CFH Histidina en posición 402 >Riesgo 2,4-4,6 (OR) Klein, Edwards, Haines y Hageman TRL4 Glicina en posición 209 >Riesgo Efecto aditivo con las variantes de 2,65 (OR) Zarepassi y cols. ols. (2005) ApoE y ABCA1 4,13 (OR) APO E Alelo e4 < riesgo 0,24-0,55 (OR)/4,8 (RR) Hamdi (2002) ECA Genotipo Alu <riesgo en atrófica 5(OR)/4,5(RR) Souied (1998) CST3 Genotipo BB >riesgo 2,97 (OR) Zurdel(2002) MMP9 22 o mas repeticiones en microsatélite CA en zona promotor 2,0(RR) Fiotti (2005) SOD2 Alanina en posición 16 >riesgo 1,65 (OR) Kimura (2000) EPHX m Tironina en posición 113 >riesgo 1,43 (OR) Kimura (2000) ABCR E en posición 1961 y N en posición % en DMAE atrófica Alikmets (2000) Fibulina 5 Presencia de mutaciones de sentido erróneo 1,7% en DMAE atrófica Stone (2004) OR:cociente de posibilidades (odds ratio); RR: riesgo relativo Rejilla de Amsler para el autocontrol de la función macular. Las líneas permanecen rectas al mirar al punto central. Rejilla de Amsler tal como la ve un paciente con alteración en la estructura macular. 54

6 Visión de un paciente con degeneración macular. El campo visual central aparece afectado por la DMAE, mientras la zona periférica de visión aparece nítida, ya que la retina periférica no se altera en este proceso. Bibliografía Abad, Luis Emilio; La mácula, cambios degenerativos; 2007 Mones J; Gómez-Ulla; Degeneración macular asociada a la edad; Ponencia Oficial Congreso Sociedad Española de Oftalmología 2005 Klein,R.J., Zeiss, C., Chef, E.Y. y cols. Complement factor H polimorphins and age-related macular degeneration. Science 2005; 308: Edwards A.O., Ritter, R, Abel,K.J., Manning A.,Panhuuysen C, Farrer, LA, Science 2005; 308: Haines, Jl, Hauser MA, Schmidt, S y cols. Science 2005, 308, Dr. Luis Antonio Outeiriño Miguez antonalonso@hospitalpioxii.com Carlos Azanza Santa Victoria Clínica Outeiriño Hospital de día Pío XII Madrid (España) Suscríbase a Gen-T 9 / año * * 9 para territorio nacional, 17 resto del mundo (La suscripción incluye el envío de dos ejemplares de Gen-T al año) Boletín de Suscripción revista Gen-T FORMA DE PAGO Contra Reembolso Tarjeta de Crédito Visa (16 dígitos) American Express (15 dígitos) Nº Nombre del titular: Caducidad: / Firma del titular: Domicialización Bancaria Nº Nombre del titular: Firma del titular: Hasta nuevo aviso, deberán adeudar en mi cuenta o libreta con esta entidad los efectos que le sean presentados para su cobro a EuroEspes S.A. Remita este cupón por carta o fax: EuroEspes S.A. Santa Marta de Babío Bergondo, La Coruña, España. Fax: o visite nuestra web: The EuroEspes Journal