ESTADO DE OHIO PODER DE CUIDADO DE SALUD DE

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1 ESTADO DE OHIO PODER DE CUIDADO DE SALUD DE Imprima su nombre completo Fecha de nacimiento Yo establezco que esta es mi Poder de Cuidado de Salud y revoco cualquier previo Poder de Cuidado de Salud firmado por mí. Entiendo la naturaleza y el propósito de este documento. Si cualquier provisión es inválida o inaplicable no afectará el resto de este documento. Este Poder de Cuidado de Salud está en efecto solamente cuando yo no pueda tomar decisiones por mí mismo(a) sobre mi cuidado de salud. Sin embargo, esto no requiere o quiere decir que una corte deba declararme incompetente. Definiciones. Algunos términos médicos y legales se usan en este documento. Por conveniencia se explican abajo. El agente o autoridad de hecho significa el adulto que nombro en esta Procuración de Cuidado de Salud para que tome en vez de mí las decisiones de salud. La nutrición e hidratación administrada artificialmente o tecnológicamente significa el suministro de alimento y fluidos a través de un método intravenoso o tubo de alimentación. La resucitación cardiopulmonar o CPR (siglas en inglés) significa el tratamiento para intentar devolver la respiración o el latido del corazón. El CPR puede ser hecho a través de la respiración boca a boca, empujando el pecho, poniendo un tubo dentro de la garganta por medio de la boca o la nariz, administrando medicamento, dando golpe eléctrico al pecho, o por otros medios. PODER DE CUIDADO DE SALUD DEL ESTADO DE OHIO PÁGINA 1 DE 12

2 El cuidado confortable significa cualquier medida tomada para disminuir el dolor o la incomodidad pero no el posponer la muerte. El no resucitar o la orden DNR (siglas en ingles) significa una orden médica dada por mi médico y escrita en mis registros médicos de que la resucitación cardiopulmonar o CPR no me debe ser administrada. El cuidado de salud significa cualquier procedimiento, intervención, o tratamiento médico (incluyendo dental, de enfermería, sicológico, y quirúrgico) u otra medida usada para mantener, diagnosticar o tratar cualquier condición física o mental. El Poder de Cuidado de Salud significa este documento que me permita nombrar una persona adulta a actuar como mi agente para tomar decisiones de cuidado de salud en mi nombre si yo no estuviera capacitado para hacer eso. El tratamiento de sostenimiento de vida significa cualquier cuidado de salud, incluyendo la nutrición e hidratación administrada artificialmente o tecnológicamente que servirá principalmente para prolongar el proceso de muerte. La Declaración de Testamento en Vida o Testamento en Vida significa otro documento que me permita especificar el cuidado de salud que yo quiero recibir si yo paso a estar en un estado de enfermedad mortal o un estado de inconsciencia permanente en el que no puedo hacer saber mis deseos. El estado de inconsciencia permanente significa una condición irreversible en la cual yo estoy permanentemente sin conciencia de mí mismo(a) y de lo que pasa alrededor de mí. Mi médico, y algún otro médico debe examinarme y estar de acuerdo en que la total pérdida de la más alta función cerebral me ha dejado incapaz de sentir dolor o sufrimiento. El Poderdante significa la persona firmando este documento. La condición mortal o enfermedad mortal significa una condición irreversible, incurable e intratable causada por una enfermedad o lesión. Mi médico y algún otro médico deberán haberme examinado y creer que yo no puedo recuperarme y que la muerte es probable que ocurra dentro de un tiempo relativamente corto si no recibo tratamiento de sostenimiento de vida. {Las instrucciones y otra información para ayudar a completar este documento están escritas dentro de paréntesis y escritas en letra de tipo itálico.} PODER DE CUIDADO DE SALUD DEL ESTADO DE OHIO PÁGINA 2 DE 12

3 El nombramiento de mi agente. La persona nombrada abajo es mi agente quien tomará las decisiones por mí como está autorizado en este documento. Nombre del agente: Dirección actual del agente: Número de teléfono actual del agente: Nombramiento de agentes alternativos: {Nota: Usted no necesita nombrar agentes alternativos. Usted también puede nombrar sólo un agente alternativo. Si usted no nombra agentes alternativos o nombra un agente alternativo, usted puede, si lo desea, tachar las líneas que no va a usar.} En caso de que mi agente nombrado arriba no esté disponible inmediatamente o no quiera o no pueda tomar decisiones por mí, entonces yo nombro en el siguiente orden de prioridad a las siguientes personas como mis agentes alternativos: Primer agente alternativo: Nombre: Dirección: Segundo agente alternativo: Nombre: Dirección: Teléfono: Teléfono: Cualquier persona puede confiar en una declaración por cualquier agente alternativo nombrado arriba, que él o ella está actuando apropiadamente bajo este documento y tal persona no tiene que hacer ninguna otra investigación o informes. Instrucciones al agente. Mi agente tomará decisiones de cuidado de salud en mi lugar, basado en las instrucciones que yo doy en este documento y en mis deseos dados a conocer a mi agente de cualquier otra manera. Si mi agente cree que mis deseos como fueron dados a conocer a mi agente están en conflicto con lo que está en este documento, este documento tendrá la autoridad. Si mis deseos no están claros o no se conocen, mi agente tomará las decisiones de cuidado de salud para mi mejor interés. Mi agente determinará mis mejores intereses después de considerar los beneficios, imposiciones, y riesgos que puedan resultar de una decisión tomada. Si ningún agente está disponible, este documento guiará las decisiones sobre mi cuidado de salud. PODER DE CUIDADO DE SALUD DEL ESTADO DE OHIO PÁGINA 3 DE 12

4 Autoridad del agente. Mi agente tiene total y completa autoridad para tomar todas las decisiones de cuidado de salud en mi lugar dondequiera que yo no pueda tomar tales decisiones, a menos que de otra manera yo lo haya indicado abajo. Esta autoridad incluye pero no limita a lo siguiente: {Nota: Tache cualquier autoridad que usted no quiera que su agente tenga.} 1. Consentir a la administración de medicamento para el alivio de dolor o tratamiento o procedimientos (incluyendo cirugía) que mi agente, basándose en consejo médico, cree puede proveerme comodidad, aun cuando tales medicamentos, tratamientos o procedimientos pueda acelerar mi muerte. Mi comodidad y el estar libre de dolor me importan y deberán ser protegidas por mi agente y mi médico. 2. Si estoy en una condición mortal, dar, quitar o negase a dar el informado consentimiento al tratamiento de sostenimiento de vida, incluso la nutrición e hidratación administrada artificialmente o técnicamente. 3. Dar, quitar o negarse a dar el informado consentimiento a cualquier procedimiento de cuidado de salud, tratamiento, intervención u otra medida. 4. Pedir, revisar y recibir cualquier información verbal o escrita con respecto a mi salud física o mental, incluso pero no limitado a todos mis registros médicos de cuidado de salud. 5. Consentir en más apertura de información y revelar a otras personas la información médica y la relacionada información acerca de mi condición y tratamiento. 6. Ejecutar en mi lugar cualquier liberación de responsabilidad u otros documentos que puedan requerirse para obtener información médica y la relacionada información. 7. Ejecutar consentimientos, renuncias y liberaciones de responsabilidad para mí y para mi herencia a todas las personas quienes cumplan con las decisiones y las instrucciones de mi agente. Indemnificar y retener sin daño, a mi costo, cualquier tercer grupo que actúe bajo este Poder de Cuidado de Salud. Estaré sujeto a tal indemnidad firmada por mi agente. 8. Seleccionar, emplear, y despedir a personal de cuidado y servicios de salud que suministren cuidado de salud en el hogar o medios similares. 9. Seleccionar, contratar para admitirme a, transferirme a, o autorizar mi salida de cualquier institución médica o de cuidado de salud, incluyendo pero no se limita a hospitales, hogares de ancianos, instalaciones de vivienda asistida, hospicios, casas de adultos y otras similares. 10. Transportarme o hacer arreglos para mi transportación al lugar donde este Poder de Cuidado de Salud sea honorado, si pasara a estar incapacitado(a) de tomar decisiones de cuidado de salud por mí mismo(a) en un lugar donde este documento no sea ejecutado. PODER DE CUIDADO DE SALUD DEL ESTADO DE OHIO PÁGINA 4 DE 12

5 11. Completar y firmar para mí lo siguiente: (a) (b) (c) Consentimiento de tratamiento de salud, o la publicación de la Orden de NO Resucitar (DNR) u otras órdenes similares; y Solicitudes para mi transferencia a otra instalación, para salir contra el consejo del personal de cuidado de salud, u otras solicitudes similares; y Cualquier otro documento conveniente para implementar las decisiones de cuidado de salud que mi agente está autorizado a hacer conforme a este documento. Instrucciones especiales. Al escribir mis iniciales en el número 3 abajo, yo quiero autorizar específicamente a mi agente a negar, o si el tratamiento ha comenzado, a quitarlo en acuerdo a la provisión de la nutrición e hidratación administrada artificial o tecnológicamente si: 1. Estoy en un estado de inconsciencia permanente, y 2. Mi médico y al menos un otro médico que me haya examinado han determinado en un grado razonable de certeza médica que la nutrición e hidratación administrada artificialmente o tecnológicamente no me proveerá comodidad o alivio de dolor; y 3. He escrito mis iniciales en esta línea: Limitaciones de la autoridad del agente. Entiendo que bajo las leyes de Ohio hay cinco limitaciones a la autoridad de mi agente: 1. Mi agente no puede ordenar el quitar el tratamiento de sostenimiento de vida a menos que yo esté en una condición mortal o en un estado de inconsciencia permanente y dos médicos hayan confirmado la diagnosis y hayan determinado que no tengo posibilidad razonable de volver a tener la habilidad para tomar decisiones; y 2. Mi agente no puede ordenar el quitar ningún tratamiento dado para proveer cuidado confortable o aliviar dolor; y 3. Si estoy embarazada, mi agente no puede negarse o quitar el consentimiento informado al cuidado de salud si la negación o la eliminación pudiese llevar a la terminación de mi embarazo, a menos que el embarazo o el cuidado de salud creara un riesgo substancial a mi vida o dos médicos determinen que el feto no nacería vivo; y PODER DE CUIDADO DE SALUD DEL ESTADO DE OHIO PÁGINA 5 DE 12

6 4. Mi agente no puede ordenar el quitar la nutrición o hidratación administrada artificialmente o tecnológicamente, a menos que yo esté con enfermedad mortal o en inconsciencia permanente y dos médicos estén de acuerdo que la nutrición o la hidratación no proveerán más comodidad o alivio del dolor y, en el caso de que yo esté permanentemente inconsciente, he dado una orden específica de quitar la nutrición o la hidratación en otro lugar de este documento; y 5. Si yo previamente consentí a cualquier cuidado de salud, mi agente no puede quitar ese tratamiento a menos que mi condición haya cambiado significativamente de manera que el cuidado de salud sea significativamente de menor beneficio para mí, o a menos que el cuidado de salud no esté logrando el propósito por el cual yo decidí el cuidado de salud. Limitaciones o Instrucciones adicionales. Yo puedo dar instrucciones adicionales o imponer limitaciones adicionales en la autoridad de mi agente. {Nota: En las líneas de abajo usted puede escribir limitaciones o instrucciones adicionales. Aquí usted puede incluir cualesquiera instrucciones específicas o limitaciones que usted considere apropiadas, tales como las instrucciones a negar tipos específicos de tratamiento que son inconsistentes con sus creencias religiosas o inaceptables a usted por cualquier razón. Si el espacio abajo no es suficiente, usted puede adjuntar páginas adicionales. Si usted incluye instrucciones o limitaciones adicionales aquí y sus deseos cambian, usted debe completar una nueva Procuración de Cuidado de Salud y hacer saber a sus agentes de los cambios. Si usted no tiene ningunas limitaciones o instrucciones adicionales, usted si lo desea puede escribir abajo ninguna o tachar las líneas que no use.} PODER DE CUIDADO DE SALUD DEL ESTADO DE OHIO PÁGINA 6 DE 12

7 Sin fecha de vencimiento. Esta Procuración de Cuidado de Salud no tendrá fecha de vencimiento y no será afectada por la incapacidad o por el paso del tiempo. Guardián. Yo tengo la intención de que la autoridad dada a mi agente eliminará la necesidad para cualquier corte a designar un guardián de mi persona. Sin embargo al comenzar tal procedimiento, yo nomino sin fianza o garantía a mi agente para servir como guardián de mi persona. La puesta en vigencia por el agente. Mi agente puede tomar para mí, a costo mío, cualquier acción que mi agente considere conveniente para poner en vigencia mis deseos bajo este documento. Exención de responsabilidad personal del agente. Mi agente no incurrirá en ninguna responsabilidad personal hacia mí o mi herencia por el hecho de tomar decisiones razonables en buena fe, concerniente a mi cuidado de salud. Copias del mismo como original. Cualquier persona puede contar con una copia de este documento. Aplicación fuera del Estado. Es mi intención que este documento sea honorado en cualquier jurisdicción hasta el punto permitido por la ley. Testamento en Vida. He completado un Testamento en Vida: Sí No FIRMA {Vea la página siguiente para los requisitos de testigos y de notario} Entiendo el propósito y el efecto de este documento, y firmo mi nombre a esta Procuración de Cuidado de Salud el, 20, en, Ohio. PODERDANTE {Usted es responsable de hacer saber a su familia y a su médico sobre este documento y el nombre de su agente. Usted además puede desear, pero no se requiere hacer saber a su consejero religioso y a su abogado de que usted ha firmado un Poder de Cuidado de Salud. Usted puede desear darle una copia a cada persona notificada} {Usted puede elegir que se registre una copia de este Poder de Cuidado de Salud con su Registro del Condado para la custodia.} PODER DE CUIDADO DE SALUD DEL ESTADO DE OHIO PÁGINA 7 DE 12

8 RECONOCIMIENTO DE NOTARIO O TESTIGOS {Escoja uno} {Esta Procuración de Cuidado de Salud no será válida a menos que sea firmada por dos testigos elegibles que estén presentes cuando usted firma, o estén presentes cuando usted reconozca su firma o cuando sea reconocida ante un notario público.} {Las siguientes personas no pueden servir como testigos, a esta Procuración de Cuidado de Salud, el agente, cualquier agente sucesor nombrado en este documento; su esposa(o); sus hijos; cualquier otro relacionado con usted por sangre, matrimonio o adopción, el médico que lo atiende; o si usted está en una casa de ancianos, el administrador de la casa de ancianos.} Testigos. Yo doy fe que el Poderdante firmó o reconoció esta Declaración en mi presencia, y que el Poderdante parece estar en sano juicio mental, y no estar sujeto o bajo coerción, fraude o influencia indebida. Además atesto que no soy un agente designado en el Poder de Cuidado de Salud del Poderdante. No soy el médico que atiende al Poderdante. No soy el administrador de la casa de ancianos en la cual el Poderdante está recibiendo cuidado, y soy un adulto que no tengo relación de sangre, matrimonio, o adopción con el Poderdante. residiendo en: Firma Nombre Impreso, Fechado: 20 residiendo en: Firma Nombre Impreso, Fechado: 20 Reconocimiento de Notario Estado de Ohio Condado de ss. El,20, ante mí, el abajo firmante Notario Público, comparece personalmente conocido por mí o con prueba satisfactoria de ser la persona cuyo nombre está subscrito arriba en el Poder de Cuidado de Salud y que ha reconocido que él / ella ejecutó el mismo para los propósitos expresados aquí. Doy fe que el Poderdante parece estar en sano juicio mental y no estar sujeto bajo coerción, fraude o influencia indebida. O Notario Público Mi comisión expira: PODER DE CUIDADO DE SALUD DEL ESTADO DE OHIO PÁGINA 8 DE 12

9 {Este aviso se incluye en esta fórmula impresa como se requiere por el Código Revisado de Ohio } AVISO AL ADULTO QUE EJECUTA ESTE DOCUMENTO Este es un importante documento legal. Antes de ejecutar este documento, usted debería saber estos hechos: Este documento le da a la persona que usted designa (el abogado de hecho) el poder de tomar en vez de usted LA MAYORÍA de las decisiones de cuidado de salud, si usted pierde la capacidad de tomar informadas decisiones por usted mismo(a). Este documento está en vigencia sólo cuando el médico que lo atiende determina que usted ha perdido la capacidad de tomar decisiones informadas por usted mismo(a), y, que a pesar de este documento, siempre y cuando usted tenga la capacidad de tomar decisiones informadas de cuidado de salud por usted mismo(a), usted retiene el derecho de tomar todas las decisiones médicas así como otras por usted mismo(a). Usted puede incluir limitaciones específicas en este documento sobre la autoridad del abogado de hecho para tomar decisiones de cuidado de salud para usted. Sujeto a cualquier limitación específica que usted incluya en este documento, si el médico que lo atiende determina que usted ha perdido la capacidad de tomar decisiones informadas sobre un asunto de cuidado de salud, el abogado de hecho GENERALMENTE estará autorizado por este documento a tomar las decisiones de cuidado de salud para usted hasta el punto que usted podría tomar esas decisiones por usted mismo(a) si usted tuviera la capacidad de hacerlo. La autoridad del abogado de hecho de tomar las decisiones de cuidado de salud para usted GENERALMENTE incluirá la autoridad de dar consentimiento informado, o negarse a dar consentimiento informado o el quitar el consentimiento informado a cualquier tratamiento de cuidado, servicio, o procedimiento para mantener, diagnosticar, o tratar una condición mental o física. SIN EMBARGO, aún si el abogado de hecho tiene autoridad general a tomar decisiones de cuidado de salud para usted bajo este documento, el abogado de hecho, NUNCA estará autorizado a hacer cualquiera de lo siguiente: (1) Negarse o quitar el consentimiento informado al tratamiento de sostenimiento de vida (a menos que el médico que lo atiende y algún otro médico que lo examina determina en un grado razonable de certeza médica y de acuerdo con los estándares médicos razonables, que cualquiera de lo siguiente aplica: (a) Usted está sufriendo una condición irreversible, incurable e intratable, causada por una enfermedad o lesión de la cual (i) no puede haber recuperación y (ii) su muerte es probable que ocurra dentro de un tiempo relativamente corto si el tratamiento de sostenimiento de vida no se administra, y el médico que lo atiende determina adicionalmente en un grado razonable de certeza médica y de acuerdo con los estándares médicos, que no hay posibilidad razonable que usted gane la capacidad de tomar decisiones informadas de cuidado de salud por usted mismo(a); PODER DE CUIDADO DE SALUD DEL ESTADO DE OHIO PÁGINA 9 DE 12

10 {Este aviso se incluye en esta fórmula impresa como se requiere por el Código Revisado de Ohio } (b) Usted está en un estado de inconsciencia permanente que está caracterizado por la condición irreversible de que usted no tiene conciencia de sí mismo(a) y sus alrededores, y por la pérdida completa del funcionamiento cortical cerebral, teniendo como resultado el que usted no tenga la capacidad de sentir dolor o sufrimiento y el médico que lo atiende determina en un grado razonable de certeza médica y de acuerdo con los estándares médicos, que no hay posibilidad razonable de que usted gane la capacidad para tomar decisiones informadas de cuidado de salud por usted mismo(a); (2) Negarse o quitar consentimiento informado al cuidado de la salud necesario para proveerle con el cuidado de comodidad (excepto que si el abogado de hecho no se le prohíbe hacerlo bajo (4) abajo, el abogado de hecho podría negarse o quitarle el consentimiento informado a la provisión de la nutrición o hidratación como se describe bajo (4) abajo. (Usted debería entender que cuidado de comodidad se define en las leyes de Ohio como lo que significa la (nutrición) sustancia administrada artificialmente o tecnológicamente, o los fluidos (hidratación) cuando se administra para disminuir su dolor o incomodidad, sin posponer la muerte y cualquier otro procedimiento médico o de enfermería, tratamiento, intervención u otra medida que podría ser tomada para disminuir su dolor o molestias pero sin posponer su muerte. Consecuentemente, si el médico que lo atiende fuera a determinar que un procedimiento médico o de enfermería previamente descrito, tratamiento, intervención u otra medida no servirá en ninguna manera o ya no servirá más para proveerle consuelo o aliviar su dolor, entonces sujeto a (4) abajo su abogado de hecho estará autorizado a negarse o a quitar consentimiento informado al procedimiento, el tratamiento, la intervención u otra medida.); (3) Negarse o quitar el consentimiento informado al cuidado de la salud para usted si usted está embarazada y si la negación o el quitar el consentimiento informado eliminará el embarazo (a menos que el embarazo o cuidado de salud pueda tener un riesgo sustancial a su vida, o al menos su médico que la atiende y al menos algún otro médico que la examina determina en un grado razonable de certeza médica y de acuerdo con razonables estándares médicos, que el feto no nacería vivo); (4) Negarse o quitar el consentimiento informado a la provisión de la (nutrición) sustancia o los fluidos (hidratación) administrados artificialmente o tecnológicamente a usted, a menos que: (a) Usted esté en condición mortal o en estado de inconsciencia permanente. PODER DE CUIDADO DE SALUD DEL ESTADO DE OHIO PÁGINA 10 DE 12

11 {Este aviso se incluye en esta fórmula impresa como se requiere por el Código Revisado de Ohio } (b) El médico que lo atiende y al menos un otro médico que le haya examinado han determinado en un grado razonable de certeza médica que la nutrición e hidratación administrada artificialmente o tecnológicamente no le servirá más para proveerle comodidad o aliviarle el dolor. (c) Si, y sólo si usted está en un estado de inconsciencia permanente usted autoriza al abogado de hecho a negarse a o quitar el consentimiento informado a la provisión de nutrición o hidratación a usted al hacer ambas de los siguientes cosas en este documento: (i) Incluir una declaración en letras mayúsculas u otra manera conspicua, incluyendo, pero no limitado a, un tipo de letra diferente, tipo más grande o tipo de letras escritas en negrilla, que el abogado de hecho puede negar o quitar el consentimiento informado a la provisión de nutrición o hidratación a usted, si usted está en un estado de inconsciencia permanente y si la determinación que la nutrición o hidratación no servirá en ninguna manera o ya no servirá más para proveerle comodidad a usted o aliviarle su dolor es hecha, o hacer una marca, o de otra manera marcar un cuadro o una línea (si la hubiera) que esté adyacente a una declaración similar en este documento; (ii) Escribiendo sus iniciales o firma bajo o adyacente a la declaración, marcar con x, o cualquier otra marca descrita previamente. (d) El médico que lo atiende determina, de buena fe, que usted autorizó al abogado de hecho a negarse a o a quitar el consentimiento a la provisión de nutrición o hidratación a usted si usted está en un estado de inconsciencia permanente por el cumplimiento con los requerimientos de (4)(c)(i) y (ii) arriba. (5) El quitar el consentimiento informado a cualquier cuidado de salud al cual usted previamente consintió a menos que un cambio en su condición física ha decrecido significativamente el beneficio de ese cuidado de salud a usted, o a menos que el cuidado de salud no es o ya no sea más significativamente eficaz en el logro de los propósitos por los cuales usted consintió a su uso. Adicionalmente, cuando se ejerce autoridad para tomar decisiones de cuidado de salud para usted, el abogado de hecho tendrá que actuar consistentemente con sus deseos, o si sus deseos no son conocidos, actuar en su mejor interés. Usted puede expresar sus deseos al abogado de hecho incluyéndolos en este documento o haciéndolos saber al abogado de hecho de otra manera. Cuando se actúe conforme con este documento, el abogado de hecho, GENERALMENTE tendrá los mismos derechos a revisar los registros de cuidado de salud y a consentir a la apertura de los registros de salud que usted tiene a recibir información sobre cuidado de salud propuesto. Usted puede limitar ese derecho en este documento si usted lo decide. PODER DE CUIDADO DE SALUD DEL ESTADO DE OHIO PÁGINA 11 DE 12

12 {Este aviso se incluye en esta fórmula impresa como se requiere por el Código Revisado de Ohio } Generalmente usted puede designar a cualquier adulto competente como el abogado de hecho bajo este documento. Sin embargo, usted NO PUEDE designar a su médico que lo atiende o al administrador de cualquier casa de ancianos en la cual usted esté recibiendo cuidado como el abogado de hecho bajo este documento. Adicionalmente, usted NO PUEDE, designar a un empleado o agente del médico que lo atiende, o a un empleado o agente de la instalación de cuidado de salud en la cual usted está siendo tratado, como el abogado de hecho bajo este documento, a menos que cualquier tipo de empleado o agente sea un adulto competente y relacionado con usted por sangre, matrimonio, o adopción, o a menos que cualquier tipo de empleado o agente es un adulto competente y usted y el empleado o agente son miembros de la misma orden religiosa. Este documento no tiene fecha de vencimiento bajo las leyes de Ohio, pero usted puede decidir especificar una fecha en la cual su poder durable de abogado para cuidado de salud vencerá. Sin embargo, si usted especifica una fecha de vencimiento y después le falta la capacidad de tomar decisiones informadas de cuidado de salud por usted mismo(a) en esa fecha, el documento y la autoridad otorgada a su abogado de hecho continuará en efecto hasta que usted vuelva a ganar la capacidad de tomar decisiones informadas de cuidado de salud por usted mismo. Usted tiene el derecho de revocar la designación del abogado de hecho y el derecho de revocar este entero documento en cualquier momento y de cualquier manera. Cualquier revocación generalmente será efectiva cuando usted exprese su intención de hacer la revocación. Sin embargo, si usted le hace saber sobre este documento al médico que lo atiende, cualquier revocación será efectiva solamente cuando usted comunique ello al médico que lo atiende o cuando un testigo a la revocación u otro personal de cuidado de salud a quien la revocación es comunicada por tal testigo comunica de ello al médico que lo atiende. Si usted ejecuta este documento y crea un Poder durable válido para cuidado de salud con éste, revocará cualquier previo Poder durable válido para cuidado de salud que usted creó, a menos que usted lo indique de otra manera en este documento. Este documento no es válido como un Poder durable para cuidado de salud a menos que eso sea dado a conocer ante un notario público o sea firmado por al menos dos testigos adultos quienes estén presentes cuando usted firma o reconoce su firma. Ninguna persona quien esté relacionada con usted por sangre, matrimonio, o adopción puede ser testigo. El abogado de hecho, el médico que lo atiende, y el administrador de cualquier casa de ancianos en la cual usted está recibiendo cuidado son también inelegibles para ser testigos. Si hay cualquier asunto en este documento que usted no entienda, usted debería pedirle a su abogado que se lo Agosto Puede ser reimpreso y copiado para uso público por abogados, médicos, médicos osteopáticos, hospitales, asociaciones de abogados, sociedades médicas, y organizaciones y asociaciones sin fines de lucro. No deberá ser reproducido comercialmente para la venta o para fines de lucro. PODER DE CUIDADO DE SALUD DEL ESTADO DE OHIO PÁGINA 12 DE 12

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