Barrantes M. Lucía*, Bologna R. Augusto*, Cubero. Ana**

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1 Reporte de un Caso: Uso de ma scara facial combinada con desarticulacio n de la sutura nasopalatina en denticio n permanente temprana, Reporte de un Caso Barrantes M. Lucía*, Bologna R. Augusto*, Cubero. Ana** Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología, San José, Costa Rica *Residentes de primer año del posgrado de Ortodoncia y Ortopedia Funcional en ULACIT **Docente del posgrado de Ortodoncia y Ortopedia Funcional en ULACIT Resumen: El tratamiento temprano en pacientes clase III ha demostrado ser efectivo en la dentición mixta temprana o decídua tardía; el uso de expansión maxilar rápida en combinación con máscara facial, seguido de ortodoncia fija es una opción de tratamiento que instalada en el momento oportuno nos dará buenos resultados en el transcurso del tiempo, aprovechando el potencial de crecimiento que tiene el niño en estas etapas. En este artículo, se describe el tratamiento de un paciente de 11 años de edad que ha sido diagnosticado con maloclusión clase III por deficiencia maxilar y se ha hecho uso de esta terapéutica basándose en una pequeña revisión bibliográfica que trae varios puntos de vista con respecto al tratamiento. Abstract: Early treatment in patients with class III malocclusion has been proved to be effective in the early mixed dentition and late mixed dentition; the use of the rapid maxillary expansion combined with the face mask followed by the fixed appliances it s a treatment option placed at the right time, would give good results over time, getting the growth spurt. This article describes the treatment on a 11 years old that has been diagnosed with class III malocclusion by maxillary deficiency that received this therapy based on a bibliographic review for this kind of treatment. El diagnóstico de una maloclusión Clase III en pacientes adultos, puede dirigir el tratamiento a abordajes bastante dramáticos siendo el último recurso el de la cirugía ortognática ya sea mono o bimaxilar (Saadia, et al 2000), sin embargo, en pacientes en dentición mixta y hasta decidua este diagnóstico conlleva a decisiones menos invasivas si se aprovecha el potencial de crecimiento que en pacientes adultos ya se ha perdido (Baccetti, 2007). Las características clínicas de la maloclusión clase III son fácilmente detectables, un perfil cóncavo, con el labio inferior protruído y

2 Imagen 1 evertido, poca proyección de pómulos, sobremordida horizontal negativa y relaciones molares clase III de Angle. En la radiografía lateral de cráneo se observa un ANB de 0 a negativo, patrón hipodivergente, con incisivos inferiores retroinclinados y superiores proinclinados con evidencias claras de alteraciones sagitales. (Saturno, L. d. 2007) Es bien conocido el efecto psicológico dependiente de la apariencia física, generalmente el paciente clase III puede verse con un aspecto tosco (Canut,1991) sobre todo si se deja evolucionar la maloclusión. Muchos de estos niños pueden desarrollar baja autoestima a causa de las molestias ocasionadas a partir de burlas por parte de sus congéneres, estos trastornos psicológicos podrían perdurar incluso hasta después de haber sido corregida la maloclusión (Stricker G, 1979). En muchos de los casos, la deficiencia maxilar es lo que está presente en estos pacientes, caso contrario sucede en las regiones asiáticas donde es real el prognatismo mandibular complicando un poco más el tratamiento ya que el uso de mentoneras y su efectividad ha sido controversial dado que la mandíbula según la literatura simplemente hay que dejarla crecer, refiriéndose con esto, al poco control que se puede ejercer sobre ella. En pacientes con deficiencia maxilar el tratamiento en edades tempranas es mucho más factible y los resultados han demostrado ser lo suficientemente confiables y estables como para tenerlos presentes en la planificación de estos casos. El tratamiento de expansión maxilar rápida en conjunto con máscara facial (EMR/MF) es más efectivo cuando se realiza en dentición mixta temprana o decídua tardía, pero aun así, también es favorable en pacientes que se encuentren en dentición mixta tardía obteniendo buenos resultados pero en menor grado (Franchi 2004). Reporte del Caso Se presenta un paciente de 11 años y 4 meses de edad cuando asistió al diagnóstico de ortodoncia en la Clínica Ulacit, presentó una maloclusión clase III esqueletal, con un leve aumento en el ángulo de base craneal y mandibular con relación molar clase I derecha y clase II ¼ de cúspide del lado izquierdo, no presenta relación canina de

3 SNA 82±2º 78º Maxila retruída SNB 80±2º 81º En norma ANB 2±2º -3º clase III esqueletal SND 76±2º 77º En norma SN-GoGn 32±3º 35º En norma OP-SN 14±2º 19º Crecimiento vertical N Pn-Pg" 135±2º 134º Perfil recto Interincisal 130±6º 119º Proinclinación interincisal 1-NA 22±2º 29º Incisivo superior proinclinado 1-NB 25±2º 35º Incisivo inferior proinclinado 1-SN 104±2º 107º Proinclinación de incisivo superior con respecto a base del cráneo 1 sup-namm 4±2mm 8mm Incisivo superior protruído. 1inf-NBmm 4±2mm 8mm Incisivo inferior protruído Pg-NBmm 4±2mm 0mm Pogonión escaso. Línea S 0mm 6mm Labios protruídos PP-1sup. 110±2º 121º Proinclinación de incisivo superior con respecto al plano palatino. Segm SL 34mm Segm SE ambos lados. La S.H. es de 0 mm (bis a bis) y una S.V. de -0.5 %. (Imagen 1) Tabla 1. 18mm Clínicamente el maxilar presenta todas las piezas permanentes excepto los caninos y las segundas. Y terceras molares, en la mandíbula se encuentran todas las piezas permanentes excepto la 4.7, la 3.7 evoluciona en proceso de erupción. Los caninos superiores se encontraban retenidos asociados a un DAD de -10, se observan diastemas en el sector anterior; en la mandíbula hay una buena alineación en el sector inferior y el niño posee una higiene dental favorable. (Imagen 1) En la radiografía panorámica se observa la retención de los caninos y una angulación mesial de las primeras premolares superiores de ambos lados, 1.7 en estadío de Nolla, 1.8 estadío de Nolla, 2.7, 2.8, 3.7, 3.8, 4.7, 4.8. (Imagen 2) Esqueletalmente presenta un patrón clase III, ángulo SNA 78⁰, SNB 81⁰, ANB -3⁰, Go-GN/SN de 35⁰. El ángulo de 1sup/NA 29⁰ proinclinación de incisivo superior, IMPA de 99⁰ indicando también proinclinación de incisivo inferior. (Tabla 1) Los objetivos del tratamiento son: mejorar la relación intermaxilar en sentido anteroposterior, favoreciendo el adelantamiento del maxilar superior con respecto al inferior, obtener relación canina Clase I, mejorar función oclusal, aliviar DAD superior, y mejorar estética dental. Imagen 2. Se sugirieron 2 opciones de tratamiento al paciente y a sus representantes. La primera opción consistía en la colocación de un Hyrax cementado a las primeras molares superiores permanentes para favorecer la desarticulación de la sutura nasopalatina, máscara facial y ortodoncia fija. Valorando posibles extracciones de primeras premolares superiores. El segundo plan de tratamiento consiste sólo en la colocación de ortodoncia fija sin la utilización de aparatología y valorar posibles exodoncias de primeras premolares superiores.

4 Imagen 3. El paciente y sus representantes tomaron la primera opción de tratamiento; se cementaron las bandas inferiores, se ajustaron las bandas superiores para tomar impresión y elaborar el hyrax (tornillo 8mm) Una semana después, se cementó el hyrax indicando al paciente que debería utilizarlo de la siguiente manera: una activación de 2 vueltas (0.50 mm) en la mañana y regresando 1 vuelta (0.25mm) en la noche (Imagen 2), ese mismo día se colocó la ortodoncia fija en superior con arcos de Nitinol obviando los laterales para evitar que sus raíces bloquearan la erupción de los caninos.(imagen 6) Siete días después se coloca la ortodoncia fija en inferior y se retira el Hyrax para agregarle los brazos en vestibular y poder sostener la máscara facial. Inicialmente se utilizaron arcos in NiTi en ambas arcadas. meses (Imagen 5). A las 4 semanas se hizo el primer control observando un leve avance en la sobremordida Horizontal, se continúa con la activación inicial tanto del Hyrax como de la máscara y se programa un 2do control a las 4 semanas. En esta cita se valora radiográficamente mediante una radiografía periapical de la zona la posición de los caninos y se realiza la referencia para las exodoncias de 1.4 y 2.4; clínicamente se observaba una leve mordida telescópica posterosuperior por lo que se desactiva 2 vueltas (0.5mm) y se indica al paciente y sus familiares cesar la activación del Hyrax. Ambos brazos palatinos fueron retirados para facilitar la extracción de las piezas referidas. En la siguiente cita de control mensual se observa que los brazos vestibulares están lastimando los tejidos blandos (labio superior) por lo que decide contornearlos para mejorar su posición intraoral, se continúa la misma activación de la máscara. Imagen 5. Imagen 4. La siguiente semana se recolocó el hyrax con la modificación de los brazos (Imagen 4) y se dejó activada la máscara facial con elásticos WHALE (3M) con una fuerza de 14 Oz del lado izquierdo y 13 Oz del lado derecho para este momento el paciente tenía 11 años y 6 Imagen 6.

5 DISCUSIÓN Dentro del análisis intraoral podemos observar varios aspectos; proinclinación de los incisivos superiores y retroinclinación de los inferiores en un intento de compensación dental (Saturno L. d,2007) a nivel esqueletal se presenta un retrognatismo maxilar con mandíbula en norma. Rokosil clasifica la etiología según el cuadro que podemos encontrar en la Imagen 6, (Canut, 1991). Imagen 7. Según Ngan las indicaciones para el tratamiento temprano serían durante la erupción de anteriores superiores permanentes, con relaciones faciales armónicas, sin prognatismo familiar, patrón facial convergente y crecimiento condilar simétrico (Ngan. P 2005), sin embargo está contraindicado cuando el paciente presenta crecimiento asimétrico de los maxilares, con carácter poco colaborador, un patrón familiar establecido y que haya culminado su maduración esqueletal. En este artículo se reporta el tratamiento que se empleó en un paciente con una maloclusión clase III. Se realizaron varias investigaciones con respecto a esta alteración anteroposterior de los maxilares y su tratamiento ideal en edades tempranas. Se logra confirmar que el uso de máscara facial con expansor maxilar (Da Silva, G. 1998); en este caso, el uso del Hyrax, ayuda a lograr los objetivos que se quieren corregir para dar un mejor resultado. (Ngan P,et al 2007), (Ngan. P 2005) En individuos que aún se encuentran en las etapas de crecimiento, un tratamiento con aparatología ortopédica en conjunto con ortodoncia fija, va a dar los resultados más óptimos (Ngan P,et al 2007), (Ngan. P 2005), en este caso, en vez de realizar una expansión maxilar, lo que se quiso fue desarticular la sutura nasopalatina y así favorecer el crecimiento del hueso maxilar para obtener una sobremordida horizontal mayor y un perfil más recto. (Ngan P,et al 2007) (Ngan. P 2005). El paciente presenta una mal oclusión clase III verdadera y esqueletal donde claramente se observa una maxila retruída y una mandíbula en norma (Canut 1991). Dentro de su etiopatogenia el muchacho presenta un componente hereditario y un patrón oclusal, donde en la mayoría de los casos, se pierden piezas temporales (principalmente molares) lo cual provoca una mesialización de las piezas permanentes y en consecuencia una sobremordida horizontal menor o negativa. Baccetti (2007), menciona que pueden existir cambios esqueletales hasta 6 meses después del pico de crecimiento y a la vez indica que la edad tope aproximadamente en hombres es a los 14 años y en mujeres es a los 12 años, por lo que se debe tener en cuenta en nuestro paciente para ir evaluando el progreso del tratamiento en conjunto con la aparatología. CONCLUSIONES 1. La maloclusión clase III se establece tempranamente y no se corrige durante el desarrollo. 2. Este tipo de relación intermaxilar anteroposterior esqueletal tiende a empeorar durante el crecimiento. 3. Se debe tratar lo antes posible a los pacientes para obtener mejores resultados, idealmente en dentición mixta temprana o mixta tardía, aunque en este caso se aplicó en dentición permanente temprana

6 obteniendo resultados positivos, soportados por la literatura. REFERENCIAS: 1. Ngan P,Cheung E, Wei S.Comparison of Protraction Facemask Response Using Banded and Bonded Expansion Appliances as Anchorage Semin Orthod 2007;13: Da Silva, G. Early Treatment of the Class III maloclussion with rapid maxillary expansion and maxillary protraction.ajodo Marc Saadia, DDS, MS,a and Edgar Torres, DDS Sagittal changes after maxillary protraction with expansion in Class III patients in the primary, mixed, and late mixed dentitions: A longitudinal retrospective study, Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000;117: Stricker G, Clifford E, Cohen LK, Giddon DB, Meskin LH, Evans CA. Psychosocial aspects of craniofacial disfigurement, a state of the art assessment conducted by the craniofacial Anomalies Program Branch, NIDR. Am J Orthod 1979;76: Tiziano Baccetti,a Brian C. Reyes,b and James A. McNamara Jrc Craniofacial changes in Class III malocclusion as related to skeletal and dental maturation Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;132: Lorenzo Franchi, DDS, PhD,a Tiziano Baccetti, DDS, PhD,b and James A. McNamara, Jr, DDS, PhDc Postpubertal assessment of treatment timing for maxillary expansion and protraction therapy followed by fixed appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126: Canut. (1991). Ortodoncia Clinica y Terapéutica. España: Salvat. 8. Saturno, L. d. (2007). Ortodoncia en Dentición Mixta. Caracas: Amolca. 9. Ngan. P Early Timely Treatmeant of class III Maloclussion (AJODO-2005)

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