ACTITUD TERAPÉUTICA EN SITUACIONES ESPECIALES. Epilepsia, discapacidad mental y deterioro cognitivo

Transcripción

1 Introducción Las crisis epilépticas pueden ser causadas por diversas enfermedades médicas o neurológicas o por sus respectivos tratamientos (crisis epilépticas agudas sintomáticas). La epilepsia, además, puede coexistir con otras enfermedades sin relación causal. El tratamiento de las crisis epilépticas agudas sintomáticas y de las concurrentes con otras enfermedades sin relación causal precisa algunas consideraciones: La frecuencia de las crisis puede cambiar debido a las enfermedades concurrentes o a las medicaciones empleadas. El metabolismo de los fármacos antiepilépticos puede alterarse por las enfermedades o por las interacciones con las medicaciones utilizadas. Los fármacos antiepilépticos pueden exacerbar las enfermedades médicas debido a posibles efectos adversos. En pacientes con enfermedades médicas o quirúrgicas pueden verse limitadas las opciones del tratamiento antiepiléptico según la posible vía de administración y la situación clínica. Epilepsia, discapacidad mental y deterioro cognitivo La prevalencia de epilepsia en los pacientes con discapacidad mental es mucho más elevada que en la población general (alrededor de una tercera parte). Cerca del 15% de los pacientes con enfermedades degenerativas del sistema nervioso central, principalmente demencias, presentan crisis epilépticas. Los criterios fundamentales para el manejo terapéutico de la epilepsia en este grupo de pacientes serán los siguientes: Emplear el menor número y dosis de fármacos antiepilépticos. Evitar fármacos antiepilépticos con efectos sobre la función cognitiva o el comportamiento: barbitúricos, benzodiacepinas, topiramato, fenitoína y carbamazepina. Utilizar fármacos sin efectos cognitivos o sobre el comportamiento: lamotrigina, pregabalina, levetiracetam, gabapentina y zonisamida. [ 197 ]

2 guía oficial para el diagnóstico y tratamiento de la epilepsia Epilepsia y enfermedad cardiovascular Las enfermedades cardiacas pueden provocar crisis por diversos mecanismos (embolia con hemorragia cerebral, encefalopatía anóxica tras parada cardiaca o encefalopatía hipertensiva). Precauciones en el tratamiento agudo de las crisis La fenitoína en infusión en pacientes con patología cardiaca puede provocar arritmias o hipotensión y está contraindicada en aquéllos que presentan enfermedad miocárdica grave, bradicardia sinusal y bloqueos auriculoventriculares de segundo y tercer grado; en estos casos, las alternativas por vía intravenosa serán el valproato o el levetiracetam. Precauciones en el tratamiento crónico de la epilepsia Los fármacos antiepilépticos inductores enzimáticos interaccionan con los calcioantagonistas y algunos antiarrítmicos (quinidina, lidocaína o mexiletina) y aumentan el metabolismo de los cumarínicos. En el caso de la fenitoína puede predominar el efecto inductor o la inhibición competitiva, lo que dará lugar a la reducción o incremento de la actividad anticoagulante respectivamente. El ácido valproico y los nuevos fármacos antiepilépticos no interaccionan con los anticoagulantes. Los niveles plasmáticos de digoxina pueden disminuir con la administración de fenitoína y topiramato. La amiodarona puede incrementar los niveles de fenitoína. La hiponatremia provocada por diuréticos puede aumentar con la administración de carbamazepina u oxcarbazepina. Los salicilatos son capaces de incrementar los valores de ácido valproico, fenitoína o tiagabina por desplazamiento de su unión proteica o inhibición de su metabolismo. La carbamazepina se ha relacionado también con la aparición de arritmias sintomáticas, habitualmente en pacientes con cardiopatías previas. Epilepsia y enfermedad respiratoria La hipoxia cerebral aguda es la principal alteración respiratoria capaz de producir crisis epilépticas (crisis agudas sintomáticas). Otras formas de hipoxia cerebral crónica, como la apnea del sueño, pueden producir crisis epilépticas y empeorar cualquier tipo de epilepsia. [ 198 ]

3 La teofilina, incluso en niveles no tóxicos, es capaz de desencadenar crisis epilépticas y los fármacos antiepilépticos inductores enzimáticos pueden disminuir sus niveles. Este tipo de medicamentos, además, pueden alterar el perfil del sueño, y provocar apneas nocturnas e hipoxia de las que, a su vez, se deriven crisis provocadas. Los fármacos beta-adrenérgicos inhalados no interaccionan con los antiepilépticos. Epilepsia y enfermedades del tracto digestivo Los antiácidos como el hidróxido de aluminio o magnesio y el carbonato cálcico disminuyen la absorción intestinal de fenitoína, fenobarbital, carbamazepina y gabapentina. Cuando sean necesarios, deberán tomarse dos horas antes o después de los antiepilépticos. La cimetidina y el omeprazol pueden aumentar los niveles de fenitoína y carbamazepina. Epilepsia y enfermedades endocrinas Tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo, la descompensación diabética hiperosmolar no cetósica o la hipoglucemia pueden dar lugar a crisis epilépticas agudas sintomáticas. Los trastornos electrolíticos como la hiponatremia, hipocalcemia (asociada o no a hipoparatiroidismo), hipomagnesemia o hipofosfatemia pueden también desencadenar este tipo de crisis. Epilepsia y enfermedad hepática Dada la hepatoxicidad de algunos antiepilépticos, el fármaco de elección en este tipo de enfermedad debería no interferir en el metabolismo hepático y presentar una escasa unión a las proteínas plasmáticas (la hipoalbuminemia aumenta la fracción libre del fármaco en caso de unión de forma marcada). Los antiepilépticos indicados serían: pregabalina, topiramato, levetiracetam, vigabatrina y gabapentina. Por otra parte, estarían contraindicados: fenobarbital, benzodiacepinas (riesgo de encefalopatía hepática), fenitoína y valproato, por su marcada unión a las proteínas plasmáticas y hepatotoxicidad directa. En los casos de porfiria se deben emplear fármacos que no interfieran en la síntesis de porfirinas, como gabapentina, pregabalina o levetiracetam; estos compuestos son seguros en el tratamiento antiepiléptico crónico. En situaciones agudas puede emplearse sulfato de magnesio o clonazepam. [ 199 ]

4 guía oficial para el diagnóstico y tratamiento de la epilepsia Epilepsia y enfermedad renal Los fármacos antiepilépticos no metabolizados y excretados por los riñones tienen una tasa de eliminación más lenta y una vida media más larga, por lo que se deben elegir aquéllos que se excretan por biotransformación hepática: valproato, lamotrigina, tiagabina y benzodiacepinas. Se utilizarán con precaución el fenobarbital, la carbamazepina y la oxcarbazepina por su tendencia a acumularse. La fenitoína tiene un margen terapéutico en insuficiencia renal más estrecho, por lo que resulta siempre importante monitorizar los niveles de fármaco libre. La zonisamida, debido a su metabolismo tanto hepático como renal, requerirá un ajuste de dosis en la insuficiencia renal moderada a severa. Los fármacos antiepilépticos contraindicados o que requieren un importante ajuste de dosis son la gabapentina, la vigabatrina y la pregabalina. En caso de hemodiálisis, se debe tener en cuenta que cuanto mayor es la unión a las proteínas plasmáticas, menos posibilidades hay de dializar un fármaco antiepiléptico. Los fármacos que requieren administración suplementaria por su baja unión a proteínas son: pregabalina, vigabatrina, topiramato, levetiracetam, fenobarbital, primidona y gabapentina. Sobre la lamotrigina, la oxcarbazepina y la zonisamida no se cuenta con información suficiente. Epilepsia y trasplantes (hepático, renal, cardiaco y médula ósea) Las crisis epilépticas son habituales en el paciente trasplantado (3% al 11,5% en trasplante de médula ósea; 1,5% al 5% en trasplante renal; 6% al 25% en trasplante hepático y 2% al 15% en trasplante cardiaco), son más frecuentes en los niños y su etiología es multifactorial. Los inmunosupresores (ciclosporina, tacrolimus, OKT3) pueden ocasionar crisis (crisis sintomáticas agudas) incluso en niveles terapéuticos, por inhibición del GABA. Los fármacos antiepilépticos inductores enzimáticos (fenobarbital, fenitoína, primidona y carbamazepina) disminuyen los niveles de estos inmunosupresores. La ciclosporina presenta una alta unión a proteínas, por lo que existe un riesgo potencial de que aumente la fracción libre de antiepilépticos que se unen mar- [ 200 ]

5 cadamente a éstas (inductores enzimáticos). El busulfán solo o asociado a ciclofosfamida (Citoxan) puede producir crisis epilépticas en los pacientes en los que se utiliza tras trasplante de médula ósea. Epilepsia y enfermedades infecciosas La fiebre aumenta la eliminación de fenobarbital, fenitoína y carbamazepina. Algunos grupos antimicrobianos (penicilina, cefalosporinas, quinolonas, antimaláricos, tuberculostáticos, antifúngicos, ácido nalidíxico e isoniacida) son capaces de provocar crisis epilépticas, al igual que algunos fármacos simpaticomiméticos o antihistamínicos empleados como tratamiento sintomático en procesos gripales (fenilpropanolamina, difenhidramina). Los antitérmicos más empleados (ácido acetilsalicílico e ibuprofeno) elevan los niveles de fenitoína, valproato y carbamazepina, por desplazamiento de su unión a las proteínas plasmáticas. En pacientes con VIH, las crisis pueden ser secundarias a infecciones oportunistas o presentarse de forma directa con la infección por este virus (encefalopatía por VIH). Los antirretrovirales pueden aumentar los niveles de fenitoína, valproato y lamotrigina por desplazamiento de su unión a las proteínas plasmáticas y/o inhibición del metabolismo hepático. Los fármacos antiepilépticos inductores enzimáticos disminuyen la efectividad de los antirretrovirales. En este tipo de pacientes se utilizarán el levetiracetam, la pregabalina o la gabapentina. Epilepsia y enfermedades quirúrgicas La eficacia de los fármacos antiepilépticos puede verse alterada durante las intervenciones por varios motivos como son la limitación de la administración oral, alteración de la farmacocinética por interacciones con otros fármacos o complicaciones sistémicas de la cirugía. En estos casos, los pacientes que tomaban fármacos antiepilépticos por vía oral y que disponen de presentación parenteral (fenitoína, valproato, fenobarbital, diazepam, clonazepam y levetirazetam) deberán cambiar la forma de adminis- [ 201 ]

6 guía oficial para el diagnóstico y tratamiento de la epilepsia TABLA 1. Antiepilépticos de elección en diversas enfermedades. Enfermedad Fármacos indicados Fármacos desaconsejados Hepatopatía. Nefropatía. Cardiopatía. Porfiria. Tiagabina, topiramato, vigabatrina, gabapentina, levetiracetam y pregabalina. Tiagabina, valproato, lamotrigina y benzodiacepinas. Valproato, tiagabina, lamotrigina, gabapentina y vigabatrina. Pregabalina, vigabatrina, gabapentina y acetazolamida. Valproato, lamotrigina, fenitoína, fenobarbital y benzodiacepinas. Vigabatrina, gabapentina y pregabalina. Fenitoína y carbamazepina. Carbamazepina, valproato, fenobarbital, fenitoína, lamotrigina, tiagabina y topiramato. tración hasta que toleren la vía oral. En los pacientes con medicación antiepiléptica sin presentación parenteral será necesario administrar una dosis superior a la normal antes de la intervención y continuar con la vía oral lo antes posible. Si la cirugía requiere ayuno prolongado, habrá que sustituir el fármaco antiepiléptico habitual por otro por vía parenteral, administrando antes de la cirugía una dosis de carga IV, para seguir con dosis de mantenimiento hasta que pueda administrarse por vía oral. Conclusiones No existen ensayos clínicos controlados aleatorizados, ni estudios prospectivos controlados ni descriptivos no experimentales bien diseñados que determinen la elección de los fármacos antiepilépticos más indicados para los pacientes con epilepsia y otras enfermedades asociadas. Las pruebas clínicas proceden de estudios sin grupos de control, series de casos (principalmente en lo referente a las interacciones entre fármacos) y opiniones de expertos (basadas en los conocimientos farmacológicos de los fármacos o sus efectos adversos). Por todo ello, las recomendaciones indicadas deben clasificarse con un nivel de certeza IV y grado de recomendación C. [ 202 ]

7 TABLA 2. Interacciones de los fármacos antiinfecciosos con los antiepilépticos. Fármaco Eritromicina. Isoniacida. Cloranfenicol. Sulfamidas. Fluconazol y ketoconazol. Metronidazol. Carbapenem. Rifampicina. Resultado de la interacción Carbamazepina. Carbamazepina, fenitoína, valproato, etosuximida y primidona. Fenitoína y fenobarbital. Fenitoína. Carbamazepina y fenitoína. Carbamazepina. Valproato. Valproato, fenitoína, carbamazepina, lamotrigina y etosuximida. Bibliografía 1. Aminoff, M.J., Parent, J.M. Comorbility in adults. En: Engel, J., Pedley, T.A. (Eds.). Epilepsy: A comprehensive textbook. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, USA 2008: Asconapé, J.J. Farmacología de los antiepilépticos. En: Asconapé, J., Gil- Nagel, A. (Eds.). Tratado de epilepsia. McGraw-Hill, Madrid 2003; De Groen, P.C., Aksamit, A.J., Rakela, J. Central nervous system toxicity after liver trasplantation: the role of cyclosporine and cholesterol. NEngJMed 1987; 317: Mauri-Llerda, J.A. Tratamiento del epiléptico en situaciones especiales. Rev Neurol 2004; 38: Patsalos, P.N., Fröscher, W., Pisani, F., Van Rijn, C.M. The importance of drug interactions in epilepsy therapy. Epilepsia 2002; 43 (4): Wong, M.C., Suite, N.D.A., Labar, D.R. Seizures in human inmunodeficiency virus infection. Arch Neurol 1990; 47: [ 203 ]