DIVISIÓN DE FISCALIZACIÓN OPERATIVA Y EVALUATIVA ÁREA DE SERVICIOS SOCIALES

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1 INFORME NO. DFOE-SOC-IF de mayo, 2011 DIVISIÓN DE FISCALIZACIÓN OPERATIVA Y EVALUATIVA INFORME SOBRE LA LEGALIDAD Y EFECTIVIDAD DEL USO DE LOS RECURSOS DINERARIOS TRANSFERIDOS EN FAVOR DE LA CRUZ ROJA COSTARRICENSE 2011

2 CONTENIDO Página N 1. INTRODUCCIÓN Origen del estudio Objetivo del estudio Naturaleza y alcance del estudio Generalidades acerca del estudio Naturaleza jurídica de la Cruz Roja Costarricense Facultad del Estado costarricense de tutelar el servicio de atención extra-hospitalaria Financiamiento de la Cruz Roja Costarricense Comunicación preliminar de los resultados del estudio RESULTADOS Ausencia de un diagnóstico de necesidades como criterio de distribución de recursos a comités auxiliares y direcciones regionales Debilidades en la gestión de los recursos de la Cruz Roja Costarricense, que inciden en la calidad del servicio de atención extra-hospitalaria que se ofrece Habilitación de las unidades utilizadas por la Asociación Cruz Roja Costarricense para brindar el servicio de atención extra hospitalaria Recursos humanos y de transporte disponibles para brindar el servicio de atención extra-hospitalaria en todo el país Los protocolos de atención extra-hospitalaria existentes no han sido sometidos a la aprobación oficial del Ministerio de Salud La Cruz Roja Costarricense no somete a la aprobación presupuestaria de la Contraloría General, los recursos provenientes de la exoneración del pago del impuesto único a los combustibles CONCLUSIONES DISPOSICIONES A la Ministra de Salud Al Consejo Nacional de la Cruz Roja Costarricense ANEXOS...20

3 RESUMEN EJECUTIVO INFORME NO. DFOE-SOC-IF La Contraloría General de la República, en cumplimiento de su Plan Anual Operativo 2011, realizó un estudio en la Asociación Cruz Roja Costarricense (CRC) con el objetivo de comprobar el cumplimiento del destino legal de los recursos públicos transferidos a esa Asociación y evaluar la consecución de los objetivos de interés público que originaron dichas transferencias. En respuesta al objetivo del estudio realizado y en función de su alcance, los resultados obtenidos evidencian que se cumple con el destino legal de los recursos públicos que se transfieren a la Asociación Cruz Roja Costarricense, por cuanto los dineros se utilizaron en el financiamiento de gastos operativos de la organización; sin embargo, existen debilidades en el proceso de distribución de dichos recursos entre los comités auxiliares y direcciones regionales de todo el país, por cuanto se carece de un diagnóstico de necesidades que permita priorizar la inversión pública que se realiza y orientarla hacia aquellas zonas donde más se necesitan, de conformidad con la cantidad de eventos que se atienden, los recursos y equipos disponibles o la distancia a que se encuentran dichos comités de los centros hospitalarios más cercanos, entre otras situaciones a considerar. Por otra parte, se determinaron aspectos propios de la gestión de la Cruz Roja Costarricense, que inciden o podrían incidir negativamente en el servicio de atención extrahospitalaria que se brinda, tales como la falta de trámites de habilitación ante el Ministerio de Salud para una gran mayoría de las unidades o ambulancias que se utilizan en la prestación de ese servicio, la ausencia de trámites para lograr la aprobación oficial de los protocolos de atención extrahospitalaria existentes y la insuficiencia generalizada de unidades o ambulancias y de recurso humano con características tales que permitan brindar este servicio con estándares de calidad y oportunidad para el logro del efectivo disfrute del derecho a la salud y a la vida de los habitantes. En este último caso, la deficiencia se atribuye al Ministerio de Salud que como encargado de tutelar la salud pública a nombre del Estado, ha sido omiso en definir con fundamento en criterios de razonabilidad y conveniencia para el interés público, las cantidades o porcentajes mínimos de unidades o ambulancias de soporte avanzado que deberían tener las organizaciones públicas o privadas que prestan estos servicios con financiamiento total o parcial del Estado, acorde con su nivel de cobertura y de conformidad con las características propias de cada una de las regiones del país en las que tienen presencia. Con el propósito de subsanar las debilidades de gestión detectadas en el presente estudio, se cursaron disposiciones a la Ministra de Salud que tienen como objetivo lograr la correspondiente habilitación de las unidades o ambulancias que prestan el servicio de atención extrahospitalaria y reglamentar las cantidades mínimas de unidades o ambulancias de soporte avanzado que deberían tener las organizaciones públicas o privadas que prestan este servicio. Asimismo, se emitieron disposiciones al Consejo Nacional de la Cruz Roja Costarricense, para que adopte los acuerdos con los que, entre otras cosas, se giren instrucciones a la Gerente General a fin de que se elabore un diagnóstico integral de necesidades que oriente el uso de los recursos públicos que se transfieren, y para que se elabore un plan de habilitación de las unidades o ambulancias que prestan el servicio de atención extra-hospitalaria..

4 INFORME SOBRE LA LEGALIDAD Y EFECTIVIDAD DEL USO DE LOS RECURSOS DINERARIOS TRANSFERIDOS EN FAVOR DE LA CRUZ ROJA COSTARRICENSE 1. INTRODUCCIÓN Origen del estudio. El estudio se realizó en cumplimiento del Plan Anual Operativo del año 2011, del Área de Servicios Sociales de la División de Fiscalización Operativa y Evaluativa (DFOE) Objetivo del estudio. El objetivo general de este estudio consistió en comprobar el cumplimiento del destino legal de los recursos públicos transferidos a esa Asociación y evaluar la consecución de los objetivos de interés público que originaron dichas transferencias Naturaleza y alcance del estudio. El estudio abarcó el período comprendido entre el 1 de enero de 2009 y el 31 de octubre de 2010, ampliándose en aquellos casos en que se consideró necesario. El estudio se realizó de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica de la Contraloría General de la República, No. 7428, Ley General de Control Interno, No. 8292; Ley General de la Administración Pública No. 6227, el Manual General de Fiscalización Integral, en lo aplicable; el Manual de normas de control interno para el Sector Público y el Manual de normas para el ejercicio de la Auditoría Interna en el Sector Público; entre otra normativa legal y técnica atinente a la materia Generalidades acerca del estudio Naturaleza jurídica de la Cruz Roja Costarricense. Según lo ha señalado la Procuraduría General de la República en algunos de sus pronunciamientos 1, la Cruz Roja es una institución internacional que surge en virtud de la Convención Internacional de Ginebra, y se establece en nuestro país como Sociedad de la Cruz Roja, mediante la promulgación del Decreto No. 24 del 4 de abril de 1885, para servir en tiempos de guerra transportando y socorriendo a los enfermos y heridos militares de cualquiera de las partes beligerantes, en los campos de batalla o en 1 Procuraduría General de la República, Dictamen C del 5 de abril de 1994 y Opinión Jurídica del 16 de diciembre de 1999.

5 2 los hospitales. Posteriormente, en el año 1921, se emitió el Decreto Ejecutivo No. 123 para autorizar el funcionamiento de esta Institución también en tiempos de paz. La Ley General de Asistencia Médico Social, No del 14 de abril de 1950, ya derogada, establecía en su artículo 5 que la Cruz Roja debía funcionar bajo la jurisdicción de la Dirección General de Asistencia Médico Social, por lo que con la promulgación del Decreto Ejecutivo No. 16 del 6 de diciembre de 1951, se autorizó al Comité Nacional de la Cruz Roja a constituir una Asociación ajustada a los principios contenidos en la Ley de Asociaciones No. 218 del 8 de agosto de 1939, y a redactar los estatutos correspondientes, los cuales debían contar con la aprobación de la mencionada Dirección General. Así, el 13 de diciembre de 1952 se decretan los estatutos de la Asociación Cruz Roja Costarricense, los cuales en el transcurso de los años han experimentado diversos cambios 2, pero interesa destacar que de conformidad con sus disposiciones, los órganos superiores de esa organización privada son la Asamblea General, el Consejo Nacional, la Fiscalía General, el Tribunal de Ética y Disciplina y las Asambleas Regionales Facultad del Estado costarricense de tutelar el servicio de atención extra-hospitalaria. El artículo 21 de la Constitución Política establece que la vida humana es inviolable. De este derecho, tal y como lo ha indicado la Sala Constitucional, se deriva el derecho a la salud, toda vez que tiene como propósito hacer efectivo el derecho a la vida, protegiendo no solamente la existencia biológica, sino también todos los aspectos que de ellas se derivan, es decir, el derecho a una vida sana. Lo anterior incluye el deber del Estado de garantizar la prevención y tratamiento de las enfermedades. Por su parte la Ley General de Salud No del 30 de octubre de 1973, en sus artículos 1 y 2, y la Ley Orgánica del Ministerio de Salud No del 8 de noviembre de 1973, en su artículo 2 incisos b) y c), establecen que la salud de la población es un bien de interés público tutelado por el Estado, representado por el Ministerio de Salud, a quien le corresponde entre otros aspectos coordinar todas las actividades públicas y privadas relativas a la salud, para lo cual tiene la potestad de dictar reglamentos y normas técnicas en esa materia, de carácter particular o general. Igualmente, le corresponde al Estado y al Ministerio de salud en su nombre, ejercer el control y fiscalización de las actividades de las personas físicas y jurídicas que actúan en esa materia, velando por el cumplimiento de las leyes, reglamentos y normas pertinentes. En esa misma línea, el artículo 38 de la Ley No dispone que las personas naturales o jurídicas que se ocupen en actividades directamente relacionadas con la salud de los individuos o que puedan influir en ella o afectarla, ya sea por la 2 La última actualización se llevó a cabo el día 29 de agosto de 2010, según el Acta de la Asamblea General Extraordinaria No

6 3 naturaleza del producto de tales actividades, de su destino o uso, o del proceso o sistema para obtenerlo, suministrarlo o para eliminar sus desechos, según proceda, deberán condicionar tales actividades a las disposiciones de esa misma ley, de sus reglamentos o de las normas generales y particulares que la autoridad de salud dicte a fin de proteger la salud de la población. Producto de esa potestad de regulación y control, se han emitido una serie de decretos ejecutivos que regulan el servicio de atención pre hospitalaria que ofrece, entre otras personas jurídicas, la Cruz Roja Costarricense. Estos son el Decreto Ejecutivo No S del 24 de enero de 2005 Reglamento para la Atención Extrahospitalaria de Pacientes en Costa Rica ; el Decreto Ejecutivo No S del 28 de mayo de 2008, Reglamento General para el Otorgamiento de Permisos de Funcionamiento del Ministerio de Salud ; Decreto Ejecutivo No S del 9 de setiembre de 2004,, Reglamento de Registro Sanitario de Establecimientos Regulados por el Ministerio de Salud, Decreto Ejecutivo No S del 17 de mayo de 2004, Manual de Normas para la Habilitación de Servicios de Atención Extra-hospitalaria de pacientes en Costa Rica Ambulancia Tipo B Soporte Intermedio (B) ; y el Decreto Ejecutivo No S del 18 de octubre de 2002, Norma para la habilitación de servicios de atención extra-hospitalaria de soporte avanzado (Bases y Ambulancias) Financiamiento de la Cruz Roja Costarricense. El servicio de atención de incidentes que ofrece la Cruz Roja Costarricense a la comunidad y el servicio de transporte o traslado de pacientes que brinda a la CCSS y al INS se financian con recursos públicos y privados. En relación con el financiamiento proveniente del sector público, es preciso indicar que en el artículo 5 de la Ley Orgánica de la Contraloría General de la República No. 7428, se establece que el otorgamiento de beneficios patrimoniales, gratuito o sin contraprestación alguna, y toda liberación de obligaciones, por los componentes de la Hacienda Pública, en favor de un sujeto privado, deben darse por ley o de acuerdo con una ley. En cumplimiento de esa norma y para el caso concreto de la Cruz Roja Costarricense, se han establecido leyes de orden general como la Ley No del 3 de diciembre de 1969, que autoriza al Estado y a sus instituciones a donar bienes muebles e inmuebles y otorgar subvenciones a favor de esta organización. También se han otorgado a la Cruz Roja Costarricense beneficios patrimoniales mediante la promulgación de leyes que han definido montos o porcentajes específicos de una fuente de ingresos públicos y el uso que se le debe dar. Estos son los casos de la Ley No del 22 de abril de 1993, Ley de Tránsito por Vías Públicas Terrestres ; Ley No del 1 de febrero de 2000, Impuestos sobre Cigarrillos y Licores para Plan de Protección Social ; Ley No del 9 de julio de 2001, Ley de Simplificación y Eficiencia Tributarias ; Ley No del 6 de mayo de 2006, Ley Reguladora de la Actividad Portuaria de la Costa del Pacífico ; y Ley No del 19 de

7 4 noviembre de 2008, denominada Creación del impuesto Rojo al Servicio de Telefonía Móvil y Convencional, Destinado al Financiamiento de la Cruz Roja Costarricense 3. Además, el 18 de febrero de 2009 se promulgó la ley No. 8718, Autorización para el cambio de nombre de la Junta de Protección Social y establecimiento de la distribución de rentas de las loterías nacionales, que permite a la Junta de Protección Social asignar a la Cruz Roja Costarricense entre el 1% y el 2% de la utilidad neta de las loterías, los juegos y otros productos de azar. Asimismo, la legislación ha permitido que se emitan especies fiscales y que el producto de éstas se dirija a esa Asociación, como es el caso de la Ley No del 9 de diciembre de 1974, Ley de Financiamiento y Emisión Timbres de la Cruz Roja Costarricense. Con base en las citadas leyes, durante el periodo 2009 el Estado costarricense transfirió a la Cruz Roja Costarricense la suma de 4.833,4 millones y en el 2010 un total de 6.114,1 millones, lo que representó un crecimiento en el financiamiento estatal otorgado en ese último año del 26,5% 4, explicado por el incremento del 41% de los ingresos generados por la Ley No y del 94% en los ingresos de la Ley 7331, los cuales en conjunto con los recursos generados por la Ley 8114, aportaron el 83% y 88% del total de los ingresos de origen público de la Cruz Roja Costarricense para esos años, tal y como se observa en el Anexo No. 1 de este informe. Por otra parte, la legislación costarricense contempla la exoneración de impuestos o la liberación de obligaciones como mecanismos de apoyo financiero para la Cruz Roja Costarricense. Estos beneficios están contenidos en la Ley de Ajuste Tributario No del 19 de setiembre de 1995, que exonera a la Cruz Roja Costarricense del pago de todo tipo de impuestos, tasas, sobretasas y derechos arancelarios, sobre la adquisición y enajenación de vehículos, equipo, materiales, medicamentos, combustibles, lubricantes, inmuebles y servicios necesarios para el cumplimiento de sus funciones y en la Ley No del 17 de agosto de 2005, denominada Reforma Ley de Simplificación y Eficiencia Tributarias, que exceptúa a la Asociación del pago del impuesto único a los combustibles que utilizan los vehículos propiedad de esta organización. De acuerdo con información suministrada por el Ministerio de Hacienda, en el periodo , a esa Asociación se le liberó de obligaciones en la adquisición de bienes por la suma de 513,5 millones y se le exoneró del pago del impuesto único a los combustibles por la suma de 761,9 millones. En los años 2009 y 2010, los egresos reportados por la Cruz Roja Costarricense, financiados con recursos públicos, ascendieron a 4.247,48 millones y 5.031,91 millones, respectivamente. En el siguiente gráfico se presenta la distribución de esos egresos para ambos años, por partida: 3 Recaudado por el ICE y girado por la Tesorería Nacional. 4 Sin considerar los ingresos de periodos anteriores que rondaron los 1.316,09 millones y 1.935,54 millones para el 2009 y 2010, respectivamente, que corresponden al superávit arrastrado en esos años.

8 5 Además de los recursos públicos antes citados, la Cruz Roja Costarricense obtiene recursos de su propia gestión. Estos incluyen entre otros, los recursos generados por el servicio de traslado de pacientes que se presta a la CCSS y al INS, el servicio de distribución de guías telefónicas que se presta a Radiográfica Costarricense S. A. (RACSA), el Tico Bingo, Salas de Bingo y actividades menores que desarrollan los comités auxiliares para recaudar fondos Comunicación preliminar de los resultados del estudio. En reunión celebrada en la Contraloría General de la República, el 23 de mayo de 2011, se comunicaron verbalmente los resultados del presente informe al señor Miguel Carmona Jiménez, Presidente de la Asociación Cruz Roja Costarricense y a los funcionarios de esa Asociación, Licda. Ingrid Camacho Quirós, Gerente General y el Lic. Franklin Vargas Rodríguez, Asesor Legal. Por parte del Ministerio de Salud, estuvo presente el Dr. Mauricio Vargas Fuentes, Viceministro de Salud y el Dr. Adrián Vieto Piñeres, Jefe de la Unidad de Servicios de Salud de la Atención Directa a las Personas. Además, estuvieron presentes la Licda. Bernardita Irola Bonilla, Auditora Interna del Ministerio de Salud y el Lic. Jorge Enrique Montero Brenes, Auditor Interno de la Cruz Roja Costarricense. En esa misma fecha y mediante oficios No. DFOE-SOC-0375 y No. DFOE- SOC-0376, se entregó al señor Miguel Carmona Jiménez, Presidente de la Asociación Cruz Roja Costarricense y al Dr. Mauricio Vargas Fuentes, Viceministro de Salud, una copia del borrador de este informe, con el propósito de que en un plazo no mayor de cinco días hábiles remitieran a la Gerencia del Área de Servicios Sociales de esta Contraloría General de la República, las observaciones que se consideraran pertinentes sobre su contenido. Sobre el particular, mediante oficios Nos Pres del 27 de mayo de 2011 y DM del 30 de mayo de 2011, suscritos por el señor Miguel Carmona Jiménez, Presidente de la Asociación Cruz Roja Costarricense y por la Dra. Ana Cecilia

9 6 Morice Trejos, Ministra de Salud a.i., respectivamente, se plantearon algunos comentarios referidos a la necesidad de ampliar los plazos propuestos en el borrador del informe para el cumplimiento de las disposiciones, y se manifestó la conformidad con los resultados y conclusiones contenidos en el documento. El análisis detallado de las observaciones realizadas se observa en el Anexo No RESULTADOS Ausencia de un diagnóstico de necesidades como criterio de distribución de recursos a comités auxiliares y direcciones regionales. La distribución de los recursos públicos entre los comités auxiliares y direcciones regionales debe considerar la aplicación de reglas elementales de justicia, lógica o conveniencia, por lo que la decisión que se adopte debe estar suficientemente razonada y basada en criterios objetivos o técnicos. Esta obligación, se encuentra expresamente señalada en la Circular No del 18 de diciembre de 2001, emitida por esta Contraloría General para regular a los sujetos privados que reciben beneficios patrimoniales de entidades u órganos públicos o que por disposición de ley deben presentar su presupuesto para la aprobación del órgano contralor 5. La Cruz Roja Costarricense no dispone de un diagnóstico de necesidades, ni el establecimiento de prioridades, que le permita distribuir los recursos de origen público que percibe, entre sus 119 comités auxiliares y 9 direcciones regionales, en forma razonada, en función de la población potencial y cantidad de incidentes que se atienden, la capacidad instalada de sus comités, las zonas donde se ubican, las distancias que los separan con respecto a los centros médicos, el recurso humano y su capacitación y requerimientos materiales asociados a los servicios que brindan. Lo anterior, adquiere especial relevancia si se considera que un número importante de las leyes que asignan recursos públicos a la Cruz Roja Costarricense no definen criterios para su distribución entre las diferentes zonas del país, entre ellas, la Ley de Creación del denominado Impuesto Rojo, Ley No del 19 de noviembre de 2008, que como se indicó anteriormente, es una de las que genera mayor cantidad de recursos públicos a la organización. A manera de ejemplo, se tiene que en el período la Cruz Roja Costarricense recibió un total de 4.451,7 millones producto de la Ley No. 8690; sin embargo, la distribución del 73% de estos recursos entre la totalidad de los comités auxiliares del país se hizo en partes iguales, asignándole a cada comité 27,5 millones de ese total, sin que mediara una valoración sobre las verdaderas necesidades de cada uno de ellos y se establecieran las prioridades de inversión correspondientes en función de la mejor satisfacción del interés público. 5 Ver Capítulo III, inciso 1 b).

10 7 El último intento por contar con un instrumento de planificación como el indicado, fue realizado en el año 2005 por estudiantes de la Universidad Nacional. En esa oportunidad, se trató de elaborar un diagnóstico regional en 7 de las 9 regiones en que se divide administrativamente el área de influencia de esa organización privada 6, según se desprende del documento borrador facilitado por el Departamento de Planificación de esa Asociación. Este Órgano Contralor consultó a la Licda. Ingrid Camacho Quirós, Gerente General de la Cruz Roja Costarricense, sobre las circunstancias que han impedido que esa Asociación cuente con un diagnóstico como el citado. Al respecto, la citada funcionaria indicó que la falta de recursos técnicos en los comités auxiliares no ha permitido la elaboración de dicha herramienta; sin embargo, informó que se ha recomendado el desarrollo de ese proceso para el periodo 2011, tomando como base el documento preparado por los estudiantes de la Universidad Nacional. Con el propósito de determinar la necesidad real de contar con el citado diagnóstico, esta Contraloría General se dio a la tarea de consultar a los comités auxiliares sobre la suficiencia de los recursos humanos, equipos, unidades de transporte y materiales y suministros con que cuentan para brindar un servicio de calidad a la comunidad y a otras instancias. Al respecto, el 58% de los comités auxiliares que respondieron la consulta manifestaron que no cuentan con recursos humanos suficientes, el 51% externaron que requieren de más unidades o ambulancias, el 49% consideró que los equipos no eran suficientes y finalmente, el 27% de los comités externaron lo mismo en relación con los materiales y suministros a su disposición 7. Estos resultados, justifican la elaboración y actualización periódica de un diagnóstico de necesidades que permita conocer permanentemente las verdaderas carencias y limitaciones con que laboran cada uno de los comités auxiliares y direcciones regionales y así planificar las acciones administrativas que vayan gradualmente solucionando esas carencias, a corto, mediano y largo plazo, estableciendo prioridades y distribuyendo los recursos públicos de acuerdo con ellas, a efecto de que los comités auxiliares y las direcciones regionales dispongan de recurso humano suficiente, con capacitación adecuada, y con los equipos, unidades, materiales y suministros necesarios para ir mejorando la calidad del servicio que se brinda. La elaboración de ese diagnóstico integral se debe concebir como un proceso en el que participen activamente los comités auxiliares y direcciones regionales de la Cruz Roja Costarricense, ya que son esas instancias las que brindan los servicios a la comunidad y a otras instancias como la CCSS y el INS, y por tanto son las que conocen sus verdaderas necesidades y limitaciones. 6 No se incluye las regiones de Limón y Puntarenas. 7 Se recibió respuesta de 86 de los 119 comités auxiliares existentes y consultados en todo el país.

11 Debilidades en la gestión de los recursos de la Cruz Roja Costarricense, que inciden en la calidad del servicio de atención extra-hospitalaria que se ofrece. Como se señaló en este informe, la Ley General de Salud No. 5395, en sus artículos 1, 2 y 3, establece que la salud de la población es un bien de interés público tutelado por el Estado, reconoce que la salud es un derecho de los habitantes y señala que corresponde al Ministerio de Salud la coordinación de todas las actividades públicas y privadas necesarias para garantizar ese derecho. En esa misma línea, la Ley Orgánica del Ministerio de Salud No. 5412, en su artículo 2, señala como una de las atribuciones de ese Ministerio ejercer la jurisdicción y el control técnico sobre todas las instituciones públicas y privadas que realicen acciones de salud en todas sus formas, lo que permite concluir que esas atribuciones de jurisdicción y control deben ser ejercidas desde una perspectiva de atención integral de la salud, concepto que incluye desde las actividades de promoción, prevención, curación y rehabilitación de la salud, hasta las prestaciones sociales afines con su desarrollo y mantenimiento. Producto de esa potestad de regulación y con el propósito de mejorar la calidad de la atención en los servicios de salud, el Estado a través del Ministerio de Salud ha generado acciones para normalizar las condiciones de operación de los establecimientos que actúan o prestan servicios, directa o indirectamente, en materias ligadas con la salud y el bienestar de las personas. La Asociación Cruz Roja Costarricense es una de las organizaciones que brinda atención extra-hospitalaria a los habitantes mediante su servicio de asistencia ambulatoria, por lo que se encuentra en la obligación de observar la normativa dictada por el Ministerio de Salud para regular esos servicios en Costa Rica. En esa normativa se establecen las condiciones y requisitos mínimos que deben cumplir las instituciones públicas y privadas que ofrecen este tipo de servicios, para que cumplan con los requisitos de calidad, seguridad, equidad, igualdad y accesibilidad que demandan sus usuarios Habilitación de las unidades utilizadas por la Asociación Cruz Roja Costarricense para brindar el servicio de atención extra hospitalaria. En el ejercicio de su potestad de tutela sobre la salud de la población, el Estado costarricense ha regulado el servicio de atención extra hospitalaria que las personas públicas o privadas realizan. Así, mediante el Decreto Ejecutivo No del 18 de octubre de 2002, se promulgaron las Normas para la habilitación de servicios de atención extra-hospitalaria de soporte avanzado (bases y ambulancias) ; con el Decreto Ejecutivo No del 17 de mayo de 2004 se oficializó el Manual de normas para la habilitación de servicios de atención extra-hospitalaria de pacientes en Costa Rica Ambulancia "Tipo B" Soporte Intermedio (Bases y Ambulancias) y, finalmente, mediante

12 9 el Decreto No S del 24 de enero de 2005 se promulgó el Reglamento para la Atención Extrahospitalaria de Pacientes en Costa Rica. Como parte de las consideraciones que motivaron la emisión de este último decreto, se estableció que era necesario emitir un perfil para la ejecución de la práctica médica extra-hospitalaria y, entre otros objetivos, definir los requisitos del personal y de los vehículos destinados a las labores de rescate y de primera intervención. Además, se señaló como conveniente y oportuno reglamentar la prestación de servicios de atención extra-hospitalaria estableciendo un mecanismo de orden y respeto a la atención de las víctimas y a la vida de los pacientes, definiendo las normas para organizar profesionalmente los servicios, su condición, orden jerárquico, supervisión y ejecución de la atención de las víctimas en el ámbito extra-hospitalario. La normativa mencionada, establece la obligación de las entidades públicas, privadas o mixtas que prestan servicios de atención extra-hospitalaria, de habilitar ante el Ministerio de Salud las unidades o ambulancias, el equipo y la tripulación o recurso humano que utilizan, con el propósito de dar seguridad a los usuarios y garantizar la calidad de los servicios. El artículo 3 del citado Decreto Ejecutivo No , establece lo siguiente: Artículo 3º Todas las unidades o vehículos y su personal que presten servicio de atención extra hospitalaria, deberán obligatoriamente ser habilitadas por el Ministerio, previa solicitud de la empresa u organización ante la Unidad de Habilitación de la Dirección de Servicios de Salud. Sin esta autorización no podrá funcionar como vehículo de atención extra-hospitalaria. (El destacado no es del original). De acuerdo con lo extraído de la información suministrada por la Gerencia General de la ACRC, la gestión realizada ante el Ministerio de Salud para obtener la habilitación de sus unidades ha sido limitada, ya que del total de comités auxiliares (119) solo 12 de ellos (10%) registran la habilitación en todas sus unidades, 45 de esos comités (37.5%) han gestionado la habilitación de sus unidades en forma parcial y 63 de ellos (52.5%) no registran trámites de este tipo. Además, según dicha información solo el 35% de las ambulancias tipo A, B, C y unidades de rescate propiedad de la Cruz Roja Costarricense están registradas como habilitadas, lo que implica que del total de 588 vehículos de este tipo con que cuenta la Asociación, 382 no cuentan con la habilitación exigida por la normativa vigente 8. Entre los argumentos que explican que la mayoría de unidades o ambulancias de la Cruz Roja Costarricense no cuenten con su necesaria habilitación, la 8 Esta situación fue confirmada adicionalmente, con la respuesta que se obtuvo de 86 de los 119 comités auxiliares de todo el país, a los que se le aplicó una encuesta por correo electrónico. En relación con este tema, los resultados obtenidos indican que más del 50% de las unidades o ambulancias de la CRC no cuentan con la habilitación exigida por la normativa vigente.

13 10 Gerencia General señaló la falta de estandarización y criterios en la aplicación de los formularios por parte del Ministerio de Salud, las limitaciones de recursos existentes en algunos comités auxiliares para renovar la flotilla por cuanto las unidades con que cuentan cumplieron su vida útil, la falta de personal técnico requerido por la normativa o la ausencia de equipo necesario para la atención de pacientes. La falta de habilitación de la mayoría de las unidades o ambulancias de la Cruz Roja Costarricense y la aceptación expresa de que esa deficiencia obedece, entre otros factores, a situaciones como la obsolescencia de vehículos, a la carencia de personal técnico que brinde el servicio o a que no se cuenta con el equipo necesario y requerido por la normativa para la atención de pacientes, puede tener un efecto adverso en la calidad del servicio que se le brinda a la población. Sobre el particular, se debe recordar que la habilitación tiene como fin principal coadyuvar a mejorar la calidad del servicio que finalmente se le brinda al usuario, objetivo que ante la situación evidenciada, no se cumple en forma satisfactoria. Finalmente, resulta importante señalar que el Ministerio de Salud, como Rector del Sector Salud, tiene la obligación de verificar el cumplimiento de los requisitos que se deben exigir a las entidades que prestan servicios extra-hospitalarios, de acuerdo con lo establecido en los artículos 47 y 48 del Decreto Ejecutivo No S, mediante el cual se promulgó el Reglamento General para el Otorgamiento de Permisos de Funcionamiento del Ministerio de Salud y los artículos 39 y 40 del Decreto Ejecutivo No de reiterada cita. Al respecto, el 57% de los Comités Auxiliares de la Cruz Roja Costarricense que dieron respuesta a la encuesta aplicada por medio electrónico, indicaron que ese Ministerio no realiza visitas para verificar que las unidades o ambulancias cuenten con la habilitación correspondiente, lo que contribuye a la deficiencia comentada Recursos humanos y de transporte disponibles para brindar el servicio de atención extra-hospitalaria en todo el país. Según se ha establecido en el presente informe, la salud es un derecho de los habitantes y le corresponde al Estado tutelarlo; es decir, velar porque los servicios que se brinden en esta materia, por actores públicos y privados y en cualquier campo de la salud, cumplan con estándares de calidad suficientes para garantizar razonablemente el disfrute de ese derecho. El Ministerio de Salud, mediante el Reglamento para la Atención Extrahospitalaria de Pacientes en Costa Rica, definió las características de los vehículos o ambulancias a utilizar en la prestación de este servicio: Ambulancia tipo C o de "Soporte Básico": Vehículo en el que no se realizan procedimientos invasivos y sólo es utilizado para el traslado de pacientes que no están en estado o condiciones críticas de salud.

14 11 Ambulancia tipo B o de "Soporte Intermedio": Vehículo en el que se realizan acciones de primeros auxilios con estabilización física del paciente, sin procedimientos invasivos. Ambulancia tipo A o de "Soporte Avanzado": Vehículos en los que se pueden atender cualquier tipo de pacientes y en lo que se pueden realizar procedimientos invasivos, bajo supervisión médica. V.P.I (Vehículo de Primera Intervención): Vehículos de dos o cuatro ruedas, acondicionado y equipado para atender o brindar a la brevedad posible, la estabilización inicial del paciente bajo supervisión médica, mientras llega la ambulancia de apoyo En el estudio realizado, se determinó que la Cruz Roja Costarricense cuenta con los siguientes vehículos de soporte básico, intermedio, avanzado y de rescate, para brindar el servicio de atención extra-hospitalaria: TIPO DE VEHÍCULO CANTIDAD PORCENTAJE Soporte Avanzado (Tipo A) % Soporte Intermedio (Tipo B) % Soporte Básico (Tipo C) % Rescate % TOTAL % En igual forma, el Reglamento estableció el nivel de capacitación que debe tener el personal que tripula estos vehículos, para atender las incidencias según el nivel de complejidad de las mismas: A.P.A (Asistente en Primeros Auxilios): Persona que cuenta con preparación básica, no universitaria. Conforma la tripulación de una unidad de soporte básico y una de soporte intermedio. A.E.M (Asistente en Emergencias Médicas): Técnico en formación en una carrera universitaria terminal, no es necesario que esté inscrito en el Colegio de Médicos y Cirujanos, pero sí autorizado. No deben realizar procedimientos a los que no estén autorizados (invasivos) ni ejecutarlos como medidas heroicas, ya que de lo contrario se les aplicarán las sanciones médicos legales correspondientes de acuerdo a las normas establecidas por el Colegio de Médicos y Cirujanos. Contarán con un carné que los acredite como tales. Usarán sólo las insignias que les corresponde. Integran las tripulaciones de unidades de soporte intermedio y avanzado.

15 12 T.E.M (Técnico en Emergencias Médicas): Técnico con formación en una carrera universitaria terminal, debe estar registrado en el Colegio de Médicos y Cirujanos. Se requiere que cuente con capacidad para llevar a cabo procedimientos invasivos tales como: toma de vías endovenosas, aplicación de algunos medicamentos que requieren criterio médico, desfibrilar y otros parecidos. Deben contar con un carné que los acredite como tales. Será el superior del técnico del AEM. Utilizará las insignias para las que esté autorizado. Conformará la tripulación de unidad de soporte avanzado. En lo que respecta al personal con que cuenta la Cruz Roja Costarricense se tiene que la Asociación cuenta con 527 funcionarios permanentes en todo el país, de los cuales el 90.5% son choferes y socorristas con preparación como asistentes en primeros auxilios. El restante 9.5% de ese personal son técnicos de emergencias médicas y asistentes de emergencias médicas, que se encuentran distribuidos en 21 comités auxiliares y en la Dirección Nacional de Socorro (DINASO), lo que significa que solamente el 17% de los comités auxiliares del país dispone de personal permanente con este tipo de capacitación. Asimismo, la Asociación dispone en todo el país de colaboradores voluntarios, de los cuales el 96,4% son choferes y socorristas con preparación de asistentes en primeros auxilios y sólo el 3,6% tienen preparación como técnicos en emergencias médicas o como asistentes en emergencias médicas y laboran en el 43% de los comités auxiliares del país, lo que indica que, en relación con el voluntariado, más del 50% de los comités auxiliares del país carecen de personal calificado para brindar un servicio que vaya más allá del suministro de primeros auxilios a los usuarios del servicio. Sobre este tema, el Reglamento para la Atención Extrahospitalaria de Pacientes en Costa Rica, en sus artículos 11 y 22, establecen: Al personal A.P.A. y A.E.M. les es prohibido realizar maniobras médico invasivas tales como: toma de vías endovenosas, aplicación de medicamentos que requieran de criterio médico, desfibrilar y otros de igual índole En suma, se tiene que la Cruz Roja Costarricense brinda el servicio de atención extra-hospitalaria con una gran mayoría de unidades o ambulancias calificadas como de soporte básico, en las que de acuerdo con la normativa vigente no pueden realizarse procedimientos invasivos y solo pueden ser utilizadas para el traslado de pacientes que no están en estado o condiciones críticas de salud. Además, esta misma situación se presenta con el personal que tripula estos vehículos por cuanto la gran mayoría de ellos solo tienen capacitación como asistentes de primeros auxilios, con el agravante de que más del 50% de los comités auxiliares del país carecen de personal permanente o voluntario con capacitación adecuada para llevar a cabo procedimientos de asistencia que tengan algún grado de complejidad desde el punto de vista médico.

16 13 Esta situación, representa un riesgo importante para la salud de los usuarios del servicio de atención extra-hospitalaria que brinda la Cruz Roja Costarricense, por cuanto el mismo no ha sido dotado de recursos humanos y materiales suficientes que permitan garantizar en forma razonable la atención adecuada de la salud de las personas que lo utilizan. A manera de referencia se tiene que la misma Cruz Roja Costarricense implementó en el año 2006 el documento denominado Protocolo de Atención Prehospitalaria, en el que se establece como norma general la obligación de contactar al director médico o al médico asistente prehospitalario de guardia en caso de que se aborde un paciente categoría roja, cuando se atienden incidentes con saldo masivo de víctimas, en caso de rescates, cuando existe necesidad de administrar medicamentos o, en general, cuando existe cualquier condición o duda que requiera asesoría médica; sin embargo, las limitaciones de recurso humano y de vehículos o ambulancias existentes restan eficacia y eficiencia al protocolo ya que, aunque se cuente con esa asesoría médica, en la mayoría de los casos la normativa vigente no permite que se realicen procedimientos médicos invasivos, muchas veces necesarios para preservar el buen estado de salud de los pacientes o incluso hasta su vida misma. En relación con este asunto, es necesario señalar que el Ministerio de Salud, como encargado de tutelar la salud pública en nombre del Estado, se ha limitado a normar las características que deben tener las unidades o ambulancias que se utilizan en la prestación del servicio de atención extra-hospitalaria y los niveles de capacitación que deben tener las tripulaciones de cada uno de los tipos de esas unidades o ambulancias, pero ha sido omiso en definir con fundamento en criterios de calidad, razonabilidad y conveniencia para el interés público, las cantidades o porcentajes mínimos de unidades o ambulancias de soporte avanzado que deberían tener las organizaciones públicas o privadas que prestan estos servicios con financiamiento total o parcial de fondos públicos, acorde con su nivel de cobertura y de conformidad con las características propias de cada una de las regiones del país en las que tienen presencia Los protocolos de atención extra-hospitalaria existentes no han sido sometidos a la aprobación oficial del Ministerio de Salud. El Decreto Ejecutivo No del 24 de enero de 2005, mediante el cual se promulgó el Reglamento para la atención extrahospitalaria de pacientes en Costa Rica, establece en su artículo 21, que esa atención se rige, además de las normas del Código de Ética y Moral Médica del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, por los protocolos de atención establecidos por la jefatura médica de cada servicio, los cuales deben ser aprobados por el MINSA y revisados con una periodicidad máxima de dos años. De esta forma, la normativa exige una acción de aprobación formal de dichos protocolos por parte de ese Ministerio, que debe materializarse en un acto administrativo donde se otorgue una aprobación razonada, considerando en el análisis el cumplimiento de los parámetros o estándares establecidos en la normativa vigente. Esta aprobación forma parte además, de los requisitos que se deben cumplir cuando se realiza el trámite de solicitud de la habilitación de las unidades y bases ante el Ministerio de Salud.

17 14 De acuerdo con la información suministrada por la Gerencia General de la Asociación, esa organización privada cuenta con dos protocolos de atención denominados Protocolo de Atención Prehospitalaria y Protocolo de Despacho de Incidentes, documentos que detallan una serie de pasos que se deben cumplir en la atención de las situaciones de emergencia; sin embargo; no se logró ubicar evidencia que demuestre que tales instrumentos cuentan con la aprobación del Ministerio de Salud, exigida por la normativa referida, ni se obtuvo de la Administración explicación alguna sobre esta omisión. Sobre el particular, es importante señalar que la validación o aprobación por parte del Ministerio de Salud de los protocolos de atención que tiene en funcionamiento la Cruz Roja Costarricense, constituye un acto cuyo propósito es garantizar que tales instrumentos cumplen satisfactoriamente con los estándares de calidad que exige la práctica médica extrahospitalaria y que existe un mecanismo que ordena la atención de los pacientes, en procura de una mejor atención integral de la salud. La aprobación de tales protocolos por el ente rector en esta materia y su efectiva utilización por parte de la Cruz Roja Costarricense, generan en el usuario de los servicios una mayor confianza y seguridad en el servicio que recibe, lo cual en esta materia resulta fundamental dada la responsabilidad estatal de garantizar a los habitantes un disfrute efectivo del derecho a la salud y a la vida La Cruz Roja Costarricense no somete a la aprobación presupuestaria de la Contraloría General, los recursos provenientes de la exoneración del pago del impuesto único a los combustibles. La Ley No del 17 de agosto de 2005, denominada Reforma Ley de Simplificación y Eficiencia Tributarias, en su artículo único 9, exceptúa del pago del Impuesto Único por Tipo de Combustible a la Cruz Roja Costarricense. Esta Asociación cuenta con una Unidad de Combustibles que se encarga de llevar el control sobre el monto exonerado por la compra de combustibles y realizar las gestiones ante el Ministerio de Hacienda y RECOPE para el reintegro de esos montos. En el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2009 y el 31 de octubre de 2010, RECOPE transfirió a la Cruz Roja Costarricense un total de 761,99 millones por este concepto. Estos recursos se depositan en la cuenta bancaria No del Banco Nacional y una vez que se recibe el reintegro, se procede a realizar las transferencias a cada uno de los comités auxiliares que generaron el gasto, sin que se incluyan en el presupuesto que presenta esa Asociación a la Contraloría General de la República para su respectiva aprobación. Sobre el particular, se debe señalar que la exoneración y posterior reintegro del impuesto a los combustibles forma parte de los beneficios patrimoniales que el Estado otorga a la Asociación Cruz Roja Costarricense y por tanto, su presupuestación debe contar con la aprobación de la Contraloría General de la República, al igual que los demás 9 Modificó el párrafo segundo del artículo 1º de la Ley 8114 del 4 de julio del 2001.

18 15 recursos de origen público que le son transferidos. Al respecto, el artículo 5 de la Ley Orgánica de la Contraloría General de la República No. 7428, establece: ARTICULO 5.- CONTROL SOBRE FONDOS Y ACTIVIDADES PRIVADOS/ Todo otorgamiento de beneficios patrimoniales, gratuito o sin contraprestación alguna, y toda liberación de obligaciones, por los componentes de la Hacienda Pública, en favor de un sujeto privado, deberán darse por ley o de acuerdo con una ley, de conformidad con los principios constitucionales, y con fundamento en la presente Ley estarán sujetos a la fiscalización facultativa de la Contraloría General de la República. / Cuando se otorgue el beneficio de una transferencia de fondos del sector público al privado, gratuita o sin contraprestación alguna, la entidad privada deberá administrarla en una cuenta corriente separada, en cualquiera de los bancos estatales; además llevará registros de su empleo, independientes de los que corresponden a otros fondos de su propiedad o administración. Asimismo, someterá a la aprobación de la Contraloría General de la República, el presupuesto correspondiente al beneficio concedido. (El destacado no es del original). Por su parte, la Circular No del 18 de diciembre del 2001, emitida por esta Contraloría General, obliga a las organizaciones privadas que reciben fondos públicos a presentar el presupuesto a la Contraloría General de la República para su debida aprobación. Dentro de los fondos públicos que deben ser presupuestados se incluyen el reintegro de retenciones o recaudación de fondos para sujetos privados, realizadas por entidades u órganos públicos 10. Sobre el particular, la Gerente General de la Asociación, mediante el oficio No. GG del 11 de febrero del 2011, señaló que esos reintegros no se presupuestan porque no han sido valorados como recursos públicos, por lo que una vez recaudados se trasladan a cada comité auxiliar según el monto de la exoneración solicitado por cada uno de ellos, para que se ejecuten según sus necesidades. La omisión de presupuestar los recursos percibidos de RECOPE por la exoneración del pago del impuesto único a los combustibles, además de constituir un incumplimiento claro de las disposiciones contenidas en la Ley Orgánica de la Contraloría General de la República No. 7428, incide negativamente en el control de esos fondos y en la necesaria rendición de cuentas a la que se encuentra obligada la Asociación, en razón de la naturaleza pública de la cual están investidos estos dineros. 10 Contraloría General de la República, Circular No del 18 de diciembre del Punto I, inciso c), acápite vii)

19 16 3. CONCLUSIONES. En respuesta al objetivo del estudio realizado y en función de su alcance, los resultados obtenidos evidencian que se cumple con el destino legal de los recursos públicos que se transfieren a la Asociación Cruz Roja Costarricense, por cuanto los dineros se utilizan en el financiamiento de gastos operativos de la organización; sin embargo, se carece de un diagnóstico de necesidades que permita priorizar la inversión pública que se realiza y mejorar la distribución de dichos recursos entre los comités auxiliares y direcciones regionales de todo el país, orientando dicha inversión hacia aquellas zonas donde más se necesita, de conformidad con la cantidad de eventos que se atienden, los recursos y equipos disponibles o la distancia a la que se encuentran dichos comités de los centros hospitalarios más cercanos, entre otras situaciones a considerar. Por otra parte, se determinaron aspectos propios de la gestión de la Cruz Roja Costarricense, que inciden o podrían incidir negativamente en el servicio de atención extra-hospitalaria que se brinda, tales como la falta de trámites de habilitación ante el Ministerio de Salud para una gran mayoría de las unidades o ambulancias que se utilizan en la prestación de ese servicio, la ausencia de trámites para lograr la aprobación oficial de los protocolos de atención extrahospitalaria existentes y la insuficiencia generalizada de unidades o ambulancias y de recurso humano con características tales que permitan brindar este servicio con estándares de calidad y oportunidad para el logro del efectivo disfrute del derecho a la salud y a la vida de los habitantes. En este último caso, la deficiencia se atribuye al Ministerio de Salud que como encargado de tutelar la salud pública a nombre del Estado, ha sido omiso en definir con fundamento en criterios de razonabilidad y conveniencia para el interés público, las cantidades o porcentajes mínimos de unidades o ambulancias de soporte avanzado que deberían tener las organizaciones públicas o privadas que prestan estos servicios con financiamiento total o parcial del Estado, acorde con su nivel de cobertura y de conformidad con las características propias de cada una de las regiones del país en las que tienen presencia. 4. DISPOSICIONES. De conformidad con las competencias asignadas en los artículos 183 y 184 de la Constitución Política y los artículos 12 y 21 de la Ley Orgánica de la Contraloría General de la República, No. 7428, se emiten las siguientes disposiciones, las cuales son de acatamiento obligatorio y deberán ser cumplidas dentro del plazo conferido para ello, por lo que su incumplimiento no justificado constituye causal de responsabilidad. Este Órgano Contralor se reserva la posibilidad de verificar, mediante los medios que considere pertinentes, la efectiva implementación de las disposiciones emitidas, así como

20 17 de valorar la aplicación de los procedimientos administrativos que correspondan, en caso de incumplimiento injustificado de tales disposiciones A la Ministra de Salud. a) Ordenar a las direcciones regionales de ese Ministerio, la elaboración de un programa de visitas a los comités auxiliares de la Cruz Roja que se encuentren en su jurisdicción, a efectos de que se determine el estado de las unidades o ambulancias de conformidad con la habilitación requerida por artículo 3 del Reglamento para la Atención Extrahospitalaria de Pacientes en Costa Rica y en el evento de que dichos vehículos no cuenten con ese requisito, llegar a un acuerdo con la CRC, sobre los plazos para corregir las deficiencias determinadas y otorgar las habilitaciones requeridas. Copia de la orden que se emita para el cumplimiento efectivo de esta disposición, deberá ser remitida a esta Contraloría General a más tardar el 30 de junio de 2011 y los programas de visitas que diseñen las direcciones regionales deberán remitirse al órgano contralor antes del 28 de octubre de Sobre el particular, obsérvese el comentario de este informe. b) Ordenar a la Dirección General de Salud y a la Dirección Legal de ese Ministerio, la realización de un estudio técnico jurídico orientado a determinar y reglamentar las cantidades mínimas de unidades o ambulancias de soporte avanzado que deberían tener las organizaciones públicas o privadas que prestan servicios de atención extra-hospitalaria en el país, cuando son financiadas total o parcialmente con fondos públicos, considerando para ello, entre otros aspectos que podrían ser importantes, la incidencia y estacionalidad de emergencias por zona geográfica, la cantidad de población atendida y la ubicación de los centros hospitalarios en cada una de las regiones del país. Lo anterior, con el propósito de que esas organizaciones vayan gradualmente mejorando su capacidad de respuesta en lo que respecta a la prestación de este servicio, y ello redunde en un adecuado cumplimiento de la responsabilidad que tiene el Estado de tutelar la salud y de garantizar a los habitantes el adecuado disfrute del derecho a ese bien de interés público. La orden que se emita para el cabal cumplimiento de esta disposición deberá ser comunicada a esta Contraloría General a más tardar el 30 de junio de 2011, y los resultados del estudio solicitado deberán ser comunicados antes del 31 de marzo de Al respecto, véase lo comentado en el punto de este informe Al Consejo Nacional de la Cruz Roja Costarricense. a) Emitir acuerdo mediante el cual se ordene a la Gerencia General la elaboración de un diagnóstico nacional de necesidades a nivel de comités auxiliares y direcciones regionales de la Cruz Roja Costarricense en todo el país, que permita mejorar el proceso de distribución entre esos comités de los recursos públicos percibidos, de manera razonada, hacia la satisfacción de aquellas necesidades que se estimen prioritarias en función del servicio público que se presta. El acuerdo que se dicte en cumplimiento de esta disposición deberá ser remitido a esta Contraloría General a más tardar el 30 de junio de 2011 y los resultados del diagnóstico solicitado antes del 23 de diciembre de 2011, conjuntamente con una definición de las acciones a realizar como