FONDO NACIONAL DEL ADULTO MAYOR 2014

Transcripción

1 FONDO NACIONAL DEL ADULTO MAYOR 2014 FORMULARIO Para la presentación de Proyectos Autogestionados por Organizaciones de Adultos Mayores 31970_INT formulario 2014.indd :17

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3 FICHA RESUMEN DEL PROYECTO FONDO NACIONAL DEL ADULTO MAYOR - SENAMA R.U.T. DE LA ORGANIZACIÓN QUE PRESENTA EL PROYECTO: (Escriba R.U.T. y adjuntar además fotocopia del R.u.t.) 2. NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN DE PERSONAS MAYORES QUE PRESENTA EL PROYECTO: (Escriba el nombre de la organización tal como aparece en el R.u.t.) Consignar Nº de la personería jurídica e institución que la otorgó (Municipalidad, Ministerio de Justicia, Registro Civil u otro) 3. DIRECCIÓN DE LA SEDE O LUGAR DONDE SE REÚNE LA ORGANIZACIÓN: (Indique la dirección del lugar de reuniones de la organización) REGIÓN PROVINCIA COMUNA DÍA(S) DE LA SEMANA EN QUE SE REÚNEN: (Índique el o los días en que se reúnen) lunes martes miércoles jueves viernes sábado domingo HORAS DEL DÍA EN QUE SE REÚNEN: De: A: hrs. De: A: hrs. De: A: hrs. De: A: hrs. De: A: hrs. De: A: hrs. De: A: hrs. (Índique desde qué hora hasta qué hora del día se reúnen) 4. LA SEDE DONDE SE REÚNE LA ORGANIZACIÓN ES: (Marcar la opción que corresponda) Propia Arrendada En comodato Cedida por horas En usufructo Otro: (explicar) SI LA SEDE NO ES PROPIA, ESCRIBIR EL NOMBRE DEL PROPIETARIO: FORMULARIO PARA LA PRESENTACIÓN DE PROYECTOS _INT formulario 2014.indd :17

4 5. TIPO DE ORGANIZACIÓN (CAM, UCAM, OTRO): (Indique si la organización es un Club de adultos mayores, una Unión Comunal u otro tipo de organización) Club Adulto Mayor Unión Comunal de Adultos Mayores Otro 6 PUEBLOS ORIGINARIOS: (Indique si la organización tiene como miembros a personas provenientes de algunos de los pueblos originarios existentes en Chile) Sí No 7. Nº CUENTA BANCARIA DE LA ORGANIZACIÓN: (Para depósito en caso de que la organización se adjudique el proyecto, puede ser cuenta de ahorro o cuenta corriente. No se aceptan cuentas de ahorro en cooperativas, ya que no son instituciones bancarias. En caso que la organización no tenga cuenta bancaria, recibirá el monto adjudicado a través de vale vista emitido a nombre de la organización). Nº Cuenta: Banco: (Indique Nº de Cuenta y nombre del Banco) Cuenta de Ahorro Cuenta Corriente (Indique si es Cuenta de Ahorro o Cuenta Corriente) 8. Nº DE MUJERES Nº DE HOMBRES TOTAL DE PARTICIPANTES: PARTICIPANTES: PARTICIPANTES: 9. NOMBRE DEL PROYECTO PRESENTADO (Indique el nombre del Proyecto que está presentando): 10. OBJETIVO DEL PROYECTO (Escriba el objetivo del Proyecto): 11. TIPO DE PROYECTO (Marque el tipo de proyecto presentado): 1. Acciones de voluntariado 2. Habilitación y/o equipamiento de sede 3. Actividades productivas 4. Vida saludable 5. Alfabetización digital 6. Recreación y uso de tiempo libre 7. Otros 12. MONTOS DEL PROYECTO: (Verificar que las cifras coincidan con los montos expresados en la hoja correspondiente al presupuesto) MONTO SOLICITADO Monto aportado por MONTO TOTAL A SENAMA LA organización u otros DEL PROYECTO 2 FORMULARIO PARA LA PRESENTACIÓN DE PROYECTOS 31970_INT formulario 2014.indd :17

5 13. INTEGRANTES DE LA ORGANIZACIÓN QUE PARTICIPARÁN EN EL PROYECTO: R.U.T. NOMBRE Y APELLIDOS FECHA DE NACIMIENTO dd/mm/aa SEXO M/F TELÉFONO PARTICULAR NACIONALIDAD CARGO QUE DESEMPEÑA EN LA ORGANIZACIÓN Ej.: presidente(a), socio(a), etc. FIRMA FORMULARIO PARA LA PRESENTACIÓN DE PROYECTOS _INT formulario 2014.indd :17

6 R.U.T. NOMBRE Y APELLIDOS FECHA DE NACIMIENTO dd/mm/aa SEXO M/F TELÉFONO PARTICULAR NACIONALIDAD CARGO QUE DESEMPEÑA EN LA ORGANIZACIÓN Ej.: presidente(a), socio(a), etc. FIRMA 4 FORMULARIO PARA LA PRESENTACIÓN DE PROYECTOS 31970_INT formulario 2014.indd :17

7 Nº MUJERES: Nº Hombres: Nº TOTAL PARTICIPANTES: Las UCAM y otras organizaciones que no estén conformadas como clubes de adultos mayores, deberán presentar un listado con las directivas y las firmas de la presidenta o presidente y al menos otros dos socios o integrantes de la directiva. Si requiere registrar un número mayor de beneficiarios que participarán en el proyecto, adjunte hojas adicionales respetando este formato. 14. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA ORGANIZACIÓN (PRESIDENTE) QUE PRESENTA EL PROYECTO: NOMBRE: R.U.T. REPRESENTANTE LEGAL: REPRESENTANTE LEGAL: DIRECCIÓN PARTICULAR: TELÉFONO: CARGO EN LA ORGANIZACIÓN: Declaro que todos los datos consignados en este documento son verdaderos y podrán ser verificados por SENAMA. Si a partir de la revisión que realizare SENAMA se verificase que fueron consignados datos que no corresponden a la realidad, asumo las responsabilidades que dicha situación pudiere originar, incluida la posibilidad de no adjudicarse recursos en el marco de este concurso FIRMA REPRESENTANTE LEGAL FORMULARIO PARA LA PRESENTACIÓN DE PROYECTOS _INT formulario 2014.indd :17

8 15. POR QUÉ QUEREMOS HACER EL PROYECTO? (DIAGNÓSTICO): Corresponde al diagnóstico actual de la situación que afecta a la organización. Se pide explicar cuál es el problema o necesidad que se quiere resolver con el proyecto. (describa en la forma más sencilla posible por qué desean llevar a cabo el proyecto) 6 FORMULARIO PARA LA PRESENTACIÓN DE PROYECTOS 31970_INT formulario 2014.indd :17

9 16 CUÁLES SON LOS RESULTADOS QUE SE ESPERA LOGRAR CON EL PROYECTO? Corresponde a los objetivos del proyecto. Se pide explicar cuál es la idea central del proyecto, qué van a hacer para solucionar el problema detectado, cómo van a utilizar los recursos solicitados y cuáles son los resultados que se espera lograr. FORMULARIO PARA LA PRESENTACIÓN DE PROYECTOS _INT formulario 2014.indd :17

10 17. PLAN DE ACTIVIDADES: Corresponde al conjunto de actividades que se realizarán durante la ejecución del proyecto. Son las acciones que se realizarán para lograr los resultados buscados con el proyecto a partir de la fecha en que este comienza a desarrollarse. Nº ACTIVIDAD Responsable (Nombre del integrante de la organización a cargo de la actividad) Recursos Necesarios (Humanos, Materiales u otros) MES 1: MES 2: MES 3: MES 4: FORMULARIO PARA LA PRESENTACIÓN DE PROYECTOS 31970_INT formulario 2014.indd :17

11 18. PRESUPUESTO: CÓMO PLANIFICAREMOS LOS GASTOS DEL PROYECTO? (Los montos solicitados deben estar respaldados por las cotizaciones presentadas): RECURSOS HUMANOS O MATERIALES QUE SE PAGARÁN QUÉ RECURSOS NECESITA PARA EL PROYECTO? (detalle) Describa cada uno de los recursos solicitados MONTO EN DINERO SOLICITADO A SENAMA (consignar en esta columna sólo el monto solicitado a SENAMA. Los aportes propios o de terceros se consignan en la penúltima fila de esta planilla) RECURSOS HUMANOS (profesionales, monitores u otros que participarán) 1. $ 2. $ 3. $ EQUIPAMIENTO (muebles, artefactos, equipamientos u otros) 1. $ 2. $ 3. $ 4. $ 5. $ MATERIALES (de oficina, materias primas u otros) 1. $ 2. $ 3. $ 4. $ 5. $ OTROS GASTOS (arriendo de bus, entradas a museos u otros) 1. $ 2. $ 3. $ GASTOS DE ADMINISTRACIÓN Y/O IMPREVISTOS (máximo $50.000) (locomoción, fletes menores u otros) MONTO TOTAL SOLICITADO A SENAMA (corresponde a la suma de todos los gastos del proyecto más los gastos de administración) MONTO APORTADO POR la PROPIA ORGANIZACIÓN O TERCEROS En caso que la propia organización o terceros hagan aportes en dinero efectivo para la realización del proyecto, la cifra se debe consignar acá. Esta cifra deberá ser rendida al finalizar el proyecto. VALOR TOTAL DEL PROYECTO Sumar monto solicitado a SENAMA + monto aportado por la organización o terceros (si corresponde) $ $ $ $ FORMULARIO PARA LA PRESENTACIÓN DE PROYECTOS _INT formulario 2014.indd :17

12 Si el proyecto se va a desarrollar con el apoyo de otras instituciones u organizaciones, escriba acá el tipo de apoyo o aporte que se recibirá, el nombre de la organización que hace el aporte y el nombre y firma del representante de la organización o institución Tipo de aporte Nombre de la Organización Nombre del representante de la organización Firma del representante de la organización 10 FORMULARIO PARA LA PRESENTACIÓN DE PROYECTOS 31970_INT formulario 2014.indd :17

13 El proyecto debe ir acompañado de los siguientes documentos LISTA DE CHEQUEOS Fotocopia del R.u.t. de la organización. Certificado de Personería Jurídica vigente. Certificado de Directiva Vigente o acreditación de personería del representante legal. Una cotización por cada gasto que el proyecto se propone realizar, que incluya los presupuestos de mano de obra y monitores o profesionales, si es que el proyecto los requiere, y las cartas de compromiso que corresponda. Acta de la sesión de la organización en que se acordó la presentación del proyecto, firmada por todos los asistentes a la reunión. Cartas de compromiso y/o copia de documento que acredita propiedad o comodato, según corresponda. (Cuando se solicite construcción, mejoras, reparación o equipamiento) (Indique los documentos que se acompañan. De esta forma asegura que ha presentado toda la documentación solicitada) Al postular a través de la página web, deberá asegurarse que ha escaneado y enviado vía web la documentación requerida. De no ser así deberá concurrir a las oficinas de SENAMA o a la Gobernación que corresponda, para entregar estos documentos. Si Ud. postula entregando el formulario impreso en la Oficina Regional de Senama o Gobernación Provincial, debe presentar el proyecto en tres ejemplares, un original y dos copias, con todos los documentos de la lista de chequeos. No se aceptará ningún proyecto después del plazo establecido para su presentación. Fecha de cierre del concurso: 25/04/2014 a las 13:00 hrs. FORMULARIO PARA LA PRESENTACIÓN DE PROYECTOS _INT formulario 2014.indd :17

14 ANDROS IMPRESORES _INT formulario 2014.indd :17

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16 Fono Mayor SENAMA Ministerio de Desarrollo Social Gobierno de Chile 31970_INT formulario 2014.indd :17