Seguros Caracas de Liberty Mutual.

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1 Seguros Caracas de Liberty Mutual. DATOS DELTOMADOR y ASEGURADO DESCRIP<:;ION DEL ANEXO NRO. DE POLlZA 9 I 1 I 6 CLÁUSULA No. 1. OBJETO DEL SEGURO Mediante la emisión del presente Anexo. EL ASEGURADOR se compromete a proveer y garantizar la prestación de los servicios profesionales Oftalmológicos que requiera EL ASEGURADO durante la vigencia del presente Anexo y debidamente indicado en el Cuadro Recibo de la póliza. sujeto a los términos y condiciones que se indican seguidamente. A su vez el TOMADOR se compromete a pagar la prima correspondiente contra la entrega del presente Anexo. y del Cuadro Recibo de la Póliza. CLÁUSULA No. 2. DEFINICIONES Para todos los fines y efectos relacionados con el presente Anexo. queda expresamente convenido que se entiende por: l. Consulta diagnóstica: Es donde el Oftalmólogo obtiene la información clara. precisa. detallada y ordenada de los signos y síntomas que presenta el paciente. Comprende la realización de la Historia Clínica. lo cual incluye el interrogatorio respectivo al paciente. a fin de obtener la información necesaria para el diagnostico. pronóstico y plan de tratamiento. 2. Examen Clínico : Procedimiento médico-oftalmológico mediante el cual el profesional de la Oftalmología podrá obtener la información necesaria para el diagnostico y plan de tratamiento. en caso de que se requiera. El Examen Clínico comprenderá los estudios que a continuación se describen : al Estudios de la Agudeza Visual: Es una prueba que se utiliza para determinar las letras más pequeñas que una persona puede leer en una tabla o tarjeta estandari zada sostenida a una distancia de 6 m y 30 cm. bl Balance de los Movimientos Oculares : Permiten diagnosticar patologías como el estrabismo. nistagmus. entre otras. c) Discriminación de Colores: Es un método para determinar la discriminación de colores básicamente para el rojo y verde. descarta alteraciones hereditarias. retínales y maculares básicamente. dl Toma de la Presión Intraocular : Con el Tonómetro de elección se tomara la Presión Intraocular de cada ojo. Se utiliza los tonómetros Tonopen. Perkins. Aire, o cualquier otro. Es expresada en milímetros de Mercurio (mmhgl. el Gonioscopía: Es un método diagnóstico que nos sirve para valorar la profundidad y forma del ángulo de la cámara anterior con ayuda de la lámpara de hendidura y lentes accesorios especiales (goniolentesl_ f) Fondo de Ojo: Consiste en examinar con un oftalmoscopio la retina. especialmente los vasos sanguíneos. la entrada del nervio óptico. la periferia. área macular y alteraciones mismas que pueden encontrarse en la retina (pigmentaciones. exudados. sangramientosl. gl Refracción Pre y Post Cicloplejía: l. Refracción Ocular: Es la refracción de la luz por los medios del ojo normal. de la que resulta la convergencia de los rayos en la retina. 11. La Cicloplejía Es la parálisis del músculo ciliar y consecutivamente de la acomodación en el ojo, inducida por algunos fármacos oftálmicos para facilitar la exploración del ojo. III. Refracción Pre Ciclopléjica : La cual determina si el paciente necesita o no de algún tipo de correctivo para mejorar su agudeza vi.sual o lograr ver. según el total de su potencial visual con algún tipo de correctivos. En pacientes jóvenes es obligatorio completarlo con una Refracción Post Ciclopléjica. 3. Urgencia Oftalmológica: Se entiende por urgencia OftalmOlógica cualquier ocasión inesperada que amerita consulta oftalmológica paliativa o urgente y que origine servicios amparados por esta cobertura para la evaluación de síntomas como irritación, ardor, lagrimeo o enrojecimiento ocular la cual será atendida mediante una Consulta Diagnostica. Tal Consulta Diagnóstica y podrá ser: Diurna (atendida de manera ambulatoria en el consultorio del médico OftalmÓlogo dentro del horario de trabajo fijado por el respectivo profesional) o Nocturna (atendida vía telefónica por un medi.co oftalmólogo). 4. vicios de Refracción: es la consecuencia de una relación inarmónica entre los elementos ópticos córnea y cristalino y el largo axial de ojo (diámetro anteroposterior). o una falta de acomodación. Se denomina ametropía a los vicios de refracción que pueden corregirse con lentes correctores y corresponden a

2 Seguros Caracas de Liberty Mutual. ANEXO DE POLlZA NAO. DE POLlZA 2 I 6 DATOS DEL TOMADOR Y ASEGURADO TOMADOA: ASE(jURADO: INGENIEROS ELECTRICISTA Y MECANICOS, C.A.INELMECA DATOS DEL, PRODUCTOR CEDULA DE IDENTIDAD o RIF CEDULA DE IDENTIDAD O AIF hipermetropía, miopía, astigmatismo y presbicia). 5. Centros Oftalmológicos: Cualquier Clínica, Centro de Salud, Consul torio o Grupo dedicado a la prestación de servicios médicos Oftalmológicos de carácter privado, legalmente establecido y autorizado por las autoridades competentes para prestar servicio de atención médica oftalmológica. 6. Plan de Tratamiento: Se refiere al conjunto de procedimientos médico-oftalmológicos previstos en la Cláusula No. 3-Cobertura del presente Anexo, que deban ser practicados a EL ASEGURADO que solicita los servicios oftalmológicos, siempre que tales procedimientos hayan sido prescritos por un Oftalmólogo tratante perteneciente a la Red de Proveedores. 7. Red de Proveedores: Proveedores de Servicios Oftalmológicos con los cuales EL ASEGURADOR ha establecido convenios para la prestación de servicios relacionados con el objeto del presente seguro. 8. Gastos Razonables: Se entiende por gastos razonables, al promedio calculado por EL ASEGURADOR de los gastos oftalmológicos, facturados durante los últimos treinta (30) días en centros, consultorios y oftalmólogos afiliados de categoría equivalente a aquel donde fue atendido EL ASEGURADO, en la misma zona geográfica y por un tratamiento oftalmológico de equivalente naturaleza, libre de complicaciones, cubierto o amparado por este Anexo. Dicho Promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que tenga EL ASEGURADOR de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en que EL ASEGURADO incurrió en dichos gastos, incrementados según el I.P.C. del Banco Central de venezuela registrada en el mismo mes, o los baremos de los Centros, Consultorios y Oftalmólogos afiliados a la red, que se encuentren vigentes para la mencionada fecha. Cuando este promedio no pueda ser obtenido el gasto razonable será el monto facturado. CLÁUSULA No. 3. COBERTURA Los servicios oftalmológicos cubiertos por este Anexo están descritos a continuación: Diagnóstico (Examen e Historia Clínica) Estudio de la Agudeza visual Refracción Pre y Post Cicloplejía Toma de Tensión Intraocular Balance de los Movimientos Oculares Discriminación de Colores Biomicroscopía: Lámpara de hendidura para estudiar Córnea, Conjuntiva, Cámara anterior, Pupila y Cristalino Gonioscopía Fondo de Ojo urgencia Oftalmológica (según se define en la Cláusula No. 2 del presente Anexo). Adquisición de Montura y/o Lente correctivos de vicios de Refracción (según lo establecido en la Cláusula No. 7- MONTURAS Y/O LENTES del presente Anexo). CLÁUSULA No. 4. EXCLUSIONES EL ASEGURADOR no proveerá los servicios oftalmológicos cuando los gastos incurridos y los servicios sean como consecuencia de: a) Tratamientos y/o servicios no contemplados específicamente en el Cláusula No. 3 COBERTURA del presente Anexo. b) Anestesia generala sedación. c) Tratamientos, procedimientos y/o servicios profesionales de la oftalmología no incluidos en d) Cirugías Láser o de cualquier otro tipo. recibidos en centros, clínicas, la Red de Proveedores de Servicios. consultorios o e) Estudios Histopatológicos o biopsias, radioterapia y/o quimioterapia. f) Procedimientos quirúrgicos, prótesis y/o restauraciones, y sus materiales. g) Cualquier tipo de medicamento utilizado en la consulta y/o tratamiento ambulatorio, tanto en patologías de fase aguda, crónica o en casos de prevención. h) Costos por monturas o lentes en exceso del monto máximo amparado anual establecido para este concepto por

3 ~ Seguros Caracas ~ de Liberty Mutual. NRO. DE POLlZA 9 3 I 6 DATOS DEt;.:TOMADOR y ASEGURADO en el Cuadro Recibo de la Póliza. i) Monturas y/o lentes de protección solar. j) Procedimientos y/o servicios oftalmológicos recibidos fuera del territorio de la República Bolivariana de Venezuela. CLÁUSULA No. 5. RED DE PROVEEDORES Los servicios profesionales que constituyen el objeto de este contrato. se prestarán únicamente en los Centros Oftalmológicos y por los profesionales universitarios. unos y otros plenamente identificados en el listado denominado Red de Proveedores que EL ASEGURADOR pone a la disposición de EL ASEGURADO al momento de requerir los servicios garantizados en el presente Anexo. Queda entendido que durante la vigencia de este Anexo, dicho listado podrá sufrir modificaciones sin que por esta razón se afecte la prestación del servicio. CLÁUSULA No. 6. PRESTACIÓN DE SERVICIOS LOS ASEGURADOS que requieran los servicios profesionales en los Centros Oftalmológicos de acuerdo a lo establecido en la cláusula No. 3 COBERTURA del presente Anexo. podrán hacerlo cuando así lo decidan bajo las siguientes condiciones: a) Los tratamientos deberán ser realizados por los Oftalmólogos afiliados a la red establecida por EL ASEGURADOR. EL ASEGURADO podrá escoger el Centro Oftalmológicos de su preferencia o conveniencia. siempre que sea de los autorizados por EL ASEGURADOR. EL ASEGURADOR no será responsable por tratamientos realizados en otros Centros Oftalmológicos o por otros Oftalmólogos diferentes a los de la Red. ni por los tratamientos no amparados por este Anexo, aún cuando los mismos sean realizados en los Centros autorizados. b) EL ASEGURADOR pone a disposición de EL ASEGURADO un servicio telefónico de urgencia las veinticuatro (24) horas del día. con personal capacitado de guardia para atender las urgencias los fines de semana y días feriados (haciendo la salvedad para las urgencias nocturnas. las cuales serán orientadas telefónicamente y se atenderán a primera hora del día siguiente). c) Los Centros OftalmOlógicos atenderán a LOS ASEGURADOS desde los días lunes hasta los viernes. dentro de un horario de 8: 00 a.m. hasta las 6:00 p.m. d) Cuando EL ASEGURADO requiera alguno de l os tratamientos amparados por éste Anexo. deberá solicitar su cita telefónicamente con 48 horas de anticipación y luego dirigirse al Centro Oftalmológico escogido. donde. previamente identificado con su cédula de identidad. recibirá la atención del oftalmólogo seleccionado por él. Dicho profesional solicitará a EL ASEGURADOR la clave de autorización para iniciar el tratamiento a EL ASEGURADO. CLÁUSULA No. 7. MONTURAS Y/O LENTES En el Cuadro Recibo de la Póliza se establece el monto máximo anual indemnizable por la adquisición de Monturas y/o Lentes correctivos de vicios de Refracción. siempre que dicha adquisición sea avalada por una evaluación previa realizada por uno de los Oftalmólogos autorizados por la Red de Proveedores. La indemnización correspondiente se realizará bajo la modalidad de reembolso, mediante el llenado de una solicitud destinada para tal fin y la presentación de la factura original correspondiente. dentro del lapso establecido en la Cláusula No. la PLAZO DE RECLAMACIÓN del presente Anexo. CLÁUSULA No. 8. OBLIGACIONES DE EL ASEGURADO a) LOS ASEGURADOS que no puedan acudir a las citas previamente convenidas con el Oftalmólogo tratante o que no puedan hacerlo a la hora establecida. deberán notificarlo con al menos cuatro (4) horas de anticipación. b) EL ASEGURADO está obligado a someterse a cualquier tipo de examen que le sea exigido por el Oftalmólogo para prestar los servicios 'oftalmológicos amparados en el presente Anexo.

4 Seguros Caracas de Liberty Mutual ~ ANEXO DE POLlZA NRO. OE POllZA B-O 9 4 I 6 DATOS DEL TOMADOR Y ASEGURADO CLÁUSULA No. 9. EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD. EL ASEGURADOR se exime en su responsabilidad en cuanto al diagnóstico y posterior tratamiento realizado a EL ASEGURADO, así como por cualquier negligencia por parte del Oftalmólogo o Centro Oftalmológico, asumiendo éstos su responsabilidad frente a EL ASEGURADO. Por cuanto los servicios profesionales que se brindan en virtud del presente Anexo están a cargo de Oftalmólogos egresados de universidades, quienes actúan en libre ejercicio de sus facultades y experiencia profesional, es clara y perfectame nte entendido, que la responsabilidad contractual aquí asumida por EL ASEGURADOR en ningún caso y bajo ninguna circunstancia se extiende a cubrir la responsabilidad profesional que les corresponde a los Oftalmólogos en razón y con fundamento en el o los tratamientos que practiquen o hagan a LOS ASEGURADOS. CLÁUSULA No. 10. PLAZO PARA RECLAMACIÓN. Cualquier reclamación, observación o queja en relación con los servicios recibidos, deberá realizarlos EL ASEGURADO a EL ASEGURADOR por escrito y dentro de un plazo no mayor de diez (10) días hábiles, después de haberse recibido el servicio o de la ocurrencia de la causa que origina dicha reclamación. CLÁUSULA No. 11. REEMBOLSOS El reembolso de los Gastos Razonables en que pudiere incurrir EL ASEGURADO. sólo tendrá lugar si se dan los siguientes supuestos: 1) De acuerdo con la aplicación de la Cláusula No. 8 - MONTURAS Y/O LENTES del presente Anexo; 2) Cuando por motivo de una urgencia, EL ASEGURADO requiera de los servicios amparados por este Anexo y no exista, en la localidad donde se encuentren, Centros. Consultorios u oftalmólogos afiliados a la Red de Proveedores establecida por EL ASEGURADOR; 3) Cuando los Centros, Consultorios u Oftalmólogos afiliados a la Red de Proveedores establecida por EL ASEGURADOR, estén en imposibilidad de prestar los servicios requeridos y descritos en este Anexo. En los dos (2) últimos casos EL ASEGURADO podrá recibir el servicio oftalmológico necesario para la atención de la urgencia en el Centro Oftalmológico. Consultorio y con un Oftalmólogo escogido por él. 4) Cuando EL ASEGURADO decida asistir a Centros Oftalmológicos u Oftalmólogos que no pertenezcan al SISTEMA COORDINADO de Proveedores. en este caso dichos servicios serán reembolsados hasta la suma que indica la siguiente tabla de precios: Área de tratamiento y/o atención Bs. Diagnóstico (examen e historia clínica) Estudio de la agudeza visual Refracción Pre y Post ciclopejía Balance de los movimientos oculares Discriminación de colores Toma de Tensión Intraocular Biomiscroscopía: Lámpara de hendidura para estudiar córnea, conjuntiva; cámara anterior, pupila y cristalino. Gonioscopía Fondo de ojo Urgencia (consulta diagnóstica): diurna atendida de manera ambulatoria en el consultorio del médico oftalmólogo y nocturna atendida vía telefónica por un médico oftalmólogo. 100,00

5 ~ Seguros Caracas ~ de Uberty Mutual~ NRO. DE PaLIZA 9 5 I 6 INGENIEROS ELECTRICISTA Y MECANICOS. C.A.INELMECA DATOS DEI:. TOMADOR Y ASEGURADO Montura y lentes LOs Gastos Razonables incurridos por EL ASEGURADO le serán reembolsados por EL ASEGURADOR. una vez que presente la factura original. informe oftalmológico. y cualquier otro documento que a tal fin se le requiera. CLÁUSULA No. 12. APLICACIÓN DE LAS CONDICIONES GENERALES Y PARTICULARES Todos los demás términos y condiciones aplicables a este Anexo se regirán por lo establecido en las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza a la cual se adhiere y si surgieren contradicciones entre los textos. prevalecerán las Condiciones del presente Anexo. el cual entrará en vigor a partir de la fecha indicada en el mismo. Por LA EMPRESA DE SEGUROS El TOMADOR ORIGINAL: CLIENTE EL ASEGURADO