Varadero - Cuba 18 al 20 de febrero de Higiene íntima. Una. necesidad real de la mujer latinoamericana. Parte 1

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1 Varadero - Cuba 18 al 20 de febrero de 2009 Higiene íntima Una necesidad real de la mujer latinoamericana Parte 1

2 3 er Foro Latinoamericano sobre Higiene Íntima Femenina Actualización en patología vulvar y tracto urinario Del 18 al 20 de febrero de 2009 se realizó en la Ciudad de Varadero, Cuba, el 3 er Foro Latinoamericano sobre Higiene Íntima Femenina. En esta ocasión, el evento estuvo dirigido a la actualización en patología vulvar y tracto urinario. Diversos especialistas de países latinoamericanos comentaron sus experiencias con el objetivo de actualizar al médico ginecólogo en la etiología, el diagnóstico y el tratamiento de las distintas afecciones vulvares y vaginales. Se contó con la presencia del Dr. Jaime Piquero Casals (Venezuela), quien habló sobre los aspectos clínicos de las vulvitis frecuentes y de la problemática de la infección vulvar por HPV. Las distrofias vulvares, especialmente el liquen escleroso y el liquen simple crónico, fueron comentadas por la Dra. Lina María Figueira (Venezuela). El Dr. Wellington Aguirre (Ecuador) se refirió a los trastornos genitourinarios en la menopausia y su abordaje farmacológico. El Dr. Alejandro Paradas (República Dominicana) disertó acerca de la protección y la prevención de las infecciones vaginales. Finalmente, el Dr. Santiago Herrán (Colombia) expuso los resultados del primer estudio epidemiológico latinoamericano sobre hábitos de higiene íntima femenina y su relación con la vaginosis bacteriana en mujeres latinoamericanas, inquietud que tuvo su origen en el foro predecesor realizado en 2008 en Panamá. Surge como principal conclusión de este encuentro que la adopción de hábitos de higiene íntima femenina adecuados es una medida esencial en la prevención de afecciones genitourinarias tanto de origen infeccioso como no infeccioso. Vulvitis frecuentes, foliculitis y erupciones acneiformes Reporte de la ponencia del Dr. Jaime Piquero Casals Dermatólogo. Coordinador de la Consulta de la Patología de Vulva, Hospital Universitario de Caracas, Venezuela La vulvitis es una afección muy frecuente especialmente el acné de vulva y la foliculitis y tiene una etiología diversa. Aunque existen tratamientos efectivos para el manejo de la vulvitis, una adecuada higiene femenina previene de manera efectiva este proceso inflamatorio. La vulvitis, definida como inflamación de la vulva, es una afección muy inespecífica, ya que la mayoría de las patologías vulvares presentan un proceso inflamatorio. Entre las distintas etiologías de la vulvitis se incluyen dermatitis por contacto, dermatitis seborreica, vulvitis secundaria a procesos infecciosos, enfermedad inflamatoria o enfermedad tumoral. Otra condición frecuente de la vulva es la aparición de piodermitis a causa de acné en vulva, foliculitis por rasurado, pseudofoliculitis, forúnculos, abscesos y bartolinitis. Problemática del acné de vulva La vulva es un área rica en glándulas sebáceas, por lo que es frecuente la aparición de acné en esta zona. Varias condiciones concomitantes incrementan el riesgo de acné, entre ellas el síndrome de ovario poliquístico, la intolerancia a la insulina, la diabetes mellitus y la obesidad, además de factores genéticos predisponentes. A su vez, mujeres con acné inflamatorio severo en cara con predomi- nio en la mandíbula inferior es altamente probable que también presenten acné en vulva. El acné es una enfermedad multifactorial, ya que no solamente está comprometida la colonización bacteriana por parte del Propionibacterium acnes en esta patología, sino que también participan en el proceso alteraciones hormonales (como una respuesta incrementada a andrógenos), disturbios en la queratinización folicular, mecanismos inflamatorios y factores concomitantes, como la dieta, la higiene y el estrés. Todas estas condiciones actúan de manera coordinada en la formación del acné en la vulva (Figura). Otra característica del acné en vulva es que se presenta en distintas variantes clínicas, entre ellas el acné comedogénico, el acné pápulo-pustuloso, el acné de nódulo quístico y el acné inverso o hidrosadenitis. La aparición de comedones en los labios de la vulva es característica del acné no inflamatorio. En el caso de hidrosadenitis se observa la aparición de cordones fibrosos en los pliegues de la zona inguinal.

3 Higiene Íntima: Una necesidad real de la mujer latinoamericana 3 Tratamiento del acné de vulva La modalidad de tratamiento del acné de vulva depende de su presentación clínica. Puede ser tratado farmacológicamente a través de diversas estrategias, entre ellas antibióticos, peróxido de benzoílo, hormonas, retinoides tópicos e isotretinoína, siendo esta última especialmente efectiva (Tabla). En el caso de la hidrosadenitis, se debe iniciar el tratamiento con tetraciclinas por vía oral asociadas a clindamicina en forma tópica. Figura. Etiopatogenia del acné: factores involucrados Hiperplasia sebácea con hiperseborrea Factores genéticos /externos Estímulo androgénico Primario Cambios en homeostasis folicular Queratinización folicular Factores externos /genéticos Problemática de la foliculitis La foliculitis y la pseudofoliculitis son inflamaciones de la vulva causadas por infección del pelo por Streptococcus y Staphylococcus aureus, generalmente de manera secundaria al rasurado excesivo o a una mala higiene. El forúnculo es un tipo de foliculitis caracterizada por una infección profunda con colección de pus y posible formación de absceso. La aparición de forúnculos y pústulas es frecuente en pacientes obesas a causa de una excesiva sudoración de la zona inguinal. En el caso de la foliculitis, el tratamiento de elección es la remoción con láser. Si bien existen tratamientos para las vulvitis frecuentes, en la prevención de esta afección es fundamental fomentar una higiene femenina adecuada, especialmente mediante el uso de jabones ácidos y evitando la utilización diaria de toallas sanitarias La vulvitis de origen infeccioso debe diferenciarse de otros diagnósticos, como el liquen escleroso que habitualmente se asocia a carcinoma y el pioderma gangrenoso, ya que estas condiciones requieren un tratamiento diferente. Existen además otros diagnósticos diferenciales que se caracterizan por presentar reacciones pustulosas que pueden confundirse con vulvitis, como el herpes, el molusco contagioso, la candidiasis y los quistes. Cómo prevenir la vulvitis Si bien existen tratamientos para las vulvitis frecuentes, una higiene adecuada es fundamental en la prevención de estas afecciones. El principal mecanismo de defensa es la acidez vaginal y de la mucosa de la vulva, por lo que se recomienda el uso de jabones ácidos (aunque no existen estrictamente los jabones ácidos, algunos presentan aditivos como Lactobacillus o ácido láctico, que Crecimiento del P. acnes Adaptado de Piquero Casals J. Secundario Mediador reducen la alcalinidad del jabón). Otra recomendación es evitar el uso de toallas sanitarias diarias que generan con frecuencia infecciones a causa de su efecto impermeable. Con la finalidad de impedir la alcalinización del ph, la ropa interior debe ser cambiada 2 o 3 veces al día en pacientes con sudoración excesiva de la zona inguinal. Las ropas de baño también deben ser cambiadas, evitando su humectación, ya que contribuyen al desarrollo de infecciones. Además, es importante recomendar una adecuada depilación de la zona inguinal, fomentando el uso de láser diodo y evitando aquellos con acción ablativa. Las áreas del orificio de la uretra y el clítoris deben quedar protegidas, por lo que no es aconsejable eliminar todos los vellos vulvares con la depilación. Debe evitarse tanto el blanqueamiento estético como los piercings y los tatuajes en la zona inguinal dado que esta parte del cuerpo tiene tendencia a fisurarse e infectarse. Tabla. Tratamiento del acné y su mecanismo de acción Tratamiento Antibióticos Peróxido de benzoílo Hormonas Isotretinoína Retinoides tópicos Adaptado de Piquero Casals J. Mecanismo Respuesta inmune inflamatoria Destruyen microorganismos, reducen respuesta inflamatoria Destruye microorganismos Reducen la producción de sebo Reduce sebo Normaliza descamación Inhibe P. acnes Reduce respuesta inflamatoria Normalizan descamación Reducen respuesta inflamatoria

4 4 3 Foro Latinoamericano sobre Higiene Íntima Femenina Distrofias vulvares Reporte de la disertación de la Dra. Lina María Figueira Adjunta del Servicio de Ginecología, Hospital Universitario de Caracas (HUC), Consulta de la Patología de Vulva. Venezuela El liquen escleroso y el liquen simple crónico son dermatosis vulvares de interés en la mujer. El diagnóstico y tratamiento del liquen escleroso son importantes por su posible progresión a enfermedad maligna. Por su parte, el liquen simple crónico es una dermatosis con elevada prevalencia que se produce como consecuencia del rascado de la vulva en respuesta al prurito. Ambas dermatosis son tratadas en forma efectiva con corticoides tópicos, además de medidas generales de higiene íntima. Los signos del liquen escleroso demuestran el carácter progresivo de la afección, con la aparición inicial de pápulas poligonales blancas, seguido de piel blanca y opaca con involución de labios menores y finalmente coalescencia de labios menores y estenosis del introito En el pasado, la vulva ha sido enfocada por dermatólogos y ginecólogos de manera diferente, ya que mientras los ginecólogos consideraban a la dermatosis de la vulva como parte de una enfermedad maligna, los especialistas en piel tenían una concepción puramente dermatológica del cuadro vulvar. La problemática de esta situación residía en la utilización de nomenclatura diferente para definir los mismos procesos patológicos, creando una gran interferencia en la comunicación entre especialistas. La consecuencia más grave de esta situación era la detección tardía de procesos malignos de la vulva. Por tal motivo, se han hecho intentos continuos en la confección de una terminología común de las dermatosis o distrofias vulvares. En el año 2003, la International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) creó un comité para la clasificación y terminología de patologías vulvares que logró conformar una clasifica- ción de las dermatosis vulvares en subgrupos patológicos y sus correlatos clínicos (Tabla 1). El liquen escleroso como dermatosis vulvar Uno de las dermatosis vulvares más frecuentes es el liquen escleroso, el cual se presenta como un patrón patológico liquenoide o de homogenización dermal/esclerosis. Si bien su incidencia real es desconocida, se calcula en 1 en pacientes, especialmente en la etapa posmenopáusica. El origen de la enfermedad no está dilucidado, pero es conocida la importancia de factores hereditarios. El hecho de que el 60% de las mujeres con liquen escleroso presentan enfermedades autoinmunes concomitantes refuerza el papel inmunológico en el proceso de esta dermatosis vulvar. Inclusive, en un 30% de los casos se ha encontrado la aparición de autoanticuerpos contra la membrana basal. A raíz de la etiología autoinmune del liquen escleroso, es frecuente la detección de linfocitos T en las zonas afectadas, los cuales contribuyen en el proceso patológico mediante la secreción de citoquinas que producen Tabla 1. Clasificación de las dermatosis vulvares propuesta por la International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) Subgrupo patológico Correlato clínico Subgrupo patológico Patrón homogenización dermal/esclerosis Correlato clínico Patrón espongiforme Patrón acantótico (antes, hiperplasia de células escamosas) Dermatitis atópica Dermatitis alérgica por contacto Dermatitis por contacto irritante Psoriasis Liquen crónico simple Liquen primario (idiopático) Liquen secundario (sobreimpuesto a liquen escleroso, liquen plano u otra enfermedad vulvar) Patrón vesiculobuloso Patrón acantolítico Patrón granulomatoso Liquen escleroso Tipo penfigoide cicatricial Enfermedad IgA lineal Enfermedad de Hailey-Hailey Enfermedad de Darier Acantólisis papular genitocrural Enfermedad de Crohn Sindrome de Melkersson-Rosenthal Úlceras aftosas Enfermedad de Behcet Vulvitis de células plasmáticas Patrón liquenoide Lichen sclerosus Lichen planus Liquen escleroso Liquen plano Patrón vasculopático

5 Higiene Íntima: Una necesidad real de la mujer latinoamericana 5 daño celular en la membrana basal. Los síntomas asociados al liquen escleroso son prurito, ardor vulvar, dispareunia, disuria e incluso sangrado genital. Los signos del liquen escleroso demuestran el carácter progresivo de la afección, con la aparición inicial de pápulas poligonales blancas, seguido de piel blanca y opaca con involución de labios menores y finalmente coalescencia de labios menores y estenosis del introito. La problemática del liquen escleroso es su progresión a enfermedades malignas como VIH y carcinoma de células escamosas en aproximadamente 4-6% de las mujeres. La presentación del cáncer escamoso de vulva asociado al liquen escleroso se caracteriza por placas, úlceras, erosiones o nódulos. Sinequias a nivel de labios menores con dificultad para la micción y el coito, estenosis del introito, obstrucción urinaria y sobreinfección son complicaciones adicionales del liquen escleroso. El tratamiento del liquen escleroso debe orientarse hacia el alivio de la sintomatología y la prevención de secuelas anatómicas. Al momento es desconocido si el tratamiento es efectivo en prevenir la transformación maligna. Probablemente, el liquen escleroso representa la principal indicación para el uso de corticoides tópicos de alta potencia, siendo el propionato de clobetasol y el dipropionato de dexametasona los más utilizados. Estos fármacos ejercen un efecto antiinflamatorio y alivian el prurito, produciendo además vasoconstricción. El tratamiento con glucocorticoides tópicos debe realizarse diariamente durante el primer mes, evaluando la respuesta y la tolerancia al mismo en forma periódica. En caso de una respuesta adecuada, se recomienda la reducción de la frecuencia de administración a 3 y 2 veces por semana durante el segundo y tercer mes de tratamiento, respectivamente. A partir del tercer mes y hasta el sexto se puede reducir la dosis a una administración bisemanal o cambiar por un corticoide de menor potencia, como el valerato de betametasona. De manera general, pacientes con liquen escleroso que han respondido al tratamiento deben ser controladas semestral o anualmente debido a las complicaciones de esta afección vulvar. El tratamiento con glucocorticoides se asocia a efectos adversos locales como ardor, irritación, resequedad, maceración, hipopigmentación y atrofia. Asociado al tratamiento antiinflamatorio, también es necesario recomendar medidas generales de higiene íntima y el uso de otras terapias en caso de complicaciones adicionales (Tabla 2). Inmunosupresores tópicos, tacrolimus y pimecrolimus son fármacos alternativos a glucocorticoides tópicos, aunque su eficacia en el tratamiento del liquen escleroso es menor. Actualmente son utilizados en la terapia de mantenimiento o como coadyuvante de esteroides, aunque no hay estudios clínicos suficientes para apoyar este uso. Es importante recordar que los inmunosupresores producen irritación y sensación urente como efectos secundarios, y deben ser utilizados con precaución en pacientes con VIH, cáncer y HPV. Aunque el liquen escleroso puede ser controlado clínicamente, no tiene cura, por lo que resulta necesario el seguimiento periódico a fin de vigilar la aparición de atrofia, descartar la presencia de cáncer y el diagnóstico de estenosis o sinequias. Liquen simple crónico: una dermatosis vulvar frecuente El liquen simple crónico es otra dermatosis vulvar menos problemática que el liquen escleroso aunque mucho más frecuente. Corresponde al patrón acantótico y se diagnostica clínica e histológicamente cuando se ven cambios de irritación crónica. El liquen simple crónico se produce como consecuencia de un ciclo vicioso caracterizado por la presencia inicial de prurito que provoca rascado, irritación y liquenificación o engrosamiento de la vulva, con el consecuente incremento del prurito. Tabla 2. Recomendaciones adicionales en el tratamiento del liquen escleroso Una de las principales diferencias con el liquen escleroso es su mayor incidencia en mujeres entre años. Desde la clínica, el liquen simple crónico se caracteriza por la presencia de prurito intermitente exacerbado por ansiedad o estrés y placas del mismo color de la piel o ligeramente eritematosas con liquenificación, hiperpigmentación y aumento del cuadriculado dérmico. El principal objetivo del tratamiento es la reducción del prurito, siendo especialmente efectivos los esteroides tópicos, ya que disminuyen tanto la picazón como la inflamación, suavizando además la hiperqueratosis. En casos más graves, puede ser necesaria la administración de sedantes, ansiolíticos o antihistamínicos. En presencia de placas de elevado grosor se puede aplicar, de manera intralesional, triamcinolona. Eliminar irritantes como el lavado en exceso, toallas diarias tratar la sobreinfección y convencer a la paciente del cese del rascado son importantes como medidas generales en el tratamiento del liquen simple crónico. Uso de jabones neutros o con ph ácido específicos para higiene intima Ropa interior de algodón Evitar rascado Evitar ropa interior durante la noche Si existiera mucho prurito nocturno: ansiolíticos, antidepresivos, antialérgicos en la primera fase Infecciones secundarias: ATB o antimicóticos Atrofia con dispareunia: estrógenos tópicos Asociado al tratamiento antiinflamatorio del liquen escleroso es necesario recomendar medidas generales de higiene íntima

6 6 3 Foro Latinoamericano sobre Higiene Íntima Femenina Trastornos genitourinarios y menopausia Reporte de la disertación del Dr. Wellington Aguirre A partir de la menopausia, producto de una disminución en la secreción de estrógenos, aparecen complicaciones en la mujer caracterizadas por la atrofia del aparato urogenital. Los síntomas urinarios y la disfunción sexual son frecuentes en la mujer menopáusica, afectando su calidad de vida. El tratamiento temprano con estrógenos es altamente efectivo en la prevención de futuras complicaciones asociadas a la atrofia urogenital. Los estrógenos presentan amplios efectos protectores sobre la fisiología vulvovaginal a través de un aumento del flujo sanguíneo, del grosor epitelial y de las secreciones perivaginales, además de una reducción en el ph Como consecuencia de las modificaciones hormonales de la menopausia, la mujer sufre alteraciones en su aparato genital, presentando resequedad vaginal, prurito vulvovaginal, dispareunia, urgencia miccional e incontinencia urinaria. En la mayoría de las mujeres estas complicaciones son frecuentes, progresivas y no se resuelven de manera espontánea. Las complicaciones genitourinarias de la menopausia son esencialmente producto del hipoestrogenismo característico de esta fase. La relación existente entre estos trastornos de la menopausia y los niveles reducidos de estrógenos se explica por los amplios efectos protectores que ejerce esta hormona sobre la fisiología vaginal a través de un aumento del flujo sanguíneo, del grosor epitelial y de las secreciones perivaginales, además de una reducción en el ph. Las alteraciones hormonales en la menopausia también son producto de una diferente expresión de los receptores estrogénicos debido a una mayor presencia del receptor tipo b con respecto a mujeres premenopáusicas. Impacto de la menopausia sobre la función urogenital La sintomatología asociada a la menopausia reduce notablemente la calidad de vida de la mujer. Estos síntomas se caracterizan por una mayor presencia de cuadros de ansiedad y depresión, por la aparición de signos vasomotores y, especialmente, por el surgimiento de disfunciones sexuales como consecuencia de la atrofia vulvovaginal. En esta etapa, es necesario enfocarse en la problemática de la atrofia vulvovaginal, cuya incidencia sufre un incremento progresivo en la posmenopausia y afecta al 60% de las mujeres pasados los 4 años desde la menopausia. La atrofia urogenital se relaciona con una amplia variedad de síntomas, como prurito vaginal, dispareunia, ardor y urgencia miccional con retención urinaria. Sin embargo, el síntoma más frecuentemente reportado es la resequedad vaginal. La prevalencia de resequedad en la menopausia aumenta de manera brusca con el paso del tiempo. Mientras que aproximadamente 25% de las mujeres posmenopáusicas de 2 años reportan este síntoma, la prevalencia de resequedad vaginal se incrementa a 50% en mujeres con posmenopausia de 4 años. Los síntomas asociados a la atrofia urogenital son producto de cambios cutáneos predisponentes, como disminución del colágeno, menor número de fibras elásticas, menor contenido de agua y de secreción sebácea, riego sanguíneo disminuido e inferior capacidad de cicatrización. La atrofia urogenital se relaciona con una amplia variedad de síntomas, como ardor y prurito vaginal, dispareunia, ardor y urgencia miccional con retención urinaria El cambio de la función vaginal en la menopausia también afecta el acto sexual. La pared vaginal se torna menos elástica y más propensa a sufrir hemorragias en forma de petequias, disminuye el flujo vascular y el ph se torna alcalino. La lubricación vaginal se retrasa durante el estímulo sexual, como producto de una menor secreción de las glándulas sebáceas.

7 Higiene Íntima: Una necesidad real de la mujer latinoamericana 7 El epitelio vaginal también se encuentra afectado en la posmenopausia y esto explica, en parte, la mayor incidencia de infecciones urinarias en las mujeres en esta etapa de la vida. La atrofia epitelial produce una menor colonización de la vagina por parte del Lactobacillus, provocando un incremento del ph vaginal y una alteración asociada de la flora vaginal por presencia de bacterias coliformes. Disfunción urinaria en la menopausia En la menopausia, el hipoestrogenismo genera efectos negativos sobre el aparato urinario. Los estrógenos poseen efectos protectores sobre la uretra y la vejiga (retardan la sensibilidad propioceptiva vesical, aumentan la eficacia de la estimulación alfa sobre el músculo liso uretral incrementando su resistencia y promueven la contractilidad vesical normal y el tono uretral adecuado). Debido a la falta de esta hormona, en la menopausia son más frecuentes las infecciones urinarias, el síndrome de urgencia-frecuencia-nicturia, la retención urinaria y la incontinencia urinaria. La incontinencia urinaria de esfuerzo tiene una prevalencia en la menopausia cercana al 19% y está asociada a una pobre calidad de vida. Inclusive, el impacto de la incontinencia urinaria en la menopausia es producto tanto de un incremento de la incidencia como de la gravedad de los síntomas. Menopausia y disfunción sexual Los cambios vulvares y vaginales durante la menopausia predisponen a la aparición de disfunción sexual en la mujer. La disfunción sexual afecta a 25-43% de las mujeres posmenopáusicas, generando trastornos psicológicos y emocionales que impactan en su vida social. La alteración de la función sexual en la menopausia no solamente es producto de los cambios biológicos debidos al hipoestrogenismo sino también a factores psicológicos e interpersonales. La caída de los andrógenos en la menopausia es otro factor asociado a la disfunción sexual, ya que disminuye la libido, la sensibilidad de los pezones y el clítoris y la capacidad orgásmica. La disfunción sexual en la menopausia no es únicamente consecuencia de una disminución del deseo sexual: la resequedad vaginal y la incontinencia juegan también un papel importante. Algunos conceptos del tratamiento El tratamiento de los desórdenes asociados a la menopausia debe enfocarse en el manejo de los síntomas urogenitales y por tal motivo la administración de estrógenos constituye el tratamiento de primera línea. Actualmente, dados los El tratamiento de los desórdenes efectos sistémicos de los estrógenos, se prefiere la aplica- asociados a la menopausia ción tópica de estas hormonas debe enfocarse en el manejo para la prevención y el tratamiento de la atrofia urogeni- de los síntomas urogenitales y por tal motivo la administración tal. En caso de presencia de síntomas vasomotores, se requerirá la administración sis- tratamiento de primera línea de estrógenos constituye el témica de estrógenos. En la etapa inicial del tratamiento, los estrógenos deben ser aplicados diariamente durante 2 a 3 semanas, reduciéndose su administración a 2-3 veces por semana en la etapa de mantenimiento. También es necesaria la administración de terapias complementarias, como el uso de lubricantes para la resequedad vaginal. Es importante tener en cuenta que el tratamiento de la atrofia urogenital en la mujer menopáusica es crónico y, por esta razón, se debe brindar el mayor efecto beneficioso con la menor dosis y frecuencia de administración posible. Copyright 2009 LatinComm S.A. Grecia 3408, Planta Baja 001. C1429BDL - Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina. Tel./fax: info@latincomm.com. Esta edición de Congress Report Symposia ha sido elaborada por el departamento de redacción médica de LatinComm S.A. a partir de las ponencias presentadas en: 3 er Foro Latinoamericano sobre Higiene Íntima Femenina. 18 al 20 de febrero de Varadero, Cuba Higiene íntima. Una necesidad real de la mujer latinoamericana En virtud de que esta edición de Congress Report Symposia recopila lo expuesto por los disertantes en el contexto de este evento, tanto los editores como los patrocinadores no se hacen responsables por la exactitud, precisión y vigencia científica de la información, opiniones y conclusiones expresadas en su contenido. Derechos reservados. Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier método gráfico, electrónico o mecánico, sin expreso consentimiento de los editores.

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