Consejo Internacional de Oftalmología (International Council of Ophthalmology) Manual para estudiantes de Medicina aprendiendo Oftalmología

Transcripción

1 Consejo Internacional de Oftalmología (International Council of Ophthalmology) Manual para estudiantes de Medicina aprendiendo Oftalmología 2015 Editado y actualizado por el Instituto de Ciencias de la Visión en base al Manual para Estudiantes de Medicina aprendiendo Oftalmología del Consejo Internacional de Oftalmología (International Council of Ophthalmology) (2009)

2 Estimado estudiante de Medicina: Bienvenido a la Oftalmología! En este manual hemos compilado tablas con el conocimiento fundamental que consideramos necesitas aprender y hemos graficado enfermedades oftálmicas importantes que necesitas haber visto. Incluye descripciones y fotos a color de las diferentes causas de ojo rojo y de las causas frecuentes de pérdida aguda de la visión. Este manual de bolsillo resume los puntos clave en el currículum de Oftalmología recopilado por la Task Force del Consejo Internacional de Oftalmología y presentado en un formato amigable, fácil de portar contigo a todas partes! Esperamos lo encuentres útil. La oftalmología es una disciplina fascinante donde puedes ver patologías directamente. Esperamos poder estimular tu interés en leer y en desarrollar tus destrezas aun más. Buena suerte! Sue Lightman y Peter McCluskey en nombre del Consejo Internacional de Oftalmología 2009 Edición y actualización de este documento Dr. Juan Carlos García de la Riva Colaboraron: Dra. María del Carmen Berganza G. Dr. Sigfrido Rodas Díaz Dr. Alexis Castro del Programa de Postgrado de Oftalmología del Instituto de Ciencias de la Visión 2015 Página 2

3 Has visto? Marca si lo has visto Recuerda: Cómo se trata? Qué lo causa? Supervisor Ojo rojo Ojo seco Pupila dilatada Queratitis por Herpes simple Uveítis aguda Conjuntivitis: viral y bacteriana Conjuntivitis: alérgica Queratocono Queratitis infecciosa Abrasión corneal Hemorragia subconjuntival Orzuelo Lagoftalmos Chalazión Blefaritis Pterigión Cirugía de catarata con implante de lente Cuerpo extraño corneal Página 3

4 Has visto? Marca si lo has visto Recuerda: Cómo se trata? Qué lo causa? Supervisor Disco óptico normal Disco óptico pálido Disco óptico excavado Papiledema Fondo de ojo normal Oclusión de vena central y de rama de vena retiniana Oclusión arterial/émbolo Retinopatía Diabética Retinopatía Hipertensiva Degeneración Macular Asociada a la Edad Toxoplasmosis Cambios del fondo de ojo en miopía Manifestaciones oculares de VIH Desprendimiento de Retina Glaucoma: Diagnóstico/ opciones de tratamiento Rubeosis Iridis Escleritis Página 4

5 Has visto? Repuesta Pupilar: normal y anormal Marca si lo has visto Recuerda: Cómo se trata? Qué lo causa? Supervisor Trauma ocular y opciones de tratamiento Parálisis del nervio facial Parálisis del III par Parálisis del IV par Parálisis del VI par Nistagmus Esodesviaciones Exodesviaciones Evaluación Ortóptica Leucocoria Errores refractivos Refracción Manual Refracción automatizada Presbiopia Tipos de lentes usados Evaluación de la agudeza visual Evaluación de Baja Visión y Rehabilitación Página 5

6 Lo has hecho? Marca si lo has hecho Puntos a Recordar Supervisor Examen externo del ojo normal Usado la Cartilla de Snellen Anotado la Agudeza Visual correctamente Evaluado visión de colores Evaluado reflejos pupilares Evaluado movimientos oculares Evaluado campos visuales por confrontación Dilatado una pupila Oftalmoscopía directa con cada mano Visto el disco óptico Visto la retina y vasos sanguíneos normales Visto una angiografía fluoresceínica Visto una tomografía de coherencia óptica (OCT) Visto pruebas de campos visuales automatizadas Página 6

7 OJO ROJO AGUDO Existen varias condiciones que pueden causar ojo rojo, grave y no grave. Puede ser doloroso o indoloro y un examen detallado es necesario para un correcto diagnóstico. Recuerda: Es raro que un ojo rojo indoloro requiera un examen oftalmológico urgente (el mismo día). Blefaritis Inflamación conjuntival difusa Es una inflamación generalizada no específica de los párpados muy frecuente. Se trata con higiene diaria de los párpados, bajas dosis de tetraciclinas/doxiciclina y lubricación tópica. Referir a oftalmólogo sin urgencia. Ectropión Eversión de los párpados con exposición del fondo de saco conjuntival. El ojo puede estar sensible y lagrimear. Referir sin urgencia, puede necesitar cirugía. Entropión Los párpados se invierten y las pestañas pueden erosionar la córnea evalúa el estado de la cornea con fluoresceína. Si hay tinción corneal, usa tela adhesiva para posicionar el párpado lejos de la córnea y envíalo urgentemente para una evaluación (el mismo día). Página 7

8 Triquiasis Crecimiento de las pestañas hacia adentro - depílalas si están en contacto con la córnea, usa lubricantes oculares y refiérelo sin urgencia. Lesión del párpado (chalazión u orzuelo) Mientras no exista infección o inflamación del párpado y no encuentres compromiso del globo ocular, refiérelo sin urgencia. Considera el uso de antibióticos tópicos. Pterigión Es una lesión blanca/amarilla, carnosa y elevada, localizada en el limbo corneal que invade la córnea. Puede llegar a ser dolorosa y roja si se inflama. Tratamiento: lubricación y lentes de sol. Necesita evaluación oftalmológica sin urgencia para manejo posterior. Página 8

9 Cuerpo extraño corneal y trauma ocular Referir para remover el cuerpo extraño Busca signos de trauma ocular más severo como perforación ocular; trata con antibiótico tópico si el área traumatizada es pequeña. Ten cuidado con signos de perforación del ojo: ojo blando, iris que protruye o pupila irregular. Lesión química se necesita irrigación copiosa. Síntomas: algo entró en el ojo, muy doloroso, lagrimeo++ Signos: ojo rojo y lloroso, hay un área donde el epitelio corneal no está intacto y hay tinción con fluoresceína. Manejo: busca cuerpos extraños, usa antibióticos tópicos y puedes ocluir el ojo aunque esto no ayuda a la cicatrización. Busca si hay dolor o empeoramiento de la visión. Erosión Corneal Queratitis por Herpes simple Síntomas: ojo rojo doloroso, no pegajoso. Signos: epitelio corneal con lesión dendritiforme que tiñe con fluoresceína. Manejo: aciclovir tópico, EVITAR ESTEROIDES TÓPICOS y evaluación por oftalmólogo al día siguiente. Página 9

10 Infección corneal bacteriana Síntomas: ojo doloroso y rojo, frecuentemente en usuarios de lentes de contacto, visión puede estar afectada. Signos: área blanca en la córnea, puede ser central o periférica. Manejo: urgente (el mismo día) referir a un oftalmólogo. Queratitis marginal Síntomas: ojo rojo doloroso, puede estar pegajoso, puede o no tener visión borrosa. Signos: áreas blancas en la periferia de la córnea la cual puede estar adelgazada, se asocia frecuentemente a blefaritis. Manejo: referir a un oftalmólogo el mismo día. Síntomas: prurito ocular++, ojo rojo y ardor. Signos: inflamación y signos de atopia ej. asma, eczema Manejo: remover alérgenos cuando sea posible, antihistamínicos tópicos, compresas frías, referir si no mejora en 3 días. Conjuntivitis Alérgica Página 10

11 Conjuntivitis viral.contacto reciente con persona con síntomas de infección respiratoria alta o conjuntivitis (especialmente niños). Altamente contagiosa. Síntomas: sensación de ardor y secreción acuosa (diferente de la exudación purulenta en las infecciones bacterianas). Clásicamente comienza en un ojo con rápida diseminación al otro, a menudo hay linfoadenopatía preauricular. Signos: Ojo rojo y lloroso. Conjuntiva palpebral inflamada. Manejo: Resuelve espontáneamente y el objetivo del tratamiento está dirigido al confort de los síntomas. Compresas frías, lubricantes frecuentes (sin conservantes). Usar antibióticos tópicos si estuviera indicado. La resolución puede tomar semanas. Referir si hay fotofobia y reducción en la agudeza visual, o enfermedad severa de más de 3 semanas de duración. Hemorragia Subconjuntival Sangre debajo de la conjuntiva - generalmente unilateral, localizada y bien delimitada. La esclera subyacente no es visible. Sin inflamación, dolor o secreción. La agudeza visual no está afectada. Asociación posible a traumas leves incluyendo la simple frotación de los ojos. Frecuente en pacientes que usan anticoagulantes o agentes antiplaquetarios. Manejo: tranquilizar al paciente. Evaluar presión sanguínea, pruebas de coagulación sanguínea o tiempo de protrombina si está indicado. Refiérelo sin urgencia sólo si el problema empeora o aparece dolor. Dolor la mayoría de los casos de conjuntivitis son dolorosos pero hay otras causas también. Hifema Síntomas: el ojo se ve rojo con pérdida de visión severa frecuentemente después de un trauma ocular contuso. Debes considerar lesiones no accidentales en niños y discrasias sanguíneas. Signos: hay sangre visible en la cámara anterior y la córnea puede también tener tinción sanguínea. El ojo puede estar muy doloroso si la presión intraocular está elevada. Manejo: reposo en cama, parche ocular. Evaluación urgente por un oftalmólogo (el mismo día). Página 11

12 Conjuntivitis Bacteriana Síntomas: ojo rojo y pegajoso, a menudo bilateral. Signos: ojos rojos con secreción purulenta. Sin compromiso corneal o de la cámara anterior. Sin compromiso sistémico. Manejo: higiene regular para minimizar la cantidad de secreción producida, antibióticos tópicos por 5 días. Referir si la agudeza visual está reducida, si no mejora con tratamiento después de 2 días o si empeora. Condición ocular crónica frecuente que, a menudo, está causada por o coexiste con otras enfermedades oculares. Síntomas: ardor, sensación de arenilla que empeoran por la noche. Signos: depende del grado de sequedad. Si no es severa, el ojo se ve rojo con reducción de la película lagrimal. Hay tinción de fluoresceína en el epitelio corneal. Manejo: usualmente se alivia con lubricantes usar tan frecuente como sea necesario para aliviar los síntomas usar gotas libres de esteroides o preservantes y ungüento ocular antes de ir a dormir. Referir sin urgencia si los síntomas no mejoran. Ojo Seco Glaucoma agudo por cierre angular Síntomas: ojo doloroso con sintomatología sistémica incluyendo dolor de cabeza, nausea y vómitos. Signos: Más común en razas asiáticas, ojo rojo, muy sensible y duro a la palpación, la córnea frecuentemente se ve turbia, la cámara anterior es plana con la pupila semidilatada e irregular. Manejo: Urgente (el mismo día) referir a un oftalmólogo. Página 12

13 Inyección ciliar/compromiso escleral Escleritis Difusa Nodular Necrotizante Síntomas: dolor ocular que se irradia a la cabeza y despierta al paciente mientras duerme. Signos: el ojo está rojo, puede tener nódulos y un área necrótica, la esclera puede verse descolorada y muy sensible a la palpación. Puede existir historia asociada de artritis reumatoidea, enfermedades del tejido conectivo o vasculitis. Manejo: Urgente (mismo día) referir a oftalmólogo Síntomas: fotofobia, ojo rojo y doloroso, la visión puede o no estar afectada. Signos: ojo rojo con inflamación ciliar alrededor del iris, la cámara anterior se ve borrosa debido a células y proteínas. Manejo: urgente (el mismo día) referir a un oftalmólogo. Uveítis Anterior Aguda (Iritis) Hipopión Acumulación visible de glóbulos blancos en la parte inferior de la cámara anterior presente en uveítis severas. Referir urgente (el mismo día) para investigaciones en búsqueda de infecciones, inflamación o lesiones oculares malignas. Página 13

14 Pérdida aguda de la visión Ataque de isquemia transitoria (Amaurosis Fugax) Síntomas: pérdida de visión monocular que dura segundos a algunos minutos, pero puede durar 1-2 horas. La visión vuelve a lo normal. Signos: el examen de fondo de ojo es normal en la mayoría de los casos (sólo ocasionalmente puede verse émbolo en una arteriola retiniana). Otros signos neurológicos asociados con isquemia de los hemisferios cerebrales. Investigación y manejo: evaluación de factores de riesgo cardiovascular, hemograma, electrolitos, perfil lipídico, glicemia en ayunas, pruebas de detección para trombofilia. Ecocardiograma. Doppler de carótidas. Comienza el uso de aspirina, refiere el paciente a neurología, cardiología o un cirujano vascular según sea apropiado. Los pacientes con episodios recurrentes de amaurosis fugax requieren diagnóstico e intervención terapéutica inmediatos. Oclusión de la vena central de la retina Síntomas: Pérdida súbita e indolora de la visión. Signos: venas retinianas tortuosas y dilatadas, manchas algodonosas, edema de papila, hemorragias visibles en cuatro cuadrantes que impiden la visión de los detalles del fondo de ojo. Factores predisponentes: edad avanzada, hipertensión, diabetes. Investigación y manejo: realiza pruebas para diabetes e hipertensión arterial; descarta glaucoma. Refiere sin urgencia para opinión de un oftalmólogo. Oclusión de la arteria central de la retina Síntomas: pérdida de visión súbita e indolora. Signos: Agudeza visual < 6/60, defecto pupilar aferente relativo (DPAR) Fondo de Ojo: retina pálida (rojo pupilar anormal y asimétrico), mancha rojo cereza en el área de circulación preservada por la arteria cilio retiniana. Investigación y manejo: urgente (mismo día), VHS y proteína C reactiva para descartar arteritis de la temporal, referir a oftalmólogo para realizar tratamiento inmediato si está indicado. Completa investigación para crisis cerebrovascular isquémica transitoria. Página 14

15 Síntomas: pérdida indolora de visión en horas a días. La pérdida de visión puede ser leve o severa. Hay dolor orbitario asociado con los movimientos oculares. Signos: Frecuentemente mujeres entre años, pueden tener otros signos neurológicos focales, la agudeza visual y visión de colores está reducida. Defecto pupilar aferente relativo (DPAR), escotoma central, el disco óptico puede verse normal (neuritis retrobulbar) o puede tener edema. Investigación y manejo: examen oftálmico y neurológico completo. Hemograma/ VHS, urgente (mismo día) refiere a un oftalmólogo puede estar indicado realizar resonancia nuclear magnética y tratamiento esteroideo intravenoso. NO está indicado el uso de corticosteroides orales como tratamiento inicial. Neuritis óptica Arteritis de células gigantes/neuropatía óptica isquémica (AION) La pérdida de visión transitoria puede preceder a una neuropatía óptica isquémica u oclusión de arteria central de la retina. Síntomas: dolor de cabeza temporal, cuero cabelludo del área temporal sensible, claudicación mandibular, fiebre, y sudoración nocturna, dolor muscular y debilidad generalizada. Signos: típicamente afecta pacientes mayores de 50 años. Puede incluir los siguientes: defecto pupilar aferente relativo, agudeza visual reducida, frecuentemente sólo cuenta dedos, arteria temporal sin pulso, palpable y sensible, disco óptico pálido y edematoso. Investigación y manejo: inmediato realizar VHS/proteína C reactiva (NB clásicamente pero no siempre elevada en arteritis de la temporal), referir a oftalmólogo urgentemente (mismo día) para tratamiento con esteroides y biopsia de la arteria temporal. Página 15

16 El ojo en hipertensión sistémica (reproducido con permiso Wong TY, Mitchell P.Hypertensive retinopathy. NEJM 2004 Nov 25;351(22):2310-7) Retinopatía Hipertensiva Leve Adelgazamiento arteriolar generalizado y localizado, cruces arteriovenosos patológicos, opacificación de la pared arteriolar (alambre de cobre). Asociaciones sistémicas: riesgo relativo 1-2 de accidente vascular encefálico, enfermedad arterial coronaria y muerte. Retinopatía Hipertensiva Moderada Hemorragias de cualquier tipo, microaneurismas, manchas algodonosas, exudados o combinaciones. Asociación sistémica: riesgo relativo >2 de accidentes vasculares encefálico, déficit cognitivo, muerte por causa cardiovascular. Retinopatía Hipertensiva Severa Signos de retinopatía moderada asociado a edema del disco óptico. Asociación significativa con riesgo de muerte. Página 16

17 El ojo en diabetes Características clásicas de retinopatía leve con pocos exudados (foto de la izquierda) y más severa (foto de la derecha) con hemorragias, rosarios venosos y manchas algodonosas. Maculopatía diabética severa con exudados y edema macular clínicamente significativo (foto en la izquierda) y otro ojo después de láser macular (foto en la derecha), que muestra las cicatrices del láser. Retinopatía proliferativa severa (foto en la izquierda) con neovascularización del disco óptico y en la foto en la derecha se muestra las cicatrices del láser usado para destruir la retina isquémica en la periferia, con el objetivo de hacer desaparecer la neovascularización. Página 17

18 El desprendimiento de retina se presenta cuando se separa la retina sensorial del epitelio pigmentario de la retina. La causa más común es un desgarro retiniano predisponente, frecuentemente asociado a la miopía pero puede ser posterior a un trauma. Síntomas: pérdida de visión indolora. El paciente puede referir una historia de entopsias y/o fotopsias que aumentan en frecuencia. Puede haber una sombra oscura (efecto cortina) en la visión del ojo afectado. Signos: donde está desprendida hay un área gris en la retina, la agudeza visual está reducida si la retina se desprende comprometiendo la mácula. Referir urgente a un oftalmólogo (el mismo día). Desprendimiento de Retina Degeneración Macular Asociada a la Edad Cambios en la degeneración macular asociada a la edad variedad seca (izquierda) y membrana neovascular de la variedad húmeda (derecha). La Degeneración Macular Asociada a la Edad es una patología frecuente y la principal causa de pérdida de la visión en personas de 50 años o mayores. Provoca daño a la mácula. Los factores de riesgo incluyen tabaquismo, historia familiar y genética. La enfermedad temprana e intermedia usualmente es asintomática. La evaluación debe incluir los siguientes: medición de la agudeza visual, examen del fondo bajo dilatación, rejilla de Amsler, Angiograma con fluoresceína y Tomografía de Coherencia Óptica (OCT). De acuerdo al Center for Disease Control (CDC), toxoplasmosis es una de las infecciones más comunes en humanos a nivel mundial. La enfermedad ocular (más frecuentemente retinocoroiditis) lleva a una lesión inflamatoria aguda de la retina, que resuelve dejando una cicatriz retinocoroidea. Los síntomas de la enfermedad aguda incluyen dolor ocular, fotofobia, lagrimeo y visión borrosa. Las personas inmunocomprometidas pueden tener síntomas severos que incluyen fiebre, confusión, cefalea, convulsiones, náusea y poca coordinación. Toxoplasmosis Página 18