Condiciones Generales Asisa Salud

Transcripción

1 Condiciones Generales Asisa Salud ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S. A. Sociedad Unipersonal. Inscrita en el Registro Mercantil de Madrid, hoja 38819, folios 1 y 2, tomo 4892 general, libro 4055, sección 3.ª, C.I.F.: A Domicilio Social: Juan Ignacio Luca de Tena, Madrid M AIG3970 Comunicadas a la Dirección General de Seguros con fecha 19 de Enero de 1996

2 POLIZA DE ASISA SALUD PACTO ADICIONAL: Aceptación de cláusulas limitativas. El asegurado o, en su caso, el tomador del seguro en nombre del asegurado manifiesta haber recibido un ejemplar de las presentes Condiciones Generales del Contrato y acepta, especificamente, las clausulas limitativas de derechos, destacadas en letra negrita, incluidas en dichas Condiciones Generales por lo que deja constancia escrita de tal aceptación...., de... de... Fdo.:... N.º Póliza.:... M-01-02

3 CONDICIONES GENERALES ASISA SALUD CLAUSULA PRELIMINAR INDICE CLAUSULA PRELIMINAR... 3 PRIMERA: Objeto y límite del Seguro... 4 SEGUNDA: Descripción de las prestaciones aseguradas... 4 TERCERA: Prestaciones excluidas... 8 CUARTA: Prestación y utilización de los servicios... 8 QUINTA: Duración del Seguro SEXTA: Pago de Primas SÉPTIMA: Obligaciones y deberes del tomador y/o asegurado OCTAVA: Facultades del tomador y/o asegurado NOVENA: Facultades del Asegurador DÉCIMA: Pérdida de derecho, indisputabilidad del contrato y nulidad del mismo DECIMOPRIMERA: Comunicaciones DECIMOSEGUNDA: Reclamaciones y Prescripción DECIMOTERCERA: Ambito del Seguro El presente contrato de seguro se rige por lo que se dispone en la Ley 50/1980, de 8 de octubre de Contrato de Seguro (B.O.E. de 17 de octubre), por lo dispuesto en la Ley 30/ 1995 de 8 de noviembre de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados (B.O.E. del 9 de noviembre), por lo dispuesto en el R.D /1998 de 20 de noviembre que aprueba el Reglamento de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados (B.O.E. de 25 de noviembre) y por lo que se conviene en las condiciones generales y particulares de este contrato, sin que tengan validez las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados que no sean especialmente aceptadas por éstos, como pacto adicional a las condiciones particulares. No requerirán la mencionada aceptación las simples transcripciones o referencias a preceptos legales imperativos. DEFINICIONES Para los efectos de este contrato se entenderán por: Asegurador: ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S.A., que asume el riesgo contractualmente pactado. Tomador del Seguro: Es la persona, física o jurídica que, conjuntamente con el Asegurador, suscribe este contrato y a la que corresponden las obligaciones que del mismo se derivan, salvo las que por su naturaleza deban ser cumplidas por el Asegurado. Asegurados: La persona o personas naturales sobre las cuales se establece el seguro. Póliza: El documento que contiene las condiciones reguladoras del Seguro. Forman parte integrante de la póliza: las Condiciones Generales, las Particulares que individualizan el riesgo y los Suplementos o Apéndices que se emitan a la misma para complementarla o modificarla. Anualidad de Seguro: Es el período comprendido entre la fecha de efecto del seguro y el vencimiento de la póliza, o el periodo que transcurra entre cada vencimiento anual. Prima: Es el precio del Seguro. El recibo de la prima contendrá, además, los recargos e impuestos que sean de legal aplicación. Accidente: La lesión corporal que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado. Siniestro: Hecho previsto en la póliza que, una vez ocurrido, da lugar a la prestación de la asistencia sanitaria por parte del Asegurador. 3

4 Hospitalización: Representa el que una persona figure inscrita en un hospital como paciente y que permanezca ingresada un mínimo de 24 horas. PRIMERA: Objeto y límite del Seguro Dentro de los límites y condiciones estipulados en la póliza y mediante la aplicación de la prima que en cada caso corresponda, el asegurador proporcionará al asegurado, dentro del territorio nacional, la asistencia médica y quirúrgica en toda clase de enfermedades o lesiones comprendidas en las especialidades y modalidades que figuran en la descripción de los servicios de la póliza. En todo caso, según dispone el artículo 103 de la Ley de Contrato de Seguro, el asegurador asume la necesaria asistencia de carácter urgente, de acuerdo con lo previsto en las condiciones de la póliza. En ningún caso podrán concederse indemnizaciones optativas en metálico en sustitución de la prestación de servicios de asistencia sanitaria comprendida en la póliza. SEGUNDA: Descripción de las prestaciones aseguradas ASISA facilita al asegurado una «lista de facultativos» en la que figuran los servicios de urgencia, relación de médicos, A.T.S., especialistas y centros de hospitalización que debe utilizar en la provincia de su residencia. Para el caso de desplazamiento también figuran en la «lista de facultativos» la Red Nacional de urgencias y de oficinas provinciales de la Entidad. Así mismo ASISA le proporciona un manual de instrucciones para que sirva de información y normativa a seguir en la utilización de las prestaciones. 1.- Servicio de Urgencia En cada capital de provincia ASISA dispone de un servicio de urgencia las veinticuatro horas del día para asistencia domiciliaria y de hospitalización. En la lista de facultativos que se entrega al asegurado figuran los números de teléfono donde debe requerir cualquier servicio y los centros donde puede acudir en caso de urgencia. 2.- Medicina General El asegurado podrá elegir libremente su médico de cabecera de entre los que figuran en la lista de facultativos, la asistencia se podrá prestar en consulta o en el propio domicilio del asegurado. 3.- Pediatría El asegurado podrá elegir libremente el Pediatra de cabecera para la asistencia de sus hijos hasta los 14 años, la asistencia se podrá prestar en consulta o en el propio domicilio del asegurado. Los recién nacidos tendrán derecho a la asistencia médica cubierta por la póliza de la madre exclusivamente durante los 15 primeros días de vida. Para continuidad en la asistencia deberán ser asegurados dentro del expresado período. 4.- Medicina Especializada El asegurado podrá elegir libremente el Médico especialista. Las Especialidades médicas existentes son las siguientes: - Alergología - Análisis Clínicos 4 - Anatomía Patológica - Anestesiología y reanimación - Angiología y Cirugía Vascular - Aparato Digestivo - Cardiología - Cirugía Cardiovascular - Cirugía General y del Aparato Digestivo - Cirugía Maxilofacial - Cirugía Pediátrica - Cirugía Plástica y Reparadora - Cirugía Torácica - Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología - Endocrinología y Nutrición - Estomatología - Geriatría - Hematología y Hemoterapia - Medicina Interna - Medicina Nuclear - Microbiología y Parasitología - Nefrología - Neumología - Neurocirugía - Neurofisiología Clínica - Neurología - Obstetricia y Ginecología - Oftalmología - Oncología Médica - Oncología Radioterápica - Otorrinolaringología - Psiquiatría - Radiodiagnóstico - Rehabilitación - Reumatología - Traumatología y Cirugía Ortopédica - Urología Cuando una especialidad no exista en una determinada provincia, el asegurado deberá hacer uso de este servicio en cualquier otra provincia en que exista dicha especialidad. 5.- Ayudante Técnico Sanitario (A.T.S. / D.U.E.) El servicio de inyectables se prestará en consultorio. A domicilio, si el enfermo lo precisara, previa prescripción de un médico de la entidad. 6.- Podología El servicio de podólogo-callista se presta solo en consultorio. 7.- Medios de Diagnóstico Siempre se realizarán previa prescripción escrita de un médico de la Entidad. Este servicio comprende los medios de diagnóstico habituales reconocidos por la práctica médica en el momento de suscripción de este contrato. La Entidad se reserva la posibilidad de repercutir en la prima de seguro la incorporación posterior de nuevas técnicas. 5

5 Se consideran medios de diagnostico a titulo enunciativo los siguientes: Análisis clínicos, hematología, bioquímica bacteriología e inmunología, anatomía patológica y citología (incluida la genética). Radiología convencional, vascular, ecografía, mamografía, T.A.C. (Scanner), R.M. (resonancia magnética). Aparato Circulatorio: Electro y fonocardiograma. Ecocardiograma, Doppler, Cateterismo, Holter, Ergometría. Aparato Digestivo: Endoscopia. Neurofisiología: Electroencefalograma, Ecoencefalograma, Electronistagmometría, Electromiografía, Medida de la velocidad de conducción nerviosa. Estudio polisomnográfico en síndrome de apnea obstructiva del sueño. Obstetricia y Ginecología: Laparoscopia, Ecografía, Monitorización. Oftalmología: Retinografía, Fluoresceingrafía, Campimetría, Ecografía. Urología: Uretrocistoscopia, Cistoscopia, Ureteroscopia, Estudios urodinámicos. La prescripción escrita del médico de los anteriores medios de diagnóstico, deberá ser visada en las oficinas de la Entidad para todos estos servicios excepto los Análisis Clínicos y Radiología convencional en la que el asegurado podrá elegir libremente el Laboratorio o Gabinete Radiológico de entre los que figuran en las correspondientes listas. 8.- Técnicas Especiales de Tratamiento Siempre se realizarán previa prescripción de un médico especialista de la lista de la Entidad, estos servicios comprenden: Rehabilitación.- Fisioterapia, Electroterapia, Cinesterapia, Magnetoterapia, Laserterapia. Oncología.- Quimioterapia, Cobaltoterapia, Radioterapia. Litotricia extracorpórea.- Para tratamiento de la Litiasis renal. Riñón artificial y diálisis peritoneal.- Hemodiálisis para insuficiencias renales agudas o crónicas. Aerosoles y Ventiloterapia.- Siendo la medicación por cuenta del asegurado. Oxigenoterapia a domicilio. No se incluyen los tratamientos con CPAP o BIPAP. Junto con la prescripción se acompañará un informe del médico especialista que se presentará para la correspondiente autorización en las oficinas de la Entidad. 9.- Hospitalización La hospitalización se hará siempre en centros propios o concertados por la Entidad, en habitación individual con cama de acompañante y servicio de aseo, salvo imposibilidad manifiesta. Además de los servicios de habitación y manutención del enfermo, el seguro cubre los gastos de quirófano, anestesia, exploraciones complementarias, medicación, transfusiones y tratamientos especiales. En todos los casos, la orden de internamiento deberá ser formulada por un médico de la lista de la Entidad y autorizada en las oficinas de ASISA. La permanencia en régimen de hospitalización, no tiene límite de estancias y dependerá de si, según criterio del médico de la lista de la Entidad, subsiste o no la necesidad técnica de dicha permanencia. En ningún supuesto se aceptarán como motivo de permanencia los problemas de tipo social. Estos servicios incluyen: - Hospitalización por maternidad asistido por Tocólogo y Matrona. Incluye la anestesia también en partos normales. Se establece un período de carencia para partos de 9 meses, no tienen carencia los partos distócicos que tengan carácter de urgencia vital y los partos prematuros. 6 - Hospitalización pediátrica. * Atención del recién nacido, a indicación del Pediatra, desde el mismo momento del parto y mientras la madre permanezca en la clínica. * Hospitalización del niño prematuro o recién nacido patológico en Centro Especializado (Neonatología, Incubadora) * Hospitalización por motivo de intervención quirúrgica o enfermedad médica. Cuando la edad del niño, y el Centro, lo permitan, el enfermo podrá estar acompañado. Los recién nacidos tendrán derecho a la asistencia médica cubierta por la póliza de la madre exclusivamente durante los 15 primeros días de vida. Para continuidad en la asistencia deberán ser asegurados dentro del expresado período. - Hospitalización por motivo quirúrgico - Hospitalización por motivo médico (que no precisa intervención quirúrgica). Para tratamiento de los procesos agudos que, a juicio del facultativo de la lista de la Entidad, no puedan tratarse en el domicilio del paciente con técnicas correctas y precisen internamiento. - Hospitalización Psiquiátrica.- Para enfermos mentales afectados de procesos agudos y recuperables. No incluye cama de acompañante. Se establece una limitación de 30 días de hospitalización por año natural. - Hospitalización en unidades especializadas, como Unidad de Vigilancia Intensiva (U.V.I.) o Unidad Coronaria. No incluye cama de acompañante 10.- Traslado de Enfermos (Ambulancia) El servicio de ambulancia concertado con la Entidad, trasladará al enfermo al centro donde le deban prestar los servicios que necesite, o de éste a su domicilio, siempre que el médico lo ordene por escrito y concurran especiales circunstancias de imposibilidad física que le impidan la utilización de los servicios ordinarios de transporte (servicios públicos, taxi, o vehículo propio) Prótesis Incluye todas las prótesis internas, esqueléticas y cardiovasculares, además de su prescripción e implantación. Con las únicas excepciones de: prótesis e implantes osteointegrados dentales y cocleares, prótesis de pene, escroto y mama, expansores de piel y prótesis que no sean de práctica quirúrgica general en la Sanidad Pública. Se incluye la cobertura de las lentes intraoculares Planificación Familiar Incluye consulta, implantación de DIU, vasectomía y ligadura de trompas. Estudio diagnóstico de las causas de esterilidad de la pareja y de la infertilidad femenina. Se establece un período de carencia de 6 meses Accidentes Laborales y del Seguro Obligatorio de Vehículos a Motor Incluye la asistencia sanitaria que exija el tratamiento por accidentes laborales, profesionales y los amparados por el Seguro Obligatorio de Vehículos de Motor, salvo que se excluyan expresamente en condiciones particulares Trasplantes Quedan cubiertos por la entidad los gastos derivados de la realización de trasplantes de cualquier órgano. La obtención y el trasplante de órganos, solo podrá realizarse conforme a lo establecido en la legislación sanitaria vigente. 7

6 La Entidad no asume la gestión de la obtención del órgano a trasplantar. TERCERA: Prestaciones excluidas Quedan excluidos de la cobertura de este seguro: 1. Las producidas por hechos derivados de conflictos armados, haya procedido o no de declaración oficial de guerra, así como las epidemias oficialmente declaradas. 2. Las que guarden relación directa o indirecta con explosiones o contaminaciones nucleares o radioactivas, que deben ser cubiertas por los seguros de responsabilidad civil por daños nucleares. 3. Las producidas por hechos de carácter extraordinario o catastrófico tales como inundaciones,tornados,terremotos, derrumbamientos, etc. 4. La asistencia derivada de la atención de patologías anteriores al contrato y no declaradas en el cuestionario que debe suscribir el asegurado. 5. La asistencia derivada de la atención de patologías producidas por la participación del asegurado en actividades profesionales o deportivas que impliquen elevada peligrosidad, ya sea como profesional o aficionado, tales como: actividades subterráneas, subacuáticas, aéreas, vehículos a motor, embarcaciones, boxeo, toreo, etc. y cuales quiera otra de naturaleza análoga. 6. La Cirugía plástica por motivos estéticos. 7. Los Chequeos o exámenes de salud. 8. La Homeopatía, organometría y acupuntura, así como las cirugías experimentales y los tratamientos no reconocidos por la ciencia médica. 9. En la especialidad de Odontoestomatología quedan excluidos los empastes, las prótesis, la ortodoncia y endodoncia. Así como las pruebas previas para estos tratamientos. 10. En Psiquiatría y Neuropsiquiatría quedan excluidos los tests psicológicos y los tratamientos o técnicas de psicoanálisis, psicoterapia, hipnosis, sofrología y narcolepsia ambulatoria. 11. En Tocoginecología se excluyen las técnicas de tratamiento de la esterilidad, la fecundación artificial y la fecundación «in vitro». También se excluyen la interrupción voluntaria del embarazo aunque esté indicada en los términos previstos por la legislación vigente. 12. En Rehabilitación y recuperación funcional se excluyen los procesos que precisen terapia educativa como la educación para el lenguaje en procesos congénitos o la educación especial en enfermos con afección psiquiátrica. Así mismo se excluyen las terapias de mantenimiento y ocupacionales, así como la rehabilitación en enfermedades crónicas cuando se hayan estabilizado las lesiones. 13. Las ortesis, así como los productos ortopédicos y anatómicos. 14. La Medicación excepto en los casos de hospitalizaciones y tratamientos quimioterápicos oncológicos ambulatorios. 15. Los tratamientos mediante láser de miopía, hipermetropía, astigmatismo y otras patologías refractivas. 16. Las exploraciones mediante tomografía por emisión de positrones (P.E.T.). 17. Se excluyen los medios de diagnósticos y técnicas de tratamiento que no sean de práctica general en la Sanidad Pública. CUARTA: Prestación y utilización de los servicios 1. Derecho a la asistencia. El ejercicio de los derechos comprendidos en la póliza es personal e intransferible. 8 Al requerir los servicios que procedan, el asegurado deberá identificarse exhibiendo el documento acreditativo de pertenecer a ASISA, el D.N.I. (las personas obligadas a poseerlo), el recibo de estar al corriente de pago y, así mismo, deberá ir provisto de los talones de asistencia en aquellas provincias que se requiera. La asistencia, se prestará en la Provincia donde residan los asegurados, excepto cuando se trate de prestaciones de alta especialización que lo serán en los servicios concertados al efecto por la Entidad en esa u otra Provincia. La Entidad no se hará cargo del coste de ninguna prestación que no sea prescrita y realizada por profesionales de la lista de la Entidad en centros y servicios propios o concertados por la misma. Se exceptúan las prestaciones por motivo de urgencia vital siempre que se sometan a la autorización de la Entidad, dentro del plazo de 7 días contados a partir de la fecha en que tuvieron lugar. 2. Participación del asegurado y utilización del talón de asistencia Se conviene la participación del asegurado en el coste de los servicios. La forma de participación en el coste se podrá efectuar de dos maneras diferentes según tenga establecida cada provincia. Siendo estas bien a través de los talones de asistencia que se adquirirán en la oficinas de la Entidad en cada provincia o bien a través del cargo en la cuenta bancaria en aquellas provincias en donde esté implantada la tarjeta magnética. Cuando en este contrato se haga referencia a la participación en el coste de los servicios se mencionará el «talón de asistencia» el cual se referirá tanto a dicho talón físico como a la utilización mecánica de la tarjeta magnética. El asegurado deberá entregar un solo talón de asistencia por cada consulta o servicio utilizado. 3. Libertad de elección de médico Para la prestación de la asistencia contratada rige el principio general de libertad de elección de facultativos de entre los que figuran en la Lista de Facultativos de la Entidad. El asegurado se dirigirá directamente al facultativo elegido, salvo los casos en que, con arreglo a las cláusulas de este contrato, sean exigibles requisitos adicionales. 4. Asistencia primaria El Médico de Cabecera, Pediatra de Cabecera y Ayudante Técnico Sanitario, podrán ser elegidos libremente por el asegurado aunque se recomienda que elija alguno de los más próximos a su domicilio con el fin de que la asistencia domiciliaria y en consulta pueda ser lo más rápida y cómoda posible. El Pediatra de Cabecera atenderá a los niños hasta la edad de 14 años cumplidos. Los servicios de A.T.S./D.U.E. se prestarán en la misma forma que los de Medicina General, precisando orden escrita del facultativo que hace la prescripción con indicación de si ha de realizarse a domicilio o en consulta. 5. Asistencia domiciliaria La visita a domicilio será solicitada hasta las cinco de la tarde o hasta que entren en funcionamiento los servicios de urgencia domiciliaria si esto ocurriera mas tarde y se prestará solamente a aquellas personas impedidas para asistir a la consulta. Después de la hora señalada deberá recurrirse al Servicio de Urgencia. La Entidad se obliga a prestar los servicios únicamente en el domicilio que figura en la póliza y cualquier cambio de domicilio deberá ser notificado a la Entidad, con anticipación mínima de 8 días. Para mantener los derechos de asistencia, el nuevo domicilio deberá estar situado dentro del ámbito asistencial de la aseguradora. 9

7 La asistencia domiciliaria de los Especialistas no podrá ser requerida directamente por el asegurado, sino que precisará la prescripción escrita del Médico de cabecera u otro facultativo. 6. Asistencia Especializada La atención especializada se prestará en la Provincia donde resida el asegurado. La que no fuera posible efectuar en su Provincia, se prestará en el lugar más próximo al domicilio del asegurado, donde la aseguradora disponga de esos servicios, respetando siempre la libertad de elección del asegurado. Los gastos de desplazamiento serán a cargo del asegurado. El enfermo podrá acudir directamente a la consulta del Especialista, según lo establecido para cada caso en la Lista de Facultativos y en el Manual de Normas de Utilización de los Servicios. Dada la complejidad de servicios y facultativos de la Entidad, los datos que figuran en la Lista de Facultativos pueden sufrir variación, por lo que se recomienda que, ante cualquier contingencia se consulte con la oficina más próxima de la Entidad. 7. Servicios de Urgencia La utilización de los Servicios de Urgencia de la Entidad, deberá efectuarse mediante llamada telefónica o acudiendo directamente al centro o centros establecidos al efecto. Siguiendo las instrucciones especificas que para cada demarcación geográfica figuran en la Lista de Facultativos entregada al asegurado. 8. Asistencia a Desplazados La Entidad se compromete a prestar asistencia sanitaria al asegurado desplazado a cualquier provincia del territorio nacional, tanto en las capitales como en las localidades en que existan Centros concertados. A estos efectos se suministra una relación de sus Delegaciones y Subdelegaciones, y de las oficinas de Entidades colaboradoras en las provincias en que no existe Delegación, a las cuales debe dirigirse el asegurado para conocer los Centros en que puede ser atendido a cargo de la presente póliza. 9. Asistencia en viajes El asegurado con residencia en España tendrá, tanto en España como en el Extranjero, la cobertura del Seguro de Asistencia en Viajes, de cuyas condiciones se entrega un ejemplar junto con las presentes Condiciones Generales. 10. Medios de diagnósticos y tratamiento Como norma general, cualquier medio de diagnóstico o tratamiento, a los que da derecho la presente póliza, deberá ser prescrito por un médico de la lista de la Entidad, en el volante que tenga reconocido para esta finalidad. La prescripción escrita del médico, deberá ser visada en las oficinas de la Entidad excepto los Análisis Clínicos y la Radiología convencional. En el caso de técnicas especiales de tratamiento, además del volante de prescripción, será necesario acompañar un informe médico del Especialista prescriptor. 11. Hospitalización La hospitalización habrá de ser ordenada por un médico de la lista de la Entidad mediante escrito, en el que figure el motivo de internamiento, intervención o asistencia a realizar y previsión del número de estancias. Este escrito deberá ser presentado en las 10 oficinas de la Entidad para la correspondiente autorización. La orden del médico deberá recaer obligatoriamente en un Centro concertado con la Entidad y el motivo de internamiento estar incluido entre los servicios cubiertos por la póliza. Sin estos requisitos la Entidad no autorizará ningún internamiento ni se hará cargo de ninguna prestación sanitaria ni de ninguna otra obligación económica. En los casos en que la hospitalización se produjera con carácter de urgencia, bastará para realizarla con la prescripción escrita del médico de la lista de la Entidad o el informe de ingreso de la Clínica, pero el asegurado deberá comunicar la circunstancia a las oficinas de la Entidad, en el plazo de 7 días, recabando la correspondiente autorización para que vincule económicamente a la aseguradora. La Entidad no se hará cargo de los gastos de hospitalizaciones en Centros no concertados, salvo que dichas hospitalizaciones se hayan originado por motivo de urgencia vital. En estos casos se deberá trasladar al enfermo a un Centro propio o concertado en el momento en que ello sea posible, para que la Entidad asuma los costes de dicha asistencia. Se considera situación de urgencia vital justificativa de la utilización de Centros no concertados, aquella en la que se haya producido en el asegurado una patología cuya naturaleza y síntomas hagan previsible un riesgo vital inminente o muy próximo de no obtenerse una actuación terapéutica con carácter inmediato. Será requisito indispensable que la hospitalización se haya realizado en el centro mas próximo al lugar donde se produzca la urgencia vital. Las autorizaciones de internamiento en Clínica facilitadas por la Entidad tendrán un límite de días de estancia relacionado con las previsiones escritas por el médico que ordena el ingreso, o por las medias estadísticas de cada proceso estimados por la Entidad. Para obtener una o más prórrogas de los días de hospitalización, el asegurado deberá solicitarlo de la Entidad aportando un nuevo informe médico en el que se señalen las razones de dicha prórroga y las previsiones al respecto. En ningún caso se aceptará como motivo de permanencia problemas de tipo social (dificultades de atención familiar en el domicilio, etc.). La permanencia en clínica de un enfermo estará determinada por el criterio exclusivo del médico que lo asista, quien podrá indicar y continuar el tratamiento en el domicilio del asegurado, si su internamiento en aquella ya no es indispensable. La Entidad se reserva el derecho a modificar la organización administrativa y de los servicios asistenciales, para mejorar su eficacia y optimizar la relación calidad-precio de las prestaciones. QUINTA: Duración del Seguro El seguro se estipula por el período de tiempo previsto en las condiciones particulares y a su vencimiento, de conformidad con el artículo 22 de la Ley de Contrato de Seguro, se prorrogará por periodos no superiores a un año. No obstante, cualquiera de las partes podrá oponerse a la prórroga mediante notificación escrita a la otra efectuada con antelación no inferior a dos meses a la conclusión del período del seguro en curso. Durante la asistencia del asegurado y hasta su curación el asegurador no podrá rescindir la póliza. De acuerdo con lo establecido en el artículo 24.3, de la Ley 30/1995 de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, en el próximo año/ejercicio el asegurador fijará anualmente las primas a aplicar, adaptándolas a la variación de los costes, a las nuevas prestaciones y a la morbilidad. Dichas primas serán comunicadas al tomador del seguro antes del vencimiento del período de cobertura del seguro en curso. 11

8 Recibida la citada comunicación, el tomador podrá hacer uso del derecho establecido en el párrafo primero de esta Cláusula. La aceptación por el tomador de las nuevas condiciones del contrato se entenderá realizada con el pago del primer recibo, correspondiente al nuevo período de la prórroga. SEXTA: Pago de Primas El tomador del seguro, de acuerdo con el artículo 14 de la Ley de Contrato de Seguro, está obligado al pago de la prima, lo cual se realizará en su domicilio, salvo que en condición particular se acuerde otra cosa. La primera prima será exigible, conforme el artículo 14 de la Ley de Contrato de Seguro a la firma del contrato. Si no hubiera sido pagada por culpa del tomador, el asegurador tiene derecho a resolver el contrato o a exigir el pago en vía ejecutiva con base en la póliza, y si no hubiera sido pagada antes de que se produzca el siniestro, el asegurador quedará liberado de su obligación. (Artículo 15 de la Ley de Contrato de Seguro). En caso de falta de pago de la segunda o sucesivas primas, la cobertura del asegurador queda suspendida un mes después del día de su vencimiento, y si no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes a dicho vencimiento, se entenderá que el contrato queda extinguido. Si el contrato no hubiera sido resuelto o extinguido conforme a las condiciones anteriores, la cobertura vuelve a tener efecto a las veinticuatro horas del día en que el tomador pague la prima. En cualquier caso, el asegurador cuando el contrato esté en suspenso sólo podrá exigir el pago de la prima del período en curso. El asegurador y el asegurado sólo quedan obligados por los recibos librados por la dirección o por sus representantes legalmente autorizados. Ambas partes contratantes convienen en que el asegurado amparado por esta póliza participe en el coste de los servicios que utilicen, de acuerdo con lo establecido por la legislación vigente en cada momento. Dicha participación será única para cada consulta, tratamiento o servicio utilizado. SÉPTIMA: Obligaciones y deberes del tomador y/o asegurado El tomador del seguro y en su caso, el asegurado tiene las siguientes obligaciones: a) Antes de la formalización del contrato debe declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario de salud que este le someta, todas las circunstancias por él conocidas que pueden influir en la valoración del riesgo. Quedará exonerado de tal deber si el asegurador no le somete cuestionario o cuando, aún sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él. b) El tomador del seguro o el asegurado deberá, durante el curso del contrato, comunicar al asegurador, tan pronto como le sea posible todas las circunstancias que agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por éste en el momento de la perfección del contrato no lo habría celebrado o lo habría concluido en condiciones más gravosas para el asegurado. c) Comunicar al asegurador, tan pronto como le sea posible, el cambio de domicilio. Si el cambio de domicilio supone una agravación del riesgo, será de aplicación lo previsto en la letra b) anterior; si por el contrario supone una disminución del riesgo, será de aplicación lo dispuesto en el apartado b) del artículo siguiente. d) Los recién nacidos tendrán derecho a la asistencia médica por la póliza de su madre exclusivamente durante los 15 primeros días de vida. Durante dicho período deberá el 12 tomador solicitar su aseguramiento. Si transcurrido dicho plazo no solicitan su aseguramiento, el recién nacido perderá todo derecho, quedando por ello sin cobertura ni derecho a asistencia. e) Aminorar las consecuencias del siniestro, empleando los medios a su alcance para el pronto restablecimiento. El incumplimiento de este deber con la manifiesta intención de perjudicar o engañar al asegurador, liberará a éste de toda prestación derivada del siniestro. f) Facilitar la subrogación del asegurador, que establece el artículo 43 de la Ley de Contrato de Seguro, en los derechos y acciones que por razón de la asistencia prestada, y hasta el límite de la misma, pueda corresponder al asegurado frente a las personas responsables de la enfermedad o lesión, o frente a las personas o entidades que legal o reglamentariamente deban satisfacer dichos gastos asistenciales. OCTAVA: Facultades del tomador y/o asegurado a) El tomador del seguro podrá reclamar al asegurador, en el plazo de un mes desde la entrega de la póliza, que se subsanen las divergencias existentes entre ésta y la proposición de seguro o de las cláusulas acordadas, según dispone el artículo 8 de la Ley de Contrato de Seguro. Transcurrido dicho plazo sin efectuar la reclamación, se estará a la dispuesto en la póliza. b) El tomador del seguro o el asegurado podrán, durante la vigencia del contrato, poner en conocimiento del asegurador todas las circunstancias que disminuyan el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubiera sido conocidas por éste en el momento de la perfección del contrato, lo habría concluido en condiciones más favorables. En tal caso, al finalizar el período en curso cubierto por la prima, deberá reducirse el importe de la prima en la proporción correspondiente, teniendo derecho el tomador en caso contrario a la resolución del contrato y a la devolución de la diferencia entre la prima satisfecha y la que le hubiera correspondido pagar, desde el momento de la puesta en conocimiento de la disminución del riesgo. NOVENA: Facultades del Asegurador a) Cuando el asegurador tenga conocimiento de la reserva o inexactitud de los datos facilitados por el tomador del seguro o del asegurado podrá rescindir el contrato mediante comunicación dirigida al tomador del seguro en el plazo de un mes desde que tiene el citado conocimiento. b) En el caso de agravaciones del riesgo sobre un contrato ya celebrado: - El asegurador puede, en un plazo de dos meses a contar desde el día en que la agravación le ha sido declarada, proponer una modificación del contrato. En tal caso, el tomador dispone de quince días a contar desde la recepción de esta proposición para aceptarla o rechazarla. En caso de rechazo, o de silencio por parte del tomador, el asegurador puede, transcurrido dicho plazo, rescindir el contrato previa advertencia al tomador, dándolo para que conteste un nuevo plazo de quince días, transcurridos los cuales y dentro de los ocho días siguientes comunicará al tomador la rescisión definitiva. - El asegurador igualmente podrá rescindir el contrato comunicándolo por escrito al asegurado dentro de un mes, a partir del día en que tuvo conocimiento de la agravación del riesgo. En el caso de que el tomador del seguro o el asegurado no haya efectuado su declaración y sobreviene un siniestro, el asegurador queda liberado de su prestación si el tomador o el asegurado ha actuado con mala fe. 13

9 DÉCIMA: Pérdida de derecho, indisputabilidad del contrato y nulidad del mismo. 1. El asegurado pierde el derecho a la prestación garantizada: a) En caso de reserva o inexactitud al cumplimentar el cuestionario de salud, si medió dolo o culpa grave (artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro). b) En caso de agravación del riesgo, si el tomador del seguro o el asegurado no lo comunican al asegurador, y han actuado con mala fe (artículo 12 de la Ley de Contrato de Seguro). c) Si el hecho garantizado sobreviene antes de que se haya pagado la prima, salvo pacto en contrario (artículo 15 de la Ley de Contrato de Seguro). d) Cuando el siniestro hubiese sido causado por mala fe del asegurado (artículo 19 de la Ley de Contrato de Seguro). 2. Si se hubiera practicado reconocimiento o se hubiera reconocido plenitud de derechos, la póliza será indisputable en cuanto al estado de salud del asegurado y la Entidad aseguradora no podrá negar sus prestaciones alegando la existencia de enfermedades anteriores, a menos que de manera expresa y como consecuencia de dicho reconocimiento se haga alguna salvedad en las condiciones particulares de la póliza. Si no se hubiere practicado reconocimiento médico ni se hubiese reconocido la plenitud de derechos, la póliza será indisputable transcurridos dos años desde la conclusión del contrato, salvo que el tomador o el asegurado haya actuado con dolo al suscribir el cuestionario de salud. 3. El contrato de seguro será nulo, salvo en los casos previstos por la Ley de Contrato de Seguro, si en el momento de su conclusión ya hubiere ocurrido el siniestro. dora, se resolverán por los jueces y tribunales competentes. (Art. 61 de la Ley de Ordenación y Supervisión del Seguro Privado). A efectos del presente contrato de seguro, será juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del mismo, el del domicilio del asegurado, a cuyo efecto este designará un domicilio en España, en caso de que el suyo fuese en el extranjero. Las acciones que se deriven de este contrato de seguro prescribirán en el término de cinco años (artículo 23 de la Ley de Contrato de Seguro). DECIMOTERCERA: Ambito del Seguro Las garantías del presente seguro se extienden a todo el territorio nacional, salvo lo establecido para la prestación de Asistencia en Viajes. DECIMOPRIMERA: Comunicaciones Las comunicaciones a la Entidad aseguradora, por parte del tomador del seguro, del asegurado o del beneficiario, se realizarán en el domicilio social de aquélla señalada en la póliza. Si se realizan al agente de seguros que medie o haya mediado en el contrato, surtirán los mismos efectos que si se hubieran realizado directamente a ésta, (artículo 21 de la Ley de Contrato de Seguro y artículo 10.2 de la Ley de Mediación en Seguros Privados). Las comunicaciones de la Entidad aseguradora al tomador del seguro, al asegurado o al beneficiario, se realizarán en el domicilio de los mismos recogido en la póliza, salvo que hubiera notificado a la Entidad aseguradora el cambio de su domicilio. A los efectos de este seguro, se entiende comunicado el siniestro al solicitar el asegurado la prestación del servicio. DECIMOSEGUNDA: Reclamaciones y Prescripción Los tomadores del seguro, asegurados, beneficiarios, terceros perjudicados o derechohabientes de cualesquiera de ellos, podrán formular reclamaciones en vía interna ante el Delegado Provincial, para lo cual tienen a su disposición, en las oficinas de la Entidad aseguradora, un modelo de reclamación. Sin perjuicio de cualquier otra instancia que pudiera resultar competente, las personas indicadas en el párrafo anterior podrán formular reclamación ante el SERVICIO DE ATENCION AL ASEGURADO de la Entidad. Requisito este previo para la formulación de reclamación, si ello diera lugar, ante la Dirección General de Seguros (art. 62 y 63 de la Ley de Ordenación y Supervisión del Seguro Privado). Los conflictos que puedan surgir entre tomadores de seguro, asegurados, beneficiarios, terceros perjudicados o derechohabientes de cualesquiera de ellos con la Entidad Asegura- 14 POLIZA DE ASISA SALUD PACTO ADICIONAL: Aceptación de cláusulas limitativas. El asegurado o, en su caso, el tomador del seguro en nombre del asegurado manifiesta haber recibido un ejemplar de las presentes Condiciones Generales del Contrato y acepta, específicamente, las cláusulas limitativas de derechos, destacadas en letra negrita, incluidas en dichas Condiciones Generales por lo que deja constancia escrita de tal aceptación...., de... de... Fdo.:... N.º Póliza.:... 15

10 Instrucciones a los Asegurados Directos Lavinia, S. Coop. ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S. A. Sociedad Unipersonal. Inscrita en el Registro Mercantil de Madrid, hoja 38819, folios 1 y 2, tomo 4892 general, libro 4055, sección 3.ª, C.I.F.: A Domicilio Social: Juan Ignacio Luca de Tena, Madrid M AIG3940

11 LINEA DIRECTA ASISA La libre elección del médico. El libre cambio de médico. La libre elección de especialista. El respeto a la intimidad del enfermo proporcionándole habitación individual y cama para un familiar acompañante cuando debe ser internado en una clínica, y el disponer de toda la moderna, eficaz y costosa tecnología de la ciencia de curar y prevenir. Estos son los pilares de la medicina que funciona. ASISA es así.

12 INDICE Página 1.º Observaciones generales º Asistencia de los médicos de cabecera (Medicina General y Pediatría-Puericultura) º Asistencia Urgente º Asistencia por médicos especialistas º Asistencia domiciliaria por especialistas º Asistencia por Ayudantes Técnicos Sanitarios (Practicantes) º Utilización de los Talones de asistencia en consulta y visitas... 9 NOTAS IMPORTANTES Cuando utilice los servicios médicos o sanatoriales de ASISA, el asegurado no deberá abonar cantidad alguna por dichos servicios, bajo ningún concepto. En todo caso, si surgiera alguna duda, el asegurado, sin abonar cantidad alguna, consultará la cuestión en las oficinas de ASISA, donde se le indicará la solución correcta. En las Condiciones Generales y Particulares de la póliza están establecidos los servicios que el asegurado tiene contratados. UTILIZACION DE SERVICIOS AJENOS AL CUADRO MEDICO Si los asegurados o algunos de sus beneficiarios utilizaran servicios médicos, quirúrgicos o sanatoriales distintos a los que figuran en los cuadros médicos y asistenciales de ASISA, ésta quedará libre de toda responsabilidad en cuanto a los gastos que puedan producirse. 8.º Internamiento u hospitalización en clínica º Utilización de los talones en la asistencia en clínica º Características de la asistencia en algunas especialidades º Ambulancias º Asistencia fuera de la provincia de residencia º Asistencia en el extranjero Relación de prestaciones que deben ser autorizadas en las oficinas de ASISA ACTUALIZACION DEL CUADRO MEDICO A causa del gran número de facultativos que figuran en nuestros cuadros médicos, no es posible asegurar la exactitud de los datos sobre consultas, direcciones, etc., de todos ellos durante el tiempo de vigencia de la edición correspondiente, por lo cual rogamos a nuestros asegurados que, para evitar posibles pérdidas de tiempo, confirmen dichos datos llamando por teléfono previamente a la consulta del médico que vayan a visitar por primera vez y que se identifiquen siempre como asegurados de ASISA. ASISTENCIA A DESPLAZADOS FUERA DE LA PROVINCIA DE RESIDENCIA Cuando necesiten asistencia urgente fuera de su provincia de residencia, los asegurados deberán utilizar siempre médicos o centros de la Red Nacional de Asistencia de ASISA, a cuyo fin solicitarán el cuadro médico correspondiente en la oficina provincial de ASISA. 5

13 INSTRUCCIONES A LOS ASEGURADOS Asistencia Sanitaria Interprovincial (ASISA) ha redactado este folleto para que sirva de información y norma a los asegurados que reciben asistencia sanitaria a través de nuestra organización con arreglo a las prestaciones previstas en la póliza de seguros suscrita. Rogamos a nuestros asegurados que, para el mejor uso de sus derechos, lean con detenimiento y tengan en cuenta las siguientes instrucciones: 1.º Observaciones generales ASISA entregará a cada asegurado al producirse el alta un ejemplar de su cuadro médico y sanatorial, con indicación del nombre, domicilio, teléfono y especialidad de los facultativos, los centros sanitarios y otros datos complementarios, correspondientes a la provincia del domicilio del asegurado. En dicho cuadro figuran también los Servicios de Información y Urgencia de las restantes provincias. Si los asegurados o algunos de sus beneficiarios utilizaran servicios médicos quirúrgicos, o sanatoriales, distintos a los que figuran en dichos cuadros médicos y asistenciales, ASISA quedará libre de toda responsabilidad en cuanto a los gastos que puedan producirse. El titular de una póliza de ASISA tendrá derecho a la utilización de los servicios contratados a partir del día primero del mes siguiente a la formalización de la póliza en el Igualatorio, salvo las siguientes prestaciones sometidas a un período de carencia. Estas carencias no son aplicables a las pólizas especialmente contratadas sin período de carencia. Prestaciones Parto normal en Clínica... Planificación familiar... 6 Período de carencia 9 meses 6 meses Se excluyen de este período de carencia las intervenciones quirúrgicas que tengan carácter de urgencia vital, es decir, las que no pueden demorarse más de veinticuatro horas sin poner en grave riesgo la vida del paciente. Se excluyen también del período de carencia los abortos. LAS ENFERMEDADES QUE YA PADECE EL ASEGURADO EN EL MOMENTO DE SUSCRIBIR LA POLIZA QUEDAN EXCLUIDAS DE LA ASISTENCIA POR CUENTA DE ASISA. El ejercicio de los derechos garantizados por la póliza es personal e intransferible. Para solicitar cualquier prestación, el asegurado deberá presentar el carnet y el último recibo de pago de la cuota, así como el Documento Nacional de Identidad si se le pide a efectos de identificación. Además de esa documentación, es obligatorio el uso de talones de asistencia. Este sistema permite al paciente la libre elección de médico entre los que figuran en las listas de ASISA. Antes de ir a la consulta de un médico, de solicitar hora para la misma o de pedir una visita a domicilio por teléfono, el paciente deberá identificarse como asegurado de ASISA. Dadas las dificultades existentes para mantener actualizadas las listas de facultativos en todo momento, recomendamos a los asegurados que procuren confirmar el horario por teléfono cuando vayan a utilizar los servicios de un médico por primera vez. 2.º Asistencia de los médicos de cabecera (Medicina General y Pediatría-Puericultura) La libre elección de facultativos comprende también al médico de cabecera y al pediatrapuericultor e implica, igualmente, la libre aceptación del asegurado por parte del facultativo. Como esa aceptación está condicionada en general por las dificultades de desplazamiento en la asistencia domiciliaria, es conveniente que el asegurado elija facultativos con consultorios próximos a su domicilio. La visita a domicilio del médico general o del pediatra de familia se solicitará exclusivamente en los casos en que el carácter de la enfermedad impida el desplazamiento del enfermo al consultorio del médico. Es aconsejable en estos casos dar los avisos antes de las nueve de la mañana y de las cuatro de la tarde para facilitar el trabajo del médico, siendo potestativo de éste visitar al enfermo que le hubiera avisado después de esas horas en las localidades en que existen Servicios de Urgencia. Tras la visita, se entregará al médico un talón en el que se indicará, en el apartado «acto profesional», Visita a domicilio, con una nueva firma del asegurado. 3.º Asistencia urgente Se considera asistencia urgente la motivada por enfermedades cuya iniciación o gravedad impida el recurso a los servicios médico-quirúrgicos normales en los horarios habituales, dada la demora asistencial que ello implicaría. En estos casos se acudirá a los Servicios de Urgencia establecidos por la Entidad. 4.º Asistencia por médicos especialistas El asegurado puede elegir libremente el especialista que desea que le atienda entre los que figuran en el cuadro médico, pero no puede acudir directamente a los especialistas de técnicas diagnósticas, técnicas terapéuticas o servicios de medicina y cirugía especiales, según se especifica a continuación. a) La asistencia de Odontología, Oftalmología y Tocología puede solicitarse directa y libremente a los especialistas inscritos en el cuadro médico. b) En las restantes especialidades médicas y quirúrgicas, si bien el asegurado podrá ejercer igualmente su derecho a la libre elección de especialistas entre los del cuadro médico, es aconsejable y conveniente que el enfermo consulte previamente con el médico general o pediatra para que éste le indique la especialidad que corresponda, de acuerdo con la 7

14 sintomatología existente, que puede resumirse en el volante de solicitud de servicios como orientación al especialista. c) Asistencia por especialistas en técnicas diagnósticas (Análisis Clínicos, Anatomía Patológica, Electroencefalografía, Radiología, Scanner, Resonancia Magnética Nuclear, Angiografía Digital, etc.). La utilización de los servicios de los especialistas en técnicas diagnósticas requiere la presentación al especialista elegido de la prescripción extendida y firmada por un médico de ASISA en el Volante de Solicitud de Servicios. Las solicitudes de técnicas diagnósticas especiales que requieren el visado previo en las oficinas de ASISA se relacionan en la página 17. No serán admitidas prescripciones realizadas por médicos ajenos al cuadro de ASISA. d) Asistencia por especialistas en técnicas terapéuticas (Electroterapia, Radioterapia, Rehabilitación, Ventiloterapia, Medicina Nuclear, Quimioterapia y Oncología, Hemodiálisis, Litotricia extracorpórea, etc.). La utilización de los servicios de los especialistas en técnicas terapéuticas requiere la presentación al especialista elegido de la prescripción extendida y firmada por un médico de ASISA, la cual se presentará previamente en las oficinas de la Entidad para su debida autorización. En la prescripción se deberá especificar el diagnóstico, el tratamiento solicitado y la duración prevista de éste. Tampoco en este caso serán admitidas prescripciones realizadas por médicos ajenos a las listas de ASISA. e) Asistencia por servicios especiales de medicina y cirugía (nivel regional). La utilización de los servicios especiales de medicina y cirugía requiere la presentación al especialista elegido de la prescripción extendida y firmada por un médico de ASISA, la cual se presentará previamente en las oficinas de la Entidad para su debida autorización. La prescripción deberá ir acompañada de un resumen de la historia clínica para orientación del especialista elegido. Se consideran servicios especiales de medicina las siguientes especialidades: Medicina Interna (Consultor), Nefrología, Neurología, Pediatría de Consulta (Consultor), Psiquiatría de Consulta (Consultor) y Oftalmología de Consulta (Consultor). Se consideran servicios especiales de cirugía las siguientes especialidades: Cirugía Cardíaca y Vascular, Cirugía Maxilofacial, Cirugía Ortopédica y Traumatológica Especial, Cirugía Oftalmológica Especial, Cirugía Otorrinolaringológica Especial, Cirugía Pediátrica, Cirugía Plástica y Reparadora, Cirugía Torácica y Neurocirugía. 6.º Asistencia por Ayudantes Técnicos Sanitarios (Practicantes) La utilización de los servicios de los Ayudantes Técnicos Sanitarios requiere la presentación al ATS elegido de la prescripción extendida y firmada por un médico de ASISA en un volante de Solicitud de Servicios. En la prescripción el médico hará constar el número y clase de las inyecciones, el tipo de cura o de otro servicio solicitado y si la prestación debe hacerse en consulta o a domicilio. 7.º Utilización de los talones de asistencia en consultas y visitas Por cada visita o consulta el asegurado entregará al facultativo un solo talón, después de cumplimentar debidamente todos los datos solicitados en la mitad izquierda del mismo, sin omitir la fecha y la firma. En caso de consulta urgente o nocturna o de visita a domicilio se hará constar esta circunstancia en el apartado «acto profesional realizado» y el asegurado firmará en este lugar nuevamente. 8.º Internamiento u hospitalización en clínica El internamiento en clínica requiere la presentación en las oficinas de ASISA de un volante de asistencia en el que el médico indique el diagnóstico y la finalidad de la hospitalización, el cual será canjeado en dichas oficinas por la autorización de ingreso correspondiente, que permitirá al enfermo hospitalizarse en uno de los centros sanatoriales concertados. En casos de urgencia, el ingreso prescrito por el médico podrá efectuarse directamente, pero será absolutamente necesario solicitar en las oficinas de ASISA la autorización correspondiente en el plazo máximo de los tres días laborables siguientes al ingreso. La autorización de un ingreso tiene una duración inicial de cuatro a siete días, según las causas que lo justifican, que serán prorrogados sucesivamente por indicación del médico que asiste al enfermo, extendida en un volante de asistencia o en una receta. La permanencia en régimen de hospitalización dependerá de si, según criterio médico, subsiste o no la necesidad técnica de dicha permanencia. En ningún caso se aceptarán como motivo de permanencia problemas de tipo social (dificultades de atención familiar en el domicilio, etc.). 9.º Utilización de las autorizaciones de asistencia en clínica Las futuras revisiones de estos servicios se solicitarán también en un volante de asistencia debidamente autorizado por la Delegación de ASISA. 5.º Asistencia domiciliaria por especialistas Los médicos especialistas sólo visitarán a domicilio cuando ese servicio les sea solicitado por escrito por otro médico de la Entidad. En el momento en que las oficinas de ASISA autoricen el internamiento en clínica por motivo quirúrgico (o parto), el asegurado deberá entregar una autorización de ASISA para el cirujano (o tocólogo), otra para los ayudantes del cirujano (o comadrona) y otra para el anestesista si la intervención requiere sus servicios, las cuales serán tramitadas en nuestras oficinas y entregadas posteriormente por el asegurado al cirujano. Estas autorizaciones cubren toda la asistencia en la clínica, incluidas las visitas que el cirujano o sus ayudantes hagan al paciente durante el período postoperatorio. Lo mismo es aplicable al tocólogo y la comadrona en el caso de parto. 8 9

15 En ciertos casos, bastará la autorización de internamiento para cubrir todos los gastos, incluidos los honorarios médicos. En el internamiento por motivo médico o psiquiátrico se entregará al médico que dirige el tratamiento una sola autorización para toda la asistencia, en el que se indicará la fecha de ingreso y de alta, así como la clínica donde el internamiento ha tenido lugar. El derecho del asegurado al internamiento en clínica por motivo psiquiátrico se limita a un mes de internamiento por enfermedad y año. Cuando la hospitalización es por motivo médico, la cobertura será ilimitada, según criterio médico. 10.º Características de la asistencia en algunas especialidades Cirugía plástica y reparadora. Queda excluida de esta especialidad la cirugía plástica por motivos estéticos. Medicina preventiva. No están incluidos en la póliza los «exámenes de salud» o los «chequeos». Odontoestomatología. En esta especialidad sólo se cubren las extracciones, las curas y el tratamiento de las enfermedades de la cavidad bucal. Están excluidos los empastes, las prótesis, la ortodoncia y endodoncia, por lo cual estos servicios correrán a cargo del asegurado. Psiquiatría y Neuropsiquiatría. Quedan excluidos de estas especialidades la hipnosis, los tests psicológicos, el psicoanálisis y la psicoterapia. Rehabilitación y recuperación funcional. Se aplicarán los distintos medios de la medicina física y rehabilitadora para restablecer el estado funcional que el paciente poseía antes del proceso patológico o para disminuir los deterioros y evitar las secuelas del mismo. La obligación de prestar asistencia por cuenta de la Entidad terminará cuando se haya conseguido la recuperación funcional totalmente o el máximo posible de ésta, por haber entrado el proceso en un estado de estabilización insuperable o cuando se convierta en terapia de mantenimiento y ocupacional. En cada enfermo, el médico rehabilitador hará una valoración del estado funcional para establecer un plan terapéutico de rehabilitación, indicando el pronóstico de la misma y el programa de ejercicios y número de los mismos y tiempo que se calcula para llevar a cabo el programa. Los tratamientos de logofoniatría tendrán una duración máxima de tres meses. Los tratamientos de Rayos Láser y Magnetoterapia se limitarán a un máximo de 20 sesiones por tratamiento. 11.º Ambulancias El traslado de enfermos para su ingreso en un Centro Sanitario correrá a cargo de ASISA cuando concurran circunstancias especiales que impidan la utilización de los medios ordinarios de transporte. En estos casos será necesaria la prescripción escrita del médico de ASISA que asiste al enfermo en un volante o talón de asistencia, que será canjeado en las oficinas por la correspondiente autorización, salvo en los supuestos de urgencia, en que el asegurado podrá utilizar los servicios y retirar la autorización posteriormente en un plazo no superior a tres días. En todo caso deberá utilizar siempre el Servicio de Ambulancias que figura en el cuadro médico de ASISA o solicitar telefónicamente de nuestras oficinas la información oportuna. El derecho al servicio de ambulancia se limita a un recorrido de 300 kms. como máximo entre el lugar en que esté situado el enfermo y el centro al que se traslade. 12.º Asistencia fuera de la provincia de residencia ASISA cuenta con servicios propios en 45 provincias, además de las plazas de soberanía de Ceuta y Melilla. En el resto de las provincias ASISA tiene concertada la reciprocidad de servicios con los Igualatorios que, junto con ella, constituyen la Asociación Española de Igualatorios Médicos Colegiales y Paracolegiales. Para tener derecho a la utilización de los servicios de la red nacional de asistencia en sus desplazamientos de la provincia de residencia, el asegurado deberá ir provisto de la documentación que le acredita como afiliado a ASISA, lo que le dará opción a ser atendido en caso de enfermedad, con cargo a la Entidad, y siempre que utilice los médicos o centros de la Red Nacional de Asistencia de ASISA. Se recomienda que cuando el desplazamiento sea duradero soliciten el cuadro médico correspondiente en la oficina provincial de ASISA. 13.º Asistencia en el extranjero Por considerar que se trata de problemas de carácter social y, por tanto, ajenos a la asistencia sanitaria, se excluyen de esta asistencia los siguientes casos: a) Los enfermos afectados de secuelas irrecuperables, aunque necesiten terapéutica de mantenimiento y ocupacional para evitar el deterioro de su capacidad física y funcional. b) Los pacientes necesitados de terapéutica educativa, como la educación para el lenguaje en procesos congénitos o la educación especial en enfermos con afectación psíquica. El asegurado tendrá derecho a la cobertura de los gastos, hasta un máximo de 6.010,12 ( pesetas), que durante sus desplazamientos al extranjero por períodos de tiempo no superiores a noventa días consecutivos pudiera ocasionarle la utilización de los siguientes servicios: Asistencia médico-sanitaria en el extranjero. Repatriación sanitaria en caso de accidente o enfermedad. Repatriación en caso de fallecimiento. Desplazamiento de un familiar al centro de hospitalización del asegurado

16 Regreso del asegurado en caso de defunción de un familiar. Acompañamiento de menores en caso de enfermedad o accidente. Envío de medicamentos. Búsqueda y localización de equipajes. Transmisión de mensajes urgentes. Para solicitar estos servicios y tener derecho a su cobertura por parte de ASISA, el asegurado debe llamar, salvo en caso de urgencia o imposibilidad manifiesta, a cobro revertido si así lo desea, al teléfono , indicando su nombre y apellidos, número de póliza, dirección y teléfono del lugar donde se encuentra y naturaleza de la asistencia que precisa o índole de su problema. Las condiciones de prestación de estos servicios y las exclusiones establecidas se detallan en las Condiciones Particulares entregadas al asegurado. RELACION DE PRESTACIONES QUE DEBEN SER AUTORIZADAS EN LAS OFICINAS DE ASISA INGRESOS HOSPITALARIOS EN CLINICA TRATAMIENTOS AMBULATORIOS EN CLINICAS ANALISIS CLINICOS Cariotipos, genotipos, radioinmunoanálisis, métodos enzimáticos MEDICINA NUCLEAR Determinaciones por radioinmunoanálisis, todas las exploraciones RADIOLOGIA Radiografías con contraste, ecografías, mamografías, termografías, tomografías, ortopantamografías, T.A.C. (Scanner), R.M. (resonancia magnética) APARATO DIGESTIVO Endoscopias APARATO CIRCULATORIO Ecocardiogramas, Doppler, Cateterismo, Holter, Ergometrías GINECOLOGIA Amnioscopias, Laparoscopias, Ecografías, Monitorizaciones NEUROFISIOLOGIA Electroencefalogramas, Ecoencefalogramas, Electronistagmometrías, Electromiografías, medida de la velocidad de conducciones nerviosas OFTALMOLOGIA Retinografías, Fluoresceingrafías, Campimetrías, Ecografías UROLOGIA Uretrocistoscopias, Cistoscopias, Ureteroscopias, Estudios Urodinámicos ONCOLOGIA Aplicaciones de Isótopos radioactivos, Quimioterapias, Cobaltoterapias, Radiumterapias REHABILITACION Todos los tratamientos. Los tratamientos de rehabilitación de cualquier tipo están además sujetos a un control especial 12 ODONTOESTOMATOLOGIA Periodoncia 13

17 CLINICAS PROPIEDAD DE ASISA CLINICA D. P. TELEFONO FAX ALBACETE NUESTRA SEÑORA DEL ROSARIO - Rosario, / ALICANTE VISTAHERMOSA - Avda. de Denia, (DENIA) SAN CARLOS - Les Madrigueres, sud - A (Várias líneas) ALMERIA MEDITERRANEO - Nueva Musa, s/n (Urb. Nueva Almería) BADAJOZ LOS NARANJOS - Avda. Enrique Segura Otaño, s/n / CADIZ JEREZ - Avda. de la Puerta del Sur, s/n GRANADA INMACULADA CONCEPCION - Dr. Alejandro Otero, HUELVA LOS NARANJOS - CITRA - P.º de los Naranjos, / /00 LERIDA NTRA. SRA. DEL PERPETUO SOCORRO - Obispo Meseguer, MADRID MONCLOA - Avda. de Valladolid, MALAGA EL ANGEL - Corregidor Nicolás Isidro, MURCIA NUESTRA SEÑORA DE BELEN - Almirante Gravina, VIRGEN DE LA VEGA - Román Alberca SEVILLA SANTA ISABEL - Luis Montoto, ZARAGOZA MONTPELLIER - Vía de la Hispanidad, El fin primordial de ASISA es ofrecer al paciente la atención, medios y dedicación que exigen su salud, y el ejercicio responsable de la profesión médica

18 Instrucciones a los Asegurados Directos Lavinia, S. Coop. ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S. A. Sociedad Unipersonal. Inscrita en el Registro Mercantil de Madrid, hoja 38819, folios 1 y 2, tomo 4892 general, libro 4055, sección 3.ª, C.I.F.: A Domicilio Social: Juan Ignacio Luca de Tena, Madrid M AIG3940

19 LINEA DIRECTA ASISA La libre elección del médico. El libre cambio de médico. La libre elección de especialista. El respeto a la intimidad del enfermo proporcionándole habitación individual y cama para un familiar acompañante cuando debe ser internado en una clínica, y el disponer de toda la moderna, eficaz y costosa tecnología de la ciencia de curar y prevenir. Estos son los pilares de la medicina que funciona. ASISA es así.

20 INDICE Página 1.º Observaciones generales º Asistencia de los médicos de cabecera (Medicina General y Pediatría-Puericultura) º Asistencia Urgente º Asistencia por médicos especialistas º Asistencia domiciliaria por especialistas º Asistencia por Ayudantes Técnicos Sanitarios (Practicantes) º Utilización de los Talones de asistencia en consulta y visitas... 9 NOTAS IMPORTANTES Cuando utilice los servicios médicos o sanatoriales de ASISA, el asegurado no deberá abonar cantidad alguna por dichos servicios, bajo ningún concepto. En todo caso, si surgiera alguna duda, el asegurado, sin abonar cantidad alguna, consultará la cuestión en las oficinas de ASISA, donde se le indicará la solución correcta. En las Condiciones Generales y Particulares de la póliza están establecidos los servicios que el asegurado tiene contratados. UTILIZACION DE SERVICIOS AJENOS AL CUADRO MEDICO Si los asegurados o algunos de sus beneficiarios utilizaran servicios médicos, quirúrgicos o sanatoriales distintos a los que figuran en los cuadros médicos y asistenciales de ASISA, ésta quedará libre de toda responsabilidad en cuanto a los gastos que puedan producirse. 8.º Internamiento u hospitalización en clínica º Utilización de los talones en la asistencia en clínica º Características de la asistencia en algunas especialidades º Ambulancias º Asistencia fuera de la provincia de residencia º Asistencia en el extranjero Relación de prestaciones que deben ser autorizadas en las oficinas de ASISA ACTUALIZACION DEL CUADRO MEDICO A causa del gran número de facultativos que figuran en nuestros cuadros médicos, no es posible asegurar la exactitud de los datos sobre consultas, direcciones, etc., de todos ellos durante el tiempo de vigencia de la edición correspondiente, por lo cual rogamos a nuestros asegurados que, para evitar posibles pérdidas de tiempo, confirmen dichos datos llamando por teléfono previamente a la consulta del médico que vayan a visitar por primera vez y que se identifiquen siempre como asegurados de ASISA. ASISTENCIA A DESPLAZADOS FUERA DE LA PROVINCIA DE RESIDENCIA Cuando necesiten asistencia urgente fuera de su provincia de residencia, los asegurados deberán utilizar siempre médicos o centros de la Red Nacional de Asistencia de ASISA, a cuyo fin solicitarán el cuadro médico correspondiente en la oficina provincial de ASISA. 5