GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Conceptos Básicos de Climaterio. Dra. Mariana Turek

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1 Dra. Mariana Turek Año Revisión: 0 Página 1 de 5 Introducción A lo largo de toda la historia de la Medicina, los seres humanos han buscado la explicación de las distintas etapas por las que transcurren sus vidas. Las implicancias que las alteraciones de los distintos sistemas fisiológicos tienen en la mujer están representadas en la dimensión biológica, médica y cultural que se expresan en su vida de manera progresiva. Hasta el climaterio, prácticamente todas las funciones fisiológicas muestran una ritmicidad circadiana que comienza a alterarse a expensas de la disminución del período de los ritmos. El descenso de la función reproductora puede ser uno de los innumerables puntos finales afectados de las funciones neurofisiológicas. Parece innegable que tanto el ovario como el cerebro son marcapasos claves. Este período involutivo de la función ovárica está comprendido dentro del proceso de envejecimiento de la mujer, con el impacto de alterar su calidad de vida e incrementar la prevalencia de ciertas enfermedades. Objetivos La población está evolucionando hacia el envejecimiento; el hecho que haya aumento de la expectativa de vida obliga a comprender y buscar soluciones médicas que contribuyan a mejorar la calidad de vida. La Medicina de la Mujer es y será el pilar para el desarrollo de acciones y programas preventivos destinados a la equidad en la salud femenina en sus distintas etapas evolutivas: el período que abarca el climaterio y la menopausia es decididamente representativo de lo anteriormente dicho. Síntesis y Desarrollo En primer término se esbozarán las principales etapas y definiciones de cada uno de estos períodos. - Climaterio: es el período en que la dotación folicular comienza a agotarse y, por lo tanto, la disminución de células con capacidad hormonal van determinando que finalice la producción cíclica de esteroides y péptidos ováricos; esto determina la transición del estado reproductivo al estado no reproductivo. La OMS aconseja abandonar este término, ya que por su amplitud induce a confusiones. - Transición Menopáusica: está caracterizada por un aumento de la variabilidad en la duración de los ciclos menstruales; aumento gradual de las gonadotrofinas; secreción variable de esteroides sexuales y disminución de la fertilidad (ciclos anovulatorios). Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Revisó Dr. Leonardo Gilardi Fecha: Aprobó Dra. Inés Morend 20/04 29/04

2 Página 2 de 5 - Menopausia Natural: es la cesación permanente de la menstruación resultante de la pérdida de la actividad folicular ovárica, siendo reconocida después de 12 meses consecutivos de amenorrea y sin otras causas, ya sean patológicas o fisiológicas. La menopausia ocurre con un período menstrual final que se reconoce sólo en forma retrospectiva, 1 año ó más después del evento. - Premenopausia: es el periodo reproductivo anterior a la menopausia (OMS). - Perimenopausia: etapa en que comienzan los cambios neuroendocrinos inmediatos a la menopausia y hasta el primer año siguiente. No hay consenso sobre la fecha de comienzo; para algunos autores seria el período de amenorrea de 3 a 11 meses previos a la menopausia o bien relacionados con trastornos del ciclo como oligo o polimenorrea. - Posmenopausia: período que se extiende desde la ultima menstruación en adelante, en forma independiente de si esta fue espontánea o inducida. Se diagnostica en forma retrospectiva después de 1 año de amenorrea. Se caracteriza por un marcado aumento de la FSH que alcanza valores máximos a los 3 años de instalada la menopausia. - Menopausia Precoz: con frecuencia se utiliza la edad de 40 años como punto de corte, debajo de la cual la menopausia es considerada prematura. - Falla Ovárica Precoz: es la disminución grave del estradiol ovárico con incremento franco de las gonadotrofinas hipofisarias, por debajo de los 40 años. - Menopausia Tardía: es la que sucede a partir de los 55 años de edad. - Menopausia Inducida o Artificial: es el cese de las menstruaciones, precedido por la remoción de ambos ovarios con histerectomía o sin ella, o bien la ablación de la función ovárica por quimioterapia o radioterapia. Clasificación del Climaterio (Prof. W. Utian) Toma como referencia la capacidad funcional del ovario o su ausencia. - Tipo A: Climaterio espontáneo (estrógeno dependiente): ovarios intactos, sin compensación ovárica. - Tipo B: Climaterio espontáneo (estrógeno independiente): ovarios intactos, con compensación ovárica. - Tipo C: Climaterio por agenesia ovárica (estrógeno dependiente): ovarios ausentes.

3 Página 3 de 5 - Tipo D: Climaterio iatrogénico (estrógeno dependiente): ovarios extirpados (menopausia quirúrgica). Para atribuir al climaterio los síntomas (sensaciones subjetivas) o los signos (cambios objetivos), se debe tener la seguridad de que han aparecido durante esta etapa y que no existían con anterioridad. Los principales síntomas que se presentan en el climaterio son los vasomotores, los metabólicos y los psicológicos. Su magnitud depende de las características individuales de cada mujer. En la etapa perimenopáusica los síntomas más referidos son los menstruales que es cuando comienzan los periodos irregulares y los trastornos de la termorregulación y vasodilatación llamados bochornos, calores o tuforadas de calor entre otros. Los bochornos son el síntoma más característico y frecuente del climaterio, aparecen y desaparecen por episodios y consisten en una súbita presencia de calor y sudoración. En la bibliografía se manifiesta que el 75% de las mujeres en la etapa del climaterio los padecen. En el 82% de las pacientes que presentan bochornos se ha informado que éstos duran más de un año y un 25% tendrán este problema durante por lo menos 5 años. Los bochornos van acompañados de sudoración profusa o sensación quemante en cara, cuello y tórax; aparecen generalmente por la noche y principalmente en el área de la cabeza, nuca, hombros y en la parte baja de la espalda. Hay síntomas menos frecuentes como debilidad, fatiga, desmayo y vértigo. Por algún tiempo se creyó que los bochornos tenían origen psicológico, pero actualmente se considera que los síntomas se originan por alteraciones fisiológicas verdaderas como la vasodilatación cutánea, aumento de la resistividad de la piel a la electricidad, incremento de la temperatura y aumento de la frecuencia del pulso. Debido a que los estrógenos funcionan como el factor de crecimiento más importante del aparato reproductor femenino, hay cambios sustanciales en el aspecto de todos los órganos reproductores como, por ejemplo, la vaginitis atrófica; al dejar de producirse estrógenos, se modifica el epitelio plano estratificado que recubre la vagina y la falta de estimulación de las glándulas que se encuentran en ésta área produce sequedad, algunas veces dolorosa. Los estrógenos también juegan un papel importante en el mantenimiento del epitelio de la vejiga y la uretra, por lo que se pueden presentar cambios en estos órganos similares a los del epitelio de la vagina que se manifiestan en algunos casos como incontinencia urinaria, poliuria, urgencia urinaria y cistitis. Otro de los síntomas de esta etapa que afecta de manera importante la vida de las mujeres es la regresión del tamaño mamario durante o después de la menopausia, lo que psicológicamente perturba a algunas de ellas. La mastitis y el dolor intenso antes de la menstruación desaparecen en el climaterio y para algunas mujeres representa un gran alivio.

4 Página 4 de 5 Uno de los problemas que más se presenta durante el climaterio es la osteoporosis, En las mujeres, la disminución de la masa ósea se acentúa por la pérdida del estímulo estrogénico. La pérdida de masa ósea por sí sola produce síntomas mínimos; pero conduce a una reducción de la fortaleza de los huesos, que son más sensibles a las fracturas. Por ejemplo, cuando una mujer sufre de una ruptura de cadera, su calidad de vida después de la fractura se verá disminuida y tendrá un aumento del riesgo de mortalidad del 20% en los primeros 6 meses de la fractura. Al parecer, la menor producción de estrógenos ováricos en el climaterio interviene en forma crucial en la génesis de la osteoporosis posmenopáusica, aunque no se sabe a ciencia cierta si se debe a mayor degradación o a menor formación del hueso. Otro de los problemas que preocupa en esta etapa es la cardiopatía coronaria. Se han hecho varios ensayos para determinar si la detención de la función ovárica se relaciona con un incremento en la frecuencia de cardiopatía. En el estudio clásico de Framingham en Estados Unidos, en el cual cerca de 3000 personas aparentemente sanas y no usuarias de los servicios de salud acudieron a la consulta médica cada 2 años, se encontró que, después de la menopausia, aumenta la frecuencia de cardiopatía no relacionada con la edad, que se reduce con la reposición de estrógenos exógenos. La terapia más utilizada actualmente en el climaterio es la de reemplazo hormonal con estrógenos, progestágenos (derivados sintéticos de la progesterona), andrógenos, calcitonina, fitoestrógenos o análogos estrogénicos como el raloxifeno. Los andrógenos ayudan a mejorar los "bochornos" y la depresión; además, aumentan la libido y evitan la pérdida de la masa ósea. Es importante que cada mujer se informe sobre las alternativas que existen y los efectos secundarios de cada terapia y que, junto con su ginecólogo, tome la decisión que más le convenga sobre la base en un estudio individualizado. Qué estudios deben efectuarse en la etapa del climaterio? Alteración Examen de pesquisa Periodicidad Cardiopatía Trastornos urogenitales Colesterol (total, LDL y HDL), índice de masa corporal Prueba de esfuerzo urinaria Revisión ginecológica Una vez al año Una vez al año Osteoporosis/osteopenia Densitometría Anual después de los 65 años (*) Cáncer mamario Examen físico y mamografía Según antecedentes familiares, una vez al año después de los 40 años. (*): En función de antecedentes personales y familiares, en algunos casos seleccionados la pesquisa se inicia con anterioridad.

5 Página 5 de 5 Conclusiones En síntesis, el siglo XXI marca la etapa de la interdisciplina y de las nuevas tecnologías; precisamente en este transcurrir de la vida de la mujer los motivos de consulta son diversos y heterogéneos. Es indudable que el mayor conocimiento de las modificaciones biopsicosociales y su repercusión a corto, mediano y largo plazo, son la base de las estrategias preventivas y terapéuticas de la mujer menopáusica. En los últimos tiempos, algunos aspectos han tomado mayor auge como: la prevención de la osteoporosis, el análisis de la ecuación beneficio-riesgo del tratamiento de reemplazo hormonal o la determinación de las estrategias más apropiadas para evitar el deterioro del sistema nervioso central. Debe recordarse que el principal motivo de consulta lo constituyen los sofocos, ya que pueden alterar la calidad de vida de la mujer y que es necesario prestar atención a su diagnóstico y tratamiento. En muchas ocasiones, el reconocimiento y tratamiento eficaz de los síntomas climatéricos, nos permitirán mantener un contacto efectivo con la mujer. Bibliografía - Gambacciani M, Pepe A. Vasomotor symptoms and cardiovascular risk. Climacteric 2009;12 (Suppl. I): Writing group for the women s Health Initiative Investigators. Risk and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. JAMA 2002 jul; 288(3): Chedraui P, Pérez-López FR, Mezones-Holguin E, San Miguel G, Avila C, Collaborative Group for Research of the Climacteric in Latin America (REDLINC). Assessing predictors of sexual function in mid-aged sexually active women. Maturitas. 2011; 4 (68): Utian WH. The International Menopause Society. Menopause related terminology definitions. Climateric 1999: 2: Burger H, Dudly F at el. Early follicular phase serum FSH as a function og age: The roles of Inhibin B, Inhibin A and estradiol. Climateric Indec/Unicef: situación de las mujeres en la Argentina. - Soules MR, W. Utian, Santoro N: Executive summary: Stages of reproductive Aging Workshops (STRAW). Fertil Steril 2001: 76: Ubertazzi EP. Incontinencia de orina femenina. FASGO XXI. Ginecologia Berg G, Sayegh F, Siseles N. Lipid and lipoprotein profile over the menopausal transition. Effects of hormones, age, central obesity. Horm Metab Res 2004: 36: Palacios S, Borrego RS, Forteza A. The importance of preventive health care in postmenopausal women. Maturitas. 2005;52:S53 60.