GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE GINECO OBSTETRICIA 4.- CLIMATERIO

Transcripción

1 4.- CLIMATERIO Es el periodo de transición en la vida reproductiva de la mujer a la no reproductiva. Inicia aproximadamente entre 5 y 10 años antes de la menopausia y su duración es de 10 a 15 años. MENOPAUSIA.- Es la fecha en que se presenta la última menstruación espontánea y se requiere que transcurran por lo menos 6 a 12 meses de amenorrea en ausencia de otros factores que pudieran provocarla. Siendo aproximadamente entre los 48 y los 51 años. FACTORES DE RIESGO Y EPIDEMIOLOGÍA.- De acuerdo con las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud, en 1974, la esperanza de vida en todo el mundo era de 55 años; para finales del siglo XX era de 65 años y las proyecciones sugieren que para el 2025 se acerque a los 70 años de edad. De acuerdo con estos datos, se calcula que para 2025, 20% de la población mundial tendrá 60 años de edad o más. De esta manera, en la actualidad la esperanza de vida en los países industrializados es de 75 años; casi 90% de las mujeres alcanzan la edad de 65 años y 30% los 80. Considerando que la edad promedio a la que se presenta la menopausia es de 50 años, la mayoría de las mujeres de estos países pasarán 30 a 35% de su vida en la posmenopausia y cada una de cada dos de ellas vivirá 30 años en estas condiciones. En las mujeres mexicanas la menopausia ocurre, en promedio, a los 49 años de edad. Varios padecimientos crónico-degenerativos como osteoporosis, enfermedad cardiovascular artero-esclerosa, atrofia genitourinaria y alteraciones neurológicas, originan en ellas deterioro de la calidad de vida e incremento en la morbi-mortalidad general. CLASIFICACION.- Menopausia Artificial.- Cese de la menstruación debido a pérdida de a función ovárica por extirpación quirúrgica de ambos ovarios, con o sin histerectomía, o ablación de la función ovárica por quimioterapia, radiación, etc. Menopausia natural.- Corresponde al último período menstrual que ocurre debido a la pérdida de actividad folicular del ovario. Se diagnostica en retrospectiva, una vez que hayan transcurrido 12 meses consecutivos de amenorrea, para la cual no exista ninguna otra causa obvia, patológica o fisiológica. 16

2 Menopausia Prematura.- Situación en la que la menopausia ocurre a una edad menor a dos desviaciones estándar de la media estimada para una población de referencia. Se acepta la edad menor de 40 años como criterio práctico. Fisiológica Normal (50 años) Menopausia Prematura (antes de los 40 años) Por ooforectomía Artificial Por radioterapia CUADRO CLÍNICO El hipoestrogenismo resultante del Climaterio es el responsable de diversas manifestaciones clínicas que dan lugar a una serie de signos y síntomas que conforman el síndrome climatérico. El síndrome climatérico incluye: Cambios en los periodos menstruales. Síntomas y signos vasomotores. Alteraciones genitourinarias. Insomnio. Cambios en la piel y en el pelo. Cambios psicológicos. Otros como ganancia de peso y dolores articulares. Tardíamente se ha asociado directamente como factor de riesgo de Osteoporosis y como parte de los factores de riesgo Cardiovascular. Por el proceso de Envejecimiento natural, el Climaterio se ha asociado indirectamente con otras enfermedades Crónico-degenerativas como la Diabetes y la Hipertensión Arterial. PROTOCOLO DE ESTUDIO Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 1. Historia clínica.- se efectuará una historia clínica completa y orientada al climaterio que incluirá determinación de Factores de Riesgo de Enfermedad Cardiovascular, Cáncer de Endometrio, Cáncer de Mama y de Osteoporosis, Así como la valoración de los síntomas climatéricos, que son vasomotores, tegumentarios, sexuales, neuro-psíquicos, músculo esqueléticos, urinarios y atrófico-genital. Se realizará una exploración física completa que debe incluir: Examen mamario, Examen Ginecológico (pélvico bimanual y rectal). Exploración Cardiaca y Abdominal. Perfil hormonal.- los niveles séricos por 17

3 radioinmunoanálisis (RIA) de estradiol < 30 pg/ml y de FSH y LH > 40 mui/ml son indicadores confiables de hipoestrogenismo y falla ovárica respectivamente. Los niveles de FSH entre 17 y 39 MUI indican ya una deficiente actividad ovárica, aún con niveles de E2 normales. 2. Perfil metabólico.- la glucemia venosa plasmática se recomienda realizarla después de un ayuno mínimo de 8 horas. Las determinaciones en ayuno entre 110 y 139 mg/dl ameritan la solicitud de una curva de tolerancia a la glucosa por vía oral de dos horas, con una carga de glucosa de 75 g y dieta libre previa al estudio. 3. Cuantificación de lípidos y lipoproteinas.- la concentración en sangre del colesterol total se correlacionan directamente con el riesgo cardiovascular. El nivel de colesterol en ayunas se considera normal si es < a 200. Se realizará una determinación completa de lípidos con ayuno de 12 horas, incluyendo colesterol de alta densidad (HDL) y colesterol de baja densidad (LDL) así como Triglicéridos y la determinación del índice aterogénico que es el resultado de dividir CT/HDL. Se considera normal por debajo de 3.8. A las pacientes con niveles de colesterol total entre 201 y 239 mg/dl se le indicará dieta baja en colesterol y ejercicios repitiendo la determinación en 6 meses. Los niveles LDL < de 130 en ayunas se les considera como normales si se encuentra entre 131 y 159 se le proporcionará dieta y ejercicios, si se encuentran por arriba se les manejará con tratamiento especial. Si los niveles de Triglicéridos son < 250 se consideran como normales si están por arriba se dará tratamiento dietético y médico. 4. Citología cérvico-vaginal.- Se realizará a todas las pacientes anualmente si existe útero y cada 3 años cuando no hay, tanto para DOC como para una evaluación indirecta del estado hormonal. 5. Mastografía.- se considera necesaria para toda mujer que va a utilizar terapia de reemplazo. Se sugieren las proyecciones céfalo-caudal y oblicua. Se realizará a todas las mujeres de más de 40 años, cada dos años cuando no existe riesgo alto, y se hará anualmente cuando el riesgo sea alto. Después de los 51 años se hará anualmente. 6. Densitometría ósea- la medición de la masa ósea es un auxiliar en el proceso de prevención y tratamiento de la osteoporosis. La densidad ósea baja se correlaciona directamente con el riesgo de fractura. Cuando la medición de la densidad ósea sea menor de 2.5 desviaciones estándar contra la desmineralización ósea de la población joven de preferencia se realizará la densitometría axial (columna y cadera) con foto-densitometría radiológica DEXA. 7. Biopsia de endometrio..- se realizará al inicio del estudio y anualmente a las pacientes con riesgo elevado de cáncer de endometrio. 8. Estudios de laboratorio y gabinete.- Biometría hemática: cuando se sospecha anemia o algún tipo de infección. Radiografía de Tórax y ECG: se realizará a pacientes con síntomas cardiovasculares. Sangre oculta en heces: se realizará en todas las mujeres de la quinta década de la vida, época en la que aumenta el riesgo de cáncer de colón. 18

4 9. Bioquímica de remodelado óseo (BRO).- La relación entre los marcadores bioquímicos de osteformación y osteodestrucción determinan la velocidad del recambio óseo y se pedirán en la primera consulta. La osteocalcina y la fosfatasa alcalina total y en suero son indicadores de osteoformación. La relación de hidroxiprolina sobre cretainina en orina de 2 horas y la oxipirinolidina son un índice de osteodestrucción. La determinación de calcio magnesio y fósforo y la relación de calcio sobre creatinina en orina son utilizados como índices de mineralización. TRATAMIENTO MÉDICO: La terapia hormonal de reemplazo debe considerarse en pacientes en que se realice ooforectomìa sobretodo si es profiláctica, y se debe explicar a la paciente los riesgos y el beneficio del tratamiento previo a la cirugía, el apego al tratamiento es importante para reducir el riesgo de morbilidad (2). ESTROGENOS Estrógenos conjugados (oral) Estradiol micronizado (oral) Valerianato de estradiol (oral) 17 beta estradiol gel (transdérmico) 17 beta estradiol parche (transdérmico) PROGESTERONA Progesterona natural micronizada Acetato de medroxiprogesterona Acetato de clormadinona Acetato de noretisterona ESQUEMA I: Estrógeno continuo sin interrupción Peri o posmenopáusica sin útero ESQUEMA II: Estrógeno continuo sin interrupción ESQUEMA III: Estrógeno por 21 días más progestágenos ESQUEMA IV: Estrógeno combinados con progestágenos ESQUEMA V: Estrógenos con Andrógenos combinados ESQUEMA VI: Estrógenos locales Peri o posmenopáusica con o sin útero ESQUEMA VII: Progestágeno sólo, 10 a 14 días a partir del 15 día del ciclo Peri menopausia con útero y alteraciones menstruales y/o hiperplasia simple de endometrio ESQUEMA VIII: Progestágeno sólo sin interrupción. Peri o posmenopáusica con útero Tibolona Esta se ha utilizado en Europa por 20 años para el tratamiento de los síntomas menopàusicos con buenos resultados y se puede utilizar en pacientes con útero y generalmente no causa hemorragia durante el tratamiento. 19

5 TRATAMIENTO NO ESTROGENICO. Calcio Vitamina D Bifosfonatos Calcitonina Veralipride Raloxifeno Peri o posmenopáusica con útero-cíclico GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO BIBLIOGRAFÍA: 1.- Proyecto de Norma oficial Mexicana para el estudio y manejo de la paciente climatérica. 2.- Effects of estrogen or estrogen/progestin regimens on Herat disease risk factors in postmenopausal women: The Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions The writing group of the PEPI trial. (PEPI) Trial. JAMA 1995; 273: Love RR, Mazess RB, Barden HS, Epstein S, Newcomb PA, Jordan VC, et al. Effects of tamoxifen on bone mineral density in postmenopausal women with breast cancer. N Engl J Med 1992; 326: American College of Obstetricians and Gynecologists. Complimentary and alternative medicine. ACOG Committee Opinion 227. Washington, DC: ACOG Norma Oficial Mexicana NOM-035-SSA2-2002, Prevención y control de enfermedades en la perimenopausia y postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar la atención médica. 20

6 CLÍNICA DE CLIMATERIO GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PACIENTE MÉDICO DE CONSULTA EXTERNA U. 401 PERSONAL DE VENTANILLA U. 401 MÉDICO CLÍNICA DE CLIMATERIO GINECOBTETRICIA U. 112 TRABAJO SOCIAL MÓDULO DE CAJA LABORATORIO CENTRAL UNIDAD DE RADIODIAGNÓSTICO INICIO ACUDE A SOLICITAR CONSULTA EN LA CLÍNICA DE CLIMATERIO EVALÚA A LA PACIENTE Y ENVÍA CON INTERCON- SULTA AL ÁREA CORRESPON DIENTE OTORGA CARNET E INDICA DONDE SE ENCUENTRA GINECOBSTE- TRICIA U. 112 RECIBE PACIENTE, REVISA E INDICA LOS EXÁMENES DE LAB. Y GABINETE A R ESTUDIO SOCIOECO- NÓMICO Y CANALIZA A LAB. Y GABINETE COBRO Y EXPIDE LOS RECIBOS CORREPON- DIENTES EXÁMENES Y ENTREGA RESULTADOS A LA UNIDAD DE GINECO- OBSTETRICIA MASTOGRA- FÍA Y ESTUDIOS DE ULTRASO- NOGRAFÍA 6 3 ACUDE CON INTERCON- SULTA Y TRAMITA CARNET EN VENTANILLA ENVÍA A LA PACIENTE A T. S. PARA ESTUDIO SOCIOECO- NÓMICO 8 13 CONTINUA TRÁMITE PARA REALI- ZACIÓN DE EXÁMENES DE LAB. Y GABINETE EVALUACIÓN DE LOS RIESGOS ACUDE A VISITAS SUBSECUEN- TES CANALIZA A PACIENTE P/ INTERCON- SULTA EN LOS SERVI- CIOS CUANDO EL CASO LO AMERITE 15 ANALIZA RESULTADOS DECIDE SI REQUIERE DE TERAPIA HORMONAL Y CITA EN 6 MESES FIN 21