Recomendaciones actualizadas de la IMS sobre TRH en la postmenopausia y estrategias preventivas en la edad media

Transcripción

1 Recomendaciones actualizadas de la IMS sobre TRH en la postmenopausia y estrategias preventivas en la edad media Dr Manuel Parra A FACOG. Profesor Asociado OB/GIN Sociedad Internacional de Menopausia climacteric 2011;14:302 20

2 NICANOR PARRA

3 Evidencia vs. percepción Tanto los médicos como el público no abordan la TRH como una simple medicación. Hay una tendencia a juzgar a la terapia hormonal bajo otros cánones Si bien los beneficios de la terapia hormonal son evidentes (síntomas vasomotores, calidad de vida) o preventivos en su naturaleza (fracturas), los riesgos potenciales suponen graves y aterradoras enfermedades (cáncer de mama, accidente cerebrovascular). Parece difícil para la mayoría de la gente poner en la misma escala y sopesar objetivamente los beneficios y riesgos. La Percepción en la era post-whi es que los riesgos están sobre evaluados y generalizados a toda la población de posmenopáusicas y a todas las formas de terapia. 3

4 Evidencia vs. percepción Existe gran cantidad de información respecto de terapia de reemplazo hormonal. La gente tiende a ser selectiva y a recoger fragmentos de la TRH en función de sus creencias y experiencias personales, en consecuencia una perspectiva global y holística de la terapia se ha perdido. 4

5 Cómo comenzó la TRH Mediados de los 60: Best seler Femenine forever por R. Wilson: TER/TRH = SALVANDO A DECAÍDAS MUJERES DE LA TRAGEDIA DE LA MENOPAUSIA Menopausia es una condición de decaimiento vital una enfermedad seria e invalidante 5

6 Julio WHI JAMA July 17, 2002, Vol 288, No. 3 6

7 TRH: Cuales son los problemas? Temor en el público Mujeres reticentes a TRH Cáncer de mama Doctores reticentes a prescribirtrh Problema Medico-legal Confusión en el mundo científico Uso de TRH : Largo plazo vs. Corto plazo Para quién? Para qué? Cuán largo es largo plazo? Evaluación riesgo/beneficio de la TRH Para quién? Para qué? Riesgo Relativo vs. absoluto! 7

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10 La TRH se prescribe preferentemente en las indicaciones aprobadas 100% 80% 60% 40% 20% 2% 9% 34% 55% otras Beneficios Cardiovasculares Prevención de osteoporosis Alivio de síntomas menopáusicos 0% Fuente: Physicians forum/ July (9 Specialists & 57 Primary care physicians USA) 10

11 % La TRH se prescribe preferentemente en las edades apropiadas Uso específico de TRH, USA antes <1 año 2-4 años 5+ años años desde la menopausia TRH inicio SOURCE : CDC/NCHS:NHANES III HRT: Factors Associated with HRT use, NHI, Office of Research of Women s Health, 11 March

12 Existe una real necesidad médica para el uso de hormonas durante la menopausia? Sí! 75% de las mujeres postmenopausicas en paises occidentales experimentan síntomas climatericos Las mujeres tienen el derecho a recibir el tratamiento más eficaz Las preparaciones hormonales son la opción más efectiva y fisiológicas para el tratamiento de los síntomas menopausicos Otras alternativas ( Phyto-estrogenos, ISRS, Gabapentina) no son tan efectivas No hay a la fecha estudios que cuestionen la seguridad del tratamiento en las indicaciones aprobadas Individualización del tratamiento 12

13 Se justifica el uso de hormonas a largo plazo? SI! Muchas mujeres experimentan síntomas climatéricos por muchos años y no están dispuestas a restringir su calidad de vida como consecuencia de los síntomas vasomotores Las hormonas son la opción más fisiológica y eficaz para prevenir la osteoporosis Las fracturas osteoporóticas generan morbilidad y mortalidad en las mujeres (pérdida de autonomía) Otras opciones terapéuticas como Bisfosfonatos y SERMs - No han demostrado una eficacia similar en la prevención de la osteoporosis - No hay datos de seguridad a largo plazo comparables 13

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17 Breast Cancer Estimated Rates of Cancer Incidence by Sex and Area Chile 27-35/ O.Peralta 2002 American Institute for Cancer research,

18 Que hay con el cáncer de mama? Si bien el foco está en el riesgo de cáncer de mama, no se ha probado que las hormonas induzcan nuevos tumores Estrógenos no opuestos 45 estudios Terapia hormonal combinada 20 estudios 80 Estudios (%) Estudios (%) <1 Not significant from > (Relative Estimate) 10 <1 Not significant from >1 Archer D. Meeting report. Climacteric 2004; 7 (Suppl. 1):

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23 TRH y efectos adversos Cáncer de mama La incidencia de cáncer de mama varia en diferentes países. Por lo tanto, los datos actuales no podrían ser aplicables en todas partes. El grado de asociación entre cáncer de mama y TRH postmenopáusica permanece controversial. Se les debe asegurar a las mujeres que la posibilidad de aumento de riesgo de cáncer de mama asociado a TRH es baja (una incidencia de <1.0 por 1000 mujeres por año de uso), y menor que el riesgo aumentado vinculado a la obesidad y consumo de alcohol.

24 TRH y efectos adversos Cáncer de mama Datos del estudio aleatorizado controlado WHI han demostrado NO incremento de riesgo a los 5-7 años de iniciado el tratamiento en las usuarias primera vez de TRH combinada. Información del WHI y el estudio de la Salud de las Enfermeras (Nurses Health) sugiere que la administración solo de estrógeno a largo plazo, 7 y 15 años, respectivamente, no aumenta el riesgo de cáncer de mama en mujeres Norteamericanas. Estudios observacionales Europeos recientes sugieren que el riesgo puede aumentar después de 5 años.

25 TRH y efectos adversos Cáncer de mama No hay suficiente información para evaluar las posibles diferencias en la incidencia de cáncer mamario usando diferentes dosis, tipos y vías de administración de estrógenos, progesterona natural y progestágenos, y andrógenos. Sin embargo, estudios observacionales Europeos grandes sugieren que una diferencia en riesgo entre la terapia solo con estrógenos y la combinada estrógenoprogestágeno existe con algunas categorías de progestágenos pero no con derivados naturales de la progesterona.

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27 Aumentan las hormonas el riesgo de enfermedad cardiovascular? Las respuestas dependen del tópico a evaluar: TVP: de uso AVE: leve EC: Riesgo de TVP se incrementa al doble. Riego mayor en primer año Estudios Observacionales y aleatorizados sugieren que hay un aumento del riesgo de AVE isquémico no fatal Generalizable? No hay una respuesta definitiva a la fecha Resultados de los estudios observacionales y aleatorizados son controversiales muestran beneficios, riesgos o no efecto 27

28 Distribución por edad de la población del estudio WHI y estadío de la progresión de la ateroesclerosis 0% 10% 20% 45% 25% <50 yrs yrs yrs yrs yrs Foam Cells Endothelial Dysfunction Fatty Intermediate Fibrous Streak Lesion Atheroma Plaque Complicated Lesion/Rupture yrs yrs yrs >65 yrs Endothelial injury Lipid accumulation Inflammation 28

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34 Cuales son las recomendaciones para la practica clínica? Hay una cantidad bien conocida de factores de riesgo cardiovascular En mujeres con riesgo CV se debe evaluar acuciosamente el beneficio / riesgo de uso de la terapia Factores de riesgo para ECV y AVE como el Sd. Metabólico deben ser tratados con las opciones terapéuticas establecidas Las Hormonas no se deben utilizar como prevención de la ECV mientras su eficacia no se haya probado en estudios clínicos aleatorizados 34

35 Posibilidades de los nuevos gestágenos en TRH Antagonizar el efecto estrogénico en endometrio. Potenciar el efecto estrogénico sobre hueso, cardiovascular y cerebro. Ausencia de efectos secundarios androgénicos, glucocorticoideos y mineralcorticoideos. 35

36 Enfermedad cardiovascular Problemas relacionados al género La menopausia puede ser considerada un factor de riesgo para enfermedad coronaria en mujeres debido a los efectos potenciales del fallo ovárico sobre la función cardiovascular, presión arterial y varios parámetros metabólicos (tolerancia a la glucosa, perfil lipídico). La hipertensión arterial, hipertrigliceridemia y diabetes son factores de riesgo cardiovascular más importante en mujeres que en hombres. Una vez que se produce un infarto, el pronóstico es mucho peor para mujeres que hombres.

37 Beneficios de la TRH Enfermedad cardiovascular La TRH tiene el potencial para mejorar el riesgo cardiovascular por sus efectos beneficiosos en la función vascular, niveles de colesterol, metabolismo de glucosa y presión arterial. La TRH reduce el riesgo de diabetes y, a través del mejoramiento de la acción de la insulina en mujeres con resistencia a la insulina, tiene un efecto positivo en otros factores de riesgo relacionados a enfermedad cardiovascular como el síndrome metabólico.

38 Beneficios de la TRH Enfermedad cardiovascular Hay evidencia que la terapia estrogenica puede ser cardioprotectora si se empieza alrededor de la menopausia y se continua a largo plazo (muy conocido como la ventana de oportunidad ).

39 TRH y enfermedad cardiovascular Consideraciones de riesgo-beneficio En mujeres menores de 60 años, recientes menopáusicas y sin evidencia de enfermedad cardiovascular, el inicio de la TRH no causa daño temprano y puede reducir la morbi-mortalidad debido a enfermedad coronaria. Continuar la TRH más allá de 60 años debe decidirse como parte de un análisis global de riesgo-beneficio.

40 TRH y efectos adversos Apoplejías El riesgo de evento cerebrovascular (ECV) se correlaciona con la edad, pero este evento es raro antes de los 60 años. La TRH podría incrementar más este riesgo, haciéndose significativo después de los 60 años. Las preparaciones transdérmicas de bajas dosis no se asocian con aumento de riesgo de ECV. Datos de seguridad de estudios de regímenes de dosis bajas y dosis ultra bajas de estrógeno y progesterona son alentadores, con pocos efectos adversos, pero aun se esperan datos de estudios prospectivos grandes.

41 Que es Menopause Management? Necesidades medicas en la Menopausia Bochornos Osteopenia / Osteoporosis Desordenes del sueño Atrofia Urogenital Calidad de vida Disfunción sexual femenina Cambios de ánimo, depresión Irregularidades menstruales Cambios de peso/ Composición corporal ECV Alzheimer... Es la T(R)H la solución para todo esto? NO Pero es una alternativa para muchas de ellas Es sólo ginecológico NO MG, Cardiólogos... Están involucrados Existe una T(R)H unica? NO Nuevas alternativas pueden ayudarnos 41

42 Principios que rigen actualmente La consideración de usar TRH debe ser parte de una estrategia mayor que incluya también recomendaciones de estilos de vida en cuanto a dieta, ejercicios, cese de tabaquismo y consumo de alcohol en cantidades seguras para mantener la salud de mujeres peri y postmenopáusicas.

43 Principios que rigen actualmente La TRH no debe ser recomendada sin una clara indicación para su uso, por ejemplo síntomas significativos de deficiencia estrogénica. La TRH postmenopáusica no es un régimen único para una mujer estándar. La TRH debe ser individualizada y ajustada de acuerdo a los síntomas y la necesidad de prevención, así como la historia familiar y personal, resultados de estudios relevantes, y las preferencias y expectativas de la mujer.

44 Principios que rigen actualmente Dosificación La dosificación debe ser titulada hasta la menor dosis efectiva. Dosis más bajas de TRH que las previamente usadas pueden reducir suficientemente los síntomas y mantener una calidad de vida para muchas mujeres. Aun faltan datos a largo plazo, con dosis bajas en cuanto a riesgo de fracturas o cáncer e implicaciones cardiovasculares.

45 Principios que rigen actualmente Factor edad La seguridad de TRH depende principalmente de la edad. Los riesgos y beneficios de la TRH difieren cuando se compara a las mujeres en la transición de la menopausia versus aquellas mayores.

46 Conclusión Menopause Management Las Hormonas son Seguras!!! Individualización del tratamiento para la menopausia: Mujer en menopausia = manejable / Cambio de vida solución individual Síntomas Historia médica Riesgo Estilo de Vida Edad Beneficios/ Riesgos individuales Terapia hormonal Dosis Duración Forma de aplicar Revisión regular 46

47 EL VERDADERO DESCUBRIMIENTO, NO CONSISTE EN DESCUBRIR NUEVOS PARAJES, SINO EN TENER NUEVOS OJOS PARA MIRARLO MARCEL PROUST