SCUOLA NIDO. Nombre del Niño-Niña: Rut: Fecha de Nacimiento: / / Jornada: Previsión de Salud: Domicilio: Comuna: Teléfono de casa:

Transcripción

1 FICHA DE ANTECEDENTES SCUOLA NIDO Grupo I II - III Contestado por: Fecha: Fecha de Ingreso: I.- IDENTIFICACIÓN: Nombre del Niño-Niña: Rut: Fecha de Nacimiento: / / Jornada: Previsión de Salud: Domicilio: Comuna: Teléfono de casa: DATOS MADRE: Nombre: Rut: Fecha de Nacimiento: / / Celular: Profesión: Lugar de trabajo: Horario: Teléfono: Dirección: Mail: DATOS PADRE: Nombre: Rut: Fecha de Nacimiento: / / Celular: Profesión: Lugar de trabajo: Horario: Teléfono: Dirección: Mail: En caso de emergencia recurrir a: (Otras personas a parte de los padres) Nombre Relación con el Niño-Niña Teléfono Celular

2 II.- ANTECEDENTES DEL DESARROLLO: Número de orden de embarazo: Enfermedades durante el embarazo: Traumatismos durante el embarazo: Tipo de parto: (Datos en su carnet de nacimiento) Vaginal Fórceps Cesárea programada Cesárea de urgencia Edad gestacional al nacer: semanas AEG (Adecuado para edad gestacional) PEG (Pequeño edad gestacional) GEG (Grande edad gestacional) Asfixia al nacer: Si No Apgar: - Hospitalización al nacer causa: Tiempo durante el cual estuvo hospitalizado: Patologías perinatales: infección, hipoglicemia, convulsiones, ictericia, malformaciones congénitas, distress respiratorio, etc. (Especificar) Peso de nacimiento: Talla de nacimiento: Peso actual: Talla actual: Alimentación: Lactancia materna exclusiva: Sí No Lactancia artificial (fórmulas lácteas) Sí No Desde edad Nombre leche: cuántos ml. cada hrs. Lactancia mixta: Sí No Desde edad - Nombre leche: Cuántos ml., cada hrs. - Desde edad Primeros dientes: Primeros pasos: Observaciones: III.- HÁBITOS: a) SUEÑO: Horarios de sueño: Habitualmente se acuesta a las: hrs., se duerme a las hrs., y se despierta en la mañana a las hrs. En la mañana duerme de a hrs. Después de almuerzo duerme de a hrs. Postura que adopta al dormir: Cómo es su sueño? Necesita motivación especial u objetos para dormir? Tiene pieza solo(a)? Con quién? Tiene cama individual? Duerme sólo(a) en su cama? b) ALIMENTACIÓN: Acepta con agrado la comida: Siempre: Frecuentemente: Rara vez: Nunca: Qué motivación necesita para comer? Vomita durante el período de comida? En qué ocasiones?

3 Indicaciones médicas en este aspecto: Se atora cuando se alimenta? SI NO Si la respuesta es positiva detallar si es a líquidos o a sólidos Qué indicaciones ha recibido cuando esto ocurre? Toma su mamadera solo (a): en qué posición? Come solo (a)? Postura al comer: Observaciones: IV.- GRUPO FAMILIAR: Quiénes viven con el niño(a)?: Lugar que el niño(a) ocupa entre sus hermanos: Manifiesta celos hacia alguno de sus hermanos? Cuál? A qué se podría deber? Cómo se relaciona con sus hermanos: Qué actividades comparte con ellos? Qué actividades realiza solo con los padres? Situación conyugal de los Padres: Casados Separados Cuánto tiempo que están separados? con qué frecuencia ve al otro progenitor? Viudo(a) Soltero(a) Otra situación Observaciones: Cómo es su relación con el niño(a)? (Aprensiva, sobreprotectora, indiferente, ansiosa, etc.) V.- ASPECTO EMOCIONAL SOCIAL: Tiene oportunidad de estar en contacto con otros niños(as): Siempre: Frecuentemente: Rara vez: Nunca: De su edad? Mayores? Menores?

4 Cómo reacciona ante ellos? se relaciona? Cómo reacciona ante adultos desconocidos? Presenta rabietas? Si No, a qué las atribuye? Cómo se manifiestan? Manifiesta algún temor?, a qué? Cómo lo demuestra? Existe algún problema en el niño(a), que cause preocupación a los padres? (Falta de apetito, inquietud extrema, temores, otros ) VI.- MORBILIDAD: Antecedentes de Hospitalización: SI NO Causa: A qué edad? Por cuanto tiempo? Cirugías: Cuál? edad Traumatismos: TEC: Edad Complicaciones Fracturas: Edad Lugar afectado Otros, especificar: Quemaduras: Enfermedades frecuentes: nombre Con tratamiento actual Cuál? Convulsión febril: Controles médicos que no sea control sano (especificar diagnóstico): Alergias alimentarias: Alergias medicamentos: Alergias respiratorias: Alergias cutáneas: Si ha presentado reacción alérgica grave tiene alguna indicación médica o porta medicamentos? Sufre de estitiquez? Sí No Tratamiento: Indique medicamentos prohibidos por prescripción médica:

5 En caso de fiebre: temperatura: Axilar Sobre C Qué antipirético acostumbra darle? Qué dosis? (en milígramos) Existe alguna enfermedad de importancia en la familia (cardiacos, renales, asma, alergias, cáncer, epilepsia, síndrome muerte súbita, etc.): Presenta el niño(a) alguna dificultad específica? (Lenguaje, desarrollo psicomotor, etc.) Ha acudido alguna vez a algún tipo de especialista? (fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional, neurólogo etc.) VII.- CUADRO DE INMUNIZACIÓN: Adjunta fotocopia del Carné de Vacunas: Si No VIII.- ALIMENTACIÓN: Cuántas mamaderas recibe al día? Horarios Cantidad: Vol. de agua ml.- Leche medidas - Azúcar cucharaditas Alimento/ cereal medidas Tolerancia: Jugos cítricos: Si No Puro Diluido - Azúcar: Si No Toma otro tipo de Jugo? Sí No Cuál? Sopa Mixta: Consistencia: Licuada Semi-entero o Molido Entero Con Sal Sin Sal La sopa mixta incluye: Si No Observaciones: Huevo entero Clara Yema Posta Pollo Pavo Cerdo Cochayuyo Leguminosas Pescado

6 Carne de soya Verduras: Cocidas Crudas Arroz Fideos Aceite vegetal Cuáles? Cuáles? Cuál? Come ensaladas: Sí No Cuáles? Alguna está Prohibida? Come frutas? Cocidas Crudas Con Azúcar Sin azúcar Con miel Sin miel Alguna fruta está prohibida cuál y por qué? Horario de Colación Horario de Almuerzo Observaciones: ALIMENTOS PROHIBIDOS (Por prescripción médica): Motivos: OBSERVACIONES: Coloque aquí toda la información referente a precauciones y cuidados específicos que deben tomarse con el niño(a), en cualquier rubro (sueño, alimentación, mudas, actividades, etc.) Hora de llegada: Hora de retiro: Quién retira al niño(a)?

7 Firma del Apoderado