Cierre percutáneo del conducto arterioso permeable: resultados a corto plazo

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1 Rev Card CM Ins Nac Card 2015; 2: Artículo original Cierre percutáneo del conducto arterioso permeable: resultados a corto plazo Antonio Skrabonja-Crespo, 1 Jorge A Morales-Quispe, 1 Marco La Torre-Ortiz, 1 Ian Huamán-Benancio, 2 Carlos Peralta-Campos, 2 Ruth Villaroel-Villa, 3 María Ganiku-Furugen 1 1 Servicio de Cardiología Pediátrica 2 Médicos residentes de Cardiología Pediátrica 3 Servicio de Anestesiología Instituto Nacional Cardiovascular INCOR. Lima, Perú Recibido el 22 de enero de 2015, aceptado el 28 de febrero de 2015 Resumen Introducción: El cierre percutáneo del conducto arterioso permeable (CAP) es un procedimiento establecido. El objetivo de nuestro trabajo fue valorar la eficacia y seguridad de los diferentes dispositivos utilizados. Pacientes y Métodos: Desde Enero a Diciembre de 2014, 31 niños, 48 % de sexo masculino y 52 % de sexo femenino, con una edad promedio de 3.9 años (9 meses a 16 años), peso promedio de 18.5 kg ( kg), con diagnóstico de CAP, fueron sometidos a cierre percutáneo. Se definió como éxito del procedimiento cuando se logró ocluir con un dispositivo y se cumplieron con las siguientes características: a) Dispositivo en posición ductal en control radiográfico y ecocardiográfico a las 24 horas, b) Evolución clínica favorable, c) Ausencia de cortocircuito residual o mínimo cortocircuito ( 2 mm), y d) No presentar una complicación mayor. Resultados: El éxito se logró en 29/31 casos (93.5%). Dos pacientes presentaron embolización del dispositivo, de los cuales, un dispositivo modelo Plug Vascular II migró hacia la rama derecha de la arteria pulmonar, pasando a cirugía para extracción del dispositivo y cierre del conducto. El 96.8% de los pacientes fueron dados de alta a las 24 horas del procedimiento. Conclusiones: El cierre percutáneo del CAP es un procedimiento seguro y es de elección en nuestros pacientes, con una tasa de éxito de 93.5 % en el año Palabras clave Conducto arterioso, cateterismo, Amplatzer Percutaneous closure of patent ductus arteriosus: Short-term results Abstract Introduction: Percutaneous closure of the ductus arteriosus is an established procedure and the aim of our study was to assess the efficacy and safety of different devices used. Patients and Methods: From January to December 2014, 31 children with an average age of 3.9 years (9 months to 16 years old), average weight of 18.5 kg (6.9-51kg), 48% male and 52% female, diagnosed with patent ductus arteriosus underwent percutaneous closure. The procedure was considered successful when occlusion was achieved with a device complying with the following characteristics: a) Device in ductal position in radiographic and echocardiographic control after 24 hours, b) favorable clinical outcome, c) without residual shunt or minimal shunt ( 2 mm), and d) no major complications. Results: Success was accomplished in 29 out of 31 patients (93.5%). Two patients suffered device embolization which one Amplatzer Vascular Plug II migrated to the right branch of the pulmonary artery. Surgery was performed to remove the device and to close the duct. 96.8% of patients were discharged in 24 hours after of the procedure. Conclusions: Percutaneous closure of the PDA is a safe procedure preferred by our patients with a success rate of 94.5% in Keywords Ductus arteriosus, catheterization, Amplatzer Correspondencia: Antonio Skrabonja-Crespo. Instituto Nacional Cardiovascular INCOR. Jr. Coronel Zegarra 417. Jesús María. Lima 11. Perú. Teléfono anexo, Correo: antonio.skrabonja@hotmail.com.

2 Rev Card CM Ins Nac Card 2015; 2: A. Skrabonja-Crespo et al. 13 Introducción El cierre percutáneo del CAP, fue realizado por primera vez por Porstman en 1966,1 quien utilizó el cierre con tapón de Ivalon, actualmente ya no se utilizan debido al tamaño de los catéteres que debían introducirse por vía femoral,2 desde ese momento se han utilizado diferentes dispositivos, tipos de coils y dispositivos oclusores,3 en 1998 Masura et al,4 describieron la utilización del cierre percutáneo del conducto utilizando el dispositivo oclusor Amplatzer Duct Occluder (ADO), diseñado para los conductos moderados o grandes, resultando ser un procedimiento seguro y efectivo. Existen también otros dispositivos como el Vascular Plug Amplatzer y el Nit Occlud Coil System (figuras 1 y 2). El objetivo de este trabajo fue valorar la eficacia y seguridad de los dispositivos utilizados para el cierre percutáneo del CAP. Figura 2. Fotografía de espirales con liberación controlada: Coils, Amplatzer Duct Occluder II y Nit Occlud Coil System. Figura 1. Fotografía de los diferentes dispositivos utilizados para cierre transcateterismo: Amplatzer Duct Occluder (ADO), Vascular Plug Amplatzer II y Amplatzer oclusor de comunicación interventricular (CIV) muscular. Pacientes y Métodos Desde Enero a Diciembre de 2014, 31 niños con diagnóstico de CAP fueron sometidos a cierre percutáneo. En todos los pacientes se realizó ecocardiograma transtorácico (ETT) previo al procedimiento y se obtuvo consentimiento informado de los padres. Se incluyeron todos los pacientes menores de 15 años, con CAP y un diámetro de la porción más estrecha 2 mm. Se definió como éxito del procedimiento cuando se logró ocluir con un dispositivo y se cumplieron con las siguientes características: a) Dispositivo en posición ductal en control radiográfico y ecocardiográfico a las 24 horas, b) Evolución clínica favorable, c) Ausencia de cortocircuito residual o mínimo cortocircuito (< 2 mm medido por ETT), y d) No presentar una complicación mayor. Mediante aortografia en proyección lateral se determinó la morfología del CAP según la clasificación de Krichenco,5 y se seleccionó el dispositivo a utilizar. Cateterismo El cateterismo se realizó bajo sedación. La vía de abordaje fue por arteria y vena femoral, para la profilaxis antimicrobiana se administró cefazolina intravenosa 50 mg/kg al inicio del procedimiento y 100 U/kg peso de heparina sódica tras canalizar la arteria, luego de tomar presiones pulmonares y sistémicas, oximetría y angiografía de aorta en proyección lateral, se evaluó la morfología y tamaño del conducto (figura 3). Se selecciónó un

3 Rev Card CM Ins Nac Card 2015; 2: A. Skrabonja-Crespo et al. 14 dispositivo de tamaño al menos 2 mm superior al calibre menor del conducto, y el dispositivo a usar fue acuerdo a la anatomía del CAP guiado por la clasificación de Krichenco, 5 medido en una angiografía en proyección lateral y oblicua derecha, según los hallazgos se realizaron nuevas inyecciones en algunos pacientes. Previa a la liberación del dispositivo se realizó una nueva aortografía para constatar su correcta posición y si ésta fue satisfactoria, se procedió a su liberación girando el cable en sentido antihorario (figura 3). Una vez liberado se realizó nuevamente una angiografía en aorta para valorar la presencia o ausencia de cortocircuito residual y si fue exitoso, se dio por finalizado el procedimiento. Dentro de las 24 horas post cateterismo se realizó ecocardiograma y radiografía de tórax en proyección frontal. Según la clasificación de Krichenco et al, 5 25/33 de casos (81.5 %) fueron del tipo A, 3/31 (9.7 %) del tipo D, 2/31 del tipo C y 1/31 del tipo B (tabla 1, figura 5). Según el tamaño más estrecho del CAP 4/31 casos (12.9 %) fueron 2 mm, 22/31 (71 %) entre 2-4 mm y 5/31 (16.1 %) 4 mm. (tabla 2). Tabla 1. Tipos de CAP según la clasificación de Krichenco,6 evaluado por angiografía. Tabla 2. Tamaño de la boca pulmonar del CAP. Figura 3. Angiografía en proyección lateral. A la izquierda se observa la opacificación de arteria pulmonar a través del conducto. A la derecha el dispositivo implantado aún anclado al cable liberador. Tabla 3. Clasificación según grado de hipertensión arterial pulmonar. Figura 4. Secuencia angiografica que muestra colocación y liberación de un coil de Gianturco. Resultados: La edad promedio fue 3.9 años (rango de 9 meses a 16 años), con un peso promedio de 18.5 kg (rango de kg), 48 % fueron varones y 52 % mujeres, la procedencia fue 33% del interior del país; 21/31 de los casos (33%) procedieron de una altura mayor de 2,500 msnm. Tabla 4. Distribución de los diferentes dispositivos utilizados para cierre del CAP.

4 Rev Card CM Ins Nac Card 2015; 2: A. Skrabonja-Crespo et al. 15 El éxito se obtuvo en 29/31 de casos (93.5 %) (tabla 5). Dos pacientes presentaron embolización del dispositivo, de los cuales uno fue del tipo Plug Vascular II que migró hacia la rama derecha de la arteria pulmonar, realizándose el diagnóstico por ecocardiograma y radiografía de tórax en las primeras 24 horas luego del procedimiento, programándose nuevo cateterismo cardiaco de inmediato, lográndose capturar el dispositivo, sin embargo al retirarlo embolizó al ventrículo derecho, siendo intervenido quirúrgicamente para la extracción del dispositivo y cierre del conducto arterioso (figura 5). El segundo caso correspondió a la embolización de un dispositivo tipo Coil Gianturco de 5 x 5 mm, antes de las 24 horas, realizándose su captura y cierre vía percutánea con un dispositivo ADO en el mismo procedimiento. El 96.8% de los pacientes fueron dados de alta a las 24 horas post procedimiento. Tabla 5. Medición de éxito del cierre percutáneo (RDAP = Rama derecha de la arteria pulmonar, VD=Ventrículo derecho). Figura 5. Angiografía en proyección lateral que muestra dispositivo Plug Vascular II embolizado hacia la rama derecha de la arteria pulmonar Discusión El cierre percutáneo del CAP en pacientes pediátricos es un procedimiento seguro, 7-12 los resultados en nuestra serie con dispositivo Amplatzer Duct Occluder (ADO) tuvieron una tasa de oclusión del 100% y en general, cuantificando los diferentes dispositivos utilizados, se alcanzó un éxito de 93.5% a las 24 horas. No se tuvo éxito en 2 pacientes (6.5 %) debido a embolización de los dispositivos (Plug Vascular II en un caso y Coil Gianturco de 5 x 5 mm, en otro), en ambos, se logró retirarlos, pasando un caso a cierre quirúrgico y extracción del dispositivo, y en el otro, se capturó el Coil y se colocó un dispositivo ADO. La baja incidencia de complicaciones y de cortocircuito residual a corto plazo permite ser un método de elección para el cierre del CAP. El paciente de menor peso en esta serie fue de 6.5kg, que tuvo una evolución sin complicaciones, aunque se han reportado cierres del CAP exitosos con Amplatzer en niños de 4 kg, es frecuente encontrar mayores complicaciones. 8 La morfología del CAP es muy variable siendo importante la valoración angiográfica y del tamaño, que son determinantes para la selección y para el tipo de dispositivo a utilizarse, para este fin nos basamos en la clasificación de Krichenco, 5 correspondiendo el 81% de los casos al tipo A, muy similar a lo descrito por otras series. 6-9 El cierre del conducto arterioso es un procedimiento de elección en nuestra institución, por lo general, los CAP menores de 2 mm son ocluidos usando Coil Gianturco y los medianos y grandes, utilizando ADO o Plug Vascular II, siendo el procedimiento y los dispositivos seguros. Conclusión El cierre percutáneo del CAP es un procedimiento seguro y es de elección en nuestros pacientes, con una tasa de éxito de 93.5 % en el año No se tuvo éxito en 2 pacientes (6.5 %) por embolización de los dispositivos, lográndose la captura de uno con posterior oclusión percutánea, evitándose el tratamiento quirúrgico. El 71.7% de los CAP tratados midieron entre 2 y 4 mm en su porción más estrecha, siendo el dispositivo más usado el ADO en 71.7% de los casos, especialmente útil en el tratamiento de los CAP moderados a grandes. Los menores de 2 mm fueron tratados con dispositivos tipo Coil, con similares buenos resultados. Financiación No se realizó patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este estudio/artículo. Conflicto de interés Los autores declaran no tener ningún tipo para llevar a cabo este artículo/artículo.

5 Rev Card CM Ins Nac Card 2015; 2: A. Skrabonja-Crespo et al. 16 Bibliografía 1.- Porstmann W, Wierny L, Wamke H, et al. Catheter closure of patent ductus ateriosus, 62 cases treated without thoracotomy. Radiol Clin North Am 1971; 9: Ewert P. Challenges encounter ad during clousure of patent ductus arteriosus. Ped Cardiolol 2005; 26: Rashkind WJ, Cuaso CC. Transcatheter closure of patent ductus arteriosus. Pediatr Cardiol 1979;1: Masura J, Walsh KP, Thanapoulos B, Chan Ch, Bass J, Goussous Y, et al. Catheter closure of moderate-to-large-sized patent ductus arteriosus using the new Amplatzer Duct Occluder: Immediate and short term results. J Am Coll Cardiol 1998;31: Krichenco A, Benson LN,Burowws P, et al. Angiographic classification of the isolated, persistently patent ductus arteriosus and implications for percutaneous cateter occlusion. Am J Cardiol 1989; 63: Lloyd TR, Fedderly R,Mendelshon AM, et al. Transcatheter occlusion of patent ductus arteriosus with Gianturco colis. Circulation 1993;88: Podnar T, Masura J. Percutaneous closure of patent arterial ductus using special screwing detachable coil. Cath Cardiovasc Diagn 1997;41: Bikis AA, Alwi M, Haifa S, et al. The Amplatzer Duct occluder: experience in 209 patientes. J Am Coll Cardiol 2001; 37: Faella HJ, Hijazi ZM. Closure of the patent ductus arteriosus with Amplatzer PDA device: immediate results of the international clinical trial. Cath Cardiovasc Interv 2000; 51(1): Fernandez-Ruiz A, Del Cerro-Marin J, Rubio- Vidal D, y col. Cierre percutáneo del ductus arterioso persistente con dispositivo de Amplatzer. Resultado inmediato y seguimiento a mediano plazo. Rev Esp Cardiol 2002; 55(10): Parra-Bravo R, Beirana-Palencia L, Corona- Rodríguez A, y col. Cierre percutáneo del conducto arterioso permeable utilizando el Amplatzer Vascular Plug II. Arch Cardiol Mex 2011; 8(2): Gálvez-Cancino F, Parra-Bravo JR, Beirana- Palencia L, y col. Cierre percutáneo del conducto arterioso permeable en niños utilizando el Amplatzer Vascular Plug II. Rev Mex Cardiol 2013; 24(1):29-34.