INJERTO ÓSEO DE SÍNFISIS MANDIBULAR PARA LA RECONSTRUCCIÓN TRIDIMENSIONAL DEL REBORDE ÓSEO RESIDUAL. A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO.

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1 INJERTO ÓSEO DE SÍNFISIS MANDIBULAR PARA LA RECONSTRUCCIÓN TRIDIMENSIONAL DEL REBORDE ÓSEO RESIDUAL. A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO. Vanessa Montoya Salazar. Alumno del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla. Rafael Flores Ruiz Profesor del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla. Carlos Valdivieso del Pueblo. Alumno del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla. Daniel Torres Lagares. Profesor del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla. José Luis Gutiérrez Pérez. Director del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla. Secib On Line: ISSN Año Volumen 4- Página 12

2 INTRODUCCIÓN Los injertos de hueso autólogo es la única fuente de células osteogénicas con la que contamos; por tanto, son los tratamientos de referencia para reconstruir las deficiencias alveolares, aspecto muy importante para una adecuada colocación de implantes dentales. Las zonas donantes de hueso en la anatomía humana pueden ser zonas extraorales (calota, cresta iliaca, tibia y costilla), las cuales no son siempre recomendadas por su morbilidad, riesgos asociados y la necesidad de hospitalización, así como por una significante reabsorción en la zona receptora; y las zonas intraorales (rama mandibular, tuberosidad del maxilar, hueso cigomático y sínfisis mandibular), que son utilizadas con mayor frecuencia, debido a que tienen menor riesgo asociado, mejor postoperatorio y se pueden realizar en el gabinete dental. (1) En concreto, los injertos de sínfisis mandibular son muy utilizados. Requirieren de un solo campo quirúrgico, no necesitan hospitalización y la cicatriz es estética. Proporcionan hueso cortical, tienen un periodo corto de cicatrización, mantienen densidad ósea y poseen una alta concentración de proteínas morfogénicas (2). Las principales desventajas descritas para este tipo de injertos es el defecto residual creado en zona donante, en los controles radiológicos posteriores se puede observar una concavidad en el tejido óseo, aunque se suele reparar mediante una remineralización del nuevo hueso aparentemente buena; se puede producir un cambio en los tejidos blandos del contorno mentoniano; y que existe la posibilidad de daño neurológico (nervio mentoniano y/o nervio incisal), si bien con una planificación detallada del caso y un profesional con hábito quirúrgico no tiene porqué producirse (1,2). El objetivo de este artículo es presentar un caso clínico y corroborar la necesidad de sustitutos óseos para el relleno de defectos creados en zona donante después de la extracción de injertos de mentón. CASO CLÍNICO Presentamos un paciente de 39 años de edad, sin antecedentes médicos de interés, que acude al Máster de Cirugía Bucal de la Universidad de Sevilla para rehabilitar, mediante implantes dentales, el tramo edéntulo que del tercer cuadrante. Tras realizar el protocolo habitual para el estudio preliminar de este tipo de casos, se decidió solicitar un TC mandibular para valorar las dimensiones del estado óseo residual. Tras explorar al paciente, junto con todas las pruebas complementarias, se decidió realizar un injerto óseo de sínfisis mandibular con el objetivo de conseguir un aumento óseo vertical y horizontal de la zona que permitiera colocar implantes en un segundo tiempo quirúrgico (Fig 1). Fig. 1. Ortopantomografía y vista intraoral previa Secib On Line: ISSN Año Volumen 4- Página 13

3 El procedimiento quirúrgico comenzó mediante anestesia de la zona mediante un bloqueo de ambos nervios mentonianos e infiltración a nivel de fondo de vestíbulo. Se realizó un colgajo de espesor total, mediante una incisión parasulcular entre ambos caninos con dos descargas. Se llevó a cabo una osteotomía con instrumental piezoeléctrico, respetando la regla de los 5 mm (2) (conservar un mínimo de 5 mm con respecto a la salida del n. mentoniano, al borde inferior mandibular y a los ápices de los dientes adyacentes). Decidimos tomar dos bloques de hueso dejando un puente óseo a nivel sinfisario. Retiramos los injertos con ayuda de un cincel y rellenamos el defecto con xenoinjerto (bovino). El defecto se cubrió con membrana reabsorbible de colágeno. En la zona receptora se realizan varias perforaciones para favorecer el sangrado, se tallan los bloques de hueso obtenidos para su perfecta adaptación al lecho receptor y se fijan mediante tornillos de osteosíntesis. Posteriormente se rellenó los espacio entre el injerto fijado y el reborde mandibular mediante hueso particulado y un xenoinjerto. Los injertos con una membrana reabsorbible de colágeno. Se suturó suturamos con seda 4/0. (Fig. 2) Fig. 2. Secuencia quirúrgica para la obtención del hueso autólogo de la sínfisis mandibular y colocación en la zona receptora mediante tornillos de osteosíntesis. En el postoperatorio inmediato, la paciente refirió una alteración nerviosa del labio inferior. A las dos semanas, se observó una exposición parcial del injerto colocado junto de un tornillo de fijación (Fig. 3). Se realizó un cierre primario de la zona intervenida, para lo que se anestesió la zona y realizamos un colgajo de rotación, con el fin de poder cubrir la totalidad del injerto, y suturamos con un monofilamento de 5/0. (Fig. 3). Secib On Line: ISSN Año Volumen 4- Página 14

4 Fig. 3. Secuencia quirúrgica para la obtención del hueso autólogo de la sínfisis mandibular y colocación en la zona receptora mediante tornillos de osteosíntesis. A los siete días del cierre primario, se produjo una segunda exposición del injerto, similar a la primera. Se intervino de nuevo, en esta ocasión además de un cierre primario de la herida, realizamos una remodelado ligero en la porción oclusal del injerto. Se suturó mediante monofilamento de 5/0 y seda 4/0. (Fig. 4) Fig. 4. Se observa la exposición parcial del injerto. Se realizó una remodelado del injerto y sutura con seda 4/0 y monofilamento 5/0. Se retiró la sutura a los 7 días. A lo largo del periodo de seguimiento (seis meses) no se observó ninguna otra exposición del injerto y se confirmó la ganancia de volumen óseo mediante controles radiográficos. DISCUSIÓN El injerto de sínfisis mandibular en un principio se realizaba mediante un martillo y cincel, lo que generaba un postoperatorio con mayor inflamación, pudiendo producir una inflamación mas acentuada y patología de la articulación temporomandibular (3,4). La incorporación del instrumental Secib On Line: ISSN Año Volumen 4- Página 15

5 piezoeléctrico genera mayor rapidez en el acto quirúrgico, menor morbilidad y reduce el riesgo de lesión de las zonas adyacentes.. El principal inconveniente de esta técnica quirúrgica es la morbilidad asociada, principalmente en el zona donante, que variará en función de la zona donante, la dimensiones del hueso obtenido y el manejo quirúrgico. Por otro lado, el aspecto más importante para el profesional y que puede contraindicar la realización de la técnica quirúrgica es la obtención de un cierre primario de la zona receptora, en caso contrario se injerto se reabsorbería. Nkenke y cols. (5) publicaron un estudio prospectivo sobre 20 pacientes en los que se obtuvo un injerto óseo de sínfisis mandibular. 8 pacientes presentaron alteraciones de la sensibilidad en forma de hipoestesias e hiperestesias en la región mentoniana los siete días. En 2 pacientes la hipoestesia de la región mentoniana persistió a los 12 meses. Respecto la sensibilidad pulpar del bloque incisivo-canino, el 21,6% no respondieron a las pruebas de sensibilidad a los 7 días. Transcurrido 1 año de la intervención, 20 de 176 dientes (11,4%) seguían sin ningún tipo de respuesta a los tests. El hueso autólogo obtenido se puede aplicar en forma de bloque, corticoesponjoso, o en forma particulada, utilizando un molinillo de hueso. Nevins y cols. (6) defienden que los bloques corticoesponjosos poseen una menor reabsorción, se osteointegran en mayor grado y con mayor rapidez frente a los injertos particulados. En lo que a la zona donante se refiere, Sueldo Gálvez (7) y su equipo observaron diferencias significativas entre el injerto de mentón y el de rama mandibular. El acceso quirúrgico en el caso de la rama mandibular es complejo, además de poder obtener una limitada cantidad de hueso esponjoso. La sínfisis mandibular es más utilizada por tener un mejor acceso quirúrgico y por la cantidad de hueso que ofrece. Pedersen (8) compara los injertos intraorales con los injertos obtenidos de las regiones extraorales y concluye afirmando que las primeras presentan menor morbilidad, tienen disponibilidad limitada, no requieren hospitalización y evitan las cicatrices cutáneas. Boyne (9) afirma que las zonas extraorales sólo están indicadas en los casos en que se requiera una gran cantidad de hueso, debido a su mayor morbilidad y su elevado coste económico. Hammerle y cols (10) proponen el uso de biomateriales como el hueso bovino desmineralizado (Bio-Oss) junto con membranas reabsorbibles como material de injerto para aumentar en anchura la cresta ósea en la zona de la premaxila. Se han utilizado una gran diversidad de materiales de injerto, aunque los autores prefieren hueso autólogo aislado o mezclado con otro material. Para corregir grandes defectos óseos, tanto horizontales como verticales, los injertos en bloque de hueso autólogo siguen considerándose como el gold estándar. CONCLUSIONES El injerto óseo de sínfisis mandibular es una técnica quirúrgica sencilla, segura y predecible, e indicada ante defectos horizontales de dimensiones reducidas o moderadas con un cresta ósea residual de al menos 4 mm. La incorporación del instrumental piezoeléctrico hace que la obtención del injerto se haga de una manera limpia y con una reducida morbilidad para el paciente. El cierre primario de la zona receptora sin tensión, reduce las complicaciones postoperatorias, evita la exposición del injerto lo cual provocaría una reabsorción del mismo. Secib On Line: ISSN Año Volumen 4- Página 16

6 BIBLIOGRAFÍA 1. Misch CE, Dietsh F. Bone-grafting materials in implant dentistry. Implant Dent. 1993;2: Hernandez Alfaro, F. Bone Grafting in Oral Implantology. Techniques and Clinical Applications. 1 ª ed Ed: Quintessence Cordaro L, Amade D, Cordaro M. Clinical results of alveolar ridge augmentation with mandibular block bone grafts in partially edentulous patients prior to implant placement. Clin Oral Impl Res : Simion, M., Jovanovic, S.A., Trisi, P., Scarano, A. & Piattelli, A. Vertical ridge augmentation around dental implants using a membrane technique and autogenous bone or allografts in humans. Int. J. Period Rest Dent : Nkenke E, Schultze-Mosgau S, Radespiel-Tröger M, Kloss F, Neukam FW. Morbidity of harvesting of chin grafts: a prospective study. Clin. Oral Impl. Res. 2001;12: Nevins,R. Mellonig J.T. The advantage of localized rigde augmentation prior to implant placement: A two stage event. Int. J. Period. Rest. Dent : Luis Sueldo Gálvez, Sixto Grados Pomarino, Andrew Alejandro Estrada, Edith Cuadrado, Graft of chin autolog in mandibular bone involved in a previous introduction of an implant.visión Dental. Lima. 2006;9: Pedersen S, Hans E. Reconstruction of alveolar clefts with mandibular or iliac crest bone grafts.a comparative study. J. Oral Maxillofac. Surg. 1990; 48: Boyne, P. Osseous reconstruction of the maxilla and the mandible: surgical techniques using titanium mesh and bone mineral. Hong Kong. Quintessence Publishing Co, Inc., Hämmerle CHF, Jung RE,Yaman D, Lang NP. Ridge augmentation by applying bioresorbable membranes and deproteinized bovine bone mineral: a report of twelve consecutive cases. Clin. Oral Impl. Res. 2008;19: Esposito M, Grusovin MG, Rees J, Karasoulos D, Felice P, Alissa R, Worthington HV, Coulthard P. Interventions for replacing missing teeth: augmentation procedures of the maxillary sinus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Secib On Line: ISSN Año Volumen 4- Página 17