Bienvenidos a Ia Universidad de Puerto Rico en Cayey

Transcripción

1 Bienvenidos a Ia Universidad de Puerto Rico en Cayey La oficina de Servicios Medicos, del Decanato de Estudiantes, de Ia Universidad de Puerto Rico en Cayey, le da Ia bienvenida. Como requisito de admision, usted debe completar varios documentos y entregarlos en nuestra oficina durante las fechas asignadas. Favor notar que la fecha asignada coincidird con su nomero de estudiante. Entre los documentos a ser entregados estan: Formulario Medico: Parte A Ilenada en todas sus partes por el estudiante. Parte B Ilenada por un medico primario. Prueba de Tuberculina: de ser positiva necesitara placa de pecho. Si es atleta, necesita ambas pruebas. Prueba de Laboratorio: serologia y VDRL. Certificado de Inmunizacidon o Vacunas (PVAC-3) al dia. Minim de vacunas Que debe tener son las siguientes: Serie de DPT (5), Serie de Polio (4), Serie de HIB (4), Serie de Hepatitis B (3), MMR (2), Tdap o TD adulto (1). Autorizacion para recibir atencien medica (Declaracion Jurada): para estudiantes menores de 21 ahos, debera ser notarizada por un abogado. Para estudiantes mayores de 21 ahos, casad@as o emanciad@as no es necesario ser notarizada. Consentimiento para usar y/o divulgar Informacien Protegida de Salud: Debe ser firmada por el padre, madre o tut@r si es menos de 21 ahos. Evidencia de Plan Medico: puede ser copia de la tarjeta de seguro medico si dicha tarjeta presenta fecha de expiracion vigente al momento de comienzo de las clases; si Ia tarjeta no presenta fecha de expiracion o si tiene mas de un atio de haber sido emitida debera presentar una certificacion de elegibilidad de Ia aseguradora.

2 UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO RECINTO DE DECANATO DE ESTUDIANTES DEPARTAMENTO DE SERVICIOS MEDICOS FORMULARIO MEDICO _ Readmision Sesi6n Academica Admision Agosto 20 _ Estudiante procedente de Escuela Superior Enero 20 Estudiante procedente de otra institution universitaria Verano 20 Traslado (dentro del sistema UPR) INSTRUCCIONES Foto 2 x 2 (Optional) Favor de leer cuidadosamente este documento antes de Ilenar el mismo. La Universidad de Puerto Rico, establece como requisito que la matricula del candidato este condicionada a que someta el Formulario Medico debidamente cumplimentado en Parte A y B. La informed& solicitada en este documento es confidencial y sera para use exclusivo del Departamento de Servicios Medicos y no podra ser divulgada sin previa autorizacion del estudiante o su representante legal. 6Ha sido evaluado anteriormente en este Departamento? ( ) Si ( ) No Arlo Todo estudiante debera acomparlar este formulario con lo siguiente: REQUISITOS 1. Certificado de Inmunizacion PVAC-3 a. Tres o mes dosis de difteria, pertusis y Warm (DPT/TD). 2. Resultados de la Prueba de Tuberculina o Placa de Pecho solo a Refuerzo despues de los 10 anos de administraci6n de la quienes tienen prueba positive. Estudiantes atletas se le requiere Ultima dosis. Esta sujeto a disponibilidad de vacuna. ambas. b. Tres dosis de polio o mes. La ultima dosis en o despues de los 3. Resultados de examenes de sangre para Sifilis (serologia) 4 anos de edad (no se requiere para mayores de 18 anos). 4. Autorizacion para recibir atencion medica. Menores de 21 anos c. Dos dosis de MMR (o dos dosis de sarampi6n com0n, dos deben presentarla notarizada. dosis de sarampi6n aleman y dos dosis de paperas 5. Evidencia de plan medico (copia de la tarjeta con fecha vigente o administradas individualmente). Todas as vacunas tienen que certification de la aseguradora o la oficina de Recursos Humanos haberse administrado despues de cumplir los dote meses de de la Agenda). nacido. Cualquier vacuna administrada antes del ario de edad 6. Dos fotos 2 x 2 (opcional) se considera nula. 7. Consentimiento para User o Divulger Information de Salud Ley d. Tres dosis de Hepatitis B (requerida a menores de 19 anos) HIPAA 8. Estudiantes en traslado, deberan presentar copia certificada de Autorizaci6n para recibir atenci6n medica y PVAC-3 en original de la Institution de origen. FAVOR DEVOLVER ESTE DOCUMENTO AL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS MEDICOS DE SU RECINTO. RECUERDE QUE ES REQUISITO ESTAR ACOGIDO A UN PLAN MEDICO, MIENTRAS SEA ESTUDIANTE DE LA UNIVERSIDAD PARTE A: INFORMACION PARA SER LLENADA POR EL ESTUDIANTE Nombre Num. Estudiante Estado Civil: Soltero (a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) NOrn. Seguro Social Sexo Edad Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Dfa-mes-atio Nombre del padre Nombre de la madre Direction fisica: Tel. Res. ( ) Direcci6n postal: Tel. Res. ( ) En caso de emergencia notificar a Parentesco Tel. ( ) Emancipado: No _ Si _ (Presentar evidencia (original o copia certificada) Parentesco Tel. ( )

3 2 CONTINUACION PARTE A (pare ser Ilenado por el estudiante) ntado: Varicelas Sinusitis Problemas Cardiacos Problemas Intestinales Cronices Sarampi6n Infecciones Garganta Frecuentes Hipertension Hepatitis Com6n Tonsilitis Colesterol alto Enfermedad Renal Aleman Mononucleosis Diabetes Epilepsia Poliomielitis Asma Bronquial Hipoglucemia Alteraciones Emocionales Paperas Anemia Enfermedad de Tiroide Enfermedad Psiquiatrica Difteria Hemofiiia Enfermedades de la Piel Traumatismos Severos Fiebre Escarlatina Broliguitis Eczema Problemas Ortopedicos Catarros Frecuentes Pulmonia Ulceras Defecto del Habla Otitis Media Tuberculosis Artritis Reumatoidea Malignidad Defecto Secundario de AudiciOn Fiebre Reumatica Osteoartritis Operaciones Hospitalizaciones o Enfermedades en el ultimo aft Alergias a medicamentos o alimentos Otros problemas de salud Indicar tratamiento medico actual, si alguno Fecha Firma dei estudiante Fecha Firma del padre, madre o tutor legal Parte B - EXAMEN FISICO (Para ser Ilenado por el medico examinador) Sexo Edad Peso Estatura Pres& Pulso Agudeza Visual: 0. Der. 0. Izq. Audicion Marque se Un la columna. Pon a N.E. si no es evaluado. Evaluacion arnica it sistema Normal Comentarios Si No Piel Oidos, nariz y garganta Cardiovascular Respiratorio Gastrointestinal Urogenital Musculoesqueletal Neurologico Serologfa Fecha realizada Resultado Tuberculina, de ser positive, Placa de Pecho Fecha adm. Fecha de lecture Lectura Placa de Pecho (si aplica) Fecha Fecha resulted RESUMEN DE HALLAZGOS EN HISTORIAL, EXAMEN FISICO Y LABORATORIOS REQUERI PREGUNTAS SI No Comente su contestaci6n afirmativa 4Tiene el estudiante un problema de salud significative o incapacitante? i,esta en tratamiento por alguna condicion de salud fisica o mental?,existe alguna contraindicacion pare la participacian en actividades atleticas que requieran esfuerzo fisico? 6Existe alguna recomendacion especial para el manejo de los problemas de salud del estudiante en su estadia en la UPR? Fecha del Examen Nombre del Medico Firma del Medico NCimero de Licencia Telefono

4 AUTORIZACION PARA RECIBIR ATENCION MEDICA (DECLARACION JURADA) ESTUDIANTE MENOR DE 21 AFIOS Yo, Nombre del padre, madre o tutor legal, bajo juramento declaro lo siguiente: 1- Que mi nombre es como queda dicho, soy mayor de edad, Status civil, vecino de y mi numero de Seguro Social es ocupacion audad pals 2- Que soy padre, madre o tutor legal con patria potestad de Nombre del estudiante 3- Que faculto at personal autorizado por el Honorable Secretario de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico en cualquier rama de la medicina y que provea sus servicios en los departamentos u oficinas de servicios medicos de los recintos y colegios de la Universidad de Puerto Rico a que provea al menor identificado, la atencion medica que resulte necesaria proveerle a los fines de preservar la salud o reducir el dal o 0 incapacidad que pueda surgir resultante de un accidente o una enfermedad mientras curse estudios o practique algon deporte en las facilidades de este Recinto o cualquier otra facilidad no perteneciente y que diagnostique, trate, opere o practique aquellas medidas terapeuticas o correctives que crean necesarias y que ademas administren los medicamentos y/o tratamientos que sean prescritos de conformidad con las leyes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. De igual manera y de ser necesario, autorizo a ser transferido o referido el paciente a otros medicos y/o instituciones hospitalarias debidamente acreditadas por el Departamento de Salud del area. 4- Que autorizo at personal desigando por el Departamento de Servicios Medicos a divulgar informaci6n del menor, cuando este asi lo requiera. Y PARA QUE ASI CONSTE, juro y suscribo la presente en de de 20. Ciudad Pais, hoy Firma del Estudiante Firma del padre, madre o tutor legal Num. Seguro Social Estudiante Ntim. Seguro Social del padre, madre o Tutor legal Num. de Estudiante AFFIDAVIT NUM. JURADO Y SUSCRITO ante ml por, de las circunstancias personales antes indicadas y a quien se identifica mediante n Omer, por no conocerlos personalmente el Notario, en hoy de de 20 ciudad Pals Firma del Notario Publico Sello del Notario

5 AUTORIZACION PARA RECIBIR ATENCION MECCA ESTUDIANTE MAYOR DE 21 A&OS, CASADO 0 EMANCIPADO Yo, siguiente: Nombre del Estudiante a bajo juramento declaro lo 1- Que ml nombre es come) queda dicho, soy mayor de edad, Status civil, vecino de y mi nomero de Seguro Social es ocupacion ciudad pais 2- Que faculto at personal autorizado por el Honorable Secretario de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico en cualquier rama de Ia medicina y que provea sus servicios en los departamentos u oficinas de servicios medicos de los recintos y colegios de Ia Universidad de Puerto Rico a que provea al menor identificado, Ia atencion medica que resulte necesaria proveerte a los fines de preservar Ia salud o reducir el dano o incapacidad que pueda surgir resultante de un accidente o una enfermedad mientras curse estudios o practique algon deporte en las facilidades de este Recinto o cualquier otra facilidad no perteneciente y que diagnostique, trate, opere o practique aquellas medidas terapeuticas o correctivas que crean necesarias y que ademds administren los medicamentos y/o tratamientos que sean prescritos de conformidad con las!eyes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. De igual manera y de ser necesario, autorizo a ser transferido o referido el paciente a otros medicos y/o instituciones hospitalarias debidamente acreditadas por el Departamento de Salud del area. 4- Que autorizo al personal desigando por el Departamento de Servicios Medicos a divulgar mi informacion, cuando este asi lo requiera. Y PARA QUE AS1 CONSTE, juro y suscribo Ia presente en, hoy de de 20 Ciudad Pais Firma del Estudiante Numero de Estudiante Num. Seguro Social Estudiante

6 UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO EN CAYEY OFICINA DE SERVICIOS MEDICOS Conseatimiento pars User y/o Divulgar Information de Salad para Propesitos de Tratamiento, Pago Operaciones del Departanteuta La ley federal Health Insurance Portability and Accountability Act (I-HPAA) del 1996 requiere que se le notifique al paven e le politica de privacidad y confidencialidad de la entidad y que se evidencie dicha notification. La Carta de Derechos y Obligaciones del Paciente requiere que pars podcr proveerle nuestros servicios debemos obtener su consentimiento para utilizer y divulger su information de salud protegida pans propesitos de tratamiento, pago y otras transacciones u operaciones para el cuidado de la salud que neva a cabo nuestro Departamento. Para cumplir con estas dos disposiciones de ley, le hems entregado la notification de la Politica de Privacidad y Confidencialidad y de este consentimiento pare user y divulger su information de salad. Al firmarlo, usted reconoce haberse entered de nuestra Politica de Privacidad y Confidencialidad y consiente al uso y divulgacion de su information de salud segim se describe en dicho documento. Por lima revise este consentimiento con mucho cuidado. Luego de revisar usted este documento y ester de acuerdo co11 sus terrains y condiciones, &met y anote in fecha donde se indica. Al firmar este consentimiento usted autoriza a que nuestro Departamento, confotme a la ley, use y chvulgue su informacien de salud protegida para llevar a cabo sratamientos, pagos o transactions y para aspectos operacionales de nuestro Departamento. Usted tiene el derecho a solicitar de nuestra Departamento restricciones an cuanto al uso y divulgacidn que hagamos de su information de salud para efectos de tratamiento, pagos o cualquier elm transaction u operacien pare el cuidado de su salud de conformidad con las disposiciones de ley al efecto. No obstante, nuestro Departamento no esti obligado a aceptar su solicitud de restricciones. Sin embargo, si se aceptan las restricciones de uso o divulgacian sclicitadas por usted, dichas restricciones se convierten en obligatorias y nuestro Departamento debera. cumplirlas. Con la firma de este consentimiento usted autoriza a nuestro Departamento, nuestros empleados (de conformidad con la Icy federal HIPAA inciuye, que adcer as de los empleado(a)s, las personas que realiaan, trek* volnntario pare la orga, nizacien) y sus asociados de neaocio usen y divulguen su information de salud protegida para efectos de tratamiento, pago, transacciones y operaciones para el cuidado de su salud. S.ated tiene derecho a revocar este consentimiento por eserito, excepto en tanto y en cuanto nuestro Departamento, nuestros empleados y/o asociados de negoato hayan tornado aiguna accidn de uso y/o divulgacidn basado en el mismo. De usted necesitar o interesar examinar en mss detalle nuestra Politica de Privacidad y Confidencialidad antes de firmer este documento, puede solicitar la misma al Oficial de Privacidad de nuestro Departamento de Servicios Medicos. Por favor, observe que conforrne a la legislacien aplicable, nuestro Departamento se reserva el derecho de revisar, modificar o enmendar la politica y practice. sabre uso y divulgacien descrita en la notification en cualquier momenta. De usted interesar la notificacidn rea isada y enmendada, favor de asi solicitar:a al Oficial de Privacidad del Departamento de Servicios Medicos. Yo, certifico que he leido las disposiciones de este consentimiento, que lo entiendo y que estoy de acuerdo con.os terminos y condiciones expresados en el mismo. Firma del Paciente: Firma del Padre o Tutor del Paciente: Nombre del padre o Tutor del Paciente: Fecha: Uso exclost.o de la Institution Se entrego las copies o In informacion fue divulgada Por: Fecha: