SELECIONE LAS OPCIONES DESEADAS: Básico, Dental y Major Medical

Transcripción

1 FORMULARIO DE SELECCIÓN DE SEGURO MÉDICO Nombre: Número de Estudiante: Marque su selección y complete de acuerdo a la misma. Entregar al Departamento Servicios Médicos. Para información sobre el Seguro Médico Estudiantil visite: Seguro Médico Estudiantil de la Universidad de Puerto Rico: Intereso acogerme a seguro médico estudiantil de la Universidad de Puerto Rico. Seleccione una: INDIVIDUAL FAMILIAR SELECIONE LAS OPCIONES DESEADAS: Básico Básico, Farmacia y Major Medical Básico con Farmacia Básico con Dental Básico, Farmacia y Dental Básico con Major Medical Básico, Farmacia, Dental y Major Medical Básico, Dental y Major Medical Estoy cubierto por un seguro médico privado o de gobierno: No intereso acogerme al seguro médico universitario, pues tengo otro. Incluir Certificación de Cubierta de su Compañía Aseguradora. Seleccione una: PRIVADO GOBIERNO Nombre Compañía Aseguradora: Fecha de cubierta desde: Hasta día/mes/año día/mes/año Si la fecha de expiración del seguro es durante su semestre de estudio, llene lo siguiente: Expectativas de ser renovado Expectativas de no ser renovado Fecha Firma del estudiante Vo. Bo. Servicios Médicos Favor completar la certificación si la tarjeta de su plan médico no está a su nombre o no evidencia fecha de expiración. Debe ser certificado oficialmente por la Aseguradora. CERTIFICACIÓN Se certifica que, esta acogido al plan médico y tiene entre sus dependientes a. La fecha de vencimiento es el de de. Nombre del oficial Posición Sello Oficial (No se aceptara sin el mismo) Firma del oficial Fecha

2 SERVICIOS MÉDICOS: HOJA DE COTEJO La siguiente lista muestra los pasos para completar los documentos requeridos como parte de tu admisión. Documentos que debes tramitar y entregar. Formulario Medico- Examen Físico (Debe estar firmado por el estudiante, padre o tutor) Certificado de Inmunización Certificado de Inmunización P-VAC-3 amarillo o verde dependiendo de su estado de inmunización para menores de 21 años que esté al día o refuerzo TD para mayores. El certificado debe reflejar las vacunas indicadas en el Memorando de Evaluación Médica. Para más información visite: Resultados de Prueba de Tuberculina ó lectura de Placa de Pecho (atletas deben presentar ambos). Resultados de exámenes de sangre para sífilis (serología). Resultados de CBC y diferencial. Formulario de Autorización para Recibir Atención Médica (Declaración Jurada) Menores de 21 años debe presentarla notariada y Sello de Asistencia Legal. Hoja de selección Seguro Médico Debe estar acompañada de evidencia o certificación de cubierta si está acogido a seguro médico privado o de reforma. Copia de tarjeta de plan médico que evidencie fecha de expiración vigente a la fecha de matrícula. De no aparecer fecha de expiración, enviar certificación de la compañía aseguradora con fecha de vencimiento. Para información y costos del seguro médico universitario visite: Dos fotografías 2x2 (de su rostro e iguales). Favor de escribir nombre y número de estudiante asignado por el RUM al dorso de la fotografías. Acuse de Recibo Notificación de Política Privacidad-Ley HIPAA. Firmada por el estudiante y padre o tutor. Hoja de Información y Recibo sobre Políticas Institucionales de la UPR debidamente firmada. Un sello de correo postal para enviarle una Tarjeta Pre-dirigida. IMPORTANTE: Una vez complete los documentos debe enviarlos al Departamento de Servicios Médicos en el sobre predirigido. Verifique el dorso de cada hoja. Debe guardar copia de todos los documentos que entregue. Fecha límite para entregar documentos es el: viernes, 19 de junio de 2015

3 Estudiante Procedente de Escuela Superior Readmisión - Año de Estudio en el RUM Traslado de otra Institución Universitaria Universidad de Puerto Rico Recinto Universitario de Mayagüez Decanato de Estudiantes Departamento de Servicios Médicos Fotos 2 x 2 iguales PARTE A: FORMULARIO MÉDICO ( PARA SER CUMPLIMENTADO POR EL ESTUDIANTE) Para ser llenado por el estudiante. Entregar al departamento de servicios médicos. La información solicitada será para uso exclusivo del departamento de Servicios Médicos. Nombre: Num. Estudiante: Estado Civil: Soltero (a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a) Seguro Social: Sexo: M F Nombre del padre: Dirección física: Edad: Fecha de nacimiento / / Lugar de nacimiento: día mes año Nombre de la madre: Dirección postal: Tel. residencial ( ) - Tel. móvil ( ) - En caso de emergencia notificar a: Parentesco Tel. ( ) - Parentesco Tel. ( ) - Emancipado: No Si (presentar evidencia original o copia certificada) Marque aquellas enfermedades o condiciones que presente o haya presentado. Varicelas Sinusitis Problemas Cardiacos Hipertensión Defecto Secundario Infecciones Garganta Problemas Intestinales Alteraciones Emocionales de Audición Frecuentes Crónicos Sarampión Común Tonsilitis Colesterol Alto Enfermedad Renal Sarampión Alemán Mononucleosis Diabetes Epilepsia Poliomielitis Asma Bronquial Hipoglucemia Enfermedad Psiquiátrica Paperas Anemia Hepatitis Enfermedad de Tiroides Difteria Hemofilia Enfermedad de la Piel Traumatismo Severos Fiebre escarlatina Bronquitis Eczema Problemas Ortopédicos Catarros Frecuentes Pulmonía Ulceras Defecto del Habla Otitis Media Tuberculosis Artritis Reumatoidea Malignidad Hospitalizaciones o Enfermedades en el último año: Alergias a medicamentos o alimentos: Otros problemas de salud: Indicar tratamiento médico actual si alguno: Fecha Firma del Estudiante Fecha Firma del padre o tutor legal

4 PARTE B: FORMULARIO MÉDICO Para ser llenado por el médico examinador. Requisitos importantes que deben ser incluidos con este examen físico: 1. Resultados de la prueba de tuberculina o placa de pecho (la placa se requiere solo a quienes muestran una prueba de tuberculina positiva). Estudiantes atletas se le requiere ambas. 2. Resultados de exámenes de sangre para sífilis (serología) 3. Resultados de CBC y diferencial 4. P- Vac- 3 Actualizado Peso: Estatura: Presión: Audición: Agudeza Visual: Ojo Derecho Ojo Izquierdo Marque según la columna. Escriba N. E. si es evaluado Evaluación clínica por sistema Piel Oídos, nariz, garganta Cardiovascular Respiratorio Gastrointestinal Urogenital Musculoesqueletal Neurológico Normal Si No Comentarios Resultados de los laboratorios: Debe incluir hojas de reporte de los laboratorios. Serología Fecha de realizada Resultado Tuberculina* Fecha de administrada Fecha de lectura Resultado Placa de pecho Fecha de realizada Resultado CBC y diferencial Fecha de realizado Resultado *Nota: De ser positiva la prueba de tuberculina se requerirá la lectura de placa de pecho. Resumen de hallazgos en historial, examen físico, y laboratorios requeridos. Preguntas Si No Comente su contestación afirmativa Tiene el estudiante un problema de salud significante o incapacitante? Está en tratamiento por alguna condición de salud física o mental? Existe alguna contraindicación para la participación en actividades atléticas que requieran esfuerzo físico? Existe alguna recomendación especial para el manejo de los problemas de salud del estudiante en su estadía en la UPR? Fecha del examen Nombre del médico Firma del médico Licencia Teléfono

5 UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO RECINTO UNIVERSITARIO DE MAYAGUEZ DECANATO DE ESTUDIANTES DEPARTAMENTO DE SERVICIOS MÉDICOS ESTUDIANTE MENOR DE 21 AÑOS DECLARACIÓN JURADA Yo,, mayor de edad, Nombre del padre, madre o encargado status y vecino (a) de, Puerto Rico, en mi carácter de de por la presente: relación con el estudiante Nombre del estudiante Faculto al personal autorizado por el Honorable Secretario de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico en cualquier rama de la medicina y que preste sus servicios en los Departamentos u Oficinas de Servicios Médicos de los Recintos y Colegios de la Universidad de Puerto Rico a que me presten la atención médica que sea necesaria con el fin de preservar la salud o reducir el daño o incapacidad que pueda surgir a consecuencia de un accidente o una enfermedad mientras curse estudios o practique algún deporte en las facilidades del Recinto o Colegio o en cualquier otra facilidad no perteneciente a los mismos y que diagnostique, trate, opere o practique aquellas medidas terapéuticas correctivas que crean pertinentes y además administre los medicamentos y/o tratamientos que sean prescritos de conformidad con las leyes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. Autorizo a que sea referido a otros médicos y/o instituciones hospitalarias debidamente acreditadas por el Departamento de Salud del área, siguiendo las normas de privacidad establecidas. En, hoy día de de. Firma del estudiante Firma del Padre o Encargado Seguro Social del Estudiante Seguro Social del Padre o Encargado Número de Estudiante AFFIDAVIT NUMERO: JURADO Y SUSCRITO ANTE MI por de las circunstancias personales antes expresadas, y a quien doy fe de conocer personalmente en, Puerto Rico, hoy día de de. SELLO Y FIRMA DEL NOTARIO

6 NOTIFICACIÓN DE POLÍTICA DE PRIVACIDAD AD ESTA NOTIFICACION DESCRIBE UN RESUMEN DE COMO SU INFORMACION DE SALUD PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA POR NUESTRO DEPARTAMENTO Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACION. POR FAVOR REVISELA CON DETENIMIENTO. LA PRIVACIDAD DE SU INFORMACION ES MUY IMPORTANTE PARA NOSOTROS En el departamento de Servicios Médicos comprendemos que la información médica de nuestros pacientes es personal y confidencial, por lo cual estamos comprometidos a proteger y salvaguardar la privacidad y confidencialidad de dicha información, conforme a lo establecido bajo la ley HIPAA. Solo utilizamos su información con el propósito de poder proveerle el tratamiento que usted necesite, al momento de su vista. En adición, esta ley nos impide divulgar información acerca de usted, su salud, plan de tratamiento, y otros, a ninguna persona, sin previa autorización escrita de su parte. Utilizamos su información solo para propósitos de tratamiento, pago y operaciones de departamento, o en casos particulares en los que lo exija la ley, donde no se requiere su permiso escrito como: Donación de órganos y tejidos, Miembros de la fuerza aérea, Compensación a trabajadores, Riesgos a la salud pública, Sospecha de abuso, Investigación al amparo de la ley, Cumplimiento de requerimientos legales, Jueces, Examinadores médicos, y directores de funerarias. Se compartirá información de salud protegida con familiares y amigos, según sea necesario, para ayudarle a la prestación de servicios, solo si usted accede a ello. En caso de emergencia, estará en nuestra discreción, el uso y divulgación de su información. ALGUNOS DERECHOS DEL PACIENTE Inspección y copia: Usted tiene derecho de revisar la información de salud que mantenemos en su expediente. De igual manera, puede solicitar copia del mismo. Esta solicitud debe hacerse por escrito, y tendrá un costo módico por el mismo. Registro de información divulgada: Usted tiene derecho a solicitar un detalle del registro de divulgaciones que realizo nuestro departamento sobre su información médica, esta solicitud debe hacerse por escrito. Restricciones Respecto a Información Solicitada o Divulgada: Usted podrá requerí pedir restricciones o limitaciones adicionales al uso de su información médica. Esta solicitud debe hacerse por escrito, identificando la información específica y a que personas quiere que se le aplique la restricción. Solicitud de confidencialidad en la comunicación: Usted tiene derecho a solicitar que la comunicación entre usted y el profesional de la salud que lo atiende se lleva a cabo en un lugar adecuado, donde se preserve la privacidad y confidencialidad respecto a su información. También puede expresar como y donde desea se le comunique con usted. Enmiendas: Usted tiene derecho a solicitar enmiendas acerca de su información de salud. Esta solicitud deba hacerse por escrito. Esta enmienda puede ser denegada, después de evaluada, por lo que usted podría pedir una reconsideración. Procedimiento de Querellas: Sí usted entiende que su derecho a la privacidad y confidencialidad respecto a su información médica ha sido violentado, puede presentar una querella donde detalle lo sucedido a la dirección de nuestro departamento. Usted no será penalizado por presentar una querella. Otros usos de la información médica: Cualquier otro uso o divulgación de información médica del paciente que no estén cubiertas por medio de esta notificación, así como tampoco cubiertas o reguladas por leyes, reglas y reglamentos federales y estatales aplicables, deberán solo realizarse previa obtención escrita al efecto de parte del paciente. De usted necesitar o interesar examinar más detalladamente nuestra Política de privacidad, puede solicitar la misma al Oficial de Privacidad o a la directora del Departamento de Servicios Médicos. Por favor, observe que conforme a la legislación aplicable, nuestro departamento se reserva el derecho de revisar, modificar o enmendar la política y practica sobre uso y divulgación descrita en la notificación en cualquier momento.

7 UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO RECINTO UNIVERSITARIO DE MAYAGÜEZ DECANATO DE ESTUDIANTES DEPARTAMENTO DE SERVICIOS MÉDICOS ACUSE DE RECIBO NOTIFICACION DE PRIVACIDAD Yo,, certifico bajo mi firma que he recibido Nombre del estudiante un resumen de la Notificación de Política de Privacidad, del Departamento de Servicios Médicos; y que entiendo y estoy de acuerdo con los términos y condiciones expresados en el mismo. Firmado hoy, de de 20. Firma del Paciente: Número de Identificación: En menores de 21 años Nombre del Padre o Representante Legal: Firma del padre o Representante Legal: Entregar al Departamento de Servicios Médicos Usted puede acceder la notificación de privacidad en su totalidad visitando la página web del Departamento de Servicios Médicos en o puede solicitar la misma personalmente en nuestro Departamento.

8 HOJA DE INFORMACIÓN Y RECIBO POLÍTICA INSTITUCIONAL SOBRE EL USO DEL ALCOHOL, LAS DROGAS Y NO FUMAR (LEY 40) La Universidad de Puerto Rico, consciente del problema que representa para su comunidad universitaria el uso y abuso de drogas y alcohol, tiene el firme compromiso de promover un ambiente de trabajo y estudio sano. El mismo responde a las serias consecuencias que representa el uso de tales sustancias. Estas afectan directamente la seguridad, la calidad de los servicios, la productividad y la salud física y emocional de sus estudiantes y empleados. Política sobre uso de drogas y alcohol La manufactura, la distribución, el suministro, la posesión, el uso ilegal de sustancias controladas y el abuso de alcohol son prácticas perjudiciales a los mejores intereses institucionales y no habrán de ser permitidas independientemente de la jerarquía o posición de las personas que puedan resultar involucradas. Bajo ninguna circunstancia se permitirá que persona alguna viole esta reglamentación o que bajo los efectos de alguna sustancia controlada o del alcohol permanezca en su lugar de trabajo o de estudios. La política sobre drogas y alcohol se fomenta a tono con las siguientes disposiciones: Ley de la Universidad de Puerto Rico, Ley Núm. 1 del 20 de enero de Ley de Escuelas y Comunidades Libres de Drogas de 1989 (Ley Pública Núm ) Reglamento Interno del Departamento de Defensa de los Estados Unidos. Política de no fumar (LEY 40) En la Universidad de Puerto Rico se cumple con la nueva Ley #40, enmendada con la Ley #66 del 2 de marzo de Esta Ley prohíbe fumar: salones de clases, salones de actos, bibliotecas, pasillos, comedores escolares, cafeterías, servicios sanitarios de los planteles de enseñanza, instituciones públicas y privadas a todos los niveles de enseñanza, ascensores de uso público, tanto de transporte de pasajeros como de carga en edificios públicos y privados, teatros, cines, hospitales y centros de salud públicos y privados, vehículos de transportación pública, vehículos oficiales, ambulancias públicas o privadas, vehículos de transportación privada cuando en los mismos estuviere presente un menor sentado en un asiento protector o un menor de trece años, restaurantes, cafeterías, panaderías, establecimientos dedicados al expendio de comidas y establecimientos de comida rápida, museos, funerarias, tribunales, áreas que contengan líquidos, vapores o materiales inflamables, estaciones de servicio de venta de gasolina al detal, centro de cuidado de niños ya sean públicos o privados, instalaciones recreativas públicas o privadas, centros de cuidado de ancianos, barras, bares, pubs, discotecas, licorerías, casinos, centros de convenciones y comercios, además de todo escenario de trabajo en el que haya uno o más empleados. Estas legislaciones establecen la responsabilidad afirmativa de las instituciones educativas y los patronos en la prevención del uso de sustancias controladas por parte de los empleados y los estudiantes dentro de los predios de la Universidad, así como en actividades auspiciadas por la misma. Además, fomentan un ambiente de estudio y trabajo saludable. Sanciones De violar las prohibiciones aquí establecidas, la persona estará sujeta a las medidas disciplinarias especificadas en el Reglamento de la Universidad de Puerto Rico, Artículo 35 (de ser empleado), el reglamento General de estudiantes, Parte IV (de ser estudiante) y cualquier procedimiento administrativo que se establezca para estos fines. POLÍTICA INSTITUCIONAL SOBRE SEGURIDAD El derecho estatal y federal le impone a las instituciones educativas la responsabilidad de ofrecer protección y seguridad a los miembros que componen la comunidad universitaria. La Universidad de Puerto Rico reconoce como interés institucional legítimo el facilitar la protección a la vida y seguridad de sus miembros. También se ocupa de prevenir la ocurrencia de actos delictivos en las instalaciones físicas de su sistema educativo. La presente declaración de política pública se promulga a tenor con la Ley Pública , conocida como Student Right to Know and Campus Security Act, así como las demás leyes federales y estatales que requieren la adopción de normas institucionales claras. Política Institucional Mediante esta política se pretende promover y mantener un ambiente de estudios y trabajo seguro, libre de riesgos, actos de violencia y peligro. Se reconoce además, el derecho de los estudiantes, posibles estudiantes y comunidad en general a ser informados sobre cualquier acto delictivo ocurrido dentro de los terrenos universitarios y áreas adyacentes. Así mismo, la Universidad de Puerto Rico recopilará datos, divulgará y mantendrá informada a la comunidad sobre los incidentes criminales en las diferentes unidades que la componen. Cualquier persona que, por sus actos de comisión u omisión, viole cualquier estatuto estatal o federal, estará sujeto a las medidas disciplinarias establecidas en los reglamentos universitarios o procesados civil o criminalmente mediante las leyes estatales que le apliquen. Para más información visite: http;// Corte Aquí POLÍTICAS INSTITUCIONALES U.P.R. SOBRE EL USO DEL ALCOHOL Y LAS DROGAS Y NO FUMAR (LEY 40) RECIBIDO Y ACORDADO Nombre: Firma del Estudiante Núm. Estudiante: Fecha: