Salus RESUMEN ABSTRACT. RACCAMARICH MORA, Patricia; POLANCO, Edilia; GARCÍA DE YEGÜEZ, Marisol; TORREIRO, María D.

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1 Vaginosis Bacteriana en Mujeres con Amenaza de Parto Prematuro en la Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera, Valencia, Marzo-Septiembre del 2000 (*) Salus RACCAMARICH MORA, Patricia; POLANCO, Edilia; GARCÍA DE YEGÜEZ, Marisol; TORREIRO, María D.; GUEVARA, Harold RESUMEN Se estudia la vaginosis bacteriana (VB) en mujeres con amenaza de parto prematuro. La muestra estuvo representada por 100 pacientes embarazadas con edad gestacional entre 22 y 36 semanas más 6 días. Para la recolección de datos se realizó un interrogatorio tipo encuesta y para el diagnóstico de vaginosis bacteriana se tomó una muestra del exudado de fondo de saco vaginal y endocérvix siendo procesado con técnica de Gram y examen al fresco. En nuestro estudio encontramos que 71% no tenían antecedentes de infección vaginal y 29% VB, el 41% de estos casos tenían entre años; 65% tenían de 2 a 4 embarazos, 34,48 % refirieron dos parejas sexuales en toda su vida, 61,33 % negaron amenaza de parto prematuro en embarazos anteriores y 38,67 % sí. En el 70 % de los casos la VB. estuvo asociada a otros agentes causales. Nosotros concluimos que entre los factores de riesgo para amenaza de parto prematuro, las infecciones vaginales representan una de las principales causas, destacándose entre ellas la vaginosis bacteriana. Por lo que se hace necesario incentivar en nuestra población femenina la asistencia a la consulta ginecológica periódica, donde podrían diagnosticarse estas patologías que pueden afectar a la mujer durante el embarazo. PALABRAS CLAVES: Vaginosis bacteriana, Infección vaginal, Amenaza de parto prematuro. (*) Este trabajo fue realizado como proyecto de grado y requisito para el título de Médico Cirujano en la Facultad de Ciencias de la Salud, Escuela de Medicina (Valencia), Universidad de Carabobo. El Dr. Harold Guevara actuó como Asesor Metodológico y la Dra. Marisol García de Yegüez fue la Tutora. Fue presentado como poster en el 2º Congreso Latinoamericano de Medicina Interna, 29 de Mayo al 2 de Junio de 2001, Hotel Margarita Hilton, Porlamar, Edo. Nueva Esparta, Venezuela. INSTITUCIÓN DE ORIGEN: Departamento de Ginecología y Obstetricia de la Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera FUENTE DE FINANCIAMIENTO: Autofinanciado DIRECCIÓN POSTAL: Urb. Prebo, calle 1 Res. Moisés piso 7, apto 7-b, Valencia, Estado Carabobo DIRECCIÓN ELECTRÓNICA: raccamarich@latinmail.com marisol@icnet.com.ve TELEFONO: Patricia Raccamarich Mora (0241) Marisol García de Yegüez (0241) Recibido: Sep 2001 Aprobado : Sep 2002 ABSTRACT BACTERIAL VAGINOSIS IN WOMEN WITH THREATENED PREMATURE CHILDBIRTH IN THE HOSPITAL CITY DR. ENRIQUE TEJERA. VALENCIA, MARCH- SEPTEMBER 2000 Bacterial vaginosis is studied in women with threatened premature childbirth. One hundred pregnant patients with a gestational age between 22 and 36 weeks plus six days were studied. Data collection was based on a survey, and for the diagnosis of bacterial vaginosis, a sample of the exudates from the bottom of the vaginal sac and endocervix was taken and processed with the Gram technique. Results were: 29% bacterial vaginosis, 71% didn t report a previous history of vaginal infection whereas 29% did report it, 41% of the cases of bacterial vaginosis were years old, 65% reported 2 to 4 pregnancies, 34.48% reported 2 sexual partners throughout their lifetime; 61.33% did not report any threatened premature childbirth in previous pregnancies whereas 38.67% did report it, in 70% of the cases bacterial vaginosis was associated with other causal agents. We conclude that vaginal infections, especially bacterial vaginosis, constitute one of the main causes of threatened premature childbirth. It is, therefore, necessary to encourage our female population to attend the gynecology clinic periodically, where many of these pathologies which affect women during pregnancy could be diagnosed. KEY WORDS: Bacterial vaginosis, vaginal infections, threat of premature childbirth. 2 2 Salus Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo Diciembre 2002 Vol. 6-Nº 3

2 VAGINOSIS BACTERIANA EN MUJERES CON AMENAZA DE PARTO PREMATURO EN LA CIUDAD HOSPITALARIA DR. ENRIQUE TEJERA, VALENCIA, MARZO-SEPTIEMBRE DEL 2000 INTRODUCCIÓN El síndrome de vaginosis bacteriana (VB) (anteriormente llamado vaginitis inespecífica o leucorrea asociada a Gardnerella) se caracteriza por aumento de un flujo vaginal blanco y maloliente, que es homogéneo, poco viscoso y uniformemente impregnado de células de la pared vaginal. Aproximadamente el 50% de todas las pacientes con VB no se quejan de padecer flujos vaginales anormales (1). No se sabe con certeza si la vaginosis bacteriana es una infección de transmisión sexual (ITS), pero el síndrome se asocia a los factores de riesgo de éstas, como son la existencia de varios compañeros sexuales y de un contacto reciente con un nuevo compañero sexual. Sin embargo, no se ha logrado identificar claramente como agente causal a ningún microorganismo transmitido sexualmente (2). Es probable que algunos factores poco conocidos de la actividad sexual alteren de alguna forma el medio vaginal, dando lugar a las características alteraciones de la flora vaginal, que es donde se encuentra una mayor concentración de Gardnerella vaginalis (antes Haemophilus vaginalis), Micoplasma hominis, Ureaplasma ureolyticum y algunas bacterias anaerobias en el flujo vaginal de las mujeres con este síndrome. Están especialmente asociados con este síndrome dos especies muy afines de bacilos anaerobios gramnegativos, curvos y móviles (Mobiluncus curtisii, Mobiluncus mulieris); También están aumentadas la prevalencia y concentración de otras bacterias anaerobias, como Bacteroides sp. y Peptostreptococcus sp., que probablemente contribuyan a la patogenia de la VB. Sin embargo hay que reconocer que muchas de ellas están presentes hasta en un 50% de mujeres que no poseen esta enfermedad (3). La vaginosis bacteriana, considerada anteriormente como un proceso benigno, es al parecer un factor de riesgo para el parto prematuro, la salpingitis aguda, y las complicaciones neonatales y perinatales (4). La amenaza de parto prematuro constituye un importante motivo de consulta en la emergencia obstétrica, atribuyéndose como causa muchas veces a la infección urinaria, olvidándose en la mayoría de los casos la infección del tracto vaginal (5). El objetivo de este trabajo fue caracterizar los casos de vaginosis bacteriana en pacientes con amenaza de parto prematuro atendidas en el Servicio de la Maternidad Dr. José Luis Facchín de Bonni de la Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera (CHET) en el período Marzo-Septiembre del 2000, determinando la frecuencia de vaginosis bacteriana en mujeres con amenaza de parto prematuro, los antecedentes de infección vaginal previa al embarazo, su relación con la edad, el número de embarazos y número de parejas sexuales, los antecedentes de amenaza de parto prematuro en embarazos previos y realizar el análisis del exudado vaginal. MATERIALES Y MÉTODOS Población y Muestra: La población estuvo integrada por todas las pacientes embarazadas con edad gestacional comprendida entre las 22 y 36 semanas más 6 días que acudieron al Servicio de Admisión de la Maternidad Dr. José Luis Facchín de Bonni de la CHET, en el período Marzo-Septiembre del Este estudio se realizó con una muestra no probabilística, de manera voluntaria, que quedó constituida por 100 pacientes con amenaza de parto prematuro con edades comprendidas entre los 15 y 40 años. Métodos, Técnicas e Instrumentos de Recolección de Información: La toma de muestra se realizó en los servicios de hospitalización de la Maternidad de la CHET y el procesamiento de las mismas se efectuó en el Laboratorio Clínico Microbiológico del Instituto de Especialidades Quirúrgicas C. A. La recolección de datos se obtuvo mediante el interrogatorio de la paciente tipo encuesta. Método utilizado para la toma de muestra en el tracto vaginal: Se tomaron dos tipos de muestras en el tracto genital de las pacientes: endocervical y de fondo de saco vaginal. Previa inserción del espéculo estéril en la vagina de cada paciente, se introdujo secuencialmente 5 hisopos estériles, evitando contaminar la muestra con secreciones del orificio cervical o vaginal. Los dos primeros se utilizaron para la toma de muestra de fondo de saco y de endocérvix para la realización del frotis mediante la técnica del Gram. De los 3 restantes, dos se utilizaron para el examen al fresco tomando la muestra tanto en fondo de saco como en endocérvix y el hisopo restante para determinar ph con cinta graduada en fondo de saco vaginal (6). En cada paciente se examinó la presencia y tipo de secreción, igualmente se practicó la medición del ph del flujo vaginal y el examen de la secreción al fresco para la búsqueda de células claves, tricomonas y levaduras. Tanto del endocérvix como del fondo de saco vaginal se realizaron frotis, los cuales fueron teñidos con la coloración de Gram y fueron evaluados según los criterios de Nugent, para el diagnóstico de vaginosis bacteriana (7). El ph se midió con un papel de ph sujetado con fórceps e introducido en la descarga vaginal, procurando evitar las secreciones hemorrágicas y cervicales, las cuales tienden a ser alcalinas. Se evitó emplear lubricantes en el espéculo cuando se realiza el examen ya que los lubricantes pueden elevar el ph y provocar resultados erróneos (8). Salus Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo Diciembre 2002 Vol. 6-Nº 3 2 3

3 Raccamarich M., Patricia; Polanco, Edilia; García de Yegüez, Marisol; Torreiro, María D.; Guevara, Harold Diagnóstico e interpretación de las muestras: El criterio utilizado para la evaluación de la coloración del Gram es el de Nugent (1991), cuyo registro suma la cuantificación de 0 a 4 + de los siguientes morfotipos: bastones grandes grampositivos (lactobacilos), bastones pequeños gramnegativos o gramvariables (Gardnerella vaginalis y Bacteroides spp.); y bastones curvos gramnegativos (Mobiluncus sp.), para rendir un registro de 0 a Un registro de 7 o más es criterio de vaginosis bacteriana, un registro de 0 a 3 es considerado como normal (6) (Anexo 1). También se identificaron según los criterios clínicos las células claves con la técnica de Gram que son células epiteliales granulosas exfoliadas a ph alcalino con gran cantidad de bacterias (Gardnerella vaginalis) adheridas a su superficie, que incluso impiden distinguir con claridad sus bordes. Un dato interesante es la ausencia de células inflamatorias tipo fagocitos y polimorfonucleares. A partir de la observación en fresco, se puede conocer la forma del microorganismo estudiado así como su movilidad (9). Tratamiento de los datos: La información se procesó con el programa Excel 6.0 de Windows Los datos fueron agrupados, ordenados y clasificados en Tablas y gráficos de distribución de frecuencias, y se realizaron análisis de frecuencias absolutas y relativas de las variables bajo estudio (10). Finalmente la posible relación entre la edad y el número de embarazos se define con el coeficiente de correlación de Pearson (r). RESULTADOS Se obtuvieron los resultados que se expresan a continuación: Tabla 1. Resultados del exudado vaginal tomado a las pacientes con amenaza de parto prematuro evaluadas Resultados Frecuencia Frecuencia Relativa VaginosisBacteriana 29 29% Candidiasis 29 29% Vaginitis Inespecífica 24 24% Histolisis 3 3% Tricomoniasis 5 5% Normal 10 10% Total % En esta tabla se describe el tipo de infección encontrada y llama la atención que el 90% de la muestra estudiada presenta algún tipo de infección vaginal. Tabla 2. Distribución de las pacientes con vaginosis bacteriana según edad. Edad en años Frecuencia Frecuencia Relativa % % % % % Total % La Tabla 2 muestra la alta incidencia de VB en mujeres jóvenes, siendo el 79 % menores de 24 años. Tabla 3. Distribución de las pacientes con vaginosis bacteriana según el número de embarazos. Número de Embarazos Frecuencia Frecuencia Relativa Primigesta 6 21% 2 a 4 embarazos 19 65% 5 o más embarazos 4 14% Total % La Tabla 3 muestra que el mayor porcentaje de pacientes (65%) con diagnóstico de vaginosis bacteriana se ubicó entre las que tenían de 2 y 4 embarazos. Tabla 4. Distribución de las pacientes con vaginosis bacteriana según la edad y el número de embarazos Edad en año Primigesta De 2 a 4 embarazos 5 o más embarazos N F.R N F.R N F.R Total % 7 24 % % % % % % 1 3 % 3 10 % % 2 7 % % 1 4 % Total 6 21 % % 4 14% % En la Tabla 4 podemos observar que el 79% de las pacientes estudiadas que presentaron VB se ubicó en el grupo de edades entre años y el 58 % de ellas tenían de 2 a 4 embarazos, siendo el coeficiente de correlación de Pearson de (r): Sin embargo la literatura describe que las infecciones vaginales están asociadas con más frecuencia en las pacientes que viven en promuiscuidad, las multíparas y generalmente en la edad reproductiva ideal de 19 a 34 años. En nuestro estudio se observa un alto porcentaje de esta patología en las embarazadas adolescentes (21%). 2 4 Salus Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo Diciembre 2002 Vol. 6-Nº 3

4 VAGINOSIS BACTERIANA EN MUJERES CON AMENAZA DE PARTO PREMATURO EN LA CIUDAD HOSPITALARIA DR. ENRIQUE TEJERA, VALENCIA, MARZO-SEPTIEMBRE DEL 2000 Tabla 5. Distribución de las pacientes con infección vaginal mixta AgentesCausalesAsociados Frecuencia Frecuencia Relativa VB + Vaginitis Inespecífica (VI) 9 45% VB + Cándida 4 20% VB + Tricomonas 1 5% VI + Tricomonas 2 10% VI + Cándida 1 5% VI + Citólisis 1 5% Tricomonas + Cándida 1 5% Citólisis + Cándida 1 5% Total % En la Tabla 5 se puede observar que de las 100 muestras de exudado vaginal tomadas a las pacientes estudiadas, 20 tuvieron infección vaginal mixta asociada a otros agentes causales, datos muy interesantes como el que en un 70 % la VB estuvo asociada a otros agentes causales, ocupando el primer lugar con un 45 % la VB asociada a Vaginitis inespecífica, un 20 % de ellas tenían Vaginosis bacteriana más Candidiasis y en un 5 % estuvo asociada a Tricomoniasis. Discusión Los resultados refuerzan lo encontrado en la literatura en cuanto a que la vaginosis bacteriana se encuentra dentro de las dos primeras causas de infección vaginal que presenta la embarazada con amenaza de parto prematuro (11). En nuestro caso encontramos un 90% de infecciones vaginales, correspondiendo el 29% a la Vaginosis Bacteriana. Sabiendo que la vaginosis bacteriana se presenta con una frecuencia elevada en las pacientes con amenaza de parto prematuro, se especula sobre el mecanismo por el cual la infección vaginal contribuye al parto pretérmino, que sería una infección ascendente subclínica de las membranas, la cual desencadena un proceso inflamatorio que, a su vez, provoca el trabajo de parto (12). Se necesitarán nuevos estudios que intenten establecer con certeza la relación entre infección y la amenaza de parto prematuro y sus consecuencias. Es de hacer notar que de las 100 pacientes interrogadas y evaluadas el mayor porcentaje refirió no haber padecido infección vaginal previa al embarazo y sólo la tercera parte de ellas refirió haber padecido infección vaginal en algún momento de su vida previa a este embarazo. Se encontró, además, que de las pacientes interrogadas con más de un embarazo, la mayor parte negaron haber presentado amenaza de parto prematuro en embarazos previos, hallazgo que quizás se deba a la poca o ninguna información en relación a esta patología y sus consecuencias en la salud materno-fetal. Estos datos sugieren que no es necesario padecer de infección vaginal antes del embarazo para presentar amenaza de parto prematuro asociada a infección vaginal. No obstante, hay que tomar en consideración que los datos son aportados sólo por la paciente y no fueron avalados por un examen citológico previo que corrobore la presencia o ausencia de infección vaginal previa al embarazo. Sería importante utilizar esta variable para otra investigación tomando en cuenta datos obtenidos por un examen citológico previo y así poder dilucidar si realmente padecer infección vaginal previa al embarazo es un factor de riesgo predisponerte para amenaza de parto prematuro. La vaginosis bacteriana es una de las infecciones más frecuentes durante el embarazo y se la ha detectado en el 15 a 20 % de las gestantes (4). De los 100 casos de nuestro estudio con amenaza de parto prematuro 29% presentaron vaginosis bacteriana y 58% tenían otro tipo de infección vaginal. Nos referimos específicamente a la VB como la causa más común de infección del tracto genital bajo en mujeres en edad reproductiva (12), pero, por supuesto, las edades variarán de acuerdo a las características culturales de la población. En nuestra casuística el mayor porcentaje de casos se presentó en las embarazadas con edades comprendidas entre los 15 y 24 años, siendo importante resaltar que nuestra población es eminentemente joven. Otro de los factores de riesgo más importantes de amenaza de parto prematuro es la multiparidad, que asociada a la presencia de infección vaginal en las mujeres embarazadas, incrementa su riesgo (11). En este estudio encontramos que el mayor número de pacientes con vaginosis bacteriana estuvo presente en las que tenían entre 2 y 4 embarazos, lo que representa un 58 %, pudiendo observar una relación estrecha entre la VB y el número de embarazos que presenta la paciente. De acuerdo a los estudios revisados, la VB se encuentra primordialmente en mujeres con múltiples parejas sexuales durante su vida, no señalándose ninguna tendencia respecto a la frecuencia del coito (11). En nuestro trabajo se encontró que la mayor parte de las mujeres con VB refirieron al interrogatorio poseer una sola pareja sexual durante toda su vida, lo que reportó una frecuencia relativa de 62.07%. Hay que tener en cuenta que la información fue obtenida mediante el interrogatorio a las pacientes, generando un posible sesgo que depende de la sinceridad de la respuesta de la paciente, ya que es de un carácter personal e íntimo. Otro punto a tomar en consideración es que de las 100 muestras de exudado vaginal tomadas a las mujeres estudiadas, 20 tuvieron infección vaginal mixta o asociado a agentes causales, encontrando que la mayor proporción de infección estuvo asociada a la vaginosis bacteriana en un 70 %, donde el riesgo de amenaza de parto prematuro Salus Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo Diciembre 2002 Vol. 6-Nº 3 2 5

5 Raccamarich M., Patricia; Polanco, Edilia; García de Yegüez, Marisol; Torreiro, María D.; Guevara, Harold con vaginosis bacteriana aumenta mucho más si se encuentra asociada a otras infecciones (11). En un estudio de 77 pacientes estudiadas con parto prematuro 31% presentaron vaginosis bacteriana asociada a Chlamydia y a otros agentes causales (4). CONCLUSIONES Nuestros datos coinciden con lo reportado por la bibliografía nacional e internacional, cuando dice que de un % de las pacientes embarazadas presentan vaginosis bacteriana (4). En este estudio se encontró que un 29% de la muestra de mujeres estudiadas con amenaza de parto prematuro tienen vaginosis bacteriana y en igual proporción para la candidiasis vaginal, mientras que el resto de la población presentó un 24 % vaginitis inespecífica, 5 % de Tricomoniasis y 3 % de histolisis, demostrándose así que esta patología representa un factor de riesgo durante el embarazo, no solo para la embarazada sino para el feto. Es importante resaltar que sólo en el 10 % se encontró una flora vaginal normal y el 90 % presentó algún tipo de infección vaginal, lo cual nos lleva a pensar en el poco conocimiento e importancia que se tiene de esta patología, así como de los mecanismos para su prevención dentro de los programas de salud materno infantil. De las 100 pacientes estudiadas, 20% de ellas presentaron agentes causales asociados, de las cuales 70 % eran Vaginosis Bacteriana asociada a otro agente causal, por lo que se hace necesario muy necesario el control pre y postnatal precoz, así como de una evaluación ginecológica periódica de toda mujer con vida sexual activa. Dado el alto porcentaje en nuestra muestra de vaginosis bacteriana en mujeres entre años, de las cuales el 38% eran adolescentes de 15 a 19 años y el 58 % tenían de 2 a 4 embarazos, se hace necesario la programación de actividades a la comunidad que le permitan acceder a la información necesaria acerca de las enfermedades propias de la mujer y sus implicaciones. Pese a la elevada prematuridad observada en nuestra región, no hay estudios sistemáticos sobre este tema, por lo que sería necesario un estudio prospectivo multicéntrico y programas educativos para la población femenina que nos permitan disminuir la sexualidad precoz y el embarazo en la adolescente. Del mismo modo, un control ginecológico anual, posterior al comienzo de la vida sexual, con el objetivo de prevenir y tratar las enfermedades que puedan afectar en algún momento su aparato reproductor y por ende el producto de la concepción. Anexo 1 Interpretación de los frotis teñidos al Gram según el criterio de Nugent y col. (1991) Registro ó ó Fuente: Nugent y col. (1991). 0: Ningún morfotipo 1: < 1 morfotipo Morfotiposde lactobacilo 2: 1 a 4 morfotipos presentes 3: 5 a 30 morfotipos presentes 4: 30 ó más morfotipos presentes REFERENCIAS Morfotiposde Gardnerella y Bacteroides sp. Bacilos curvos Gramvariables 1) Calderón, E y Arredondo, J. (1991). Complicaciones vaginales no inflamatorias durante la gestación. Infectología Perinatal. Primera edición. México, D.F. Editorial Trillas. 2) Usandizaga J. y De la Fuente, P. (1997). Parto pretérmino. Tratado de Obstetricia y ginecología. Mc GrawHill Interamericana. Madrid-España. 3) Gelbart, S. (1990). Current concepts: Bacterial Vaginosis. Editorial The Upjohn Company, Segunda Edición. Kalamazoo, Michigan, ) Charles, D y Eschenbach, D. (1994). Vaginosis durante la gestación: consecuencias y tratamiento. Infecciones Obstétricas y Perinatales. Primera edición. Madrid-España. Editorial Mosby/ Doyma libros. 5) Althabe, F. El parto pretérmino: detección de riesgos y tratamientos preventivos. Rev. Panam. Salud Pública. 1999; 5: (6) ) Nieves, B. Hallazgos clínicos y microbiológicos en pacientes con Vaginosis bacteriana. Acta Científica SVBE. 1994; 3: (1) ) Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J. Clin. Microbiol. 1991; 29: (2) ) Colding, H. Bacterial vaginosis. Ginecology: Clinical Update. The Upjohn Company : (5) ) Carmona, O. Vaginitis y Vaginosis Guía Práctica. Revista de Microbiología Práctica : (10), ) Hernández, R., Fernández, C y Baptista P. (1991). Meto- 2 6 Salus Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo Diciembre 2002 Vol. 6-Nº 3

6 VAGINOSIS BACTERIANA EN MUJERES CON AMENAZA DE PARTO PREMATURO EN LA CIUDAD HOSPITALARIA DR. ENRIQUE TEJERA, VALENCIA, MARZO-SEPTIEMBRE DEL 2000 dología de la investigación. Primera edición. México. Editorial McGraw-Hill Interamericana. 11) Shering, L. (1997, Agosto) Enfermedades Sexualmente Transmitidas. Curso de actualización desarrollado por la Academia Nacional de Medicina. México. 12) J. González-Merlo. (2001) Parto Prematuro. Obstetricia. Cuarta edición. Barcelona-España. Editorial Masson. Salus Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo Diciembre 2002 Vol. 6-Nº 3 2 7