PROTOCOLO PARA MANEJO AMBULATORIO DE CERVICITIS, VAGINITIS Y VAGINOSIS BACTERIANA (INCLUYE EMBARAZADAS)

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1 PROTOCOLO PARA MANEJO AMBULATORIO DE CERVICITIS, VAGINITIS Y VAGINOSIS BACTERIANA (INCLUYE EMBARAZADAS) SUBJETIVO Preguntar a mujeres que se quejan de flujo vaginal: Síntomas que sugieran cervicitis, vaginitis o vaginosis bacteriana: del flujo (color, cantidad, olor, consistencia, relación con el ciclo menstrual y con el coito), prurito, sinusorragia, dispareunia, síntomas irritativos vulvares (ardor, disuria externa o vulvar, eritema). Dolor pélvico de inicio reciente, si es sexualmente activa, sangrado intermenstrual, dismenorrea de inicio reciente, fiebre, fecha de última menstruación, último parto o aborto, duchas vaginales, método de anticoncepción, resultado y fecha de última citología. Se trata de la primera vez que presenta los síntomas y/o diagnóstico de alguna cervicitis, vaginitis o vaginosis bacteriana y tratamientos recibidos. 4. Factores de riesgo para Infecciones de Transmisión Sexual (ITS): dos o más compañeros sexuales en el último año; nuevo compañero sexual en los últimos 12 meses; antecedente de ITS previa; pareja sexual con alguna ITS; uso inconsistente de preservativos. En la primera consulta en programa de control prenatal preguntar por factores de riesgo para parto pretérmino. En todas las consultas con mujeres embarazadas preguntar por síntomas que sugieran cervicitis, vaginitis o vaginosis bacteriana. OBJETIVO Describir de la vulva, y piel vecina: flujos, eritema, edema, fisuras, otras lesiones. Realizar especuloscopia en el examen genitourinario en mujeres que han iniciado su vida sexual, si se sospecha cervicitis, vaginitis o vaginosis bacteriana. Realizar especuloscopia en el examen genitourionario, en la primera consulta en programa de control prenatal. Describir en la especuloscopia:. Del cérvix uterino: apariencia, sangrado fácil, secreción, ectopia, masas. Pág. 1/9

2 . De las paredes vaginales: masas, eritema, atrofia, cuerpo extraño, edema, fisuras.. Del flujo: color, olor, consistencia, cantidad, adherencia y extensión en las paredes vaginales. Realizar tacto vaginal bimanual en el examen genitourinario en mujeres que han iniciado su vida sexual, si se sospecha cervicitis, vaginitis o vaginosis bacteriana, y describir:. Dolor a la movilización del cérvix. Dolor a la palpación de los anexos. Presencia de masas pélvicas ANÁLISIS Sospechar clínicamente vaginosis bacteriana si presenta flujo vaginal (homogéneo, fluido, mal oliente), sin prurito, ni eritema, ni disuria externa o vulvar, ni dispareunia. Sospechar clínicamente vaginitis por tricomonas, si presenta flujo vaginal (amarillo verdoso, fluido, con alguna burbuja de gas, mal oliente), o eritema, o disuria externa o vulvar, o dispareunia. Sospechar clínicamente cervicitis, si presenta factores de riesgo para ITS, o dolor pélvico de inicio reciente, o sinusorragia, o disuria uretral, o secreción cervical mucopurulenta, o sangrado fácil del endocérvix con la manipulación. Diagnosticar vaginosis bacteriana (vaginitis aguda) si (anexo 1):. El resultado del gram de flujo vaginal es informado con 7a10 puntos (en la escala de Nugent); o. Presencia de al menos tres de los siguientes criterios: flujo (homogéneo, fluido, mal oliente); ph > 4,5; test de aminas positivo; células clave presentes. Diagnosticar cervicitis (enfermedad inflamatoria del cuello uterino) si se sospecha clínicamente, y además el gram de moco cervical informa Polimorfonucleares 10 ó más por campo o presencia de diplococos gram negativos intracelulares. Diagnosticar vaginitis por tricomonas (tricomoniasis urogenital) si el examen directo de flujo vaginal informa presencia del parásito. Diagnosticar EPI (Enfermedad Inflamatoria Pélvica Femenina) si presenta dolor a la movilización del cérvix y/o dolor a la palpación de los anexos, en especial si se sospecha o diagnóstica cervicitis. Diagnosticar vaginitis por cándida (candidiasis de la vulva y de la vagina) no complicada, si el examen directo o gram del flujo vaginal Pág. 2/9

3 informa presencia de seudohifas o levaduras; o si presenta alguno de los siguientes hallazgos: flujo (blanco, adherente, grumoso, espeso, no maloliente), prurito, eritema vaginal o vulvar, disuria externa o vulvar, dispareunia. Además no es recurrente, es leve o moderada y la mujer no tiene alguna condición de inmunocompromiso. Considerar candidiasis recurrente si presenta 4 ó más episodios en un año, y no está embarazada. Considerar candidiasis severa si presenta eritema vulvar extenso, edema, escoriaciones o fisuras. Considerar factores de riesgo para parto pretérmino las siguientes condiciones: Antecedente de parto pretérmino Edad < que 15 años o > que 40 años Índice de masa corporal preconcepcional < 19 Analfabetismo Exposición a humo de cigarrillo Farmacodependencia Anomalías uterocervicales Infecciones urinarias Infecciones TORSCH Enfermedades que producen hipoxia Anemia severa Embarazo múltiple Malformaciones congénitas RCIU Polihidramnios Oligohidramnios Alteraciones placentarias PLAN DIAGNÓSTICO Solicitar examen directo microscópico de flujo vaginal y Gram, tinción y lectura de muestras de flujo vaginal y secreción cervical, en los siguientes casos: En no embarazadas:. Sospecha clínica de vaginitis por tricomonas o cervicitis.. En vaginosis bacteriana o vaginitis por cándida, si luego de una semana de tratamiento persisten los síntomas y no se han solicitado en el episodio actual. Pág. 3/9

4 . Si se diagnóstica EPI y no se han solicitado en el episodio actual. 4.. Causa de consulta es flujo vaginal y los hallazgos clínicos no permiten hacer una sospecha etiológica. En embarazadas:. Sospecha clínica de vaginitis, cervicitis o vaginosis bacteriana.. En la primera consulta, si hay factores de riesgo para parto pretérmino.. Al mes de completar tratamiento, si se solicitaron por factores de riesgo para parto pretérmino. 4.. En la primera consulta, si hay factores de riesgo para ITS. Si se considera candidiasis recurrente o severa, estudiar otros diagnósticos y tratamientos según el caso particular de cada paciente. Para obtener las muestras e informar los resultados, el profesional en laboratorio clínico usa el instructivo (anexo 2). PLAN DE TRATAMIENTO Tratar, NO embarazadas:. Vaginitis por cándida no complicada: Fluconazol 150 mg vía oral dosis única o Clotrimazol tópico por una semana.. Vaginitis por cándida recurrente o severa: Fluconazol 150 mg una dosis al primer día y otra dosis al tercer día. Identificar y tratar posibles causas. Definir con interconsultor alternativas terapeuticas y/o profilácticas Sospecha clínica vaginosis bacteriana y/o tricomonas: Metronidazol 2 gramos vía oral dosis única; ó 500 mg vía oral dos veces al día por 7 días; óvulos por 500 mg intravaginal una vez al día por 5 días. 4.. Diagnóstico de cervicitis y/o EPI: Doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día por 7 días, más Ciprofloxacina 500 mg dosis única. Tratar, embarazadas:. Vaginitis por cándida: Clotrimazol tópico por una semana.. Diagnóstico vaginosis bacteriana (primer o segundo episodio) o vaginitis por tricomonas: Metronidazol 250 mg vía oral tres veces al día por 7 días.. Diagnóstico cervicitis primer episodio: Amoxicilina 500 mg vía oral tres veces al día por 7 días. Pág. 4/9

5 4.. Diagnóstico cervicitis segundo episodio: Ceftriaxone 250 mg intramuscular dosis única. 5.. Interconsultar médico con experiencia en el manejo de cervicitis, vaginitis y vaginosis bacteriana recurrentes si luego de tratar un segundo episodio, durante el embarazo actual, persisten los hallazgos diagnósticos. o se diagnóstica un tercer episodio. Tratar, todas:. Si no se identifica una causa infecciosa, buscar, identificar y tratar otras posibles causas de los síntomas PLAN DE SEGUIMIENTO Continuar plan de seguimiento en programa de control prenatal de acuerdo al riesgo individual en mujeres embarazadas. Continuar prestación de servicios de salud igual que la población general en mujeres no embarazadas. Pág. 5/9

6 CÓDIGOS CIE 10 PARA CERVICITIS, VAGINITIS Y VAGINOSIS BACTERIANA Diagnóstico Candidiasis de la vulva y de la vagina Cuerpo extraño en la vulva y en la vagina Enfermedad inflamatoria del cuello uterino Enfermedad inflamatoria pélvica femenina Erosión y ectropión del cuello del útero Trastorno no inflamatorio de la vagina Trastorno no inflamatorio de la vulva y del perineo código B373 T192 N72 N739 N86 N899 N909 Trastorno no inflamatorio del cuello del útero Tricomoniasis urogenital Tumor benigno de la vagina Tumor benigno del cuello del útero Tumor maligno de la vagina Tumor maligno del cuello del útero Ulceración de la vagina Ulceración de la vulva Vaginitis aguda Vaginitis atrófica postmenopáusica Vaginitis subaguda y crónica N889 A590 D281 D260 C52 C539 N765 N766 N760 N952 N761 Pág. 6/9

7 ANEXO CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA VAGINOSIS BACTERIANA CRITERIOS DE NUGENT (J Clin Microbiol 1991; 29: ) Cuantificar morfotipos (Lactobacilos, Gardnerella, Mobiluncus): 0 = ningún morfotipo 1+ = menos de 1 morfotipo 2+ = 1 a 4 morfotipos 3+ = 5 a 29 morfotipos 4+ = más de 30 morfotipos Asignar puntajes: Puntaje Lactobacilos Gardnerella Mobiluncus ó ó Definir resultado: 7 a 10 = vaginosis bacteriana 4 a 6 = intermedia 0 a 3 = normal CRITERIOS DE AMSEL (Am J Med 1983; 74: 14-22) 3 de los siguientes criterios hacen el diagnóstico de vaginosis bacteriana: ph > 4,5 Test de aminas positivo Células clave presentes 4. Flujo homogéneo, fluido, mal oliente Pág. 7/9

8 ANEXO INSTRUCTIVO PARA TOMA DE MUESTRAS E INFORME DEL EXAMEN DIRECTO MICROSCÓPICO DE FLUJO VAGINAL, Y GRAM, TINCIÓN Y LECTURA DE MUESTRAS DE FLUJO VAGINAL Y MOCO CERVICAL Alistar implementos necesarios. Colocar espéculo sin lubricación. Limpiar el exceso de moco que se encuentre en el borde del cérvix. 4. Con un primer aplicador, introducir un poco por el cérvix y rotarlo suavemente, sacarlo sin tocar las paredes de la vagina, realizar dos frotis y colorear (para gram de moco cervical). 5. Con un segundo aplicador, tomar una muestra frotando por las paredes laterales de la vagina, colocarlo en el tubo con solución salina (para el fresco de flujo vaginal). 6. Con un tercer aplicador, tomar muestra frotando por las paredes laterales de la vagina, realizar dos frotis y colorear (para gram de flujo vaginal) 7. El aplicador anterior se coloca en un tubo seco donde posteriormente se realizará el test de aminas, agregando tres gotas de KOH al 10% sobre el algodón del aplicador; si se desprende un fuerte olor a pescado, se anota test de aminas: POSITIVO 8. Colocar la cinta de ph en contacto con la pared lateral vaginal para medir el ph. 9. Enviar al laboratorio de referencia los datos de ph y test de aminas en los listados al lado de los frotis vaginales. 10. El laboratorio informa con los siguientes datos: De la toma de la muestra: ph: cifra Test de aminas: POSITIVO/NEGATIVO Del fresco: Células clave: POSITIVAS/NEGATIVAS Tricomonas Hongos (seudohifas o levaduras) Del gram de flujo vaginal: Puntajes según escala de Nugent Del gram de secreción cervical: Gérmenes patógenos (diplococos gram negativos intracelulares) Leucocitos (Polimorfonucleares) por campo Pág. 8/9

9 FLUJOGRAMA PROTOCOLO PARA MANEJO AMBULATORIO DE CERVICITIS, VAGINITIS Y VAGINOSIS BACTERIANA (INCLUYE EMBARAZADAS) (*) Tratar: Según el diagnóstico, sospecha clínica o condición de embarazada (&) Laboratorio: Incluye examen directo microscópico de flujo vaginal; y Gram, tinción y lectura de muestras de flujo vaginal y secreción cervical. ( ) Interconsultar: Incluye médico con experiencia en el manejo de cervicitis, vaginitis y vaginosis bacteriana recurrentes u otr@(s) profesional(es) según los riesgos específicos identificados. Pág. 9/9