Secreción Vaginal y Vaginitis. Dr. Jorge Jesús Rodríguez Sotomayor Medicina Familiar

Transcripción

1 Secreción Vaginal y Vaginitis Dr. Jorge Jesús Rodríguez Sotomayor Medicina Familiar

2 Introducción La vaginitis constituyen alrededor del 10% de los motivos de consulta en atención primaria y son una de las causas más frecuentes de consultas ginecológicas. A pesar del limitado número de etiologías que explican más del 90% de las vaginitis, la aproximación diagnóstica suele ser considerada engorrosa.

3 Generalidades Existen secreciones vaginales normales que varían con la edad, el momento del ciclo, el estado emocional, la presencia de dispositivo intrauterino (DIU), el uso de anticonceptivos orales, etc. Una correcta evaluación nos indicará que se trata de secreciones normales originadas en las glándulas cervicales y en la trasudación de las paredes de la vagina a las que se agregan células provenientes de la exfoliación normal.

4 Flujo Normal El flujo normal es: Ácido (ph 3.8 a 4.2) Claro o blanquecino Homogéneo Inodoro Escasos polimorfonucleares (PMN) Su presencia no se acompaña de síntomas como: Irritación Prurito Dispareunia Mal olor

5 Etiologías El 90% de las vaginitis infecciosas responde a tres etiologías: Vaginitis por Candida 45% Vaginosis Bacteriana 35% Vaginitis por Tricomona 10% En ocasiones, pueden coexistir diferentes gérmenes.

6 Otras Etiologías La cervicitis (por Chlamydia o gonococo) constituye el diagnóstico diferencial más importante de la vaginitis ya que también puede producir un aumento de las secreciones. La Vaginitis psicosomática se presenta en el 2% de las pacientes que refieren quejas compatibles con vaginitis y no padecen de enfermedad orgánica alguna, prestando más atención a sus secreciones normales.

7 Vaginitis por Candida (VC) El agente causal de la mayoría de las VC es Candida albicans. A los 25 años, la mitad de las mujeres ha tenido, al menos una vez, una VC. Un pequeño porcentaje de mujeres sufre candidiasis recurrente (más de cuatro episodios en un año) La VC es rara antes de la menarca y poco frecuente en mujeres posmenopáusicas.

8 Vaginitis por Candida (VC) La Vaginitis Candidiásica Recurrente (VCR) se define como la presencia de 4 o más episodios sintomáticos de VC por año. Afecta a menos del 5% de las mujeres con VC. Los factores de riesgo para desarrollarla son: Diabetes mal controlada Inmunosupresión Empleo de corticoides La mayoría de las mujeres no tiene una causa predisponente y al sospecharlo es necesario realizar un cultivo.

9 Vaginitis por Candida (VC) La Candida se encuentra en el 25 al 50% de las mujeres sin causar vaginitis (candidiasis asintomática). Hay mujeres susceptibles en particular a la VC, probablemente porque sus células epiteliales permiten una mayor adherencia, germinación o invasión de este microorganismo.

10 Vaginitis por Candida (VC) Existen ciertos factores precipitantes: Diabetes no controlada Uso de corticoides Uso de antibióticos Uso de anticonceptivos orales con altas dosis de estrógenos

11 Vaginitis por Candida (VC) La VC no se considera una enfermedad de transmisión sexual (ETS) ya que puede ocurrir en mujeres vírgenes y este germen constituye parte de la flora normal de la vagina.

12 Vaginitis por Candida (VC) Síntomas: Prurito vulvar Secreción anormal y aumentada Ardor vulvar Dispareunia Disuria externa Ninguno es específico de VC Flujo típico: Aspecto de yogur o leche coartada No tiene mal olor Solo se encuentra en el 50% de las mujeres con VC Bastante específico Poco sensible

13 Vaginitis por Candida (VC) Hallazgos de laboratorio: ph secreción vaginal menor o igual a 4.5 Presencia de levaduras al microscopio tras el agregado de hidróxido de potasio al 10% (sensibilidad 70 al 80%) Cultivo (sensibilidad superior al 90%) Papanicolau (sensibilidad del 50%)

14 Tratamiento de la Vaginitis por Candida Tratamientos de Elección Los tratamientos tópicos son muy efectivos. La tasa de curación de las mujeres que completan el tratamiento es del 90%. Los medicamentos recomendados son: Clotrimazol Nistatina

15 Tratamientos Recomendados para el Manejo de las Vaginitis por Candida Droga Clotrimazol Crema al 1% Concentración/Dosis 5g por día por 7 a 14 días Clotrimazol Tabletas vaginales de 100mg Una tableta por 6 días o 2 tabletas juntas por 3 días Clotrimazol Tabletas vaginales de 500mg DU Nistatina Tabletas vaginales de UI Una tableta por día por 14 días

16 Tratamiento de la Vaginitis por Candida Tratamientos de Elección El único tratamiento por vía oral aprobado para el manejo de la VC es el Fluconazol 150mg DU Los efectos colaterales son leves e incluyen: Malestar digestivo Cefalea Rash Éste fármaco está contraindicado en el embarazo

17 Tratamiento de la Vaginitis por Candida Tratamientos de Elección La VC no complicadas (leves a moderadas, esporádicas, no recurrentes, en huéspedes sanas) responden a cualquier esquema. Las VC complicadas (paciente con diabetes descontrolada, síntomas muy severos, recurrencias frecuentes) deben ser tratadas con esquemas de 7 a 14 días.

18 Tratamiento de la Vaginitis por Candida Tratamientos Alternativos Son tan efectivos como los agentes tópicos, sin embargo hay que tener en cuenta su toxicidad potencial de los fármacos sistémicos. Los esquemas propuestos son: Ketoconazol 200mg VO bid por 14 días Itraconazol 200mg VO c/d por 3 días Interacciones medicamentosas: Astemizol, bloqueantes cálcicos, cisapride, ciclosporina A, hipoglucemiantes orales, fenitoína, inhibidores de la proteasa, terfenadina, teofilina y rifampicina.

19 Tratamiento de la Vaginitis por Candida Manejo de la Pareja No es una ETS, pero es posible considerar el tratamiento de la pareja en el caso de: Mujeres con recurrencias Balanitis por Candida en el hombre Manejo: Antimicóticos locales en el glande

20 Tratamiento de la Vaginitis por Candida Tratamiento de las Embarazadas La VC ocurre con frecuencia durante el embarazo, pero en esta situación sólo se pueden emplear antimicóticos locales. La VO está contraindicada. Los expertos recomiendan 7 días de tratamiento. En el primer trimestre es preferible emplear nistatina y no utilizar cotrimazol.

21 Tratamiento de la Vaginitis por Candida Tratamiento de los Pacientes con VIH positivo Hasta el momento no existe evidencia de que las mujeres con VIH positivo con VC respondan de manera diferente al tratamiento convencional. Las mujeres con VIH positivo con VC pueden recibir el tratamiento habitual.

22 Tratamiento de la Vaginitis por Candida Tratamiento de la VC Recurrente Los siguientes esquemas terapéuticos han demostrado disminuir las recurrencias: Cotrimazol 500mg Ivag. una vez por mes. Ketoconazol 400mg VO c/d por 5 días al mes por 6 meses. Ketoconazol 100mg VO c/d por 6 meses. Fluconazol 150mg VO c/mes, reduce el 50% Este régimen es menos efectivo que el fluconazol diario.

23 Vaginosis Bacteriana (VB) Representa un cambio complejo en la flora vaginal caracterizado por: Reducción de los lactobacilos Aumento de la concentración y prevalencia de Gardenella vaginalis, especies de mobiluncus Aumento de la concentración de gérmenes anaerobios como bacteroides y peptoestreptococos Es una alteración de la ecología vaginal. No se considera una Infección de Transmisión Sexual, aunque el uso del preservativo disminuye su riesgo.

24 Vaginosis Bacteriana (VB) Las pacientes consultan por: Secreción vaginal anormal. Sin leucorrea. Olor a pescado Irritación. Prurito. Ardor vulvar.

25 Vaginosis Bacteriana (VB) Ha sido asociada con riesgo aumentado de: Aborto séptico. Ruptura prematura de membranas. Parto pretérmino. Endometritis postcesárea. Celulitis posthisterectomía.

26 Vaginosis Bacteriana (VB) Criterios para el Diagnóstico Secreción No inflamatoria y homogénea ph vaginal mayor de 4.5 Clue Cells Prueba de Olor Positivo El cultivo de Gardnerella carece de utilidad. 100% mujeres con VB y 50% sanas.

27 Tratamiento de la Vaginosis Bacteriana Tratamiento de Elección Metronidazol 500mg VO bid por 7 días Efectos Adversos: Náuseas, pirosis y sabor metálico (autolimitados y dosis dependiente) Neuropatía periférica y convulsiones (rara) Se recomienda no ingerir alcohol hasta 24 horas luego de haber concluido el tratamiento. No es necesario restringir las relaciones sexuales durante el tratamiento.

28 Tratamiento de la Vaginosis Bacteriana Tratamiento de Elección Clindamicina en crema al 2%, 5g vía vaginal HS por 7 noches Es mucho más cara y la crema tiene una base oleosa que puede debilitar el látex de preservativos y diafragmas. Metronidazol en gel al 0.75%, 5g vía vaginal bid por 7 días Si se utiliza el tratamiento local se recomienda no tener relaciones sexuales durante el tratamiento para evitar el arrastre de la medicación.

29 Tratamiento de la Vaginosis Bacteriana Tratamientos Alternativos Metronidazol 2g VO monodosis, con una efectividad del 67 al 92%. Clindamicina 300mg VO bid por 7 días No es necesario realizar visitas de seguimiento si los síntomas se resuelven.

30 Tratamiento de la Vaginosis Bacteriana Manejo de la Pareja Los estudios muestran que la respuesta al tratamiento no está influida por el tratamiento de la pareja. El tratamiento de rutina de la pareja no está recomendado debido a que su utilidad es controversial. Podría considerarse en el caso de infecciones persistentes.

31 Tratamiento de la Vaginosis Bacteriana Tratamiento de las Mujeres Embarazadas Un metaanálisis reciente concluye que no hay teratogénesis en humanos, por lo que se puede usar la droga para aliviar los síntomas de VB en el embarazo con el esquema habitual o como parte del tratamiento de un programa de rastreo.

32 Vaginitis por Trichomona vaginalis Trichomona vaginalis es un protozoario flagelado y anaerobio que se transmite por contacto sexual. Es considerada una Infección de Transmisión Sexual (ITS). La trichomona se aísla en el 30 al 40% de las parejas de las mujeres con VT.

33 Vaginitis por Trichomona vaginalis La VT está asociada con otras ITS (el 30% de las pacientes con VT posee clamydias y/o gonococos concomitantes) y facilita la transmisión del VIH, por lo que se recomienda el Test por VIH. La infección puede cursar en forma: Asintomática. Causar vaginitis. En el embarazo, si la infección no se trata, puede causar: Ruptura prematura de membranas. Prematurez.

34 Vaginitis por Trichomona vaginalis Los síntomas de la VT incluyen: Ardor vulvar. Irritación vulvar. Prurito vulvar. Flujo típico es: Abundante. Amarillo-grisáceo o verdoso. Espumoso. Fétido Los síntomas empeoran luego de la menstruación. Por razones no muy claras, puede existir dolor abdominal. Al Examen Físico: Vagina congestiva Cuello aframbuesado

35 Vaginitis por Trichomona vaginalis Ninguna manifestación clínica es lo suficientemente sensible o específica como fundamentar, por sí sola, el diagnóstico de VT. La presencia de todos ellos en forma conjunta hace que el diagnóstico de VT sea muy probable.

36 Vaginitis por Trichomona vaginalis Hallazgos: ph vaginal marcadamente elevado (mayor de 4.5). Presencia de tricomonas (S:70%, E:100%) y abundantes PMN en la preparación en fresco con SSN. Flujo espumoso y fétido (S:35%). Test del olor positivo.

37 Vaginitis por Trichomona vaginalis Al examinar el cuello, es posible observar colpitis con microhemorragias (cuello aframbuesado) en el 25% de las VT. El PAP tiene una sensibilidad 60-70% para detectar tricomonas. El sobrediagnóstico con el PAP puede ocurrir, ya que, en ocasiones, se confunden las tricomonas con PMN.

38 Vaginitis por Trichomona vaginalis El cultivo rara vez está indicado. Tiene más del 95% de sensibilidad y se debe solicitar ante la sospecha de resistencia al metronidazol (situación excepcional). Existen pruebas rápidas con anticuerpos monoclonales que tienen 90% de sensibilidad y 99.8% de especificidad.

39 Tratamiento de Vaginitis por Tricomonas Tratamiento de Elección Metronidazol 2g VO en monodosis. La tasa de curación es del 90-95%. La curación llega casi al 100% cuando se trata a la pareja con simultaneidad. Si la mujer porta un DIU, no es necesario extraerlo.

40 Tratamiento de Vaginitis por Tricomonas Tratamientos Alternativos Metronidazol 500mg VO bid por 7 días. El metronidazol tópico no se recomienda ya que no alcanza buenas concentraciones en la uretra (que puede ser el reservorio del parásito) y en las glándulas perivaginales. No es necesario el seguimiento en las pacientes asintomáticas luego del tratamiento. En raras ocasiones pueden existir cepas de tricomonas resistentes o menos sensibles al metronidazol.

41 Tratamiento de Vaginitis por Tricomonas Tratamientos Alternativos La principal causa de ausencia de respuesta al tratamiento es la reinfección debida a la falta de tratamiento de la pareja. Si se sospecha resistencia, hay que utilizar altas dosis de metronidazol 2g VO c/día por 3 a 5 días. Si se descarta la reinfección y la paciente no responde al esquema con altas dosis, es necesario realizar un cultivo y evaluar la sensibilidad de la tricomona al metronidazol.

42 Tratamiento de Vaginitis por Tricomonas Manejo de la Pareja La pareja sexual de una mujer con VT tiene indicado el tratamiento. Los pacientes no pueden tener relaciones sexuales hasta que concluya el tratamiento y la mujer esté asintomática. La VT no desarrolla un período de incubación preciso. Esto significa que la aparición de los síntomas puede ocurrir luego de un periodo muy variable desde el contagio.

43 Tratamiento de Vaginitis por Tricomonas Tratamiento de las Mujeres Embarazadas Las mujeres embarazadas se pueden tratar con metronidazol 2g VO en monodosis. No es recomendable en el primer trimestre de la gestación. Es importante educar a las mujeres con VT en cuanto a tener prácticas de sexo seguro.

44 Tratamiento de Vaginitis por Tricomonas Tratamiento de las pacientes VIH positivo Este grupo de pacientes puede recibir el mismo tratamiento que las mujeres sin VIH: Elección: Metronidazol 2g VO en monodosis. Alternativo: Metronidazol 500mg VO bid por 7 días. Resistencia: Metronidazol 2g VO c/día por 3 a 5 días.

45 Vaginitis Atrófica (VA) Aparece al disminuir la producción de estrógenos en la menopausia. El epitelio adelgaza, contiene menos glucógeno y esto contribuye a una menor producción de ácido láctico y a un aumento del ph vaginal. Esto genera un sobrecrecimiento de bacterias coliformes y desaparición de los lactobacilos de la flora normal.

46 Vaginitis Atrófica (VA) Los síntomas de VA incluyen: Sequedad vaginal. Ardor postcoital. Dispareunia. Sangrado leve (en ocasiones). Las pacientes pueden tener flujo molesto. Al examinarlas: Mucosa vaginal delgada y pálida. En ocasiones con petequias. Puede existir atrofia vulvar. El flujo es acuoso o serosanguinolento (de estar presente). Con ph mayor de 4.5

47 Vaginitis Atrófica (VA) El PAP tiene altísima sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de atrofia. Es evidente que toda mujer con muchos años de postmenopausia presentará atrofia en el PAP de control periódico. El informe del PAP de una paciente con VA habrá, además de los signos de atrofia encontrados en todas las pacientes postmenopáusicas, signos inflamatorios informados como cambios reactivos por atrofia.

48 Vaginitis Atrófica (VA) Diagnóstico: Interrogatorio Examen Físico Hallazgos típicos de atrofia genital en mujer postmenopáusica. ph mayor de 4.5 Informe del PAP

49 Tratamiento de Vaginitis Atrófica (VA) Elección: estrógenos administrados localmente. Estriol o Hidroxiestrona diariamente por 2 ó 3 semanas y luego, semanalmente o a demanda. Los efectos adversos del tratamiento local son excepcionales, pero pueden producirse sangrado o tensión mamaria. Terapia de Reemplazo Hormonal Puede aliviar los síntomas de atrofia. Contraindicaciones: Antecedentes de CA mama o de endometrio. Para aliviar la dispareunia por sequedad vaginal se pueden emplear geles hidrosolubles.

50 Vaginitis por Irritantes Externos (VIE) Se manifiesta por síntomas indistinguibles de las vaginitis infecciosas. Cursan con ph normal (menor o igual a 4.5) El diagnóstico de VIE se realiza por el interrogatorio y, en algunos casos, por descarte de las causas infecciosas.

51 Vaginitis por Irritantes Externos (VIE) Las pacientes se quejan de: Prurito. Irritación. Quemazón. Secreción anormal. Causas: Protectores diarios. Espermicidas. Preparados con yodopovidona. Jabones. Antisépticos y/o desinfectantes. Perfumes. Látex de los preservativos. Otros.

52 Vaginitis por Irritantes Externos (VIE) Tratamiento Consiste en educar a las pacientes en los siguientes aspectos: Realizar la higiene genital con jabón neutro No emplear duchas vaginales ni sustancias irritantes (jabones perfumados, protectores diarios, desodorantes íntimos) Usar ropa interior de algodón No vestirse con ropas ajustadas. Explicar a las pacientes que los lavados muy frecuentes empeoran el problema en vez de mejorarlo Brindar tranquilidad acerca de la benignidad del cuadro.

53 Sistemática de Estudio Interrogatorio Examen Físico Estudios Complementarios Medición del ph del flujo. Preparación en fresco. Test del olor. Cultivo del flujo.

54 Sistemática de Estudio Estudios Complementarios Medición del ph del flujo. No tomar la muestra de secreciones cervicales y no contaminar la tirilla con sangre (puede elevar el ph artificialmente) Abstinencia 24 horas antes de la prueba (semen, espermicidas o lubricantes pueden elevar el ph artificialmente) ph menor o igual a 4.5: Sec. vaginal Normal, VC y VIE ph mayor a 4.5: VB, VT y VA

55 Sistemática de Estudio Estudios Complementarios Preparación en fresco. Colocar un hisopo con buena cantidad de secreción vaginal y colocarla en un tubo con 1cc de SSN. Clue Cells sugiere la presencia de VB. Son células que contienen bacterias que desdibujan sus bordes y le otorgan a la célula epitelial un aspecto granular. Tricomonas se reconocen por su movilidad y membrana ondulante. Las levaduras son pequeñas estructuras ovoides más visibles con KOH 10% (pueden ser parte de la flora normal); los micelios e hifas son estructuras tubulares alargadas que suelen observarse en infecciones activas.

56 A. Vaginitis por Candida B. Vaginosis Bacteriana C. Vaginitis por Tricomonas

57 Sistemática de Estudio Estudios Complementarios Test del olor. Las VT y VB tienen aminas que se volatilizan en un medio alcalino produciendo un olor fétido o a pescado. Se agrega KOH 10% a la muestra del flujo y se la huele. Cultivo del flujo. Es el test de referencia para el diagnóstico de vaginitis infecciosas. Sin embargo, sus indicaciones son muy escasas: Vaginitis recurrentes, persistentes o resistentes.

58 Cervicitis Consulta por flujo o prurito vulvar Interrogatorio y examen físico con especulo Cultivo y Tx SI NO Alternativo ph < 4.5 ph > 4.5 Postmenopausia PAP para evaluar VA Hifas en extendido con KOH No hay examen fresco Tricomonas Clue cells Considerar VIE o flujo normal si no hay Síntomas Tx de la VC Tx empírico Metronidazol 2g DU. Tratar a la pareja. Sexo seguro Tx según los hallazgos clínicos Tx de la VC No hay tiras reactivas ni examen fresco Dx etiológico obvio Tx de la VB Cumple 3 criterios VB Tx empírico Clotrimazol local y Metronidazol 2g DU. Tratar a la pareja. Sexo seguro

59 Principales Características de las Vaginitis Criterios Diagnósticos Hallazgos sugestivos, pero no diagnósticos de Trans. Sexual Tratamiento VC Visualización de hifas en la preparación con KOH al 10% Intenso prurito, eritema y edema vulvar. Sin olor. Flujo como yogur (50% de las veces). Pueden verse hifas o levaduras en el PAP. ph < 4.5. No se considera ETS Convencional: cotrimazol 500mg IVaginal, 1 noche Recurrencia o persistencia: ketoconazol 200mg VO bid Profilaxis de VCR: cotrimazol 500mg IVag/mes VB Debe haber 3 de 4 criterios: 1. ph > Clue cells 3. Test del olor positivo Mal olor, flujo blanco y homogéneo. Ausencia de síntomas vulvares (prurito, ardor). No se considera ETS Metronidazol 500mg VO bid por 7 días 4. Flujo blanco, homogéneo y no inflamatorio VT Visualización de tricomonas en la preparación en fresco Mal olor, prurito. Flujo amarillo grisáceo o verdoso, en ocasiones, espumoso. Colpitis hemorrágica. Convencional: metronidazol 2g VO DU, tratar a la pareja y educar sobre sexo seguro. Es una ETS Persistente: metronidazol 2g VO c/d por 3 a 5 días VA Informe del PAP: cambios reactivos por atrofia Dispareunia, sequedad vaginal, en ocasiones flujo. ph > 4.5. Mucosa pálida, a veces, con petequias Estriol: 1 óvulo por día por 3 semanas y luego, a demanda VIE Interrogatorio, descarte de causas infecciosas ph < 4.5. Interrogatorio positivo para uso de irritantes Medidas higiénicas y educación

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