Fluidoterapia en cirugía abdominal compleja

Transcripción

1 N o 21. Fluidoterapia en cirugía abdominal compleja Dr. Francisco Acosta Villegas Dr. José Antonio García López Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.

2 PRÓLOGO INTRODUCCIÓN FUNDAMENTOS FISIOLÓGICOS desplazamiento DE FLUIDOS. EL TERCER ESPACIO CÓMO SE PIERDEN LOS FLUIDOS? QUÉ TIPO DE FLUIDO ADMINISTRAR? CRISTALOIDES COLOIDES ALBÚMINA GELATINAS HIDROXIETILALMIDONES (HEA) FLUIDOTERAPIA LIBERAL O RESTRICTIVA? EL TRATAMIENTO DIRIGIDO POR OBJETIVOS CÓMO MONITORIZAR LA FLUIDOTERAPIA? FLUIDOTERAPIA SEGÚN EL TIPO DE CIRUGÍA GENERALIDADES...17 PARTICULARIDADES DE LA ANESTESIA EPIDURAL PARTICULARIDADES DE LA CIRUGÍA COLORECTAL PARTICULARIDADES DE LA CIRUGÍA PANCREÁTICA PARTICULARIDADES DE LA CIRUGÍA HEPÁTICA Conclusiones...21 BIBLIOGRAFÍA...22 Fresenius Kabi España, S.A.U. Torre Mapfre - Vila Olímpica Marina, Barcelona Tel / Fax Depósito legal: B ISSN:

3 InfoCOLLOIDS n o 21: Fluidoterapia en cirugía abdominal compleja Fluidoterapia en cirugía abdominal compleja Dr. Francisco Acosta Villegas 1, Dr. José Antonio García López 2. 1) Jefe del Servicio de Anestesiología y Reanimación. 2) Facultativo Especialista del Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. PRÓLOGO Hace más de diez años que el profesor Henrick Kehlet, en Dinamarca, desarrolló un conjunto de medidas para estandarizar los cuidados quirúrgicos perioperatorios, incorporando una serie de técnicas, basadas en la mejor evidencia disponible, para reducir las complicaciones y acelerar la recuperación del paciente quirúrgico. A esto se le denominó como Programa para mejorar la recuperación tras la cirugía (ERAS) o, también, Cirugía de resolución rápida (fast-track). La mayoría de estudios que aplican estos principios se han centrado en la cirugía colorectal, para abarcar posteriormente a la cirugía hepática, pancreática, esofágica y otras. Cuando se les compara con los cuidados convencionales se constata que tales programas han reducido las complicaciones y estancia hospitalaria. Pues bien, en el paquete de medidas de mejora, hay dos que competen implementar al anestesiólogo: la restricción de cristaloides y la fluidoterapia individualizada guiada por el gasto cardiaco. Los fluidos deben considerarse como fármacos, con indicaciones y efectos adversos. La fluidoterapia ha evolucionado considerablemente en los últimos años. Los tratados de Anestesiología al uso: Miller, Barash, etc. todavía recomiendan la administración generosa de fluidos para reponer las pérdidas por ayuno, evaporación y tercer espacio. Sin embargo, las evidencias ahora disponibles han dejado sin argumento este planteamiento clásico. Pero siguen sin resolverse debates como qué tipo de fluido administrar: cristaloides o coloides? o qué régimen de fluidos es más ventajoso para disminuir las complicaciones?. Se han publicado un buen número de revisiones sistemáticas al respecto, aunque es posible que la falta aún de consenso se deba a la deficiente calidad metodológica de muchos estudios. Más aún, recientemente ha surgido una enconada polémica, de gran impacto en el mundo anestesiológico, a propósito de la conveniencia de seguir empleando los hidroxieltilalmidones (HEA), debido a sus posibles efectos adversos, llegándose incluso a propugnar la suspensión de la comercialización. El caso es que, cuando se evalúan con detenimiento los estudios que abogan por tal postura se encuentran fallos metodológicos e interpretativos considerables. Tal vez por ello, en este momento se recomienda restringir la suspensión de los HEA solo a pacientes críticos y sépticos; es evidente que no son estos los pacientes que habitualmente se programan para cirugía. En suma, dado que no se han obtenido, hasta ahora, evidencias sólidas que los contraindiquen, los HEA pueden seguir utilizándose, como siempre, en pacientes quirúrgicos con función renal normal. Como alternativa a la fluidoterapia tradicional, en los últimos años, ha surgido el tratamiento individualizado dirigido por objetivos. Consiste en una estrategia que pretende potenciar el aporte de O2 a los tejidos para mejorar los resultados. El tratamiento utiliza fluidos como primer paso, pero también 3 3

4 inotropos y vasopresores, si fuesen necesarios. El desarrollo de nuevos dispositivos de monitorización hemodinámica mínimamente invasivos, ha facilitado la implantación del tratamiento. Guías tan conocidas como la británica GIFTASUP y la francesa SFAR o The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), recomiendan la fluidoterapia guiada por la medida del gasto cardiaco en el paciente quirúrgico de moderado-alto riesgo. Diversos meta-análisis recientes advierten una sustancial reducción de la morbi-mortalidad. Pero a pesar de los notables avances en este tema, las evidencias demuestran que seguimos practicando una monitorización hemodinámica convencional y se usan poco los protocolos de optimización hemodinámica. Parece que persiste la práctica de una medicina más basada en la costumbre que en la evidencia. El propósito de esta guía es exponer de forma breve y sencilla, el estado actual de las cuestiones más relevantes en el campo de la fluidoterapia, en concreto en los pacientes tratados con cirugía abdominal compleja. Finalmente, quiero agradecer el apoyo prestado por Fresenius-Kabi; ellos han patrocinado y cuidado su edición. Dr. Francisco Acosta Villegas 1. introducción Crece la evidencia de que la optimización hemodinámica, especialmente cuando se lleva a cabo desde el inicio de la intervención, mejora los resultados de los pacientes tratados con cirugía de alto riesgo, reduciendo las complicaciones postoperatorias y la estancia hospitalaria. El gasto cardiaco está considerado como el gold standard para evaluar la perfusión tisular. El objetivo final de la administración de fluidos es optimizar el estado hemodinámico, adecuando la perfusión tisular a las necesidades metabólicas del momento. La conducción de la fluidoterapia perioperatoria continúa siendo un tema discutido y aún no resuelto, principalmente en la cirugía compleja, en la que asistimos a una pronunciada respuesta al estrés, alteración de la permeabilidad capilar y desplazamiento de considerables cantidades de líquidos. La hipervolemia ha demostrado ser la génesis de importantes problemas postoperatorios que atañen a las funciones cardiaca, pulmonar y renal, así como a la oxigenación tisular, cicatrización de heridas, íleo y coagulación. Por el contrario, la hipovolemia produce hipoperfusión tisular, disfunción orgánica e, incluso, la muerte. En consecuencia, conseguir mantener el equilibrio entre ambos extremos, resulta un reto considerable para el anestesiólogo. La revisión del modelo de barrera vascular de Starling, con la aportación del concepto de glicocálix endotelial como elemento fundamental y la constatación de la improbable existencia del clásico tercer espacio, son dos aspectos de gran relieve a tener en cuenta. Continúa la confusión conceptual entre tratamiento restrictivo, estándar y liberal, lo que sin duda ha propiciado resultados dispares entre recientes revisiones sistemáticas. En cuanto al debate entre coloides frente a cristaloides ha quedado obsoleto. Actualmente nos preguntamos mejor cuándo usar cada uno de ellos y en qué cantidad. Finalmente, es de capital importancia la adecuada monitorización de la fluidoterapia; término que debería cambiarse por el de sustitución de fluidos. La volemia es difícil de medir en clínica; por el contrario, la respuesta a una prueba de sobrecarga de líquidos ( fluid challenge ) es posible mediante dispositivos de monitorización hemodinámica mínimamente invasivos y permite identificar y tratar, simultáneamente, la depleción de volumen. Dicha prueba, es también elemento fundamental del tratamiento dirigido por objetivos, vehículo clave de la optimización hemodinámica. 4

5 InfoCOLLOIDS n o 21: Fluidoterapia en cirugía abdominal compleja 2. FUNDAMENTOS FISIOLÓGICOS Durante años, la fluidoterapia perioperatoria se ha regido por una serie de principios incuestionables [1], tales como: El paciente en ayunas está hipovolémico por la transpiración insensible y la diuresis. Las pérdidas insensibles aumentan intensamente cuando el cirujano incide la piel. Una impredecible cantidad de fluido se desplaza al tercer espacio, por lo que se requiere una generosa reposición. La hipervolemia es inocua porque el riñón regula la sobrecarga. Actualmente, sin embargo, dichos principios han sido rebatidos y el objetivo de la fluidoterapia se sustancia, fundamentalmente, en mantener un balance de líquidos óptimo, evitando tanto la hipervolemia como la hipovolemia. Por otra parte, la temprana administración de suficientes fluidos en el curso de la cirugía puede resultar más importante que el volumen total infundido. El agua corporal de un individuo de 75 kg es aproximadamente de 45 L (60%). Dos tercios de la misma (30 L) está contenida en el compartimento intracelular, el tercio restante (15 L) se halla en el compartimento extracelular. Este, a su vez, se divide en extravascular o intersticial (12 L) e intravascular o volumen sanguíneo (5 L) que se compone de elementos celulares (2 L) y no celulares (3 L) (Fig.1). El agua (suero glucosado), se mueve libremente a través de los tres espacios atravesando las membranas capilar y celular, mientras que a los cristaloides solo los deja pasar la membrana capilar. Por último, los coloides no deberían atravesar ninguna membrana, manteniéndose teóricamente en el espacio intravascular (Fig. 1). El caso es que, antes de administrar cualquier fluido, es necesario decidir cual de los tres compartimentos es nuestro objetivo y actuar en consecuencia con el fluido más adecuado. Durante la cirugía, sin embargo, diferentes factores pueden alterar este modelo de distribución de fluidos. Espacio intravascular 3 L Coloide Espacio intersticial 12 L Cl - Na + Cristaloide Espacio intracelular 30 L K + PO 4 2- Glucosa Figura 1. Distribución del agua corporal y cinética de los fluidos. 5

6 3. desplazamiento DE FLUIDOS. EL TERCER ESPACIO El principio de Starling rige el desplazamiento de fluidos entre los espacios vascular e intersticial y está determinado por el equilibrio entre las presiones hidrostáticas y coloidosmóticas existentes en ambos [2]. Según este principio, para que el agua se mantenga dentro del espacio vascular debe existir un gradiente suficiente de presión coloidosmótica entre dichos espacios. El concepto de Starling de barrera vascular como un simple revestimiento celular ha sido modificado por el vigente de doble barera [3 5]. Así surge el término de glicocálix endotelial que consiste en una capa luminal vascular formada por proteglicanos y glicoproteínas que, junto a otros componentes plasmáticos, llegan a suponer hasta 1 L de plasma no circulante y tiene el grosor aproximado de una micra. El glicocálix actúa como un filtro molecular que retiene las proteínas plasmáticas dentro de los vasos pues, de no existir, por la presión hidrostática saldrían al espacio intersticial [6, 7]. El desplazamiento de fluidos hacia el espacio intersticial puede ser de dos tipos [1] : Tipo 1: cuando la barrera vascular (glicocálix) está intacta. Se trata de un desplazamiento fisiológico, suele ocurrir de modo constante y se compone de líquidos y electrolitos. Tipo 2: cuando la barrera vascular está alterada. En este caso el fluido que sale contiene proteínas en una concentración aproximada a la del plasma. Ocurre de forma inconstante y guarda relación con el tipo, amplitud y duración de la cirugía. Su patogenia es doble: de una parte quirúrgica, por el elevado incremento de la permeabilidad, consecuencia del daño endotelial producido por el estrés mecánico, endotoxinas, isquemia-reperfusión e inflamación. La otra causa es anestésica y la produce la hipervolemia aguda. Ambos mecanismos alteran el glicocálix endotelial [8, 9]. Cómo minimizar tales desplazamientos? En el tipo 1, solo se desplazan cristaloides. Aquí bastaría con administrarlos únicamente para reponer pérdidas (orina y pérdidas insensibles) y coloides para sustituir inicialmente las pérdidas sanguíneas agudas. En el tipo 2, resulta esencial reducir la agresión al glicocálix. En este caso, la anestesia desempeña un papel importante. En efecto, la respuesta metabólica al estrés puede disminuir mediante una técnica anestésica adecuada, especialmente con la analgesia neuroaxial. Por otra parte, resulta clave el mantenimiento cuidadoso del volumen intravascular, sin picos de hipervolemia, que induce la producción de péptido natriurético auricular (PNA) [9]. Uno de los mitos inevitables y al mismo tiempo peor comprendidos de la fisiología de los fluidos humanos es el llamado tercer espacio. Durante años, un paso fundamental en la fluidoterapia de la cirugía mayor fue la cuantificación y compensación de este, asumiendo que se producían pérdidas importantes y reponiéndolo, en consecuencia, con una generosa aportación de fluidos. El resultado práctico era un balance extremadamente positivo. Ahora sabemos que este misterioso tercer espacio no existe [10]. Las pérdidas por el tercer espacio nunca han sido medidas directamente y la localización de esas fugas tampoco ha sido aclarada. Ni el intestino, ni los tejidos traumatizados contienen tales cantidades de fluidos. Tampoco ningún otro espacio transcelular ha demostrado un aumento sustancial debido al desplazamieto de fluidos perioperatorios. Diferentes técnicas con distintos marcadores no han podido probar convincentemente la existencia de este tercer espacio [11]. Por el contrario, evidencias sólidas señalan que los fluidos que desaparecen del espacio vascular se acumulan en el intersticial y que la magnitud de este desplazamiento se vincula con la destrucción del glicocálix, secundaria a la inflamación e hipervolemia. Este concepto debería tener el consiguiente impacto en la cuantificación del balance de fluidos perioperatorios y en el planteamiento de su adecuada reposición. 6

7 InfoCOLLOIDS n o 21: Fluidoterapia en cirugía abdominal compleja 4. CÓMO SE PIERDEN LOS FLUIDOS? Las pérdidas insensibles han sido tradicionalmente sobrestimadas; actualmente se tasan en aproximadamente 0,5 ml/kg/h en un adulto despierto, disminuyendo incluso, durante la anestesia general [12]. En cuanto a la cirugía abdominal, la evaporación en el campo quirúrgico, en el peor escenario, es de 1 ml/kg/h [12]. Por otra parte, otro tópico clásico: las pérdidas por ayuno preoperatorio, hasta de 10 horas, se ha demostrado que no alteran el volumen sanguíneo [13, 14]. Las pérdidas urinarias y la transpiración insensible son repuestas de manera fisiológica, por agua libre en el aparato gastrointestinal y afectan al espacio extravascular. Durante la cirugía existe una merma adicional de fluidos por pérdidas sanguíneas y fuga vascular que altera el espacio vascular. En consecuencia, las pérdidas del primer tipo son atenuadas por la lenta redistribución de los tres espacios: intracelular, intersticial e intravascular, y pueden causar deshidratación; mientras que las pérdidas del segundo tipo conducen a hipovolemia. La deshidratación se trata con cristaloides, en tanto que la hipovolemia con coloides, hasta que no se alcanza el umbral transfusional [1]. Se considera que la administración generosa de fluidos previene la hipotensión y la insuficiencia renal postoperatoria. Pues bien, se ha demostrado que la infusión profiláctica de cristaloides no impide la hipotensión producida por la vasodilatación; tampoco la administración liberal de los mismos disminuye la incidencia de insuficiencia renal [15, 16]. En efecto, sabemos que la oliguria perioperatoria refleja la respuesta normal a la cirugía y al estrés, por lo que no se ha comprobado el beneficio de estimular la diuresis para mantenerla en cifras por encima de 0,5 ml/kg/h mediante una carga de cristaloides u otras mediadas [17]. gastrointestinal postoperatoria [18]. Dado que el área esplácnica juega un papel crucial en el desarrollo de la insuficiencia multiorgánica, es preciso evitar el edema intersticial a toda costa, especialmente en la cirugía abdominal compleja [19]. Aquí, la decisión de administrar cristaloides o coloides es de capital importancia [20]. Tampoco debemos desdeñar recurrir a los fármacos vasoconstrictores, en lugar de fluidos, para corregir la vasodilatación. En efecto, en caso de normovolemia intravascular, los vasoconstrictores no producen insuficiencia renal postoperatoria; todo lo contrario, aumentan el flujo renal, la filtración glomerular y la diuresis [21]. Interesa considerar, por último, que uno de los marcadores más fiables de la acumulación de fluidos fuera del espacio intravascular es la ganancia de peso, pues se ha observado que guarda estrecha relación con la mortalidad. En un estudio clínico, en pacientes críticos, se comprobó que los pacientes que ganaron menos del 10%, la mortalidad fue del 10%; mientras que los que ganaron más del 20%, la mortalidad fue del 100% [22]. En suma, las pérdidas de fluidos durante el periodo perioperatorio, son de dos tipos: 1. Pérdidas del espacio extravascular: diuresis más transpiración insensible (1 1,5 ml/kg/h). 2. Pérdidas del espacio intravascular: pérdidas sanguíneas más las pérdidas de plasma, consecuencia de la alteración de la barrera vascular (isquemia-reperfusión e hipervolemia). Por otro lado, conviene no olvidar que la formación de edema intersticial es habitual durante la cirugía, especialmente cuando se siguen las pautas de fluidoterapia tradicionales y puede originar complicaciones importantes. Así, el edema intersticial es capaz de conducir a una grave disfunción 7

8 5. QUÉ TIPO DE FLUIDO ADMINISTRAR? Más que el tipo de fluido per se : cristaloides o coloides, resulta más acertado contemplar la elección dentro del contexto del tipo de cirugía y las condiciones de cada paciente; bien es cierto, que los cristaloides isotónicos continúan siendo la piedra angular de la reposición de fluidos. No obstante, dado que la sobrecarga de fluidos y el balance positivo se relacionan con malos resultados del proceso quirúrgico, la infusión debería ser racional, procurando la prevención del edema y la preservación de la microcirculación y la adecuada oxigenación tisular. En este aspecto, parece que la administración de coloides dirigida por objetivos es superior al tratamiento restrictivo con cristaloides, también dirigido por objetivos [23]. Por tanto, la discusión errónea entre cristaloides y coloides, debería centrarse más bien en cuándo usar cada uno y en qué cantidad, tratando de minimizar el desplazamiento de fluidos todo lo posible [1]. La discusión errónea entre cristaloides y coloides, debería centrarse más bien en cuándo usar cada uno y en qué cantidad. Los cristaloides se distribuyen en el espacio extravascular, pues menos del 20% permanecen en el espacio intravacular, en tanto que los coloides en un elevado porcentaje se mantienen en el mismo [25]. En consecuencia, los cristaloides deben emplearse para reponer las pérdidas por diuresis y transpiración insensible, en tanto que los coloides están indicados para restaurar el déficit de plasma por pérdidas sanguíneas o desplazamiento de proteínas desde el espacio vascular al intersticial; es decir un desplazamiento patológico o tipo 2 [1]. En el desplazamiento de fluidos tipo 1, solo salen del espacio vascular cristaloides por lo que resulta relativamente fácil reducirlo, administrando sólo la cantidad de cristaloides indispensable para compensar las pérdidas antedichas. Por el contrario, en el desplazamiento de fluidos tipo 2 salen cristaloides y proteínas. Ahora es esencial proteger el glicocálix que se deteriora en función del impacto de la cirugía [8]. A qué fluido recurrir cuando la barrera que supone el glicocálix está alterada? Muchos anestesiólogos, sin evidencias que lo sostengan, administran en este caso cristaloides; sin embargo, esta opción carga el espacio intersticial. Otro punto de vista es conseguir restaurar el volumen sanguíneo infundiendo coloides con el fin de preservar la normovolemia intravascular y reducir la carga intersticial, incluso si solo existe una competencia débil de la barrera vascular [1] CRISTALOIDES Consisten en soluciones de iones inorgánicos y pequeñas moléculas orgánicas disueltas en agua. El principal soluto es tanto la glucosa como el cloruro sódico y las soluciones pueden ser isotónicas, hipotónicas o hipertónicas con respecto al plasma. El suero salino isotónico 0,9% contiene 0,9 gr de ClNa/L de agua. Se puede añadir K +, Ca ++ y lactato para replicar lo más aproximadamente posible la composición del plasma. Los cristaloides con una formulación iónica similar al plasma se denominan soluciones balanceadas. Sorprende que todavía se siga llamando a la solución salina isotónica al 0,9% fisiológica ; nada mas alejado de una solución parecida al plasma, dada su elevada concentración de Na + y Cl - : 154 mmol/l. Hace años que se describió una alteración del equilibrio ácido-base en los pacientes que recibían una cantidad considerable de solución salina y que fue denominada como acidosis hiperclorémica [26]. Dado que el exceso de bases negativo sirve para identificar a los pacientes con mala perfusión tisular, la administración de fluidos con una composición poco fisiológica puede enmascarar el diagnóstico de perfusión inadecuada. Existe creciente evidencia del efecto negativo del suero salino normal (0,9%), cuando se compara con la solución de Ringer [27]. Finalmente, The British 8

9 InfoCOLLOIDS n o 21: Fluidoterapia en cirugía abdominal compleja Consensus Guidelines on Intravenous Therapy for Adult Surgical Patients (GIFTASUP), recomienda (recomendación 1) que las soluciones balanceadas deberían sustituir a las soluciones salinas al 0,9% (grado de evidencia 1B) [28]. En cuanto a las soluciones de glucosa, están disponibles en forma isotónica al 5% y contienen 50 gr de glucosa/l de agua, o hipertónica (10, 20 y 50%). La pequeña cantidad de glucosa en la solución isotónica es rápidamente metabolizada, lo que permite que el agua se distribuya libremente por todo el agua corporal. Las soluciones de glucosa isotónica (5%) están indicadas para tratar las deshidrataciones y reponer agua libre. Las soluciones hipertónicas se emplean como substrato metabólico en casos de hipoglucemia o en combinación con insulina. La anteriormente citada guía, GIFTASUP, recomienda (recomendación 2) que la solución al 5% no se debe utilizar como tratamiento normal de reposición, salvo en situaciones de notorio déficit de agua libre: por ejemplo, diabetes insípida (grado de evidencia 1B) [28] COLOIDES Actualmente se emplean, fundamentalmente, tres: uno natural, la albúmina, extraída del plasma humano; y dos sintéticos: las gelatinas y los hidroxietilalmidones (HEA) ALBÚMINA En condiciones fisiológicas es la principal molécula responsable de la presión osmótica y debería ser el coloide ideal para reponer las pérdidas del espacio vascular. Sin embargo, como coloide natural que es, puede causar graves reacciones alérgicas y complicaciones inmunológicas. La mayoría de las publicaciones sobre el empleo de la albúmina en la reanimación hemodinámica se han centrado en pacientes críticos. Uno de los estudios más determinantes ha sido el ensayo multicéntrico SAFE [29] en el que se comparó la administración de albúmina con suero salino, observándose una menor mortalidad en los pacientes tratados con albúmina. Un meta-análisis publicado en el mismo año abundaba en dichos hallazgos; si bien las limitaciones metodológicas de muchos de los estudios que incluye son considerables [30]. Pese a ello, diversas guías españolas y europeas, fundamentándose en estos resultados, han sugerido utilizar la labúmina en la reanimación hemodinámica del paciente séptico, cuando se requieran cantidades sustanciales de cristaloides [31]. Pero con todo, más publicaciones recientes han puesto en cuestión las sugerencias anteriormente expuestas. En efecto, el estudio multicéntrico ALBIOS [32] y un subsiguiente meta-análisis, al comparar la eficacia de la albúmina frente a los cristaloides, encuentran que la albúmina, indicada para la expansión de volumen y reanimación de pacientes sépticos de cualquier gravedad, con o sin hipoalbuminemia, no fue efectiva para reducir la mortalidad [33]. En suma, a la luz de las evidencias más actuales y dado su elevado coste y la incertidumbre existente sobre la relación riesgo-beneficio de la albúmina, se sugiere no utilizarla en los pacientes con sepsis grave y shock séptico [31] GELATINAS Se preparan mediante la hidrólisis del colágeno bovino. Su vida media es corta, menor que los HEA, por lo que puede ser necesario repetir la dosis para mantener un volumen sanguíneo adecuado, aunque su capacidad expansora de volumen parece similar. Los efectos secundarios en cuanto a la alteración de la función renal, coagulación y reacciones alérgicas, han disminuido considerablemente el uso de este coloide; tal vez por que después de 60 años no ha podido demostrarse su seguridad y eficacia [34, 35]. La vida media de las gelatinas es corta por lo que puede ser necesario repetir la dosis para mantener el volumen adecuado. Después de 60 años no ha podido demostrar su seguridad y eficacia HIDROXIETILALMIDONES (HEA) Se sintetizan de la amilopectina, obtenida del maíz o la patata, y se metabolizan por la amilasa plasmática. Las primeras generaciones de HEA 9

10 presentaban diversos efectos adversos como prurito, alteración de la función renal y sangrado postoperatorio en cirugía cardiaca. Hace unos años se introdujeron dos importantes modificaciones en los HEA: 1) aparecen los HEA de 3ª generación, que son almidones rápidamente degradables y 2) en contraste a la solución salina al 0,9% usada como disolvente, se ofrece una solución balanceada. Es importante conocer las características físicoquímicas de cada presentación de HEA pues van a influir en los efectos adversos. Las principales son: Concentración: determina la eficacia inicial como expansor de volumen. Así la solución al 6% es isotónica (expansión 100%), mientras que la solución al 10% es hipertónica. Peso molecular medio (PMM): se expresa en kilo- Dalton (KD) y pueden ser de alto PMM ( 400 KD), medio ( KD) y bajo (< 200 KD). Cuanto más elevado el PMM, mayor vida media. Sustitución molar (SM): indica el número de residuos hidroxietilo por subunidad de glucosa y se relaciona con la tasa de degradación del polímero de almidón por la amilasa. Cada HEA se caracteriza por su SM, que varía de 0,7 a 0,4. Cociente C2/C6: expresa la sustitución del almidón por óxido de etileno en un carburo del anillo de la glucosa; en concreto los que están en posición C2 en lugar de C6. Cuanto más alto el cociente, el almidón se degrada más lentamente. Solución transportadora: los HEA pueden presentarse disueltos en solución salina con 154 mmol/l de Cl - y Na + o bien como solución balanceada, más parecida al plasma. La tercera generación de HEA se distingue por la reducción del PMM e índice de SM (130/0,4), lo que disminuye su vida media y efectos adversos. La tercera generación de HEA se distingue por la reducción del PMM e índice de SM (130/0,4), lo que disminuye su vida media y efectos adversos. Un argumento a favor de los HEA, de no menos importancia, es que parecen disminuir la respuesta inflamatoria a la cirugía. Como en cualquier forma de traumatismo, la cirugía desencadena una respuesta inflamatoria sistémica que libera mediadores inflamatorios a la circulación. Diversas citoquinas, como las interleuquinas 6 y 8 (IL-6 e IL-8) juegan un importante papel en la regulación de la fase inflamatoria. Se ha demostrado que la liberación de IL-6 se relaciona con la magnitud de la cirugía. En particular, la cirugía del intestino se asocia con una mayor respuesta inflamatoria que otro tipo de cirugías, también los pacientes ancianos muestran una respuesta más acusada. De ahí el interés en demostrar el efecto de las soluciones de reposición sobre los mediadores de la inflamación y así se ha comprobado un menor incremento de las IL-6 y 8 en los pacientes que recibieron HEA 130/0,4 en comparación con aquellos que recibieron solución de Ringer o albúmina [36 37]. Otro punto de interés es que el efecto de la expansión de volumen de los coloides no es un hecho universal sino que depende del contexto ( context sensitivity ) [10]. El caso es que la presunta expansión de volumen, en torno al 100% en los coloides isooncóticos, solo se produce durante la hemodilución normovolémica. Por el contrario, el aporte de coloides a la circulación normovolémica, sin la concomitante pérdida sanguínea, no se mantiene completamente en el espacio vascular, pues un 60% de esta carga sale directamente al espacio intersticial. En consecuencia, este concepto de sensibilidad al contexto del efecto volumen indica que sería más razonable infundir el fluido, no antes, sino cuando se está produciendo la hipovolemia, dado que la farmacodinámica de los coloides depende de la volemia y estado de hidratación previa a su administración. Todo esto tiene una gran importancia en la anestesia del tubo neural: si existe hipovolemia, el efecto de los coloides isooncóticos será del 100%; si la administración supone hipervolemia, habrá un considerable desplazamiento hacia el espacio intersticial (60%). Interesa aclarar algunos aspectos discutidos de los HEA de 3º generación, especialmente en lo que 10

11 InfoCOLLOIDS n o 21: Fluidoterapia en cirugía abdominal compleja concierne a sus posibles efectos adversos sobre la función renal y la coagulación. Con respecto a la función renal, dos recientes metaanálisis la evalúan en el paciente quirúrgico. En el primero, Van der Linden et al [38] analizan 38 publicaciones en las que se administró HEA intraoperatoriamente. No encuentran indicios alguno de que su empleo comporte disfunción renal, tratamiento de sustitución renal, mayores pérdidas sanguíneas o mortalidad. En el segundo, Martin et al [39] evalúan 17 estudios aleatorizados, que incluyen pacientes tratados mediante intervenciones quirúrgicas diversas. Tampoco estos autores encuentran que los modernos HEA, derivados del maíz, alteren la función renal. Quedan por realizar, no obstante, más estudios controlados y aleatorizados, con periodos de seguimiento más prolongados para afianzar las evidencias existentes. Cuáles son los posibles mecanismos inductores de la nefrotoxicidad por los HEA? Se han propuesto, aunque aún está por demostrar, distintos factores como: la presión oncótica, peso molecular, tasa de sustitución, porcentaje de amilopectina, solución transportadora, o una combinación de todos ellos. Por otra parte, no debemos olvidar que estamos indicando los HEA en una población como la quirúrgica, en principio, con la función renal normal. Caso distinto sería, por ejemplo, el del paciente séptico, en donde al tener aumentada la permeabilidad capilar, grandes cantidades de HEA se distribuyen por el espacio intersticial, lo que podría explicar la mayor nefrotoxicidad y mortalidad [38]. Sin embargo, pese a tales argumentos, últimamente, se ha suscitado una viva polémica en relación con la conveniencia de sustituir los HEA [40, 41]. Así se han publicado tres artículos muy difundidos: VISEP [42], 6S [43], Y CHEST [44], realizados en pacientes críticos o sépticos, que recomiendan evitar los HEA. Ahora bien, cuando se efectúa un análisis exhaustivo de los mismos se comprueba que [41], en uno no existen diferencias relevantes, cuando se compara HEA 130/0.4 con solución salina [44], mientras que en los otros dos [42, 43] aplican protocolos que no reflejan la realidad clínica, ignoran las contraindicaciones y dosis diaria máxima, descartan indicaciones para los HEA, sobredimensionan los resultados y no exponen hechos importantes. Además, ninguno de los tres evalúa la fase inicial (6 horas) de la reanimación, crucial para los resultados del paciente; sin embargo, en la mayoría de los pacientes, los coloides se administran en esta fase. Por lo tanto, los autores dudan de que en estos estudios se diesen los coloides en el momento, dosis y pacientes adecuados; no sorprende pues, que existan complicaciones y efectos adversos [41]. Distintos autores [45, 46] también han criticado la escasa consistencia de los protocolos, así como la discutible interpretación de los resultados. Cabría argumentar que tales estudios están realizados en pacientes críticos y sépticos, muy diferentes a los pacientes quirúrgicos analizados anteriormente [38, 39] Además, en estos pacientes críticos y sépticos, hay estudios que muestran resultados diferentes, comprobándose que la administración de HEA no comporta riesgo de disfunción renal [47 50]. Llegados a este punto, conviene dejar sentado que la única indicación racional para los coloides es la hipovolemia intravascular aguda, no estándolo en los pacientes normovolémicos [51]. Debemos distinguir entre una fase inicial o de reanimación (6 horas), seguida de otra de mantenimiento. Los coloides están indicados en la primera, en tanto que los cristaloides se emplean en la segunda. Recordemos que durante la reanimación, la fluidoterapia es parte importante de los resultados, decidiendo a veces, entre la vida y la muerte. Sin embargo, la siguiente fase, el mantenimiento con fluidos, es una medida más en el contexto del soporte multifactorial, en donde resulta difícil definir parámetros de resultados fiables [41, 52]. Una reciente publicación [52], con el propósito de superar las limitaciones de los anteriores estudios, aporta un algoritmo que hace énfasis en las indicaciones precisas de los HEA: el tratamiento de la hipovolemia aguda en la fase de reanimación, al mismo tiempo ofrece una lista de sugerencias a tener en cuenta en futuros estudios controlados aleatorizados. En este trabajo, los autores reevalúan los estudios controlados aleatorizados incluidos en los cuatro meta-análisis publicados en el año 2013 [53 56], que comparan los efectos de los HEA con los cristaloides en los pacientes críticos, centrándose en 11

12 el cumplimiento de seis criterios que sustentan el concepto de indicación presumiblemente adecuada y que son: 1. Intervelo corto de tiempo (< 6 horas) entre el shock y la aleatorización. 2. Uso restringido del volumen inicial de reanimación. 3. Empleo de un algoritmo consistente de estabilización hemodinámica. 4. Indicadores de hipovolemia reproducibles. 5. Dosis máxima de HEA. 6. Exclusión de los pacientes con insuficiencia renal previa o tratamiento de sustitución renal. Pues bien, los estudios evaluados mostraron una amplia heterogenicidad a la hora de cumplir los criterios, que osciló entre 1 y 4 puntos. Además, la pregunta más importante: pueden resultar perjudiciales los HEA cuando se limitan a la estabilización hemodinámica inmediata?, no es posible responderla a la luz de las evidencias actualmente disponibles. En suma, y a la espera de que diversos estudios en marcha ofrezcan más evidencias, los HEA indicados adecuadamente, según los criterios anteriormente enunciados, continúan siendo un arma esencial de la fluidoterapia en el paciente quirúrgico. Los HEA indicados adecuadamente, según los criterios anteriormente enunciados, continúan siendo un arma esencial de la fluidoterapia en el paciente quirúrgico. Una de las características de los HEA que más se ha discutido ha sido su efecto sobre la coagulación. Se ha comprobado que los HEA pueden alterar el factor de Von Willebrand, factor VIII, la función plaquetaria y la polimerización de fibrina. Ello va a depender de las propiedades farmacocinéticas de cada HEA, lo que determina su concentración en el tiempo, la acumulación plasmática, peso molecular y dosis máxima. La baja sustitución molar (SM) es el principal indicador del incremento de degradación metabólica. Pues bien, los HEA rápidamente degradables parecen mostrar efectos mucho menos acentuados sobre la coagulación [57]. Conviene distinguir entre dos efectos diferentes de los coloides sobre la coagulación. Uno, el efecto dilucional, no específico, que producen tanto los cristaloides como los coloides; el otro originado por las características específicas de cada coloide. Se ha observado que la principal consecuencia adversa de la administración de HEA sobre la coagulación es el déficit de fibrinógeno [58], que se determina con tromboelastometría (ROTEM) como disminución de la máxima firmeza del coágulo (MFC) [59] y se corrige administrando fibrinógeno [60]. Llegados a este punto, se advierte la discrepancia entre los estudios in vitro y los clínicos. El resultado de los estudios in vitro se sustancia en lo siguiente: 1. La coagulación se afecta por la hemodilución, tanto con coloides, como en menor medida, con cristaloides [61]. 2. Normalmente, las alteraciones se hacen mas evidentes con hemodiluciones superiores al 50 60% [62]. 3. Las alteraciones afectan a las pruebas de coagulación clásicas (TP, TPTA), niveles de factores de la coagulación y variables tromboelasmétricas (ROTEM) [61]. 4. El grado de alteración de todas estas variables es dosis dependiente [61]. 5. Todos los coloides, aunque en menor grado la albúmina, disminuyen la actividad del fibrinógeno, medido por el ROTEM [63]. A efectos prácticos, es importante tener en cuenta, como ya han demostrado los estudios in vitro, que la administración de coloides a partir de ciertas dosis, va a supeditar la evaluación del fibrinógeno de modo doble, pues aunque cuando se mide con el ROTEM el fibrinógeno (FIBTEM) está disminuido, si la determinación es con el habitual método de Clauss, el nivel plasmático de fibrinógeno va a resultar artificialmente elevado. Por lo tanto, la 12

13 InfoCOLLOIDS n o 21: Fluidoterapia en cirugía abdominal compleja técnica de evaluación va a condicionar sustancialmente nuestra apreciación de la necesidad de administrar fibrinógeno y el consiguiente retraso en el tratamiento de la coagulopatía. Sin embargo, los estudios in vitro tienen notorias limitaciones que pueden concretarse en la ausencia de los normales mecanismos compensadores y, en parte, los efectos observados pueden atribuirse a la simple hemodilución o a la presencia de calcio en los solventes. Por otra parte, en las preparaciones in vitro hay que tener en cuenta la ausencia de endotelio, control del ph, entorno electrolítico y degradación metabólica. Los resultados de los estudios clínicos son bastante diferentes. Se ha comprobado, en distintos tipos de cirugía, que aunque puedan observarse algunas alteraciones de la coagulación, ello no afecta a las necesidades transfusionales, menores cuando se comparan con otros coloides como albúmina o gelatinas. Tampoco, las dosis elevadas (> 50 ml/kg) han mostrado efectos adversos en el sangrado perioperatorio [38, 64 67]. En resumen, las evidencias disponibles para el HEA obtenido del maíz (HEA 6% 130/0.4) son fuertes. Se han publicado mas de 50 artículos respecto a los efectos sobre la coagulación de este HEA, incluyendo mas de 20 en fase II o IV. La conclusión es que los nuevos HEA tienen efectos mínimos sobre la coagulación [68]. Finalmente, los cambios hemostáticos inducidos por los HEA pueden ser beneficiosos e imprevistos, dependiendo de la situación de cada paciente. En efecto, la atenuación de la hipercoagulabilidad postoperatoria, como un componente fisiológico de la fase aguda de reacción tras la cirugía, mediante un HEA de degradación lenta, puede ser conveniente en un paciente con riesgo de sufrir un evento trombótico [57]. 6. FLUIDOTERAPIA LIBERAL O RESTRICTIVA? Se trata de uno de los hot topic habituales durante los últimos años; pero pese a la abundante bibliografía generada, no hemos sido capaces de acordar una definición consistente de cada régimen. Así, el rango del volumen repuesto siguiendo el régimen liberal varía desde ml a ml y desde 998 ml a ml cuando se aplica el régimen restrictivo. En consecuencia, un régimen restrictivo puede diferenciarse de otro liberal, en tan solo 10 ml, cuando se comparan dos estudios distintos. En el postoperatorio, los estudios muestran volúmenes que oscilan entre ml a ml en el grupo liberal y entre 500 ml y ml en el grupo restrictivo. Tampoco está bien definido el periodo postoperatorio, que varia entre 1 h y 24 h [69]. Hasta ahora la fluidoterapia durante la cirugía compleja se resumía en dos tipos de regímenes sustitutorios. El régimen liberal en donde se reponen las pérdidas habituales (transpiración y diuresis), más las supuestas al 3 er espacio y la precarga compensadora del bloqueo del neuroeje, cuando se practica [11]. Estas dos últimas aportaciones de fluidos son discutibles en la actualidad y podrían conducir a una inevitable ganancia de peso en el postoperatorio. Por el contrario, en el régimen restrictivo se reponen las pérdidas pero se evita la ganancia de peso. Pese a ello, seguimos sin tener sólidas evidencias de que con cual de los dos regímenes se obtienen mejores resultados, respecto a la tasa de complicaciones postoperatorias [69]. Por lo tanto, ante la incertidumbre, es posible otro planteamiento: procurar el aporte equilibrado de fluidos; es decir un balance cero. A diferencia de las imprecisas definiciones antedichas, perseguir el estado fisiológico equilibrado, parece una aproximación más racional a la cuestión. El objetivo de la fluidoterapia perioperatoria ideal debe ser 13

14 mantener el balance cero con una mínima ganancia o pérdida de peso [70] ; dicho de otra forma: administrar la cantidad de fluidos adecuada, en el momento oportuno. Con el fin de analizar la bibliografía, Varadhan y col. [71], dividen la fluidoterapia administrada durante la cirugía abdominal compleja en tres grupos: 1. Fluidoterapia restrictiva: < 1.75 L/día. 2. Fluidoterapia liberal: > 2.75 L/día. 3. Balance cero: entre 1.75 L y 2.75 L/día. En este meta-análisis, los pacientes que recibieron más o menos fluidos que el balance cero, fueron considerados como en estado de desequilibrio. En este caso, y a diferencia de otros meta-análisis que no encuentran resultados distintos entre los regímenes restrictivos y liberales [69, 72], los pacientes en estado de desequilibrio muestran peores resultados postoperatorios [71]. En los últimos años se ha difundido un concepto más global: el tratamiento dirigido por objetivos (TDO). Según éste, los fluidos se administran de forma individualizada para cada paciente, con el objetivo de alcanzar una posición óptima en la curva de Frank-Starling, con ello se consigue mantener el gasto cardiaco (GC) en su máximo nivel y se obtiene un aporte adecuado de O2 a los tejidos, con lo que disminuye la morbilidad y la estancia hospitalaria. 7. EL TRATAMIENTO DIRIGIDO POR OBJETIVOS En el paciente tratado con cirugía de gran complejidad, se desarrolla una respuesta inflamatoria sistémica que se asocia con el incremento de la demanda de O2 que, a veces, no es adecuadamente compensada por el suficiente aporte del mismo y se produce hipoperfusión tisular e hipoxia. La estrategia de la optimización hemodinámica o TDO consiste en la adecuación de las variables hemodinámicas, mediante intervenciones terapéuticas basadas, fundamentalmente, en fluidos, concentrado de hematíes e inotropos, para incrementar el aporte de O2. El tiempo necesario para conseguir la optimización es crucial pues solo en los estadios iniciales del desarrollo de la respuesta inflamatoria es posible prevenir los efectos nocivos del déficit de O2, como se ha demostrado en la sepsis. La estrategia, por lo tanto, se basa en los siguientes pasos: Complicaciones perioperatorias Restricción de líquidos Hipovolemia Optimización Hemodinámica (COLOIDES) Normovolemia Exceso de líquidos Hipervolemia Figura 2. Relación entre el estado de la volemia y las complicaciones perioperatorias. 1. Asegurarse de que el volumen circulatorio está en un nivel óptimo. El punto más controvertido no es cuanto fluido administrar sino como dosificarlo. Un paciente con TDO podría recibir mas fluidos que con un régimen restrictivo pero menos que otro con régimen liberal. Conviene, no obstante, evitar el término restrictivo que debería sustituirse por el más aceptado de evitar el exceso de cristaloides, que es fundamental para mejorar los resultados (Fig. 2). 2. Conseguir el objetivo fijado de volumen sistólico (VS), mediante la administración de coloides. 14

15 InfoCOLLOIDS n o 21: Fluidoterapia en cirugía abdominal compleja VS A B Sí responde a la sobrecarga Ω vs > 10% vvs < 13% No responde a la sobrecarga Ω vs < 10% vvs > 13% VS Complicaciones perioperatorias Restricción de líquidos Optimización Hemodinámica (COLOIDES) Exceso de líquidos Precarga cardiaca Hipovolemia Normovolemia Precarga cardiaca Hipervolemia Figura 3. Respuesta del VS y VVS a la prueba de sobrecarga de fluidos, según la relación de Frank-Starling. Figura 4. Equilibrio entre la optimización del estado de la volemia y el mecanismo de Frank-Starling. 3. Añadir inotropos si con las medidas anteriores no se consigue el objetivo. La evidencia demuestra que la administración de dobutamina o dopexamina, después de la carga de volumen, tiene efectos beneficiosos [75, 76]. Ello se explica porque en pacientes con una reserva fisiológica reducida, los fluidos pueden no resultar suficientes para optimizar el estado hemodinámico y el complemento con inotropos incrementa el aporte de O2. La anteriormente citada Guía de Fluidoterapia (GIF- TASUP) [28] hace, al respecto, las siguientes recomendaciones: Recomendación 13: en los pacientes tratados con cirugía abdominal, el tratamiento con fluidos para conseguir el valor óptimo del volumen sistólico, debe indicarse para reducir las complicaciones postoperatorias y la estancia hospitalaria (nivel de evidencia 1A). Recomendación 14: en la cirugía abdominal compleja, no electiva, se deben administrar fluidos para obtener el valor óptimo de volumen sistólico en las primeras ocho horas después de la cirugía, lo que puede completarse con la infusión de dopexamina a dosis baja (nivel de evidencia 1B). El éxito del TDO se basa en dos hechos: a) el empleo de protocolos, a la medida del paciente, con objetivos hemodinámicos muy específicos; y b) su aplicación precoz, al comienzo de la anestesia. La mayoría de protocolos se marcan como objetivos conseguir el máximo VS. Para ello, administran cargas o bolos de coloides, habitualmente HEA, a dosis de 200 ml o 3 ml/kg, en 5 minutos. Los bolos se repiten hasta que el incremento del VS sea menor del 10%, en cuyo momento se considera alcanzado el objetivo; es decir, la mejor posición en la curva de Frank-Starling [77 79] (Fig. 3). También, como resultado, los pacientes con TDO reciben más coloides, mientras que los pacientes con un régimen estándar, sin TDO, reciben más cristaloides [80] (Fig. 4). Por qué no se emplea la optimización hemodinámica (TDO) en todos los pacientes de moderado-alto riesgo quirúrgico? Se han argumentado diversas razones: a) el anestesiólogo quiere tener resultados inmediatos; los beneficios del TDO no se observan hasta avanzado el postoperatorio; b) falta de los dispositivos de monitorización adecuados; este es un hecho cierto, sobre todo en hospitales de menor complejidad; y c) ausencia de evidencias. Este último punto carece actualmente de fundamento. Diversos meta-análisis han demostrado que la optimización hemodinámica (TDO) mejora las infecciones postoperatorias [81], la función renal [82], disminuye la tasa de complicaciones gastrointestinales [83] y en general la morbi-mortalidad en el paciente quirúrgico [80, 84, 85]. 15

16 8. CÓMO MONITORIZAR LA FLUIDOTERAPIA? Todos los días practicamos una cierta forma de optimización hemodinámica, pues medimos la frecuencia cardiaca (FC), presión arterial (PA) y presión venosa central (PVC). Sin embargo, todos ellos son pobres indicadores del volumen intravascular y del GC. Se ha comprobado que, en pacientes sanos, la FC y la PA pueden cambiar muy poco a pesar de pérdidas del 25% de la volemia [86]. Se ha demostrado, también, que la PVC no sirve para determinar la necesidad de fluidos [87]. En una reciente encuesta realizada entre anestesiólogos de USA y Europa [88], se constató que la PA, diuresis, PVC y experiencia fueron los indicadores más utilizados para considerar la necesidad de expansión de volumen. Ante la pregunta de cuál es el mejor predictor del aumento del GC después de la expansión de volumen sólo el 20% respondió que el GC. Finalmente, únicamente el 30,4% de los europeos y el 5,4% de los norteamericanos usan un protocolo de optimización hemodinámica en el paciente con riesgo. En la cirugía abdominal compleja existe el riesgo de importantes desplazamientos de volumen a causa de las pérdidas sanguíneas u otras pérdidas intravasculares significativas. Se ha demostrado que las variables dinámicas de respuesta a fluidos, que se basan en las interacciones cardiopulmonares durante la ventilación mecánica, son superiores a las variables estáticas, tanto de presión como la presión capilar pulmonar (PCP) y la PVC, como de volumen: volumen telediastólico del ventrículo derecho, volumen telediastólico global, etc [89]. El GC está considerado como el gold standard para evaluar la perfusión tisular. Su medida mediante el catéter de arteria pulmonar, resulta una monitorización compleja; como alternativa, ahora disponemos de dispositivos mínimamente invasivos como el Doppler esofágico y los basados en el análisis del contorno de la onda de pulso. La monitorización mediante Doppler esofágico está avalada por diferentes meta-análisis y se ha empleado en múltiples protocolos de optimización hemodinámica [90, 91]. Sin embargo, el dispositivo muestra diferentes inconvenientes como: la inseguridad de la medida del GC, la curva de aprendizaje, la imposibilidad de una monitorización continua y los problemas prácticos condicionados por la presencia de una sonda en el esófago [92]. Como monitorización alternativa tenemos los dispositivos mínimamente invasivos, basados en el análisis del contorno de la onda de pulso, que nos ofrecen la medida continua del GC y diversas variables hemodinámicas funcionales, según el dispositivo, como: la variación del volumen sistólico (VVS), la variación de la presión de pulso (VPP) y la variación de la presión sistólica (VPS). Todas ellas tienen un buen grado de sensibilidad y son útiles predictores de la respuesta la carga de fluidos; la más usada actualmente es la VVS [92 94]. En suma, estos dispositivos muestran de modo continuo dos variables hemodinámicas fundamentales: el GC, el gold standard de la hemodinámica, y un predictor de la respuesta a fluidos (por ej: la VVS) [95]. Por otra parte, la relación entre el VS y la VVS nos ofrece una imagen especular de la curva de Frank-Starling. Finalmente, también se ha comprobado que los pacientes con un TDO en los que se mantiene la VVS < 10-13%, presentan menos complicaciones postoperatorias y estancia hospitalaria [78, 96]. Interesa, no obstante, diferenciar entre lo que son marcadores de la corriente sanguínea que va a los tejidos: GC, VVS y marcadores de lo que ocurre tras irrigar a los mismos, entre otros: la saturación venosa de O2 (SvO2), el exceso de bases, el lactato y la pco2 venosa mixta; aunque, salvo la SvO2, aún existen dudas sobre su sensibilidad como indicadores de disoxia tisular [92]. La inclinación actual es utilizar dispositivos mínimamente invasivos que determinen de modo continuo: GC, VVS y SvO2, importando más la tendencia que la seguridad de sus valores absolutos [92, 95]. 16

17 InfoCOLLOIDS n o 21: Fluidoterapia en cirugía abdominal compleja 9. FLUIDOTERAPIA SEGÚN EL TIPO DE CIRUGÍA 9.1. GENERALIDADES Como hemos visto hasta ahora sobre el manejo de la fluidoterapia intraoperatoria, los mejores resultados se consiguen mediante el uso de protocolos dirigidos por objetivos. Estos protocolos tienden a sugerir una fluidoterapia individualizada, administrando a cada paciente el tipo y la cantidad de fluido en el momento necesario. El seguimiento de dichos protocolos conlleva, en la mayoría de los casos, dos grandes consecuencias: 1. La administración de fluidos más abundante al inicio de su aplicación y más restrictiva en las horas posteriores, tendiendo a un balance final cero, o levemente positivo 2. El mayor uso de soluciones coloides y de fármacos vasoactivos, en detrimento de las soluciones cristaloides. La aplicación de estos protocolos se ha acompañado de resultados positivos en una amplia variedad de cirugías, como abdominal, vascular, torácica o cardiaca. A continuación vamos a detallar los principales aspectos a tener en cuenta en tres de las cirugías abdominales más específicas, como son la cirugía colorectal, la cirugía pancreática y la cirugía hepática. Cualquiera de ellas puede llevar asociado el uso de la técnica de anestesia epidural, la cual comporta una serie de particularidades sobre el manejo de los fluidos intraoperatorios. PARTICULARIDADES DE LA ANESTESIA EPIDURAL Son múltiples los factores que pueden contribuir a la elección de una técnica epidural como complemento de una anestesia general. Entre dichos factores se encuentran el tipo de cirugía, las comorbilidades presentes en el paciente o incluso la propia infraestructura del centro hospitalario. La utilización de técnicas epidurales ha demostrado mejorar las complicaciones y la mortalidad postoperatorias, fundamentalmente cuando se asocia a cirugías o pacientes de alto riesgo quirúrgico-anestésico [96 98]. Entre los muchos beneficios asociadas al uso de la técnica epidural cabe destacar: una menor respuesta inflamatoria a la agresión quirúrgica, un mejor control del dolor postoperatorio, una menor incidencia de íleo paralítico y de complicaciones pulmonares, y una menor estancia hospitalaria [99 104]. Incluso la mayoría de los programas de recuperación postquirúrgica, de tan actualidad en los últimos años y que tan buenos resultados están ofreciendo, abogan por el uso la anestesia epidural como parte del manejo multidisciplinar del paciente quirúrgico. Sin embargo, a pesar de haberse probado estas ventajas, existen publicaciones en las que el uso de la técnica epidural no demuestra beneficios en la morbimortalidad, e incluso otras, en las que se asocia a un aumento de complicaciones intra y postoperatorias, en su mayor parte referidas a una mayor necesidad de fluidos, un mayor sangrado quirúrgico y un aumento de las necesidades transfusionales [105]. Sin embargo, estas supuestas desventajas del uso de la técnica epidural podrían atribuirse a un manejo inadecuado de la misma. La hipotensión por vasodilatación que en ocasiones se produce tras el bloqueo del neuroeje suele tratarse aumentando la precarga con fluidos cristaloides, a pesar de que esta estrategia se ha demostrado ineficaz, tanto para prevenir como para tratar la hipotensión por vasodilatación [15, 106]. Frente al uso de cristaloides aislados, la administración conjunta de coloides y fármacos vasoconstrictores se ha constatado como una estrategia efectiva para prevenir y tratar la hipotensión tras el bloqueo del neuroeje [106, 107]. De esta forma, al disminuir el uso de cristaloides en favor de coloides y La administración conjunta de coloides y fármacos vasoconstrictores se ha constatado como una estrategia efectiva para prevenir y tratar la hipotensión tras el bloqueo del neuroeje. 17

18 vasoconstrictores, se evita una sobrecarga de volumen innecesaria, tendiendo a una menor hemodilución y, por lo tanto, una menor coagulopatía y menor sangrado. Es decir, un adecuado manejo epidural podría reduce las supuestas complicaciones atribuidas a dicha técnica particularidades DE LA CIRUGÍA COLORECTAL. Se trata de la especialidad quirúrgica sobre la que existe mayor cantidad de bibliografía referente al manejo de la fluidoterapia intraoperatoria. Revisiones y meta-análisis recientes demuestran una disminución de las complicaciones postoperatorias con la aplicación de terapias de reposición de volumen basadas en el TDO [64, 67], evitando, como resultado final, el exceso en la administración de fluidos innecesarios. Actualmente disponemos de una amplia documentación sobre la relación existente entre el exceso de fluidos peroperatorios y las complicaciones postoperatorias. Algunas de las complicaciones más destacadas son [108, 109] : a) Cardiovascular: si nuestro paciente se encuentra en la porción de meseta de la curva de Frank- Starling de la función cardiaca, la administración de volumen, innecesaria en este caso, puede desencadenar la disfunción cardiaca por sobrecarga, independientemente de cual sea la volemia o su función cardiaca. Si progresa, la disfunción cardiaca puede acompañarse de edema agudo de pulmón, insuficiencia cardiaca e hipoperfusión tisular. b) Respiratorio: incluso en sujetos sanos, la infusión de 1 a 2 litros de suero salino produjo disminución de la función pulmonar [110, 111]. La salida de líquido al espacio alveolar no solo depende de las diferencias de presiones hidrostáticas y coloidosmósticas. Se ha demostrado que los canales de Na + ejercen un papel importante y que pueden verse activados por la catecolaminas, factores proinflamatorios y glucocorticoides, todos ellos elevados como consecuencia del estrés quirúrgico [112]. c) Renal: está demostrado que la oliguria peroperatoria no se relaciona con una mayor tasa de disfunción renal, y que intentar incrementar la diuresis mediante la reposición agresiva de fluidos o diuréticos no previene la aparición de fallo renal [17]. Incluso se ha comprobado que la infusión de suero salino en sujetos sanos tarda unos 2 días en eliminarse [113]. El simple exceso de fluidos es causa suficiente para producir la alteración de la función renal, incluso en sujetos sanos, mientras que la restricción de fluidos perioperatoria no guarda relación con la incidencia de fallo renal. El simple exceso de fluidos es causa suficiente para producir la alteración de la función renal. d) Gastrointestinal: a nivel gastrointestinal existen dos complicaciones fundamentalmente relacionadas con el exceso de fluidos, que son el íleo y la dehiscencia de sutura. El uso de cristaloides disminuye la concentración de albúmina plasmática por hemodilución y puede dificultar la adherencia de la sutura intestinal [114], favoreciendo la dehiscencia. La hipoalbuminemia también se ha relacionado con el retraso en el vaciado gástrico y el íleo postoperatorio, aunque existen dudas sobre si la causa es la hipoalbuminemia en sí o la hemodilución tras la administración de fluidos. El edema esplácnico tras el exceso de fluidos, puede causar aumento de la presión intraabdominal, síndrome compartimental abdominal y edema intestinal, favoreciendo tanto el íleo como la dehiscencia de sutura [115]. e) Estancia hospitalaria: existen estudios contradictorios al respecto, aunque hay mayor evidencia de trabajos en los que se observa menor estancia hospitalaria con la restricción de fluidos. Incluso en aquellos en los que no se demuestran diferencias significativas en la estancia hospitalaria, el grupo con menor uso de fluidos suele presentar una reducción de las complicaciones postoperatorias frente al grupo control [83, 116]. Por todo ello, la tendencia actual va dirigida a disminuir el aporte innecesario de fluidos intraoperatorios, fundamentalmente de cristaloides. 18

19 InfoCOLLOIDS n o 21: Fluidoterapia en cirugía abdominal compleja El grupo con menor uso de fluidos suele presentar una reducción de las complicaciones postoperatorias frente al grupo control particularidades DE LA CIRUGÍA PANCREÁTICA. Hemos visto como la cirugía colorectal se beneficia del manejo de la fluidoterapia menos agresiva. Por otro lado, la cirugía pancreática constituye una cirugía de gran complejidad, en la que el tiempo quirúrgico es más prolongado, y donde se realizan, de media, mayor número de anastomosis intestinales que en la cirugía colorectal. Por estos motivos, sería fácil deducir que el manejo de los fluidos exige un ajuste mucho más fino en la cirugía pancreática, ya que el riesgo de complicaciones es mayor. A la hora de evaluar la evidencia científica, existen muchos menos trabajos referidos al manejo de los fluidos en la cirugía pancreática. Dos estudios publicados recientemente [117, 118], no encuentran beneficios con el uso de fluidoterapias restrictivas. Sin embargo, en ambos estudios, tanto el grupo control como el grupo de fluidoterapia restrictiva, reciben una cantidad de fluidos que podría ser considerada excesiva, al superar los 4 litros y 8 litros, respectivamente. Otros trabajos si demuestran disminución de las complicaciones al restringir el aporte de fluidos [119, 120] particularidades DE LA CIRUGÍA HEPÁTICA. La cirugía hepática presenta una serie de peculiaridades, siendo el control del sangrado quirúrgico, uno de sus principales retos. El hígado recibe un flujo sanguíneo de hasta el 25-30% del gasto cardiaco y contiene unos ml de sangre en su interior. Este gran volumen de sangre, el grado de congestión hepática, es el factor más determinante del sangrado durante la resección hepática. Son varias las medidas disponibles para minimizar el sangrado: unas de tipo quirúrgico, como maniobras de exclusión vascular hepática, la mejora de las técnicas y el material quirúrgico, o el grado de experiencia del cirujano y; otras de tipo anestésico, en general destinadas a disminuir la congestión hepática. Antes de examinar dichas medidas, veamos qué factores influyen en la congestión: a) Volemia: a mayor volumen de sangre circulante, mayor es la congestión hepática. b) Flujo sanguíneo hepático (FSH): cuanto menor sea el flujo sanguíneo hepático, menor grado de cogestión y menor sangrado. La reducción del FSH debe ser moderada, ya que se corre el riesgo de incurrir en isquemia e hipoperfusión hepática. c) Retorno venoso: el mayor retorno de sangre venosa al corazón favorece el remanso de volumen a nivel hepático e incrementa el grado de congestión. d) Distensibilidad venosa: la distensibilidad venosa disminuida puede incrementar la PVC y aumentar la sangre retenida en el hígado. e) Contractilidad cardiaca: la insuficiencia cardiaca, sobretodo con fallo de ventrículo derecho, produce la congestión retrógrada que aumenta el volumen y la presión sanguínea en el hígado. f) Presiones intratorácicas: ocurre lo mismo que en el caso de la insuficiencia cardiaca, a mayores presiones intratorácicas, mayor congestión hepática. g) Enfermedad hepática: cirrosis, esteatosis, quimioterapia, etc. Producen el deterioro de los capilares y la circulación hepática, con aumento de la presión capilar y sangrado. Como vemos, la congestión hepática depende de múltiples factores, no solo de la PVC. A pesar de ello, mantener la PVC baja, generalmente inferior a 5 mmhg, se ha constituido como un principio básico a la hora de disminuir el sangrado durante la resección hepática. Esta reducción de la PVC se consigue mediante dos estrategias posibles: 1) Disminución de la volemia, para lo que se restringe el aporte de líquidos intraoperaorios y/o se usan diuréticos. 19

20 2) Redistribución de la volemia, mediante el uso de fármacos vasodilatadores. Sin embargo, a pesar de la numerosa bibliografía a favor de mantener la PVC inferior a 5 mmhg para disminuir el sangrado durante la resección hepática [ ], está demostrado que ésta no se correlaciona con el sangrado [124], incluso durante la cirugía hepática [ ]. Además, no debemos olvidar que la excesiva restricción de fluidos puede incurrir en hipoperfusión tisular, con el consiguiente aumento de la morbimortalidad postoperatoria [ ]. Llegados a este punto se nos plantea la siguiente cuestión, es realmente necesario alcanzar una PVC menor de 5 mmhg en la cirugía hepática? Si la situación hemodinámica de nuestro paciente lo permite, se pueden aplicar las estrategas para disminuir la congestión hepática, independientemente de que alcancemos o no una PVC menor de 5 mmhg. La restricción de volumen, el uso de diuréticos, o el uso de fármacos vasodilatadores, deben ir guiados en base a parámetros hemodinámicos fiables como GC, resistencias vasculares sistémicas, parámetros dinámicos de respuesta a sobrecarga de volumen (VVS, VPP o VPS) y marcadores de perfusión tisular (saturación venosa de oxígeno, lactato, exceso de bases, etc). Hasta ahora, hemos visto las ventajas de guiar la fluidoterapia intraoperatoria maximizando el GC, a través de una adecuada monitorización que sea capaz de predecir si nuestro paciente va o no a responder a la sobrecarga de volumen. De esa manera, lo que se intenta es optimizar el rendimiento cardiaco, o lo que es lo mismo, situar el corazón el la zona alta de la curva de Frank- Starling (Fig. 3). Pero en el caso de la cirugía hepática, aumentar la volemia hasta maximizar el GC repercute en un mayor sangrado al congestionar el hígado. El objetivo en la cirugía hepática es trabajar con la mínima volemia para disminuir la congestión hepática, sin incurrir en hipoperfusión. De ahí, la importancia de monitorizar marcadores de oxigenación tisular, como la saturación venosa de oxígeno, niveles de lactato o el exceso de bases, entre otras. 20