1. INTRODUCCIÓN 1.1. POSIBILIDADES DEL TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO DE LA ESCOLIOSIS

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1 1. INTRODUCCIÓN 1.1. POSIBILIDADES DEL TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO DE LA ESCOLIOSIS Hay muchos métodos para el tratamiento de una escoliosis idiopática y todos, más o menos, buscan alcanzar metas que resultan ser de tratamientos coincidentes, para lo que deben proceder de manera sintomática basándose en ideas muy diferentes de las causas de la escoliosis que, hasta ahora, todavía se desconocen. Tengo el convencimiento que la escoliosis idiopática no existe como tal, sino que bajo ese concepto se concentran escoliosis con diferentes causas pero con un cuadro sintomático parecido. A menudo se nos presentan casos de muchos pacientes que evolucionan como si padecieran la misma desviación de la columna vertebral, pero con diferentes resultados en el desarrollo de su restablecimiento, y parece como si las técnicas de tratamiento resultaran completamente ineficaces en unos casos, mientras que se muestran eficaces en muchos otros. Por ello, el éxito del tratamiento también surge seguramente de la relación entre la fijación del objetivo, el método utilizado y la verdadera evolución de la enfermedad, causal o sintomática primaria. Aparece así un amplio espectro de muy importantes y notables posibilidades de la terapia, y los desacuerdos interdisciplinarios sobre el mejor método de tratamiento de la escoliosis son superfluos en tanto todavía se siga tratando a un alto porcentaje de los pacientes con escoliosis de una manera insuficiente o incluso errónea, hasta que llega el momento en el que el sujeto tropieza con un terapeuta formado y experimentado en el campo de la escoliosis, no importando el método de tratamiento que utilice. Como más conocidos, al lado del tratamiento de Klapp y Vojta, deberíamos situar el tratamiento de Niederhöffer y Lehnert-Schroth, pero también se ofrecen tratamientos para la escoliosis según la técnica E, la FNP e incluso en los gimnasios deportivos. Nosotros mismos complementamos nuestra terapia con ejercicios del tratamiento de Niederhöffer. La desventaja del tratamiento exclusivo de Niederhöffer es, de acuerdo con nuestro punto de vista, que los pacientes necesitan contar siempre con un medio de ayuda (apoyo) para los ejercicios o contar con la resistencia que le otorga el terapeuta. Debido a ello, la corrección exclusiva de una curvatura, sin su transposición al ámbito de la vida diaria, en lo que se refiere a la postura y al movimiento del paciente, nos parece insuficiente como tratamiento. El tratamiento de Lehnert- Schroth, como se ha desarrollado en los últimos años, muestra muchas similitudes con el tratamiento de Gocht-Gessner. En este tratamiento 9

2 2. EL DIAGNÓSTICO Este diagnóstico se establece de acuerdo con las posiciones iniciales de los pacientes. Nombre: Edad: 2.1. ESQUEMA DEL DIAGNÓSTICO DE LA ESCOLIOSIS Asistencia médica: Terapeuta: Posición de pie 1. Imagen postural: 2. Depresión de la pelvis: 3. Posicionamiento de los hombros: 4. Omóplatos: 5. Forma del tórax: 6. Triángulos del talle: 7. Protuberancia lumbar: 8. Curvatura funcional de la columna: Columna cervical Columna dorsal Columna lumbar 9. Curvaturas patológicas de columna vertebral: Fecha: Convexidad Ángulo de Cobb Vértebra límite Vértebra neutra COLUMNA CERVICAL COLUMNA DORSAL COLUMNA LUMBAR 13

3 El Diagnóstico 17 Figura 2.2. Medición del estado de la pelvis con una báscula de pelvis. la figura 2.2, el aparato no disponga de su propio dispositivo de medición, se compensará la depresión de la pelvis por el procedimiento de colocar tablillas y, una vez realizado, se procederá a la medición. La medición del estado de la pelvis es muy imprecisa, e incluso imposible de realizar, en niños muy pequeños. La lectura del estado de la pelvis por medio de una radiografía anteroposterior es poco segura ya que la postura del paciente a la hora de la toma de la imagen no se controla exactamente y porque, en caso de rotación de la pelvis, las crestas ilíacas pueden presentarse a diferente altura. La columna vertebral en carga, para no tener una desviación lateral, por regla general sólo puede disponerse en una posición equilibrada de la pelvis. La columna vertebral en carga compensa la desviación pélvicapor medio de una desviación lateral. Si se debe corregir esta desviación lateral de la columna vertebral, en niños y jóvenes, es condición previa, para la corrección de la columna, conseguir un equilibrio pélvico. Sin embargo, si persiste durante largo tiempo este desequilibrio pélvico, se puede llegar a una fijación de la transición lumbosacra o de las articulaciónes sacroilíacas. Entonces, al intentar compensar el estado anormal de la pelvis, se orgininará un desplazamiento lateral de la columna situada por encima de la fijación. Por este motivo, también la corrección del estado de la pelvis, en caso de escoliosis estática, puede llevar, cuando la columna lumbar ya está fijada en su desviación lateral y no puede ser más rectificadas por medio de compensación del estado erróneo de la pelvis, a la creación o al reforzamiento de una contracurvatura compensatoria torácica.

4 El Diagnóstico ESQUEMA RESUMIDO DEL DIAGNÓSTICO DE LA ESCOLIOSIS Nombre: Fecha: Fecha de nacimiento: Diagnóstico: Parámetros de la escoliosis: Báscula pélvica De pie Sentado Estado de elevación de los hombros Movilidad de las vértebras Columna cervical Columna dorsal Columna lumbar Superior Media Inferior Superior Media 1 Flexión Ott cm Schober cm Claves para 2 y 4 Movilidad: ++ Limitado: + Sin movimiento: 0 Fijado en sentido opuesto: - 2 Flexión lateral derecha Flexión lateral izquierda 3 Rotación Clave para 3 Menor que: < Mayor que: > 4 Reclinación

5 3. EL TRATAMIENTO DE LA ESCOLIOSIS DE GOCHT-GESSNER 3.1. ASPECTOS DEL TRATAMIENTO En el centro de la terapia se encuentra en primer lugar, dentro del marco del fortalecimiento de la musculatura de la espalda, el aprendizaje de la mejor corrección muscular de la escoliosis con ejercicios correctores de Gocht-Gessner. En este método de corrección de una deformación del tronco condicionada por la escoliosis, se intenta entrenar al paciente con un corsé muscular que estabilice el tronco para la mejor corrección posible de esta deformación. La cintura escapular y la pelvis, que en la mayoría de los pacientes están giradas una respecto de la otra, se colocan de nuevo encajándose de un modo frontal. El estiramiento de la columna vertebral provoca la corrección y sirve como regulador para todas las medidas posteriores. La corrección de la deformación del tronco es posible, más adelante, a partir de distintas posiciones iniciales, incluso en casos de columna vertebral en carga. Con ello, en primer lugar se consigue de nuevo la aparición de un relieve cor- Figura 3.1. Posición sentada erguida. Figura 3.2. Posición sentada erguida con corrección de la escoliosis. 33

6 38 Tratamiento de la escoliosis Ejemplo El paciente tiene 15 años y pesa 50 kg. Comienza la carga con 1 vatio por kilogramo de peso corporal, es decir, en total 50 vatios. Edad: 15 años Peso: 50 kg Estiramiento de la musculatura isquiotibial y reforzamiento de los flexores de la cadera Fundamentos Figura 3.4. Entrenamiento de resistencia. Método de duración. Los próximos dos aspectos del tratamiento pueden desecharse en casos de suficiente capacidad de extensión, fuerza y coordinación de la musculatura correspondiente, la cual debe comprobarse de nuevo para estas circunstancias. También en el marco de estos aspectos no se debe movilizar la columna vertebral. Los ejercicios para el estiramiento de la musculatura isquiotibial pueden aconsejarse desde muy pronto como ejercicio para hacer en la propia casa del paciente. Fecha vatios/kg Duración Pulsaciones/min xx.x 1 (por ejemplo, 50 U/min para 1 kp) 6 min 185 yy.y 1,5 (por ejemplo, 25 U/min para 3 kp) 6 min 186

7 54 Tratamiento de la escoliosis Figura Ejercicio con palanca corta de brazo. nado surte efecto esencialmente por la fuerte presión del omóplato sobre la protuberancia de las costillas. Esto resulta muy complicado especialmente en pacientes con deformaciones ya fijadas de tórax. El movimiento del omóplato sólo debe permitirse hasta una amplitud tal que éste pueda colocarse de un modo firme en el tórax. Según las circunstancias, después tiene lugar un movimiento muy pequeño del omóplato. Pero es importante que, mediante la adecuada presión de éste contra el tórax, con dirección de movimiento hacia atrás y abajo, la musculatura produzca la presión del omóplato exactamente en la dirección correctora. Se le da al paciente el tiempo necesario para que sienta el movimiento de su omóplato, para de ese modo poder controlarlo y corregirlo. Para ello puede ser útil que el terapeuta coloque la mano plana sobre el omóplato del paciente, que así podrá apreciar el movimiento del omóplato por el roce debajo de su mano. II. Ejercicio con palanca larga de brazo El terapeuta está colocado más hacia la parte convexa, al final de la cabecera del banco de masajes y lleva Figura Ejercicio con palanca larga de brazo.

8 El tratamiento de la escoliosis de Gocht-Gessner 61 Figura Ejercicio con palanca sencilla de pierna. Figura Continuación del ejercicio con palanca sencilla de pierna. ción de mantener el peso de las piernas sin que haya lordosis en la columna lumbar. Se ha colocado un taburete a la altura de las rodillas junto a la pierna de la parte convexa lumbar. Para asegurarnos se levanta la mano sobre la parte convexa de la curvatura torácica. La columna vertebral está estirada. La pierna de la parte convexa lumbar se rota hacia dentro y, si es posible, se eleva y se abre hasta el estiramiento de la cadera; luego se coloca la pierna con flexión de la rodilla sobre el taburete y en el mismo momento se le indica al paciente que la estire. A continuación eleva la pierna en abducción y rotación interna con estiramiento de la articulación de la rodilla hasta estirar la cadera, la aduce y la vuelve a colocar sobre el suelo. Secuencia de movimientos: Girar elevar abrir depositar, estirar elevar hacia el centro bajar. El movimiento se repite varias veces. En las pausas del ejercicio el paciente apoya la cabeza y relaja las piernas. Este ejercicio es más sencillo que el mismo practicado en posición de decúbito supino, ya que la pierna que se va a mover no se eleva hasta el total estiramiento de cadera. La articulación de la cadera se debe estirar

9 El tratamiento de la escoliosis de Gocht-Gessner 63 Figura Ejercicio con palanca doble de pierna. Figura Movimiento de las dos piernas. Figura Colocación de la pierna. Figura Estiramiento de la columna vertebral. curvaturas, sólo en casos muy especiales es posible asegurarla suficientemente. En este caso también debemos prescindir de este ejercicio.

10 El tratamiento de la escoliosis de Gocht-Gessner Figura Aprendizaje de la postura con aparato de mano. Aspecto: funciones de los pies. 71 Figura Aprendizaje de la postura con aparato de mano. Aspecto: funciones de los pies. Figura Aprendizaje de la postura con aparato de mano. Aspecto: funciones de los pies. miento que presenta su columna vertebral cuando está en posición de un paso al frente. Quizá con la mano del brazo de la parte cóncava del tórax pudiera agarrar la pesa y, con ello, corregir la parte convexa con ayuda del brazo mantenido en aducción y rotación externa de la curvatura torácica por medio del shifting. II. Elegir cualquier ejercicio y modificarlo de acuerdo con la forma de ejecutarlo el paciente Sentado sobre los talones con estiramiento de la columna vertebral. Se levanta desde la posición de rodillas a la de erguido sobre una pierna, y apoya el pie delantero sobre una peonza deportiva. Volver a estirar la columna vertebral.

11 4. EL TRATAMIENTO DE LA ESCOLIOSIS DIRIGIDO A LOS NIÑOS 4.1. CONDICIONES PREVIAS GENERALES En contraposición al tratamiento para jóvenes, con edades comprendidas entre 6 y 19 años, el tratamiento con niños pequeños requiere un procedimiento especial en el que se presenta otra manera de acceder al movimiento. Es importante que, para los niños, el tratamiento sea más un juego terapéutico que la puesta en práctica de una serie de ejercicios sobre determinados movimientos. Sólo de esa forma puede persistir, incluso durante años, el entusiasmo necesario para el éxito del tratamiento. La regulación especial del tratamiento para niños pequeños engloba varios campos que esbozaremos en primer lugar antes de continuar con la descripción de los distintos aspectos del tratamiento. Consideración de los especiales datos condicionados por el desarrollo motor Los niños no pueden mover los segmentos independientes de la columna vertebral unos contra otros, lo que sería necesario para el estiramiento de la columna vertebral. Por lo tanto no se puede pedir que el niño elimine simultáneamente la lordosis de la columna lumbar y recline la columna dorsal para estirar la columna vertebral. Debido a esta incapacidad, el terapeuta especializado en niños pequeños sólo puede solicitar la reclinación de la columna vertebral completa que se debe mantener los más reducida posible, por medio de la elección de la posición inicial y del emplazamiento de los aparatos en la habitación. Una de las dificultades de este tratamiento es organizar los ejercicios individuales que sean óptimos para cada niño. En el caso de los niños pequeños, es muy complicada la aplicación de una terapia respiratoria semejante a la que se utiliza en pacientes algo mayores y, además, no sería útil debido a la pequeña magnitud de la deformidad del tórax. En lugar de ello, en el caso de los niños pequeños, se utiliza el soplo en la posición de decúbito prono. En los cuerpos de los niños tiene el efecto de un estiramiento de la columna vertebral. Del mismo modo que en la terapia de respiración, en raras ocasiones es necesario el estiramiento 81

12 5. EL EMPLEO DEL CORSÉ 5.1. INTRODUCCIÓN Figura 5.1. Antiguo corpiño ortopédico. Empezando por los antiguos corpiños ortopédicos con cubiertas de escayola y los corsés, como el Milwaukee y el Lyoner, las posibilidades de corrección de la escoliosis han mejorado considerablemente gracias a los corsés actuales. Donde antes sólo había un posicionamiento molesto y pasivo, o bien, como en el caso del corsé Milwaukee, sólo se podía conseguir una creciente fijación de la columna vertebral en estiramiento, sin una influencia esencial sobre la torsión lateral o la rotación de la columna vertebral, hoy en día, con los corsés, es posible conseguir una corrección de la escoliosis que se puede comprobar con ayuda de radiografías. De los pacientes que llevaron durante mucho tiempo, incluso años, corsés como el Milwaukee u otros sólo se puede hablar con admiración. En la actualidad, parece como si el tratamiento intensivo con gimnasia terapéutica constituyera una ayuda esencial para el efecto de corrección de estos viejos corsés. Pero ya no ocurre lo mismo con la nueva generación de ortesis de tronco. Para obtener buenos resultados es de gran importancia la intervención de un buen mecánico ortopédico. Cuanto mejor se ajuste el corsé al paciente, así como a la deformación de su tronco, mayor será el efecto de la ortesis correspondiente. Por tanto, los fisioterapeutas tienen, como mucho, una función de meros consejeros. Sólo es importante que un mecánico ortopédico experimentado determine, con la ayuda de las radiografías y con su experiencia y su habilidad en relación con el material, el lugar y por lo tanto el efecto corrector del corsé. Esto debemos tenerlo siempre presente cuando vayamos a llevar a cabo una fisioterapia que vaya acompañada de corsé. 91

13 El empleo del corsé 101 Figura 5.6. Posición correcta para la colocación del corsé. Figura 5.7. Colocación del corsé Boston. nar un poco las rodillas y erguir la pelvis. La ortesis sólo se colocará desde un lado. Hasta que el corsé esté cerrado en dorsal, el paciente quedará en esta posición algo flexionada. Antes de llevar a cabo la fijación del corsé se debe estirar cuidadosamente la camisa que se ha colocado debajo. Primero se cerrará la fijación inferior y luego la superior hasta que las ruedas longitudinales del corsé, situadas detrás, estén paralelas. El corsé está asentado de un modo adecuado cuando ya no presiona lateralmente ni a la derecha ni a la izquierda en la pelvis. Primero el paciente debe aprender a quitarse él solo el corsé. Más tarde, cuando el material y el cinturón ya no estén tan rígidos y el paciente compruebe la colocación correcta del corsé, puede intentar colocarse el corsé por sí mismo. Al principio, el asentamiento del corsé debe controlarse cada vez que es colocado. La mayoría de los pacientes aprenden ellos solos a colocarse el corsé al cabo de un cierto tiempo.

14 6. EL TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO DE PACIENTES CON CORSÉ 6.1. RAZONAMIENTOS BÁSICOS Fomento de la función del corsé De forma distinta a la que se da en el tratamiento de Gocht-Gessner, el terapeuta debe apoyar aquí la función correctora del corsé y con ello fomentar y posibilitar el efecto de la ortesis sobre el cuerpo del paciente. La terapia tiene que ser contemplada siempre bajo el aspecto de conseguir, gracias al corsé, el efecto más eficaz posible en la corrección de la deformación del tronco. La acción del corsé sobre el tronco es bastante más intensiva, y también más persistente, que el efecto de contracción sobre la musculatura del tronco y la corrección posicional que son los objetivos de la gimnasia terapéutica de rehabilitación. Es por ello por lo que en este tratamiento tiene una gran importancia la movilización de la columna vertebral, ya que cuanto más movilidad tenga la columna, más efectivo será el efecto del corsé para la recuperación. Pero el paciente tiene que aprender a admitir y respaldar esta recuperación activa. Esto también se pone en práctica con ejercicios especiales adecuados a cada corsé en particular. Compensación del corsé El otro aspecto de la terapia del corsé tiene que ser el de posibilitar y fomentar la compensación. En esto se incluye la obtención y consecución de una libre movilidad de las articulaciones de la cadera y de los hombros, movilidad que va a ser obstaculizada físicamente por el corsé. También se tiene que mantener la fuerza de la musculatura de la pierna, sobre todo en el área del muslo, ya que el corsé reduce la acción de la musculatura circundante de la cadera, de tal manera que, por un lado, se estabiliza la pelvis y, por otro, se obstaculizan los movimientos plenos de la articulación de la cadera. Puesto que los pacientes con corsé también deben practicar deporte, es importante hacerles comprender que no deben reservarse, sino que tienen que agotar toda su capacidad vital. Esto se realiza mediante el entrenamiento de resistencia con corsé, aunque también hay que utilizar técnicas especiales de terapia de respiración, sobre todo antes y al comienzo de la colocación y utilización del corsé. Como en la primera parte del tratamiento de Gocht-Gessner, se describen a continuación unos criterios de tratamiento, de 30 a 45 minutos de duración, con ejercicios de ejem- 105

15 110 Tratamiento de la escoliosis Ejemplo I Ejercicio para la movilización de la columna vertebral en la flexión y estiramiento de la musculatura isquiotibial: Figura 6.2. En decúbito supino con las rodillas levantadas, el paciente tiene que hacer una flexión desde craneal de la columna vertebral hasta que comienza la flexión de la cadera y luego volver lentamente hacia atrás a la posición de partida. Figura 6.3. Ahora se flexionan las rodillas hacia el pecho y se flexiona la columna vertebral desde caudal hasta que la cintura escapular comience a separarse del suelo. Para ello se estiran las articulaciones de la rodilla por encima de la cabeza. Figura 6.4. Figura 6.5.

16 El tratamiento fisioterapéutico de pacientes con corsé 111 Figura 6.6. Figura 6.7. Para el estiramiento de la musculatura isquiotibial se bajan las piernas estiradas hacia el suelo, para lo cual se puede reducir en forma pausada la flexión de la columna vertebral. Volvemos al decúbito supino con las rodillas levantadas. Como contramovimiento para la carga de la columna lumbar, se levanta y desequilibra la pelvis. Este ejercicio se puede variar por medio de la utilización de aparatos. Así, en la primera flexión en decúbito supino el fisioterapeuta puede lanzar un balón varias veces hacia el paciente, el cual lo coge con los pies y al final del ejercicio, durante la flexión de la musculatura isquiotibial, lo deja por en el suelo por encima de la cabeza. Desde allí lo vuelve a coger con las manos para empezar el siguiente movimiento de enrollamiento. Otra variación podría ser que el paciente, al flexionar las piernas, hiciera más fuerza lateral con los brazos y llevara las piernas más hacia la izquierda o hacia la derecha, lo que significa una flexión de la columna vertebral con rotación. Al igual que para la flexión de la musculatura isquiotibial, el paciente ha de estirar las articulaciones de la rodilla y volver otra vez a la posición de decúbito supino con las rodillas levantadas, desde cuya posición se levanta el tronco hasta que un hombro se acerque lo más posible a la rodilla contraria, para combinar la flexión de la columna desde craneal con la rotación.