AUTO-MANEJO EN DIABETES Complicaciones agudas de la diabetes

Transcripción

1 La diabetes mellitus es una enfermedad que requiere para su manejo del buen funcionamiento de complejas actividades mentales que pueden verse afectadas por la hiperglicemia como por la hipoglicemia. Hasta el momento se le ha dado una gran importancia a los cambios en el sistema nervioso periférico, es decir a la neuropatía diabética, mientras que se ha dejado a un lado al sistema nervioso central que también se ve afectado por la diabetes. Los resultados del DCCT, pusieron de manifiesto que la terapia intensificada que pretende la casi normalización de las cifras de glicemia, retrasa el desarrollo de las complicaciones microvasculares y la neuropatía en pacientes con diabetes tipo 1. Por los beneficios de esta terapia insulínica se ha recomendado como tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1, sin embargo la frecuencia y severidad de los episodios hipoglicémicos severos con convulsiones y perdida del estado de conciencia es 3 veces mayor en comparación con la terapia convencional. El cerebro normalmente consume glucosa como combustible primario para sus necesidades energéticas, como la neurotransmisión, que es un proceso que comprende la generación de mensajes químicos entre las células nerviosas. Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % de

2 Los neurotransmisores en el sistema nervioso son de dos tipos, La 1) diabetes Los denominados mellitus es excitatorios una enfermedad y que requiere para su manejo del buen funcionamiento 2) Los inhibitorios de complejas actividades mentales que pueden verse afectadas por la hiperglicemia como por la hipoglicemia. Hasta La inactivación el momento de se los le mensajes ha dado una excitatorios gran importancia e inhibitorios a los se cambios efectúa en por el sistema proteínas nervioso específicas periférico, que es los decir transportan a la neuropatía fuera de diabética, las sinapsis. mientras Durante que se ha hipoglicemia dejado a un existe lado al insuficiencia sistema nervioso en central el transporte que también de neurotransmisores se ve afectado por la excitatorios diabetes. que da lugar a daño cerebral. Los La disfunción resultados cerebral del DCCT, se establece pusieron de cuando manifiesto la glicemia que la desciende terapia intensificada a valores que inferiores pretende a 54 mg/dl. la casi normalización de las cifras de glicemia, retrasa el desarrollo Existe una de pequeña las complicaciones reserva de polímeros microvasculares de glucosa y la (glucógeno) neuropatía en las pacientes células con gliales diabetes que evita tipo 1. el daño cerebral en los 4 5 minutos que siguen a una hipoglicemia grave. Después de este periodo el paciente puede presentar diferentes anormalidades clínicas que van desde trastornos en el comportamiento, Por los beneficios convulsiones de esta terapia focales insulínica o generalizadas, se ha inconsciencia recomendado e como incluso la tratamiento muerte. de elección para la mayoría de los pacientes con diabetes Aún tipo no 1, está sin claro embargo si los episodios la frecuencia repetidos y de severidad hipoglicemia de leve los o episodios moderada pueden hipoglicémicos dar lugar a disfunción severos con cerebral convulsiones tardía. y perdida del estado de A pesar conciencia de que el es Sistema 3 veces Nervioso mayor Central tiene comparación una gran actividad con la metabólica terapia es convencional. incapaz de almacenar energía y por lo tanto depende básicamente de la glucosa que llega de la circulación sanguínea. El cerebro normalmente consume glucosa como combustible primario para sus necesidades energéticas, como la neurotransmisión, que es un proceso que comprende El principal la generación combustible de para mensajes el gasto químicos energético entre las del células cerebro nerviosas. es la Aunque glucosa. el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % de El cerebro adulto consume alrededor de 80mg. por minuto. La glucosa es transportada a través de la barrera hematoencefálica por el transportador GLUT 1 y al interior de las neuronas por el transportador GLUT 3. Los niveles de glucosa en el cerebro corresponden al 30 % de los niveles en la circulación sanguínea. Los músculos y el hígado pueden oxidar otros sustratos además de la glucosa, como los ácidos grasos, cetonas y lactato que proporcionan energía durante hipoglicemia. En cambio el cerebro solo puede utilizar glucosa como única fuente de energía. En estudios recientes se ha demostrado que en condiciones experimentales el cerebro es capaz de utilizar otros sustratos energéticos como los cuerpos cetónicos (Ácido eta hidroxibutírico) y el Lactato, sin embargo no sustituyen a la glucosa. Durante hipoglicemia inducida por insulina (de manera semejante a la hipoglicemia de personas tratadas con insulina) la concentración de cuerpos cetónicos disminuye por efecto de la hiperinsulinemia y el lactato no se incrementa sustancialmente. Por lo tanto estos sustratos no pueden compensar la neuroglucopenia que ocurre durante hipoglicemia. Un aspecto importante es que el cerebro del niño puede transportar y utilizar la glucosa de manera diferente al adulto y responder de manera diferente a un episodio de hipoglicemia. El cerebro del niño puede ser más flexible en utilizar otros sustratos energéticos como el lactato y los cuerpos cetónicos, sin embargo tiene la desventaja de tener una menor cantidad de transportadores de glucosa que en el adulto. La evidencia de que la terapia intensificada en personas con diabetes tipo 1 incrementa (3 veces) la frecuencia de hipoglicemia grave, ha limitado el uso de este régimen terapéutico, que por otra parte, ha demostrado que retrasa el inicio y progresión de las complicaciones microvasculares.

3 Definición de hipoglicemia La diabetes mellitus es una enfermedad que requiere para su manejo del buen funcionamiento En los libros de de texto complejas clásicos actividades se define mentales como que pueden a verse una concentración afectadas de por glucosa la hiperglicemia por debajo como de por 50 la hipoglicemia. mg/dl, sin embargo la liberación de hormonas Hasta contrarreguladoras el momento durante se le ha hipoglicemia dado una gran es evidente importancia con a descensos los cambios modestos en el de la sistema glicemia nervioso por debajo periférico, de los valores decir normales a la neuropatía postabsortivos, diabética, es mientras decir alrededor que se de 65 ha mg/dl. dejado Esto a da un lado sentido al sistema a adoptar nervioso una definición central que fisiológica también de se hipoglicemia: ve afectado por Cualquier la descenso diabetes. en la concentración de glucosa por debajo de 70 mg/dl. Los resultados del DCCT, pusieron de manifiesto que la terapia intensificada que DEFINICIÓN: pretende la Glucosa casi normalización sanguínea menor de las de cifras 70 mg/dl. de glicemia, Con o sin retrasa síntomas. el desarrollo de las complicaciones microvasculares y la neuropatía en pacientes con Este diabetes concepto tipo no 1. solo es importante desde el punto de vista fisiológico sino también desde el punto de vista práctico en el tratamiento de Diabetes tipo 1. Esto define objetivos glicémicos (valores mínimos) seguros durante terapia intensificada. Hasta Por hace los beneficios poco tiempo de la esta hipoglicemia terapia insulínica en los pacientes se ha recomendado con tratamiento como con insulina, se tratamiento atribuía básicamente de elección a para los factores la mayoría llamados de los convencionales pacientes diabetes que condicionan hiperinsulinemia tipo 1, sin embargo absoluta o la relativa, frecuencia como y sucede severidad con dosis de los excesivas episodios de insulina, ayuno hipoglicémicos o irregular en severos la ingestión con de convulsiones alimento, al ejercicio y perdida físico, del al consumo estado de alcohol, etc. conciencia es 3 veces mayor en comparación con la terapia En convencional. los últimos años el análisis de la epidemiología de los episodios hipoglicémicos en pacientes con diabetes tipo 1 ha demostrado que estos factores convencionales solo El son cerebro responsables normalmente de una consume minoría de glucosa los casos. como combustible primario para sus necesidades Esto ha llevado energéticas, a que la como actualidad la neurotransmisión, se amplíe el concepto que es de un diabetes proceso tipo que 1 no solo comprende como un estado la generación de deficiencia mensajes absoluta químicos de insulina entre sino las también células caracterizada nerviosas. por Aunque defecto el o cerebro incapacidad representa en la solo respuesta el 2% del hormonal peso corporal, que contrarresta consume el 20 la hipoglicemia % de la inducida energía por corporal insulina. en adultos y hasta el 50 % en los niños. CAUSAS. CAUSAS CONVENCIONALES: Aporte insuficiente de glucosa: ayuno. Error en la dosificación de insulina o antidiabéticos orales (secretagogos). Aumento en el consumo de glucosa: ejercicio. Consumo de bebidas alcohólicas. Disminución en la depuración renal de insulina. CAUSAS PARTICULARES: Embarazo (1er. trimestre). Menstruación (disminución progesterona) CAUSAS NO CONVENCIONALES: Insuficiencia autonómica: Defecto en la glucorregulación: Glucagon, Epinefrina. sin alarma (unawareness). Elevación del umbral glicémico: hipoglicemia recurrente, control estricto CAUSA: Exceso absoluto o relativo de insulina. Exceso absoluto: Sobredosis de insulina o de hipoglicemiantes orales. Exceso relativo: Ayuno, ejercicio, insuficiencia renal, consumo de alcohol...

4 Fisiología de la respuesta a hipoglicemia RESPUESTA TEMPRANA: Supresión de la secreción de insulina. La diabetes mellitus es una enfermedad que requiere para su manejo del buen Secreción de Glucagon y Epinefrina: funcionamiento de complejas actividades mentales que pueden verse afectadas Activación de la Glucogenólisis. por la hiperglicemia como por la hipoglicemia. Activación de la Gluconeogénesis. En personas sin diabetes la respuesta más temprana e Hasta el momento se le ha dado una gran importancia a los cambios en el Lipólisis. importante durante el descenso de la glucosa sanguínea es la sistema supresión nervioso de la periférico, secreción es de decir insulina a la neuropatía por el páncreas. diabética, mientras que se ha dejado a un lado al sistema nervioso central que también se ve afectado por RESPUESTA TARDÍA: la diabetes. Secreción de hormona de crecimiento y Cortisol. Los En personas resultados con del diabetes DCCT, pusieron y tratadas de con manifiesto insulina, que no la existe terapia este intensificada que mecanismo pretende de la retroalimentación casi normalización que suprima de las los cifras niveles de de glicemia, insulina retrasa el MECANISMO. desarrollo plasmática de provenientes las complicaciones de los depósitos microvasculares subcutáneos. y la neuropatía Además en la pacientes 1. La respuesta inicial y más sensible a la hipoglicemia inducida por insulina en personas sin con presencia diabetes de tipo anticuerpos 1. contra insulina prolonga la actividad insulínica e impide una rápida recuperación del estado hipoglicémico. diabetes es la supresión de la secreción endógena de insulina por el páncreas, lo cual ocurre con descensos en la glucosa sanguínea de 8 a 10 mg/dl. La consecuente disminución de la concentración de insulina en la Circulación Portal, favorece el incremento en la producción hepática de glucosa acentuada por la estimulación de las hormonas contrarreguladoras. Es Por crucial los beneficios mantener las de concentraciones esta terapia insulínica de glucosa se ha sanguínea recomendado por como arriba tratamiento de un umbral de elección dado, para para mantener la mayoría la función de los del pacientes cerebro con y del diabetes organismo tipo 1, en sin general. embargo Es por la esto frecuencia que operan y severidad diversos mecanismos de los episodios 2. En respuesta a hipoglicemia todas las hormonas contrarreguladoras aumentan: Glucagon, para hipoglicémicos prevenir descensos severos de con la glucosa convulsiones sanguínea y que perdida pueden del dar estado de Adrenalina, Hormona de crecimiento, Cortisol. lugar conciencia a deprivación es 3 de veces glucosa mayor al cerebro. en comparación Estos mecanismos con la terapia llamados convencional. contrarreguladores son uno de los más importantes El papel de cada una de estas hormonas está bien individualizado y de alguna manera difiere sistemas homeostáticos del cuerpo humano e incluyen: de las otras. Por ejemplo: El a) cerebro La liberación normalmente de hormonas consume contrarreguladoras glucosa como combustible y primario para sus necesidades b) La presentación energéticas, de síntomas como la neurotransmisión, específicos que informan que es un a proceso la que El Glucagon y la Adrenalina son las hormonas contrarreguladoras tempranas comprende persona la que generación está ocurriendo de mensajes hipoglicemia químicos y entre que es las necesario células nerviosas. porque ejercen su actividad anti-insulina a los pocos minutos de la disminución de la Aunque tomar el alimento cerebro representa para revertirla. solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % de glucosa sanguínea. En contraste los efectos del Cortisol y de la Hormona de crecimiento son aparentes después de más tiempo.

5 El Glucagon tiene efectos solamente hepáticos (inicialmente activa la glucogenólisis y posteriormente la gluconeogénesis). La Adrenalina diabetes mellitus tiene efectos es una enfermedad el hígado que (semejantes requiere al para Glucagon) su manejo y complejos del buen funcionamiento efectos extra hepáticos. de complejas La Adrenalina actividades suprime mentales la utilización que pueden de verse glucosa afectadas por el por músculo, la hiperglicemia estimulan la como lipólisis por y la suprimen hipoglicemia. la secreción de insulina por las células Hasta beta del el páncreas. momento Además se le ha se dado ha demostrado una gran importancia que la gran a liberación los cambios de ácidos en el sistema grasos del nervioso tejido periférico, adiposos durante es decir hipoglicemia, a la neuropatía aumenta diabética, su mientras oxidación que por se el ha músculo dejado y a al un mismo lado al tiempo sistema se nervioso suprime central la oxidación que también y utilización se ve de afectado la glucosa por la en diabetes. éste tejido. Esto facilita una mayor disponibilidad de glucosa para el Sistema Los Nervioso resultados Central. del DCCT, pusieron de manifiesto que la terapia intensificada que Al mismo pretende tiempo la el casi aumento normalización del glicerol, de producto las cifras de de la lipólisis glicemia, (Triglicéridos) retrasa el desarrollo incrementa de la las gluconeogénesis. complicaciones microvasculares Los ácidos y grasos la neuropatía aumentan pacientes durante con hipoglicemia diabetes tipo en 1. respuesta a los efectos lipolíticos de las hormonas contrarreguladoras, en especial de las catecolaminas y hormona de crecimiento. El Por Cortisol los beneficios y Hormona de de esta crecimiento terapia insulínica aumentan se la ha producción recomendado hepática como de glucosa tratamiento y suprimen de elección la utilización para periférica la mayoría de la de glucosa. los pacientes Es evidente con diabetes que estas dos tipo hormonas 1, sin participan embargo en la la frecuencia contra regulación y severidad de manera de más los tardía episodios que el Glucagon hipoglicémicos y Adrenalina severos y por lo con tanto, convulsiones claro que entre y perdida menos del eficientes estado son de el Glucagon conciencia y la Adrenalina es 3 veces es más mayor severa en la hipoglicemia, comparación en comparación con la terapia con la deficiencia convencional. de Cortisol y Hormona de crecimiento. En diversos estudios se ha hecho evidente que las hormonas El contrarreguladoras cerebro normalmente se liberan consume cuando glucosa la glicemia como combustible desciende a primario concentraciones para sus necesidades alrededor de energéticas, 65 mg/dl. como y que la neurotransmisión, los síntomas tanto que autonómicos es un proceso y que de comprende neuroglucopenia la generación aparecen de cuando mensajes la glicemia químicos desciende entre las por células debajo nerviosas. de 55 Aunque mg/dl. el La cerebro función representa cognitiva solo se el deteriora 2% del peso cuando corporal, la consume glucosa plasmática el 20 % de la disminuye energía corporal abajo de en 50 adultos mg/dl. y hasta el 50 % en los niños. Con las técnicas de pinza o clamp euglicémico se ha estudiado la respuesta contrarreguladora a hipoglicemia en individuos normales y en personas con diabetes. Con este procedimiento se efectúan reducciones graduales de la glicemia de 90 a 50 mg/dl en pasos de 10 mg/dl en un periodo de 2 horas o en forma aguda. En pacientes con control estricto, la magnitud de la respuesta de Epinefrina es 40 a 60 % menor en comparación con personas sin diabetes, independientemente del rápido descenso en la glicemia, la liberación de Epinefrina ocurre a niveles bajos de glicemia, alrededor de 50 mg/dl. También se observa retraso en la liberación de otras hormonas como Cortisol, Hormona de crecimiento y Norepinefrina y sin respuesta a Glucagon en pacientes con terapia intensificada estricta. Es decir que se requiere de un mayor estímulo hipoglicémico para que aparezcan los síntomas en pacientes estrictamente controlados.

6 Este fenómeno se presenta a los 2 a 6 meses de terapia intensificada en pacientes jóvenes sin neuropatía autonómica. Lo que quiere decir que la incapacidad La diabetes mellitus para presentar una enfermedad síntomas obedece que requiere a la aclimatación para su manejo al ambiente del buen glicémico. funcionamiento Esto se de ha complejas observado actividades también mentales pacientes que con pueden insulinoma. verse afectadas Existen por la hiperglicemia otros factores como además por la del hipoglicemia. control metabólico que pueden influir en la respuesta Hasta el momento contrarreguladora, se le ha dado como una es la gran edad, importancia ya que los a adolescentes los cambios tienen el una sistema respuesta nervioso temprana periférico, y es exagerada decir a la de neuropatía Epinefrina diabética, en comparación mientras que con se el adulto, ha dejado sin a embargo un lado al las sistema irregularidades nervioso central la que dieta también y la exagerada se ve afectado actividad por física la diabetes. contribuyen a una mayor frecuencia de hipoglicemia grave. Los resultados del DCCT, pusieron de manifiesto que la terapia intensificada que La activación pretende la del casi Sistema normalización Nervioso de Autónomo las cifras que de incluye glicemia, la secreción retrasa el desarrollo Epinefrina, de las sirve complicaciones de alerta o microvasculares alarma a los pacientes y la neuropatía de que en la pacientes glucosa con sanguínea diabetes tipo está 1. en descenso. Estas manifestaciones de alarma comprenden los síntomas clásicos de taquicardia, hambre y sudoración. Por los beneficios de esta terapia insulínica se ha recomendado como tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con diabetes En individuos sin diabetes la sola respuesta a Epinefrina permite la tipo 1, sin embargo la frecuencia y severidad de los episodios recuperación de la hipoglicemia, aun cuando la secreción de Glucagon sea hipoglicémicos severos con convulsiones y perdida del estado de bloqueada por agentes como la somatostatina. Desafortunadamente también conciencia es 3 veces mayor en comparación con la terapia en diabetes personas con diabetes tipo 1 se puede afectar adversamente esta convencional. línea de defensa contra la hipoglicemia. Una respuesta deficiente de Epinefrina se presenta comúnmente en diabetes de El cerebro normalmente consume glucosa como combustible primario para sus larga evolución (neuropatía autonómica) y no simplemente por la edad como lo necesidades energéticas, como la neurotransmisión, que es un proceso que demuestra el hecho que la respuesta a Epinefrina es similar en pacientes sanos comprende la generación de mensajes químicos entre las células nerviosas. de edad avanzada y en jóvenes adultos sin diabetes. Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % de

7 en diabetes tipo 1 Los La diabetes mecanismos mellitus de es glucorregulación una enfermedad en que personas requiere con para diabetes su manejo tipo del 1 buen son diferentes funcionamiento a los de complejas personas sin actividades diabetes: mentales que pueden verse afectadas 1. por Las la hiperglicemia personas con como diabetes por la tipo hipoglicemia. 1, carecen por definición del mecanismo de Hasta inhibición el momento de la secreción le ha dado de insulina una gran durante importancia hipoglicemia. a los cambios Esto significa en el sistema que las nervioso personas periférico, con diabetes es decir tipo a la 1 neuropatía no pueden diabética, reducir la hiperinsulinemia mientras que se ha dejado portal después a un lado de al la sistema aplicación nervioso subcutánea central de que insulina. también En se consecuencia ve afectado por se la diabetes. bloquea el efecto de las hormonas contrarreguladoras en la liberación de Los glucosa resultados por del hígado. DCCT, pusieron de manifiesto que la terapia intensificada que pretende la casi normalización de las cifras de glicemia, retrasa el desarrollo La hiperinsulinemia de las complicaciones absoluta microvasculares o relativa es y la la neuropatía causa en que pacientes inicia con hipoglicemia diabetes tipo en 1. las personas con diabetes tipo Por En los la historia beneficios natural de de esta la diabetes terapia insulínica tipo 1 es común se ha la recomendado pérdida de respuesta como tratamiento de Glucagon de elección durante para hipoglicemia. la mayoría En de estos los pacientes con se diabetes pierde la tipo capacidad 1, sin de embargo las células la frecuencia alfa del páncreas y severidad para secretar de los Glucagon episodios en hipoglicémicos respuesta a hipoglicemia severos a con partir convulsiones del 2º al 5º años y de perdida evolución del en estado la mayoría de conciencia de los pacientes. es 3 Se veces conserva mayor sin en embargo comparación la respuesta con de la Glucagon terapia a convencional. otros estímulos o secretagogos. Este defecto es irreversible. El En cerebro ausencia normalmente de respuesta consume a Glucagon, glucosa como la Epinefrina combustible es la primario hormona para más sus necesidades importante energéticas, para promover como la la recuperación neurotransmisión, de la que caída es un de proceso la glucosa que comprende sanguínea. la generación Cuando se de mensajes ha perdido químicos la respuesta entre las temprana células nerviosas. del Aunque Glucagon el cerebro la respuesta representa inicial solo corre el 2% a del cargo peso de corporal, la Adrenalina. consume el 20 % de Desafortunadamente las personas con diabetes tipo 1, también pueden presentar respuestas reducidas de Adrenalina, especialmente cuando la diabetes es de larga duración. Es evidente que las personas con diabetes tipo 1, con defecto combinado de Glucagon y Adrenalina tienen un alto riesgo de hipoglicemia grave. El bloqueo en las respuestas de Adrenalina y Glucagon es en gran parte, debido al antecedente de hipoglicemia iatrogénica recurrente, especialmente en personas con diabetes tipo 1 de poca duración. En virtud de que el cerebro es casi exclusivamente dependiente de la glucosa de la circulación sanguínea para cubrir sus necesidades energéticas, no es sorprendente que tenga un papel importante en la detección de hipoglicemia en la respuesta contrarreguladora para su protección. En estudios experimentales se ha demostrado que manteniendo los niveles normales de glucosa en la circulación cerebral por medio de infusión de glucosa en las carótidas y arterias vertebrales durante hipoglicemia sistémica, se reduce la respuesta contrarreguladora. Se ha sugerido la hipótesis de que un umbral glicémico bajo para la respuesta contrarreguladora es causado por hipoglicemia recurrente que a su vez da lugar a un incremento reciproco en el transporte de glucosa a través de la barrera hematoencefálica. En animales de experimentación a quienes se induce hipoglicemia recurrente se aumenta la eficiencia de las células cerebrales para captar glucosa y de esta manera induce cambios en la respuesta contrarreguladora de manera semejante a la que se observa en pacientes con terapia intensificada.

8 Curso de apoyo al Umbrales cerebrales de respuesta a hipoglicemia La diabetes mellitus es una enfermedad que requiere para su manejo del buen Los funcionamiento umbrales de de estimulación complejas actividades contrarreguladora mentales no que son pueden fijos, ya verse que afectadas varían de acuerdo al antecedente por la hiperglicemia del grado como de control por la hipoglicemia. glicémico. Las personas con insulinoma o con hipoglicemia crónica Hasta el recurrente momento (Diabetes se le ha dado tipo1), una se gran asocian importancia con umbrales a los cambios elevados, en es el decir que la respuesta sistema nervioso contrarreguladora periférico, es decir y los a la síntomas neuropatía de diabética, hipoglicemia mientras se que presentan con concentraciones ha dejado a un lado más al sistema bajas de nervioso glicemia central que en que personas también se normales. ve afectado Por por lo contrario las personas la diabetes. con hiperglicemia crónica por pobre control de la diabetes tienen un umbral bajo, es Los decir resultados que del las DCCT, respuestas pusieron contrarreguladora de manifiesto que y la sintomática terapia intensificada se presentan con concentraciones que pretende la de casi glucosa normalización más altas que de en las personas cifras de normales. glicemia, retrasa el desarrollo de las complicaciones microvasculares y la neuropatía en pacientes con Así diabetes entonces, tipo la 1. presencia de síntomas de hipoglicemia depende del antecedente del grado de control de la diabetes. Las personas que han tenido episodios diarios de Por hipoglicemia, los beneficios es de probable esta terapia que no insulínica reconozcan se ha que recomendado han tenido hipoglicemia como por falta tratamiento de síntomas. de elección Cuando para la hipoglicemia la mayoría de se los previene pacientes por varios con diabetes días, se recupera la tipo capacidad 1, sin de embargo manifestar la frecuencia los síntomas y de severidad hipoglicemia. de los episodios hipoglicémicos severos con convulsiones y perdida del estado de conciencia es 3 veces mayor en comparación con la terapia Desde convencional. hace mucho tiempo se ha descrito que el inicio de la sintomatología de hipoglicemia no solo depende de la extensión y rapidez del descenso en la glicemia, sino también del grado El cerebro de control normalmente glicémico. consume De tal glucosa manera como que el combustible nivel de glicemia primario al que para se sus presentan los síntomas necesidades es mayor energéticas, personas como con la neurotransmisión, hiperglicemia e incluso que es una un reducción proceso súbita que de un nivel alto comprende a uno normal, la generación desencadena mensajes la sintomatología químicos entre premonitoria las células de hipoglicemia. nerviosas. Cuando el paciente Aunque el se cerebro acostumbra representa a solo niveles 2% normales del peso corporal, (terapia consume intensificada) el 20 % el de umbral para desencadenar la energía corporal los síntomas en adultos es y más hasta bajo. el 50 % en los niños. Con el desarrollo de la terapia insulínica intensificada con dosis múltiples o con bombas portátiles para infusión continua de insulina se ha hecho aparente que en pacientes bien controlados los síntomas de hipoglicemia se presentan con niveles bajos de glicemia, lo que indica que el umbral glicémico para desencadenar la respuesta contrarreguladora desciende a valores subnormales. De hecho, el control estricto de la glicemia, el defecto de Glucagon y Epinefrina y la hipoglicemia sin alarma forman un conjunto de entidades que se engloban en la denominación de hipoglicemia por insuficiencia autonómica. SINTOMATOLOGÍA Neurogénica o autonómica: Colinérgica (Acetilcolina Neuronas post gangliónicas parasimpáticas.) Adrenérgica (Epinefrina Médula suprarrenal y Nor Epinefrina: Neuronas post gangliónicas sistema nervioso cromafín). Neuroglucopenia: Deprivación neuronal de glucosa.

9 MANIFESTACIONES: Sin patrón: Neurogénicas y de neuroglucopenia concomitantes. La diabetes Neuroglucopenia mellitus es precede una enfermedad a síntomas que neurogénicos. requiere para su manejo del buen funcionamiento Sin síntomas de adrenérgicos complejas actividades (unawareness). mentales que pueden verse afectadas por Idiosincrasia: la hiperglicemia Sintomatología como por la hipoglicemia. particular. Hasta el momento se le ha dado una gran importancia a los cambios en el Tradicionalmente sistema nervioso periférico, los síntomas es se decir han a dividido la neuropatía en: diabética, mientras que se ha dejado a un lado al sistema nervioso central que también se ve afectado por la diabetes. Los resultados del DCCT, pusieron de manifiesto que la terapia intensificada que pretende la casi normalización de las cifras de glicemia, retrasa el desarrollo de las complicaciones microvasculares y la neuropatía en pacientes con diabetes tipo 1. Por los beneficios de esta terapia insulínica se ha recomendado como tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1, sin embargo la frecuencia y severidad de los episodios hipoglicémicos severos con convulsiones y perdida del estado de conciencia es 3 veces mayor en comparación con la terapia convencional. DIAFORESIS, HAMRE Y HORMIGUEO son síntomas que se presentan a El pesar cerebro de bloqueo normalmente alfa y beta consume adrenérgico, glucosa pero como desaparecen combustible con primario el bloqueo para sus necesidades con atropina, energéticas, lo que indica como que son la producidos neurotransmisión, por la Acetilcolina. que es un proceso que comprende Así se ha establecido la generación que mecanismos de mensajes colinérgicos químicos entre median las células un importante nerviosas. Aunque componente el cerebro de los representa síntomas de solo alarma. el 2% del peso corporal, consume el 20 % de La hipoglicemia recurrente induce una adaptación que permite mantener una captación normal de glucosa con reducción en el umbral de respuesta contra reguladora durante hipoglicemia, dando lugar a la hipoglicemia sin alarma. Lo que por otra parte aumenta el riesgo de hipoglicemia grave con convulsiones e inconsciencia. Se han descrito también, aunque sólo para fines de sistematización, diferentes etapas de la hipoglicemia:

10 sin síntomas de alarma Estudios en animales sugieren que la respuesta contra reguladora se activa a través del hipotálamo ventromedial que posee células glucosensibles La diabetes mellitus que median es una enfermedad la respuesta que contra requiere reguladora. para su manejo del buen funcionamiento Los pacientes de bien complejas controlados actividades son mentales menos que vulnerables pueden verse a afectadas La evidencia disponible hasta el momento indica que la pérdida de los síntomas de hipoglicemia disfunción por la hiperglicemia cerebral como durante por hipoglicemias la hipoglicemia. leves y moderadas a y de la respuesta contra reguladora resulta en gran parte (aunque no totalmente) del antecedente diferencia Hasta el momento de los se pacientes le ha dado con una tratamiento gran importancia convencional a los cambios en de el hipoglicemia frecuente. La meticulosa prevención de hipoglicemia permite recobrar pobremente sistema nervioso controlados. periférico, es decir a la neuropatía diabética, mientras que ligeramente se la respuesta a Glucagon y mejora o normaliza la respuesta de la Adrenalina. La ha dejado observación a un lado de al que sistema la nervioso terapia central intensificada que también conduce se ve a afectado En por animales de experimentación se ha demostrado que la hipoglicemia crónica aumenta el incapacidad la diabetes. para reconocer la respuesta hipoglicemia por transporte de glucosa al cerebro, mientras la hiperglicemia crónica reduce este transporte. En alteración Los resultados en la del respuesta DCCT, simpática, pusieron de constituye manifiesto un problema que la terapia para intensificada humanos la hipoglicemia prolongada aumenta la extracción fraccionada de glucosa de la los que pacientes pretende la y los casi clínicos, normalización así como de las el hecho cifras de glicemia, que la retrasa circulación el sanguínea. Así entonces el transporte de glucosa al cerebro es influenciado por el hipoglicemia desarrollo de recurrente las complicaciones moderada microvasculares puede ser el punto y la neuropatía de partida en pacientes antecedente de la concentración prevalente de glucosa sanguínea. La hipoglicemia acelera la para con diabetes hipoglicemias tipo 1. graves, nos lleva a que se deben evitar estos entrada de glucosa al cerebro, por lo que durante hipoglicemia subsecuente el cerebro es menos episodios sin perjudicar el control glicémico. neuroglucopénico y por lo tanto no genera la respuesta contrarreguladora y los síntomas Esto Por los no beneficios es fácil de de esta lograr terapia dadas insulínica las se características autonómicos de alarma. ha recomendado como farmacodinámicas tratamiento de elección de las insulinas para la mayoría para uso de los clínico, pacientes que no La terapia intensificada que pretende casi normoglicemia, hace prácticamente inevitable que se con diabetes permiten tipo 1, simular sin embargo el perfil de la la frecuencia insulinemia y de severidad los individuos de los sin presente hipoglicemia con frecuencia, dada la imperfección de la farmacodinamia de las insulinas episodios diabetes, hipoglicémicos especialmente severos cuando con utilizan convulsiones el régimen y convencional para remplazar la deficiencia de insulina en personas con diabetes Tipo 1. perdida del estado de de conciencia insulina. La hipoglicemia repetida acelera el transporte de glucosa cerebral, esto da lugar a la situación de es 3 veces mayor en comparación con la terapia Un convencional. mayor acercamiento a los perfiles de insulinemia fisiológicos se bajas concentraciones de glucosa sanguínea (hipoglicemia), pero con concentraciones normales obtiene con dosis múltiples o por medio de bombas de infusión de o casi normales en el cerebro. En estas condiciones el cerebro responde a hipoglicemia, porque insulina, El cerebro con normalmente ajustes las consume dosis de glucosa acuerdo como a los combustible resultados primario de no hay neuroglucopenia (glucosa baja en el cerebro). Esto explica la preservación de la función para sus un necesidades monitoreo energéticas, frecuente de como la glicemia la neurotransmisión, pesar de esto y en que contacto cognitiva durante concentraciones bajas de glucosa. es un proceso que frecuente comprende con la el generación paciente, el de riesgo mensajes de hipoglicemia químicos entre se aumento las células 3 Es necesario mencionar que el mecanismo de tolerancia a bajas concentraciones de glucosa se nerviosas. veces Aunque en el los cerebro pacientes representa con tratamiento solo el 2% intensificado del peso corporal, del DCCT. puede sobrepasar y dar lugar a la presentación súbita de disfunción cerebral (estupor, consume el 20 % inconsciencia de convulsiones).

11 Tratamiento El La tratamiento diabetes mellitus de la es hipoglicemia una enfermedad debe que establecerse requiere para en base su manejo a las cifras del buen de glucosa, funcionamiento CON O de SIN complejas SÍNTOMAS. actividades mentales que pueden verse afectadas Se por inicia la hiperglicemia tomando 20 como - 30 por gramos la hipoglicemia. de hidratos de carbono, a los 15 minutos se mide Hasta la el glucosa momento y si se la cifra le ha es dado < de una 100 mg/dl, gran importancia se repite este a los paso. cambios en el Cuando sistema el nervioso paciente periférico, sabe que es su decir próxima a la comida neuropatía será diabética, consumida mientras de 1 a 2 que horas se después ha dejado de a un ese lado momento, al sistema la nervioso opción central es tomar que una también colación se ve adicional afectado a por lo programado. la diabetes. Existe Los resultados una situación del DCCT, conocida pusieron como de PSEUDOHIPOGLICEMIA, manifiesto que la terapia esto intensificada sucede cuando que pretende hay cifras la entre casi 70 normalización mg/dl., de en este las cifras caso se de deben glicemia, consumir retrasa de 5 el a 10 desarrollo gms. de de hidratos las complicaciones de carbono microvasculares para evitar que y la la neuropatía disminución en de pacientes glucosa continúe. diabetes tipo 1. GUÍA Por GENERAL los beneficios DE TRATAMIENTO. de esta terapia insulínica se ha recomendado como tratamiento de elección leve - moderada: para la mayoría 10 gms. de de los hidratos pacientes de carbono con diabetes por cada tipo 10 Kg 1, de sin peso embargo = Aumenta la frecuencia glicemia 72 mg y severidad / dl. de los episodios hipoglicémicos grave: severos Solución con convulsiones glucosada al 30%, y perdida pasar del IV 1 estado 2 ml. de por conciencia kilogramo de es peso 3 (se veces toma mayor solución en glucosada comparación al 50% y con se agregan la terapia 40 ml. convencional. de agua para administración endovenosa. Cada 100 ml. de solución aportarán 30 gramos de glucosa (30%) y se administra de 1 a 2 ml. por kilo El cerebro de peso) normalmente consume glucosa como combustible primario para sus necesidades energéticas, grave: Glucagon como la neurotransmisión, subcutáneo. que es un proceso que comprende la generación de mensajes químicos entre las células nerviosas. Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % de MANEJO CON GLUCAGON SUCUTÁNEO En bebés de 6 meses a 3 años de edad se administra 0.25 mg. (¼ de la ámpula de glucagon). Para niños de 3 a 5 años de edad o menos de 20kg de peso: se inyectan 0.50 mg. que corresponde a la mitad del glucagon contenido en el envase. (½ cc). Pacientes niños con más de 20kg de peso, mayores de 5 años hasta adultos utilizan 1 mg., es decir, el contenido total de la preparación de glucagon en el envase. (1cc.) Sospecha de hipoglicemia nocturna Eventualmente hay riesgo de presentar hipoglicemia durante la noche, la manera cómo podemos identificarla es notando inquietud durante el sueño, el paciente se mueve más de lo habitual cambiando constantemente de posición y refiere la presencia de pesadillas o terrores nocturnos. Puede presentarse también diaforesis. Cuando despierta, generalmente se queja de dolor de cabeza y su glicemia se encuentra normal o baja antes de desayunar. El fenómeno somogy Esta condición se refiere a la presencia de Hiperglicemia post hipoglicemia, como respuesta al efecto de las hormonas glucorreguladoras. Generalmente se presenta en pacientes con terapia a base de insulina de acción rápida.

12 Situación emocional Otra La diabetes situación mellitus que acompaña es una enfermedad a la hipoglicemia, que requiere es la para dinámica su manejo emocional del buen que envuelve, funcionamiento los pacientes de complejas llegan actividades a experimentar mentales sensaciones que pueden a verse veces afectadas súbitas y que por la interfieren hiperglicemia con el como control por y la con hipoglicemia. el manejo de la hipoglicemia. La Hasta hipoglicemia el momento tiene se síntomas le ha dado que una pueden gran confundirse importancia a a las los sensaciones cambios en que el se sistema presentan nervioso en periférico, una crisis es decir fobia. a la neuropatía (Palpitaciones, diabética, diaforesis, mientras temblor, que se hormigueo, ha dejado a un mareos, lado al respiración sistema nervioso agitada, central entumecimiento, que también se tensión ve afectado muscular, por boca la diabetes. seca, dificultad para tragar, entre otros) Además Los resultados de los del síntomas DCCT, también pusieron los de sentimientos manifiesto que que la se terapia presentan intensificada generan temor que pretende y ansiedad la (sensación casi normalización inminente de muerte las cifras o de de pérdida glicemia, de consciencia, retrasa el temor desarrollo al rechazo de las complicaciones o a poner en evidencia microvasculares su condición, y la neuropatía pérdida de en control pacientes y de seguridad). con diabetes Es tipo necesario 1. que el paciente se conozca y que aprenda a manejar esta ansiedad, pues puede llegar a afectar la función cognitiva (el miedo paraliza), Por los provocar beneficios cambios de esta en terapia el estado insulínica de ánimo se ha (irritabilidad, recomendado pesimismo), como también tratamiento se ven de alterados elección los para comportamientos la mayoría de y los actitudes pacientes de con automanejo, diabetes lo que tipo puede 1, sin limitar embargo el buen control la frecuencia de la diabetes. y severidad de los episodios Los hipoglicémicos pacientes deben severos aprender con a convulsiones identificar los y síntomas perdida del y a estado manejar de la hipoglicemia conciencia y es llevar 3 consigo veces lo mayor necesario en comparación prevenir o con tratarla en terapia sitios públicos, convencional. viajes, traslados largos, fiestas, manejo de vehículos o maquinaria), así como a informar a las personas que forman parte de su entorno tales como escuela, El cerebro trabajo, normalmente clases consume extraescolares, glucosa amigos, como combustible novio (a) para primario que para también sus conozcan necesidades la situación energéticas, y sepan como cómo la neurotransmisión, manejarse ante una que hipoglicemia. es un proceso que comprende la generación de mensajes químicos entre las células nerviosas. Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % de

13 Como conclusión podemos decir que TODOS LOS PACIENTES QUE UTILIZAN INSULINA PARA SU MANEJO DEEN SER ADVERTIDOS DE QUE LA La diabetes INCIDENCIA mellitus DE es HIPOGLICEMIA una enfermedad GRAVE que requiere AUMENTA para CONFORME su manejo del MAYOR buen ES funcionamiento NIVEL DE CONTROL de complejas GLICÉMICO actividades Y mentales DE QUE que ESTOS pueden PROLEMAS verse afectadas SE DEEN por la hiperglicemia A LAS como LIMITACIONES por la hipoglicemia. DEL TRATAMIENTO Y NO NECESARIAMENTE Hasta el momento se A le FALLAS ha dado O ERRORES una gran importancia DE LOS PACIENTES a los cambios O DE en SUS el MÉDICOS. sistema nervioso periférico, es decir a la neuropatía diabética, mientras que se ha dejado a un lado al sistema nervioso central que también se ve afectado por Los la diabetes. pacientes y sus familiares deben saber que pueden perder los signos y síntomas Los resultados autonómicos del DCCT, de hipoglicemia pusieron de que manifiesto previamente que la les terapia servían intensificada de aviso y que pueden pretende ser la remplazados casi normalización por los síntomas de las cifras de neuroglucopenia de glicemia, retrasa que deben el ser desarrollo tratados de de las inmediato. complicaciones (Somnolencia, microvasculares dificultad y en la la neuropatía concentración, pacientes cambios en con la diabetes personalidad, tipo 1. visión doble.) Se hace evidente la necesidad de educación al paciente y familiares en la identificación, Por los beneficios medidas de preventivas esta terapia y insulínica el manejo se de ha la recomendado hipoglicemia como en las diferentes tratamiento etapas de hipoglicémicas. elección para la mayoría de los pacientes con diabetes tipo La regularidad 1, sin embargo en la dieta la frecuencia y en sus colaciones y severidad y la ingestión de los episodios de alimento hipoglicémicos cuando se hace severos ejercicio con extra, convulsiones y antes de dormir y perdida cuando del los estado valores de de conciencia glicemia son es menores 3 veces a 120 mayor mg/dl. etc.) en comparación con la terapia convencional. Tratamiento correcto de hipoglicemia para evitar rebotes hiperglicémicos. La motivación del paciente, sobre todo el de larga evolución, para adherirse El cerebro a un monitoreo normalmente frecuente consume como glucosa guía para como la combustible terapéutica primario dietaria, para ajuste sus de necesidades insulina y energéticas, actividad física. como la neurotransmisión, que es un proceso que comprende la generación de mensajes químicos entre las células nerviosas. El Aunque apoyo el y cerebro contacto representa regular y fácil solo con el 2% su del médico, peso corporal, son importantes consume componentes el 20 % de para la energía llevar corporal a cabo de en manera adultos regular y hasta su el esquema 50 % en los de niños. tratamiento. Educación en hipoglicemia RESUMEN DE CONCEPTOS: En personas con diabetes, la hipoglicemia se define como un valor de glucosa sanguínea menor a 70 mg/dl, originado por exceso absoluto o relativo de insulina (dosis de insulina o antidiabéticos superior a los requerimientos, ingesta insuficiente de alimento, actividad física). Por lo general la hipoglicemia se clasifica como moderada o grave, que no se relacionan con ningún valor de glucosa sanguínea en particular. La hipoglicemia moderada es aquella en la que el paciente es capaz de tratarla sin ayuda de otras personas. La hipoglicemia grave es aquella en la que se requiere de la intervención de otras personas para su tratamiento (Neuroglucopenia = Niveles bajos de glucosa en las células del sistema nerviosos central que no permiten su funcionamiento normal). Tanto la hipoglicemia moderada como la grave pueden dar a lugar a consecuencias indeseables. moderada puede significar que se está en camino de hipoglicemia grave.

14 RESPUESTA NORMAL A LA HIPOGLICEMIA. HIPOGLICEMIA SIN SÍNTOMAS. Este tipo de hipoglicemia como su nombre lo indica no se acompaña de síntomas y solo se identifica durante el monitoreo de la glucosa sanguínea. La diabetes mellitus es una enfermedad que requiere para su manejo del buen MANIFESTACIONES DE HIPOGLICEMIA MODERADA. sin síntomas es común en pacientes con terapia intensificada, que pretenden funcionamiento de complejas actividades mentales que pueden verse afectadas Estos se presentan en consecuencia de la liberación de cifras de glucosa sanguínea muy cercanas a lo normal. La ausencia de síntomas es el por la hiperglicemia como por la hipoglicemia. epinefrina, norepinefrina y acetilcolina, por lo tanto se pueden resultado de una disminución en la capacidad de respuesta de la epinefrina y norepinefrina a Hasta el momento se le ha dado una gran importancia a los cambios en el dividir en Adrenérgicos y Colinérgicos. la hipoglicemia favorecida por hipoglicemia recurrente. La ausencia de manifestaciones de sistema nervioso periférico, es decir a la neuropatía diabética, mientras que se Síntomas adrenérgicos: Temblor fino, palpitaciones, neuroglucopenia se ha explicado por un aumento en la capacidad de transporte de la glucosa ha dejado a un lado al sistema nervioso central que también se ve afectado por ansiedad, nerviosismo, debilidad, palidez hormigueo sanguínea al sistema nervioso central, cuando los pacientes presentan hipoglicemias la diabetes. alrededor de la boca. frecuentes (mecanismo de adaptación). Los resultados del DCCT, pusieron de manifiesto que la terapia intensificada Síntomas colinérgicos: Sudoración fría, hambre, ansiedad. que pretende la casi normalización de las cifras de glicemia, retrasa HIPOGLICEMIA el Y CAMIOS EN LA PERSONALIDAD. desarrollo de las complicaciones microvasculares y la neuropatía en pacientes Cada persona responde manera particular a los descensos en la Además de los síntomas adrenérgicos y de neuroglucopenia algunos pacientes muestran cambios con diabetes tipo 1. glucosa sanguínea. Algunos por ejemplo, presentan síntomas en el comportamiento durante hipoglicemia. Estos cambios varían desde sensación de ansiedad, floridos con valores de 60 mg/dl, mientras que otros no presentan tensión, irritabilidad, beligerancia (probablemente por efecto de la liberación de epinefrina) hasta manifestaciones Por los beneficios con 50 de mg/dl. esta terapia Por lo tanto insulínica es importante se ha recomendado que los mareo y aturdimiento (probablemente por neuroglucopenia). como pacientes tratamiento aprendan de elección a identificar para sus la mayoría síntomas. de los pacientes con diabetes HIPOGLICEMIA NOCTURNA. tipo 1, sin embargo la frecuencia y severidad de los episodios hipoglicémicos MANIFESTACIONES severos DE con HIPOGLICEMIA convulsiones GRAVE: y perdida Estas La hipoglicemia durante la noche generalmente es asintomática o no identificada, sin embargo, es del estado de conciencia manifestaciones 3 resultan veces de mayor la falta en de glucosa comparación en las células potencialmente inductora de hipoglicemia grave o de hipoglicemia asintomática durante el día. con la terapia convencional. del sistema nervioso central cerebro: La causa más frecuente de hipoglicemia nocturna es el pico de mayor actividad de la insulina Confusión mental, desorientación, incoordinación motora, durante la primera mitad de la noche. Esto sucede frecuentemente cuando se administra insulina El cerebro lenguaje normalmente lento o arrastrado, consume glucosa visión borrosa, como combustible cambios en primario el de acción intermedia y de acción rápida antes de la cena. La administración de insulina intermedia para sus necesidades comportamiento, energéticas, falta como de la neurotransmisión, concentración, somnolencia, antes de dormir en lugar de antes de cenar, reduce el riesgo de hipoglicemia nocturna. que es un proceso que comprende PERDIDA la generación DEL CONOCIMIENTO de mensajes Y químicos CONVULSIONES. Otra causa es el ejercicio intenso durante la tarde, que agota las reservas hepáticas de glucosa entre las células nerviosas. (glucógeno) que no se restituyen suficientemente con los alimentos de la cena ( Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % de tardía).

15 SÍNTOMAS MÁS COMUNES DE HIPOGLICEMIA. La diabetes Taquicardia. mellitus es una enfermedad que requiere para su manejo del buen funcionamiento Dificultad para de concentrarse. complejas actividades mentales que pueden verse afectadas por Nerviosismo, la hiperglicemia tensión como emocional. por la hipoglicemia. Hasta Temblor el momento fino. se le ha dado una gran importancia a los cambios en el sistema Incoordinación nervioso periférico, motora. es decir a la neuropatía diabética, mientras que se ha dejado a un lado al sistema nervioso central que también se ve afectado por la diabetes. RESPUESTA Los resultados NORMAL del DCCT, A LA pusieron HIPOGLICEMIA. de manifiesto que la terapia intensificada En que personas pretende que la no casi tienen normalización diabetes el de descenso las cifras en la de glucosa glicemia, sanguínea retrasa el por desarrollo debajo de de las lo complicaciones normal da lugar microvasculares a un conjunto de y la respuestas neuropatía hormonales en pacientes para con diabetes compensar tipo y 1. evitar que la glucosa descienda fuera de los límites de seguridad, es decir evitan que la glucosa sanguínea descienda a menos de 70 mg/dl. El conjunto de respuestas hormonales se denomina glucorregulación. Por los beneficios de esta terapia insulínica se ha recomendado como La tratamiento respuesta glucorreguladora de elección para tiene la mayoría una secuencia de los bien pacientes establecida con durante diabetes el tipo descenso 1, sin progresivo embargo de la glucosa frecuencia sanguínea: y severidad de los episodios hipoglicémicos severos con convulsiones y perdida del estado de 1. conciencia Cuando la glucosa es 3 sanguínea veces mayor alcanza en valores comparación por debajo con de 80 la mg/dl, terapia se convencional. suprime la secreción pancreática de insulina. 2. El descenso de la glucosa sanguínea alrededor de 70 mg/dl, activa la El cerebro secreción normalmente de glucagon consume y epinefrina. glucosa En como una persona combustible sin diabetes primario para estos sus necesidades mecanismos energéticas, son suficientes como la para neurotransmisión, evitar un mayor que descenso un proceso de la que comprende glucosa. la generación de mensajes químicos entre las células nerviosas. Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % de En pacientes con diabetes tipo 1, de más de 2 años de evolución se pierde la respuesta de glucagon a hipoglicemia. Sin embargo se conserva la respuesta de epinefrina que compensa y suple a la deficiente respuesta de glucagon. En algunos pacientes con diabetes tipo 1 de larga evolución se puede perder la respuesta de epinefrina durante hipoglicemia (neuropatía autonómica). También se puede perder la respuesta de epinefrina cuando se presentan episodios repetidos de hipoglicemia, dando lugar a hipoglicemia sin síntomas. La respuesta de epinefrina se puede recuperar evitando hipoglicemia frecuente. Los síntomas autonómicos de de neuroglucopenia generalmente aparecen cuando la glucosa sanguínea desciende a mg/dl y se altera la función cognitiva con cifras menores a 50 mg/dl. Se debe recordar que pacientes con hipoglicemia recurrente pueden tener valores bajos de glucosa (menores a 50 mg/dl.) sin presentar síntomas. La manera de identificar hipoglicemia es con la medición de glucosa sanguínea (automonitoreo) y/o la presencia de síntomas clínicos. Tres aspectos se deben considerar para evitar hipoglicemia grave: 1. PREVENIR los descensos de glucosa sanguínea. 2. RECONOCER las manifestaciones de hipoglicemia. 3. SAER tratar la hipoglicemia.

16 PREVENCIÓN DE HIPOGLICEMIA GRAVE. Cuáles La diabetes son mellitus las condiciones una enfermedad que favorecen que requiere la presentación para su manejo de hipoglicemia del buen grave? funcionamiento de complejas actividades mentales que pueden verse afectadas por la hiperglicemia como por la hipoglicemia. 1. Hasta Valores el momento bajos de se glucosa le ha dado sanguínea una gran FRECUENTES: importancia a varios los cambios días en en algún el sistema momento nervioso particular periférico, del día, es decir o varias a la veces neuropatía en uno diabética, o dos días mientras consecutivos, que no ha dejado atribuibles a un a lado ejercicio al sistema físico nervioso o trasgresiones central que en también el horario se ve y contenido afectado por de la la diabetes. alimentación. Los a. resultados Acción: Revisar del DCCT, el régimen pusieron de de insulina. manifiesto que la terapia intensificada 2. que La pretende hipoglicemia la casi lleva normalización a hipoglicemia de recurrente. las cifras de Durante glicemia, las 24 retrasa horas el que desarrollo siguen de a un las episodio complicaciones de hipoglicemia, microvasculares los pacientes y la neuropatía tienen una en probabilidad pacientes de con 50 diabetes % de presentar tipo 1. otro episodio de hipoglicemia y después de las 24 horas el riesgo disminuye en promedio a 25 % y así sucesivamente se reduce con el paso de los días. Por a. Acciones: los beneficios Consultar de esta al terapia médico insulínica para: Aumentar se ha ligeramente recomendado la ingesta como de tratamiento hidratos de carbono, elección reducir para la la mayoría insulina de los acción pacientes intermedia con o diabetes prolongada tipo b. Medir 1, sin más embargo frecuentemente la frecuencia la glucosa y sanguínea severidad en de las los siguientes episodios 24 horas. 3. hipoglicémicos La hipoglicemia severos recurrente con lleva convulsiones a hipoglicemia y perdida sin síntomas del estado (asintomática). de conciencia Los episodios es 3 recurrentes veces mayor de hipoglicemia en comparación llevan con progresivamente la terapia a convencional. disminución en los síntomas de alarma o aviso. La hipoglicemia sin síntomas predispone a hipoglicemia grave. El cerebro a. Acciones: normalmente Monitorear consume glicemia glucosa con mayor como combustible frecuencia después primario de para episodios sus necesidades hipoglicémicos energéticas, sintomáticos como la neurotransmisión, que es un proceso que comprende b. Evitar la nuevos generación episodios de mensajes hipoglicémicos. químicos Esto entre recupera las células los nerviosas. síntomas de Aunque alarma el cerebro o aviso. representa solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % de 4. La hipoglicemia nocturna puede progresar a hipoglicemia grave. La hipoglicemia nocturna comúnmente es asintomática o no identificada por lo pacientes, ya que por lo general se recupera espontáneamente. Sin embargo puede progresar a hipoglicemia grave con convulsiones e inconsciencia. a. Acciones: Monitoreo nocturno semanal, a las 3 de la madrugada o más frecuente si el paciente presenta sueño inquieto, sudoración profusa, pesadillas frecuentemente o los valores de glucosa sanguínea de antes del desayuno se encuentran bajos o normales. b. Revisar régimen de insulina: Por ejemplo, aplicar la insulina intermedia de antes de cenar a antes de dormir.

17 INFORMACIÓN Y ESTRATEGIAS EDUCATIVAS. Para evitar hipoglicemia los pacientes deben tener conocimientos acerca de: La diabetes Picos de mellitus acción de es las una insulinas. enfermedad que requiere para su manejo del buen funcionamiento Metabolismo de de complejas los hidratos actividades de carbono. mentales que pueden verse afectadas por Efecto la hiperglicemia del ejercicio. como por la hipoglicemia. Hasta Tareas el momento del autocuidado. se le ha dado una gran importancia a los cambios en el sistema nervioso periférico, es decir a la neuropatía diabética, mientras que se FARMACODINAMIA ha dejado a un lado al DE sistema LAS INSULINAS. nervioso central que también se ve afectado por Este la diabetes. Término se refiere a los tiempos de actividad de las insulinas: Los Inicio resultados de acción. del DCCT, pusieron de manifiesto que la terapia intensificada que Máximo pretende efecto la casi o pico normalización de acción. de las cifras de glicemia, retrasa el desarrollo Duración de de las la complicaciones actividad. microvasculares y la neuropatía en pacientes con diabetes tipo 1. El paciente debe saber: 1. Por Cuando los beneficios las insulinas de esta son terapia más y insulínica cuándo menos se ha recomendado activas después como de su tratamiento aplicación. de elección para la mayoría de los pacientes con diabetes 2. tipo En qué 1, sin momento embargo tienen la su frecuencia máximo efecto y severidad después de de su los aplicación. episodios 3. hipoglicémicos En qué momento severos tienen su con menor convulsiones efecto después y perdida de su aplicación. del estado de 4. conciencia En qué horario es tomar 3 veces sus alimentos mayor y en la aplicación comparación de insulina. con la terapia 5. convencional. Cuándo hacer ejercicio, en relación a los picos de acción de las insulinas. 6. Efectos cuando se cambia de lugar de aplicación. 7. El cerebro Efectos normalmente de cambiar el consume horario de glucosa la aplicación como combustible de insulina. primario para sus 8. necesidades Que el inicio energéticas, de acción, como máximo la neurotransmisión, efecto y duración de que la es actividad un proceso puede que variar comprende un día la a generación otro. de mensajes químicos entre las células nerviosas. 9. Aunque El aspecto el cerebro de las representa insulinas, solo los el tipos 2% del jeringas, peso corporal, la dosificar consume la insulina. el 20 % de ALIMENTACIÓN. El paciente debe saber: 1. Que los hidratos de carbono son los nutrimentos que principalmente aumentan las concentraciones de glucosa en la sangre. 2. Que el máximo efecto de los hidratos de carbono alcanza su máximo efecto en las concentraciones de glucosa sanguínea es minutos después de su ingestión. Con excepción de la glucosa que incrementa la glucosa sanguínea en los primeros minutos después de su ingestión. 3. Que la ingestión de alimentos ricos en grasa pueden retrasar la absorción intestinal de la glucosa. 4. Que los hidratos de carbono por efectos de la digestión se convierten finalmente en glucosa. 5. Que en lo posible los picos de la glucosa sanguínea deben corresponder con los picos de actividad de la insulina. Si el pico de la insulina se presenta antes que el pico de la glucosa sanguínea, aumenta el riesgo de hipoglicemia. 6. En qué momento se deben tomar colación y efectuar ejercicio para reducir el riesgo de hipoglicemia.

18 ACTIVIDAD FÍSICA. Los pacientes frecuentemente creen que tienen gran habilidad para reconocer las El paciente debe saber: manifestaciones de hipoglicemia, sin embargo esto no siempre funciona. La mejor manera de La diabetes mellitus es una enfermedad que requiere para su manejo del buen 1. Que cualquier nivel de actividad física puede dar lugar a conocer cuáles son las manifestaciones particulares de hipoglicemia es a través del registro funcionamiento de complejas actividades mentales que pueden verse afectadas hipoglicemia, ya que se altera la relación glucosa: insulina. sistemático de las manifestaciones que el paciente presenta antes de la medición de glucosa por la hiperglicemia como por la hipoglicemia. 2. Que el efecto del ejercicio en sus cifras de glucosa sanguínea y ver con qué frecuencia coinciden con glicemias menores a 70 mg/dl. El paciente Hasta el momento se le ha dado una gran importancia a los cambios en el sanguínea depende de la glicemia con que se inicia la debe aprender a identificar: sistema nervioso periférico, es decir a la neuropatía diabética, mientras que se actividad física. 1. Cuáles son las manifestaciones más frecuentes que coinciden con valores bajos de glucosa. ha dejado a un lado al sistema nervioso central que también se ve afectado por 3. Que cuando la Glucosa sanguínea es normal o baja antes 2. Una menor capacidad en el desempeño de sus tareas habituales. la diabetes. del ejercicio indica que la insulina sanguínea es adecuada o 3. Qué valores de glucosa tiene cuando se presentan los síntomas. Los resultados del DCCT, pusieron de manifiesto que la terapia intensificada excesiva y por lo tanto el ejercicio físico va a reducir la 4. Identificar valores bajos de glucosa sin síntomas. que pretende la casi normalización de las cifras de glicemia, retrasa el glucosa sanguínea y en consecuencia mayor riesgo de desarrollo de las complicaciones microvasculares y la neuropatía en pacientes hipoglicemia. TRATAMIENTO. con diabetes tipo Que cuando la glucosa sanguínea es alta antes del ejercicio La primera recomendación es tratar la hipoglicemia tan pronto se identifique, sin importar lo indica que se tiene insuficiente cantidad de insulina y por lo que el paciente esté haciendo. Por tanto los la beneficios glucosa sanguínea de esta terapia va a insulínica aumentar se más ha recomendado con el como Tratar la hipoglicemia de preferencia con tabletas de glucosa (5 gramos de glucosa por tratamiento ejercicio. de elección para la mayoría de los pacientes con diabetes tableta). tipo 1, sin embargo la frecuencia y severidad de los episodios Glucosa sanguínea alrededor de 70 mg/dl: 2 tabletas (10 gms de glucosa) AUTOMANEJO. hipoglicémicos severos con convulsiones y perdida del estado de Glucosa menor a 65 mg/dl.: 3 tabletas (15 gramos de glucosa). La conciencia mayor parte es de los 3 veces episodios mayor hipoglicémicos en comparación se relacionan con la terapia Medir la glucosa sanguínea 15 minutos después del tratamiento. con convencional. alteraciones en los comportamientos de automanejo: Repetir el tratamiento hasta que la glucosa sea mayor de 85 mg/dl. Aplicarse más insulina de la establecida. La ingestión de carbohidratos incrementa la glucosa sanguínea durante 60 minutos, después El cerebro Comer normalmente menos de lo programado. consume glucosa como combustible primario para sus empieza a descender, por lo que es importante tomar alimento después de éste tiempo. necesidades Retraso en energéticas, el horario de como alimentación. la neurotransmisión, que es un proceso que No tratar los episodios hipoglicémicos con un exceso de hidratos de carbono, ya que esto comprende Efectuar la más generación ejercicio del habitual. mensajes químicos entre las células nerviosas. lleva a hiperglicemia y dificulta la estabilización del manejo. Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % de

19 El paciente, los familiares y amigos deben saber: USO DE GLUCAGON. 1. Identificar los síntomas de hipoglicemia. El uso de Glucagon en el tratamiento de la hipoglicemia está reservado para pacientes con diabetes tipo La diabetes mellitus es una enfermedad que requiere para su manejo del buen 2. El contenido de hidratos de carbono en diversas bebidas 1. Este es uno de los aspectos fundamentales en la Educación de los familiares y amigos de los funcionamiento de complejas actividades mentales que pueden verse afectadas (refrescos, jugos, leche, etc.) y alimentos (fruta, pan, pacientes. Se utiliza durante hipoglicemia grave, en que el paciente presenta convulsiones o por la hiperglicemia como por la hipoglicemia. mermelada, dulces) para administrar la cantidad inconsciencia y está en incapacidad de tomar alimento. Hasta el momento se le ha dado una gran importancia a los cambios en el adecuada. sistema nervioso periférico, es decir a la neuropatía diabética, mientras se 3. Que las tabletas de glucosa son la mejor opción. Lo que deben saber los familiares y amigos: ha dejado a un lado al sistema nervioso central que también se ve afectado por 4. Medir la glucosa sanguínea con medidores de glucosa o 1. Que el Glucagon es un recurso para tratar la hipoglicemia cuando el paciente no puede tomar la diabetes. glucómetros. líquidos o alimentos (inconsciencia, convulsiones). Los resultados del DCCT, pusieron de manifiesto que la terapia intensificada 5. Administrar el glucagon (subcutáneo). 2. Que el glucagon está disponible en frascos o jeringas precargadas que contienen 1 mg de glucagon. que pretende la casi normalización de las cifras de glicemia, retrasa 3. Que el glucagon se administra por vía subcutánea igual que la insulina. desarrollo de las complicaciones microvasculares y la neuropatía en 4. pacientes Que la administración de glucagon permite en la mayoría de los casos la recuperación del estado de con diabetes tipo 1. conciencia por un corto tiempo en el que se deben proporcionar alimentos con hidratos de carbono (tabletas, jugos, etc). 5. Que la respuesta a glucagon a veces no es suficiente por lo que se deben tomar medidas para asistir Por los beneficios de esta terapia insulínica se ha recomendado como al hospital más cercano para la administración de glucosa endovenosa. tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1, sin embargo la frecuencia y severidad de los episodios 6. La dosificación del glucagon: hipoglicémicos severos con convulsiones y perdida del estado a) de 6 meses a 3 años de edad: ¼ de cc.(0.25 mg). conciencia es 3 veces mayor en comparación con la terapia b) 3 a 5 años de edad: ½ c.c. (0.50 mg). convencional. c) Mayores de 5 años y adultos: 1 cc. (1mg). Otro criterio es seguir el tratamiento de acuerdo al peso El cerebro normalmente consume glucosa como combustible primario para sus del paciente: necesidades energéticas, como la neurotransmisión, que es un proceso a) que menos de 20 kilos = 0.5 mg. (la mitad de la ampolleta comprende la generación de mensajes químicos entre las células nerviosas. de glucagon) Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume el 20 b) % más de de 20 kilos = 1 mg. (la ampolleta completa de glucagon)

20 ERRORES EN LA PERCEPCIÓN DE HIPOGLICEMIA. MIEDO A LA HIPOGLICEMIA. Muchos pacientes refieren que saben bien qué manifestaciones les indican un episodio de hipoglicemia, lo que Es frecuente que los pacientes desarrollen gran La diabetes mellitus es una enfermedad que requiere para no su siempre manejo es del verdad. buen Existen barreras psicológicas para una correcta percepción de los síntomas: temor y ansiedad por la posibilidad de presentar funcionamiento de complejas actividades mentales que pueden verse afectadas hipoglicemias, lo que puede dar lugar a un mal por la hiperglicemia como por la hipoglicemia. 1. FALTA DE ATENCIÓN, que ocurre cuando el paciente está distraído o muy concentrado en una actividad. Los automanejo, con comportamientos negativos Hasta el momento se le ha dado una gran importancia a los pacientes cambios también en el pueden no hacer caso de los síntomas porque no quieren interrumpir una actividad como mantener altos los valores de glucosa sistema nervioso periférico, es decir a la neuropatía diabética, placentera mientras o que no se quieren molestar a otros para que les consigan algún alimento. sanguínea, considerándoles como seguros. ha dejado a un lado al sistema nervioso central que también 2. se CONFUNDIR ve afectado por LOS SÍNTOMAS DE HIPOGLICEMIA. Algunos pacientes atribuyen cualquier síntoma o El temor y ansiedad extremos se generan la diabetes. molestia a la diabetes. Esto crea error en la percepción de los síntomas de hipoglicemia. Así los pacientes cuando el paciente o los padres de un niño Los resultados del DCCT, pusieron de manifiesto que la terapia atribuyen intensificada a hipoglicemia síntomas o manifestaciones que en realidad no lo son. La manera de darle valor a con diabetes tienen experiencias traumáticas que pretende la casi normalización de las cifras de glicemia, los síntomas retrasa es el con las mediciones de glucosa sanguínea cuando estos se presentan. con los episodios hipoglicémicos. desarrollo de las complicaciones microvasculares y la neuropatía en pacientes Cuando los pacientes no han aprendido a con diabetes tipo 1. HIPOGLICEMIA POR HIPOGLICEMIANTES ORALES. manejar de manera efectiva los episodios Los hipoglicemiantes orales utilizados en el manejo de las personas con diabetes tipo 2 estimulan la secreción hipoglicémicos. pancreática de insulina y por lo tanto pueden dar lugar a hipoglicemia durante ayuno o ejercicio. Es relativamente Por Pacientes los beneficios con ansiedad de esta por terapia otros problemas insulínica se ha recomendado baja la frecuencia como de hipoglicemia por hipoglicemiantes orales, sin embargo conlleva los mismos riesgos que la tratamiento de su vida. de elección para la mayoría de los pacientes hipoglicemia con diabetes inducida por insulina. tipo Pacientes, 1, sin incluyendo embargo la a los frecuencia niños que y han severidad de los episodios hipoglicémicos experimentado severos hipoglicemia con grave convulsiones estando y perdida El paciente del estado debe de saber qué tipo de hipoglicemiante utiliza, ya que tienen diferente potencial para inducir conciencia solos. es 3 veces mayor en comparación hipoglicemia: con la terapia convencional. El miedo a los episodios hipoglicémicos las sulfonilureas con mayor potencial para inducir hipoglicemia son: La glibenclamida y la Clorpropamida. En alteran las relaciones creando conflictos y especial ésta última que tiene una vida media muy prolongada. El cerebro respuestas normalmente inadecuadas consume en glucosa la relación como combustible Las primario meglitinidas para sus estimulan la secreción pancreática de insulina y por lo tanto también pueden inducir necesidades familiar, como energéticas, generar sobreprotección. como la neurotransmisión, que es hipoglicemia. un proceso que comprende la generación de mensajes químicos entre las células Las biguanidas, nerviosas. las Tiazolidinedionas y los inhibidores de las alfa glucosidasas no son causa de hipoglicemia Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume a menos el que 20 % se de asocien con sulfonilureas o insulina.