Luxaciones de la clavícula

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1 Cap220 7/6/06 08:31 Página 931 Sección 22 Capítulo 220 Luxaciones de la clavícula F. Santonja, E. Ortín Son lesiones poco frecuentes pero que suelen pasar inadvertidas en la valoración inicial, por lo que a menudo dejan secuelas dolorosas y estéticas que, con cierta frecuencia, obligan a una cirugía de secuelas. Rara vez dejan restricción de la movilidad. Las más frecuentes son las lesiones de la articulación acromioclavicular, de la que se pueden distinguir al menos tres tipos. Las lesiones de la articulación esternocostoclavicular son menos frecuentes y precisan de traumatismos de alta energía, por lo que suelen producirse en accidentes de tráfico o deportivos. Luxaciones acromioclaviculares Clasificación Clásicamente se han clasificado en tres tipos (Alman): tipo I o esguince, en el que existe integridad de los ligamentos (fig. 1); tipo II o subluxación, cuando hay rotura sólo de los ligamentos acromioclaviculares (A-C); y Figura 1. Rx A-P del hombro tras un traumatismo sobre el hombro que ha ocasionado una lesión acromioclavicular tipo I. tipo III o luxación, en el que ya existe la rotura de los ligamentos coracoclaviculares junto con los A-C. Rockwood y Green añadieron tres tipos más y dividieron las luxaciones en cuatro tipos (tipos III al VI) dependiendo de la situación del extremo clavicular (superior en los tipos III y V; posterior en el tipo IV e inferior en el tipo VI) y de la integridad de la inserción del trapecio y del deltoides (rotos en el tipo V). Mecanismo Suelen producirse por traumatismo directo sobre el extremo externo del hombro, que desplaza el acromion hacia abajo. Con menor frecuencia se producen tras una caída con apoyo sobre la mano, lo que ocasiona un menor desplazamiento (subluxación). Exploración Inspección Es diferente según el grado. En todas puede existir tumefacción articular. En las subluxaciones (tipo II) se evidencia un desplazamiento craneal de la clavícula respecto al acromion, pero sin llegar a sobrepasarlo. En las luxaciones el hombro está desplazado hacia abajo (fig. 2). Los pacientes suelen acudir con el brazo en aducción e intentando elevarlo para disminuir el dolor. Con frecuencia la tumefacción local puede enmascarar el desplazamiento clavicular. Palpación En las lesiones agudas hay dolor local a la presión en la articulación acromioclavicular y en su vecindad. Las lesiones crónicas pueden quedar con dolor residual o ser asin- Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia 931

2 Cap220 7/6/06 08:32 Página 932 Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia Figura 2. Protrusión del extremo acromial de la clavícula, en una luxación acromioclavicular tipo III. a Figura 3. a) Luxación acromioclavicular tipo III con prominencia de la clavícula. b) Fácil reducción de la luxación con la compresión axial del extremo externo de la clavícula. tomáticas. El signo de la tecla de piano indica luxación completa (tipo III de Alman y III o V de Rockwood) y consiste en presionar sobre el extremo distal de la clavícula hacia abajo, la cual se reduce pero se vuelve a luxar al ceder la presión (fig. 3a y b). Movilidad Hay un grado variable de impotencia funcional por el dolor. En caso de lesiones más banales es posible un mayor rango de movimientos activos. En las tipos I y II hay dolor y limitación de la abducción del brazo de forma activa, sobre todo a partir de los 90 grados. En la tipo II puede existir resalte óseo, que es doloroso con la movilización. La flexión contra resistencia del hombro reduce parcialmente la luxación A-C si el deltoides no se ha desinsertado de la clavícula; cuando no se reduce, indica la desinserción de la porción anterior del deltoides, lo que supone un signo de gravedad (tipo V). Radiografía Permite confirmar el diagnóstico y descartar lesiones óseas asociadas (fig. 4). Es útil hacer una Rx A-P de ambos hombros con el foco centrado en el manubrio esternal para comparar ambas articulaciones, siendo preferible con 10-15º de inclinación cefálica (proyección de Zanca). En caso de duda, los b estudios radiológicos en estrés pueden delimitar el grado de lesión ligamentosa, ya que permiten diferenciar las subluxaciones de las luxaciones. Se realizan mediante Rx A- P de ambos hombros con 5 a 7 kg suspendidos de las muñecas (fig. 5a y b). Figura 4. Rx A-P de hombro con una luxación acromioclavicular (Tipo III). 932 Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia

3 Cap220 7/6/06 08:32 Página 933 Capítulo 220: Luxaciones de la clavícula a b Figura 5. a) Rx en estrés donde se confirma la no rotura de los ligamentos córaco-claviculares. b) Paciente que en el estudio radiográfico impresionaba de subluxación. La Rx con peso suspendido de la muñeca evidenció la luxación (Tipo III). Raramente se precisa la RM para el diagnóstico de esta lesión (fig. 6). Procedimiento 1. Reducción Sólo se necesita en las de tipos II y III. Suele ser muy fácil, ya que la simple presión sobre la clavícula la reduce (fig. 3). 2. Inmovilización Ante un esguince (tipo I) se hace tratamiento sintomático con una inmovilización en cabestrillo y, tras unos días, se inicia la movilización del hombro de forma progresiva. En las subluxaciones (tipo II) se puede colocar un vendaje con cinchas de esparadrapo hombro-codo (vendaje de Robert-Jones) (fig. 7a y b), un simple cabestrillo o un vendaje tipo Velpeau con venda tubular durante 10 a 15 días. Si existe sospecha de rotura ligamentosa, hay que remitir al paciente a traumatología para posible tratamiento quirúrgico. Material Vendaje de Robert-Jones Una venda de esparadrapo de 4 cm de ancho. a b c Figura 6. a) RM de hombro en un paciente con luxación acromioclavicular tipo V. b) Aspecto clínico del mismo paciente con luxación acromioclavicular tipo V. c) Rx A-P de hombro del mismo paciente con luxación acromioclavicular tipo V. Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia 933

4 Cap220 7/6/06 08:32 Página 934 Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia a Figura 7. Clásico vendaje de Robert-Jones. a) Almohadillado concienzudo en el área supraclavicular y en el cúbito. Se presiona sobre la clavícula hacia abajo y del codo hacia arriba. b) Al cortar el vendaje, se reproduce el desplazamiento. b Nebulizador adhesivo y goma espuma de alta densidad. Vendaje de Velpeau o Charpa Tres o cuatro vendas de algodón de 15 cm de ancho. Dos o tres vendas de gasa de hilo de 15 cm de ancho. Dos vendas elásticas adhesivas de 10 cm de ancho. También puede realizarse con 3 metros de venda tubular y una venda de algodón de 10 a 15 cm de ancho, o con los vendajes comerciales existentes (véase el cap. 126 de esta sección). Comentarios No se debe confundir la subluxación con la prominencia clavicular que presentan muchas personas, que es bilateral y asintomática. Cuando un paciente con extremos distales claviculares protruyentes sufre un traumatismo de la articulación A-C, se le suele graduar la lesión de mayor gravedad, a no ser que seamos observadores y nos fijemos en el otro hombro. En estos casos, es típico etiquetar como subluxación un simple esguince de la A-C. Los ligamentos coracoclaviculares son los responsables de la estabilidad vertical. En la radiografía simple el espacio que se ha de medir para determinar si existe subluxación o luxación es la distancia entre la coracoides y la clavícula (normal entre 11 y 13 mm). Se considera subluxación cuando aumenta hasta un 25 a 50% al compararlo con el hombro contralateral, y luxación cuando la distancia coracoclavicular es > 5mm respecto al lado lesionado. Las radiografías en estrés, tan recomendadas hace unos años, se restringen para cuando existe duda entre subluxación y luxación, y para cuando la terapia que se va a seguir sea susceptible de modificarla dependiendo del grado de lesión. La luxación y subluxación de esta articulación pasan frecuentemente inadvertidas, lo que puede justificar dolores a la movilización del hombro, crepitación articular y artrosis postraumática. 934 Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia

5 Cap220 7/6/06 08:32 Página 935 Capítulo 220: Luxaciones de la clavícula Las luxaciones acromioclaviculares pueden confundirse clínicamente con las fracturas del tercio externo de la clavícula, sobre todo en los niños con desprendimiento perióstico importante. A veces la luxación A-C va acompañada de fractura de la coracoides, en cuyo caso no habrá rotura de los ligamentos coracoclaviculares. En ocasiones va acompañada de lesiones de la caja torácica (fig. 8). Se debe aplicar hielo local en las primeras horas. No se han demostrado mejores resultados del tratamiento quirúrgico respecto al tratamiento conservador, por lo que la tendencia actual es hacia una actitud conservadora, relegando la cirugía a las tipo IV, V y VI o a las tipo III en personas jóvenes muy activas. Si quedan secuelas dolorosas, existen varias técnicas quirúrgicas que permiten eliminar el dolor. No se debe intervenir quirúrgicamente por razones estéticas. Hay que tener en cuenta que quedará una cicatriz y puede quedar con sintomatología residual. Interrupción laboral: de dos a cuatro semanas en las tipos I y II en aquellos pacientes que no realicen esfuerzos físicos intensos (administrativos) y dos semanas más para los que realicen trabajos con alta solicitación mecánica. Se suelen precisar entre dos a cuatro meses para las luxaciones. Seguimiento clínico posterior El paciente es revisado a los 7-10 días, valorando la remisión de la intensidad de los síntomas. En la tipo I se les suele indicar la cinesiterapia que deben realizar. Si se opta por un vendaje que intente mantener la reducción, éste suele ocasionar notables incomodidades en la piel (erosiones) y dolor por la presión en Figura 8. Rx A-P de hombro con una luxación acromioclavicular (Tipo III) y fractura asociada de la segunda costilla, en un paciente de 51 años el periostio. Precisan ser vigilados a los 3-5 días de haber sido colocada la inmovilización para comprobar su tensión, ya que se suele aflojar con gran facilidad, con lo que suele perderse la reducción conseguida. En la tipo II se retira la inmovilización a los 15 días si es un cabestrillo y tras tres a cuatro semanas si es un vendaje de cinchas de esparadrapo. Hay que enseñar la ejecución de los ejercicios de movilización de codo y mano, así como los isométricos de la musculatura del hombro, que deberán realizar al menos durante minutos repitiéndolos tres o más veces al día. Tras la retirada del vendaje, se ha de instruir a los pacientes en los elementales ejercicios del hombro, que se han de hacer de forma lenta y progresiva. Es conveniente calentar con los ejercicios de Codman y proseguir con ejercicios activos de incremento de la amplitud articular en contra de la gravedad, y de potenciación (véase cap RHB del M superior). Complicaciones Parestesias en el territorio del nervio cubital por compresión del nervio cubital en el tercio proximal del antebrazo Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia 935

6 Cap220 7/6/06 08:32 Página 936 Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia (vendaje de esparadrapo). Exige almohadillar más el codo. Con frecuencia, no ceden las parestesias y hay que sustituirlo por un cabestrillo. Erosiones en la región supraclavicular (esparadrapo). Deformidad estética. Queda siempre cuando se opta por una inmovilización con cabestrillo. Suele ser bien soportada en la mayoría de los pacientes. Dolor residual en los últimos grados de movilidad del hombro, que se localiza en la articulación acromioclavicular. Suele ocurrir como consecuencia de la artrosis secundaria. Criterios de remisión Se remitirán al servicio de traumatología para valorar el posible tratamiento quirúrgico a: Todas las lesiones tipos IV, V y VI. Cuando se acompañen de fracturas de la caja torácica o de otras lesiones del hombro. Las lesiones tipo III en personas jóvenes con elevadas solicitaciones físicas o con frecuentes movimientos por encima de la cabeza y en deportistas. Dolores residuales persistentes en la articulación acromioclavicular. Comentario final Las luxaciones acromioclaviculares no son lesiones frecuentes. Muchas no se diagnostican en los servicios de urgencias. Su tratamiento está sujeto a controversia. Una actitud muy aceptada es no intentar reducir la luxación ni subluxación porque el porcentaje de fracasos es muy elevado, no se han comprobado mejores resultados, las bajas son más prolongadas y las inmovilizaciones que se precisan sí son claramente más incómodas y ocasionan más complicaciones. El médico de familia debe saber distinguir entre las que pueden ser tratadas por él (la gran mayoría) y las que deben ser derivadas al servicio de traumatología porque suelen precisar tratamiento quirúrgico. Un adecuado tratamiento de urgencia y un diligente seguimiento suelen conducir a buenos resultados. Luxaciones esternocostoclaviculares Son lesiones poco frecuentes que suelen pasar inadvertidas. Pueden ser anteriores (diagnóstico más evidente) o posteriores (bastante menos frecuentes pero potencialmente mucho más graves). Se precisa un traumatismo intenso para producir esta lesión (generalmente por accidentes de tráfico y deportivos). Se distinguen tres grados: esguince, subluxación y luxación. Presentan la clínica local típica (dolor localizado, tumefacción y aumento de la sensibilidad), así como exacerbación del dolor con los movimientos del brazo. En las luxaciones posteriores puede verse y palparse una depresión que a veces está enmascarada por la tumefacción. El desplazamiento posterior puede comprimir estructuras vitales de la base del cuello (obstrucción venosa, dificultad en la deglución). La visualización radiográfica de esta región se mejora con una inclinación cefálica del tubo (Rx A-P con inclinación caudo-craneal). En caso de duda, la tomografía axial computarizada (TAC) permite estudiar perfectamente las lesiones esternocostoclaviculares (fig. 9). El tratamiento de los esguinces y subluxaciones suele ser sintomático. Se aplica hielo, AINEs y cabestrillo. 936 Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia

7 Cap220 7/6/06 08:32 Página 937 Capítulo 220: Luxaciones de la clavícula Los ejercicios de movilización se inician cuando desaparecen los síntomas. Las luxaciones anteriores se deben intentar reducir. Suele ser suficiente con anestesia local. Con el paciente en decúbito supino, se precisa colocar un saquito o unos paños doblados bajo la región interescapular. Se presiona sobre la cara anterior del hombro y, seguidamente, sobre la del extremo medial de la clavicula. Si queda estable, se aplica un vendaje en ocho y un cabestrillo durante cuatro a seis semanas. Cuando la luxación anterior no se descubre precozmente o la lesión es inestable, se realiza un tratamiento sintomático y se informa de la secuela estética. Las luxaciones posteriores deben remitirse a urgencias de traumatología para buscar Figura 9. TAC tridimensional en el que se aprecia una luxación esternocostoclavicular posterior inveterada del lado izquierdo. las lesiones asociadas y reducir con más garantías. Hay que recordar que la luxación posterior inveterada es dolorosa y puede comprimir tardíamente las estructuras vitales del cuello. Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia 937

8 Cap220 7/6/06 08:32 Página 938 INSTRUCCIONES AL PACIENTE Luxación de clavícula Realice ejercicios activos de la mano y la muñeca lesionadas. Realice el aseo del tronco y de la axila afecta. Acuda al médico si presenta alteraciones sensitivas (sobre todo si aparecen en el borde cubital del antebrazo, cuando lleve vendaje de esparadrapo). Quedará una alteración estética (desplazamiento craneal de la clavícula) que se reducirá algo con el tiempo, pero que no suele ocasionar dolores. 938 Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia