En: Ginecología, 3ª Edición. (Ed.) Alfredo Pérez-Sánchez.

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1 GRUPO 2 En: Ginecología, 3ª Edición. (Ed.) Alfredo Pérez-Sánchez. Publicaciones Técnicas Mediterráneo. Santiago, Chile. En Prensa. ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA S. Díaz y H.B. Croxatto Instituto Chileno de Medicina Reproductiva Los embarazos no deseados, los abortos en condiciones de riesgo para la mujer y los embarazos a edades muy tempranas se presentan con elevada frecuencia en la actualidad, a pesar de los anticonceptivos modernos y de la disponibilidad de servicios de planificación familiar. Se estima que hay alrededor de 40 a 60 millones de abortos al año en el mundo, de los cuales 20 millones se hacen en situaciones de riesgo (WHO, 1995; Mundigo & Indriso, 1999). La tasa de embarazos en adolescentes fluctúa entre 54 y 236 por 1000 en los países en desarrollo, siendo menor de 20 por 1000 en los países desarrollados (WHO 1998a). Estudios recientes en América Latina estiman que la tasa de abortos inducidos fluctúa entre 21 y 55 por 100 nacidos vivos (Singh & Wulf, 1994). En distintos países Latinoamericanos, la tasa de fecundidad en adolescentes fluctúa entre 74 y 153 por 1000 mujeres entre 15 y 19 años de edad (Guzmán y col., 2001). En Chile, la tasa de fecundidad por 1000 mujeres de 15 años de edad ha subido de 13.2 en 1980 a 22.6 en 1998 y, en el mismo período, de 59.0 a 70.7 por mil en mujeres de 17 años (INE, 1999). Estos hechos afectan la salud y la vida de miles de mujeres, acarrean graves consecuencias psicológicas y sociales para los grupos familiares y representan un grave problema de salud pública (Viel & Pereda, 1991; Mundigo & Indriso, 1999). La anticoncepción de emergencia (AE) puede contribuir a superar esta situación tan negativa, además de servir para el uso original, que fue prevenir el embarazo después de una violación (WHO 1998a; Consortium for Emergency Contraception, 1996; IPPF,1997;

2 IPPF, 2000) Historia El empleo de hormonas en altas dosis para anticoncepción de emergencia (AE) se inició en los años 60, como método para evitar embarazos y abortos después de una violación. Posteriormente se han ensayado numerosos esquemas de tratamiento, incluyendo estrógenos en diferentes dosis, combinaciones de estrógenos y progestinas, progestinas solas, dispositivos intrauterinos y últimamente mifepristona (RU-486). En los primeros ensayos clínicos se usaron altas dosis de un estrógeno (Haspels AA. 1976). Posteriormente el uso de un estrógeno se reemplazó por el uso de dosis altas de anticonceptivos orales combinados, conteniendo etinil-estradiol y levonorgestrel, conocido hoy como régimen de Yuzpe (Yuspe y col., 1974). El uso de levonorgestrel solo como anticoncepción de emergencia se propuso por primera vez en América Latina (Kesseru y col., 1973) y es hoy el método de elección dados los resultados de un estudio realizado por la OMS en el que se comparó el régimen de Yuzpe con la administración de levonorgestrel puro (WHO, 1998b). La anticoncepción de emergencia ha sido conocida también como anticoncepción postcoital y a las pastillas usadas para AE se las ha llamado la píldora del día después. Estos términos pueden confundir ya que puede usarse varios días después de un coito no protegido y, además, no se trata de una sola píldora. En los últimos años se han evaluado extensamente los dos métodos hormonales usados para la anticoncepción de emergencia, el régimen de Yuzpe y el régimen de levonorgestrel. También se ha difundido información sobre estas alternativas anticonceptivas, como un medio para combatir los problemas de salud reproductiva ya descritos. La anticoncepción de emergencia está aprobada por la Organización Mundial de la Salud, la Federación Internacional de Planificación de la Familia (IPPF), y las agencias reguladoras de la mayoría de los países incluyendo los EEUU (Food and Drug Administration). En la mayoría de los países, también se incluye la AE en las normas para la atención de los casos de violación. Definición de Anticoncepción de Emergencia

3 Son métodos anticonceptivos que las mujeres pueden utilizar en los días siguientes a una relación sexual sin protección anticonceptiva, con el fin de evitar un embarazo no deseado. Sólo debe usarse como método de emergencia y no en forma regular (WHO, 1998a; Consortium for Emergency Contraception, 1996; IPPF, 1997; IPPF, 2000). Las situaciones en que está especialmente indicada incluyen: una relación sexual sin uso de un método anticonceptivo; uso incorrecto o accidente con un método anticonceptivo: - ruptura o deslizamiento del condón - desplazamiento del diafragma - expulsión del dispositivo intrauterino - relaciones en el período fértil - olvido de tomar varias píldoras anticonceptivas - falla del coitus interruptus en caso de violación, si la mujer no está usando un método anticonceptivo. ANTICONCEPCION HORMONAL DE EMERGENCIA Métodos usados Como anticoncepción de emergencia se usan píldoras de levonorgestrel puro o píldoras combinadas de etinil-estradiol y levonorgestrel (WHO 1998a; WHO 1998b; Consortium for Emergency Contraception, 1996; IPPF 1997; IPPF, 2000). En ambos regímenes se utilizan las mismas hormonas que se usan como anticonceptivos en forma regular. La diferencia es que se administran los esteroides en dosis más altas y solamente dentro de las 72 horas que siguen a la relación no protegida. En ambos casos se usan dos dosis separadas por 12 horas, y la primera debe tomarse lo antes posible después del acto sexual (Fig 1). Los regímenes usados son: Régimen de levonorgestrel Se emplean dos dosis de 750 ug de levonorgestrel (LNG), separadas por un intervalo de 12 horas. En América Latina existen productos dedicados para este fin que contienen la dosis exacta como Postinor-2 e Inmediat, usándose 1 pastilla por dosis. Si no están

4 disponibles, se pueden usar en cada dosis 25 pastillas de las píldoras de levonorgestrel puro (30 ug) que se emplean como anticonceptivo durante la lactancia. Los compuestos disponibles en Chile son Levonorgestrel en minidosis del Laboratorio Chile, Microval y Microlut. Régimen combinado (régimen de Yuzpe) Se emplean dos dosis de 100 ug de etinil-estradiol ug de levonorgestrel separadas por un intervalo de 12 horas. Existen productos dedicados para este fin que contienen la dosis exacta (Tetragynon, PC4). Si no están disponibles, pueden usarse, por cada dosis, 4 píldoras anticonceptivas combinadas que contienen 30 mcg de etinil-estradiol y 0.15 mg de levonorgestrel. Los compuestos disponibles en Chile son Anovulatorios microdosis del Laboratorio Chile, Lofemenal, Microgynon, Nordette, Annulette y Norvetal, Eficacia Anticonceptiva La anticoncepción hormonal de emergencia es muy eficaz para prevenir embarazos en situaciones de emergencia (Ho & Kwan, 1993; Trussell y col., 1999; Glasier y col., 1996; WHO, 1998b). Sin embargo, es menos eficaz que los métodos anticonceptivos modernos de uso regular. Si se usaran con frecuencia a lo largo de un año, las tasas acumuladas de embarazo por cien mujeres, serían más elevadas que con los otros métodos. Esta es una de las razones para recomendar su uso sólo en situaciones de emergencia. Una manera de expresar la eficacia anticonceptiva de la anticoncepción de emergencia es la proporción de mujeres que se embaraza a pesar de usar el método. El estudio multicéntrico de la OMS mostró que la tasa de embarazos es de 1.1% para el levonorgestrel (11 de 976 mujeres que lo usaron), y de 3.2% (31 de 979 mujeres) para el régimen de Yuzpe, confirmando así la eficacia anticonceptiva descrita en otros ensayos clínicos de menor número de mujeres (WHO, 1998b). Otra manera de expresar la eficacia anticonceptiva de la anticoncepción de emergencia es la proporción de embarazos que se evitan gracias al uso del método. Se ha estimado que ocho de cada cien mujeres se embarazan cuando hay un acto sexual único en la

5 segunda o tercera semana de un ciclo menstrual. Si se usan las pastillas de AE, se embarazan entre una y tres mujeres. Una revisión de diversos estudios estimó que el régimen de Yuzpe reduciría el riesgo de embarazo en alrededor del 74.1%, con un intervalo de confianza de 62.9% a 79.2% (Trussell y col., 1998). El estudio de la OMS encontró que las píldoras de levonorgestrel puro previenen el 85% (74 de 93)de los embarazos estimados, siendo más efectivas que el régimen de Yuzpe, que en este estudio evitó el 57% (39 de 71) de los embarazos estimados (WHO, 1998b). Existe una relación significativa entre la eficacia anticonceptiva y el tiempo que transcurre entre el acto sexual no protegido y la ingestión de las píldoras de AE, disminuyendo la eficacia paulatinamente a lo largo de las 72 horas recomendadas para su uso. En el estudio de la OMS, la tasa de embarazos fue 0.5% (2 de 386 mujeres) cuando el método se usó en las primeras 12 horas después de la relación, y subió a 4.1% (6 de 146 mujeres) cuando se usó entre 61 y 72 horas después de la relación. El retraso en la ingestión de la primera dosis incrementa el riesgo de embarazo en un 50% cada 12 horas. Por eso se recomienda tomar las píldoras de AE lo antes posible después de la relación sexual sin protección anticonceptiva. Las píldoras de AE no son efectivas si existe un embarazo y no alteran su curso. Mecanismo de acción El mecanismo de acción de la anticoncepción hormonal de emergencia es complejo porque el efecto de los esteroides administrados depende del día en que se usan, y la fertilidad de la mujer varía de acuerdo a la etapa del ciclo menstrual en que se encuentre (Wilcox y col., 1995). Cinco (83%) de los coitos únicos por día que pueden ocurrir en los 6 días fértiles del ciclo menstrual ocurren entre uno y cinco días antes de la ovulación y sólo 1 (17%) es en el día de la ovulación. Por lo tanto, en la gran mayoría de los casos en riesgo, los espermatozoides tienen que esperar entre 1 y 5 días en el tracto genital femenino hasta que se produzca la ovulación. Este intervalo ofrece una posibilidad real de que el anticonceptivo de emergencia interfiera con la migración y función de los

6 espermatozoides y/o con el proceso ovulatorio y que prevenga por estos mecanismos el encuentro del óvulo con un espermatozoide en la trompa de Fallopio. Esta posibilidad ha sido explorada experimentalmente en la mujer y los pocos estudios conocidos a la fecha muestran que las píldoras de AE interfieren con estos procesos (Croxatto y cols., 2001). Cuando el coito ocurre en el mismo día de la ovulación, es altamente improbable que la AE pueda interferir con la fecundación lo cual plantea dos posibilidades: a) que la AE tomada en ese día no sea efectiva y en esos casos el método falla; b) si previene el embarazo tendría que hacerlo por una acción posterior a la fecundación. El mecanismo post-fecundación que diversos autores han investigado es la inhibición de la implantación por una alteración de la receptividad endometrial inducida por la AE. Efecto sobre la migración y función espermática Kesseru y cols demostraron que la administración de 400 ug de levonorgestrel 3-10 horas después del coito produce una disminución del número de espermatozoides recuperados de la cavidad uterina, observable ya a las 3 horas después del tratamiento; aumenta el ph del fluido uterino a las 5 horas lo cual inmoviliza a los espermatozoides; y aumenta la viscosidad del moco cervical a partir de las 9 horas impidiendo el paso de más espermatozoides hacia la cavidad uterina (Kesseru y cols., 1974). Aunque estas observaciones fueron hechas usando sólo un 57% de la dosis actual, ellas son altamente relevantes al modo de acción del LNG usado como anticonceptivo de emergencia. No hay estudios similares para el régimen de Yuzpe. La fisiología de la migración espermática en la mujer es poco conocida pero los escasos datos disponibles señalan que ocurre en dos fases, como en el resto de los mamíferos: una fase rápida y breve por la cual llegan los primeros espermatozoides a la trompa a los pocos minutos después del coito y una fase sostenida en el tiempo por la cual los espermatozoides almacenados en las criptas del cuello uterino migran en sucesivas cohortes hacia la trompa en el curso de varios días (Croxatto, 1996). Los únicos experimentos que han evaluado la capacidad fecundante de estas dos poblaciones de

7 espermatozoides revelan que sólo los de la fase sostenida tienen la capacidad de fecundar (Croxatto, 1996). La fase sostenida es esencial para mantener en la trompa de Fallopio una población de espermatozoides con capacidad fecundante hasta que se produzca la ovulación, ya que los que aquí llegan ni se quedan ni persisten viables por mucho tiempo. En efecto, los espermatozoides pasan a la cavidad peritoneal o bien se adhieren al epitelio de la trompa por algunas horas, proceso en el cual adquieren motilidad hiperactivada, después de lo cual pierden en corto tiempo su viabilidad. Mientras se espera que ocurra la ovulación, la población de espermatozoides que se encuentra en la trompa de Falopio está en constante renovación gracias a nuevas falanges de espermatozoides que llegan desde el reservorio cervical. La dinámica de este proceso tiene una eficiencia limitada ya que, en las mejores condiciones, la tasa de fecundación in vivo en la especie humana es sólo 50% (Alvarez y cols., 1988). Es decir, si 100 mujeres de fertilidad probada tienen relaciones sexuales no protegidas en el período fértil, en sólo 50 de ellas ocurre la fecundación. Si es así en condiciones óptimas, es de suponer que en condiciones no óptimas, vale decir cuando el levonorgestrel está interfiriendo con la migración y función espermática, la tasa de fecundación está probablemente muy comprometida. La interferencia del levonorgestrel con la migración espermática sostenida, demostrada por Kesseru, podría reducir o anular la probabilidad de que ocurra la fecundación, si es que llega a producirse la ovulación. Efectos sobre el proceso ovulatorio La posibilidad de que la anticoncepción hormonal de emergencia inhiba la ovulación en la mujer ha sido explorada por varios autores utilizando diversos diseños experimentales. Swahn y cols administraron el régimen de Yuzpe a 8 mujeres en el día 12 del ciclo y observaron supresión o postergación del pico de LH más allá de vida fértil de los espermatozoides en 6 de las 8 mujeres (Swahn y cols., 1996). Ling y cols, en un diseño diferente, obtuvieron evidencia indirecta de inhibición o postergación de la ovulación en 4 de 11 mujeres (Ling y cols., 1979). En estos estudios no es posible examinar si hay

8 correlación entre el momento del ciclo ovárico en que se administra la droga y el efecto observado. Croxatto y cols administraron el método de Yuzpe en la fase folicular cuando el folículo dominante tenía 12-14mm, 15-17mm o 18mm de diámetro y observaron muy buena correlación entre ese marcador del momento de administración y la inhibición de la ovulación que ocurrió en el 80%, 50% y 0% de los casos, respectivamente (Croxatto y cols., 2002). En la mayoría de los casos, el levonorgestrel ha sido administrado en el día del pico de LH (LH+0) en la orina, el cual es fácil de detectar, pero tiene el inconveniente de que la ovulación suele ocurrir en ese mismo día y por lo tanto es demasiado tarde para inhibirla. De hecho, los datos indican que dado el levonorgestrel en ese día, inhibe la ruptura folicular o interfiere con la formación de un cuerpo lúteo sólo en una baja proporción de los ciclos tratados: a modo de ejemplo, 5 de 12 casos en el estudio de Hapangama, y 0 de 11 casos en el estudio de Durand (Hapangama y cols., 2001; Durand y cols., 2001). En algunos casos se intentó administrar el LNG dos días antes del pico de LH (LH-2) pero es difícil acertar y es casi imposible determinar en cuantos casos se logró. En el estudio de Marions y col, el tratamiento con LNG en LH-2 suprimió el pico de LH en 5 de 5 casos, no se determinó si hubo o no hubo ruptura folicular, pero se detectó fase lutea de características normales en los 5 casos (Marions y cols., 2001). En el estudio de Durand y cols, el tratamiento dado presuntamente entre LH-2 y LH-4 fue seguido de ruptura folicular y niveles significativamente disminuidos de progesterona en la fase lutea en 8 de 8 casos. Finalmente, en este mismo trabajo se trató a un grupo de mujeres en el día 10 del ciclo menstrual. En 12 de 15 se inhibió la ovulación (no hubo ruptura folicular ni fase lutea), y en otras tres se postergó la ovulación más allá del límite máximo de los 6 días que pueden esperar los espermatozoides al óvulo (Durand y cols., 2001). Es evidente que LNG administrado durante la fase folicular tiene la capacidad de interferir con el proceso ovulatorio, ya sea suprimiendo el pico de LH, la ruptura folicular o la luteinización, lo cual parece depender de la anticipación con que se administra. Su efecto

9 sobre otros componentes críticos del proceso ovulatorio, como la maduración del oocito y la expansión del cúmulo, no ha sido evaluado. Efectos sobre el endometrio Swahn y Raymond examinaron biopsias de endometrio tomadas en el período receptivo luego de administrar el régimen de Yuzpe y sólo encontraron mínimas diferencias en los parámetros morfológicos y moleculares examinados en comparación con los ciclos controles de las mismas mujeres (Swahn y cols, 1996; Raymond EG y col, 2000). Otros estudios han explorado la posibilidad de que el levonorgestrel interfiera con el desarrollo progestacional del endometrio, el cual es considerado esencial para que se implante el blastocisto (Marions y cols., 2001; Durand y cols., 2001). En estos estudios se han utilizado distintos diseños y se han evaluado tanto aspectos morfológicos como moleculares del endometrio. Desde un punto de vista fisiológico y farmacológico, parece muy improbable que la administración de una progestina sintética como el levonorgestrel altere este proceso que normalmente es inducido por la progestina natural al actuar sobre un endometrio que creció bajo el estímulo estrogénico. Marions y cols examinaron biopsias de endometrio obtenidas en el período de receptividad endometrial en 3 mujeres que recibieron levonorgestrel en LH-2 y en 4 que lo recibieron en LH+2. Analizaron 8 parámetros morfométricos al microscopio de luz, uno morfológico al microscopio electrónico de barrido y 5 parámetros moleculares por inmunohistoquímica y uno por citoquímica. Casi sin excepción, ninguno de estos parámetros mostró diferencias con lo observado en las biopsias obtenidas en los ciclos controles de los mismos sujetos (Marions y cols., 2001). En el estudio de Durand, se analizaron 24 biopsias de endometrio obtenidas en ciclos en los que se administró levonorgestrel y en los que no se inhibió la ovulación. El examen incluyó menos parámetros y menos técnicas que el estudio de Marions, pero el resultado fue comparable ya que no se encontró alteración morfológica alguna al comparar ciclo control y tratado en la misma mujer (Durand y cols., 2001).

10 Los resultados de estos dos últimos estudios confirman que, cuando no suprime la fase lutea, el levonorgestrel administrado como anticoncepción de emergencia no interfiere con el desarrollo progestacional del endometrio. Por lo tanto, estos resultados no dan ningún apoyo a la hipótesis de que el levonorgestrel altera el endometrio e impide la implantación. Esto explicaría que no se prevengan entre el 11% y el 40% de los embarazos que se hubieran producido sin usar este método de anticoncepción de emergencia. La eficacia es mayor mientras más pronto se use el método después del coito, como se señaló anteriormente, lo que hace poco probable que este método impida el embarazo por una acción posterior a la fecundación. En conclusión, los estudios conocidos hasta el momento son insuficientes para caracterizar de un modo satisfactorio el mecanismo de acción de la anticoncepción hormonal de emergencia. La información analizada, no permite sustentar la hipótesis de que la AE previene embarazos porque interrumpe la implantación de óvulos fecundados ni tampoco sustenta una duda razonable al respecto ya que los datos disponibles indican que, si ello ocurriera, lo sería de un modo muy excepcional. La carencia de datos empíricos que demuestren que no hay mayor pérdida de óvulos fecundados después de usar anticoncepción hormonal de emergencia que en un grupo control no es una característica que distinga a estos métodos ya que es compartida por todos los métodos anticonceptivos actualmente en uso. Beneficios de la AE La AE permite evitar embarazos no deseados, cuando no se han usado otros métodos antes del acto sexual, siendo en estos casos, el último recurso para evitar un aborto provocado o las consecuencias que tiene para un niño, la mujer y la familia un nacimiento no deseado. Esto es importante en América Latina, desde la perspectiva de salud pública y personal, dado el elevado número de abortos provocados, embarazos en adolescentes e hijos no deseados, abandonados o maltratados. Este método presta especial ayuda a las mujeres que han sido violadas y quieren evitar

11 un embarazo. Cabe destacar que el uso de anticoncepción en caso de violación ha sido aceptado por importantes teólogos católicos como legítima defensa contra las posibles consecuencias de una agresión injusta (Palazzini y col., 1961). Efectos adversos Las mujeres que utilizan las píldoras de AE pueden sentir náuseas, vómitos, dolor de cabeza, mareos, cansancio y sensibilidad en las mamas, pero estas molestias no duran más de 24 horas. Como se muestra en la Tabla 1, el levonorgestrel produce considerablemente menos molestias que el régimen de Yuzpe (WHO, 1998b). Las mujeres también pueden presentar un sangrado o goteo irregular. No se presentan efectos cardiovasculares asociados al uso de las píldoras de AE, como lo demostró un estudio que evaluó su administración en mujeres y dosis prescritas sin que se reportaran casos de enfermedad tromboembólica (Vasilaskis y col., 1999). No se conocen otros efectos médicos adversos por lo que no hay riesgos para la salud asociados al uso de píldoras anticonceptivas de emergencia. No se conocen efectos teratogénicos sobre el feto en caso de uso inadvertido durante la fase temprana del embarazo (WHO, 2000). Criterios de elegibilidad de la OMS para el uso de Anticoncepción de Emergencia Las pastillas para la Anticoncepción de Emergencia (AE) son eficaces e inocuas y no tienen contraindicaciones médicas de acuerdo a la evaluación hecha por el panel de expertos convocado por la Organización Mundial de la Salud (WHO, 2000). La historia de enfermedades cardiovasculares severas, de angina pectoris, de migraña, y de enfermedades hepáticas severas se han clasificado como categoría 2 (la ventaja de evitar un embarazo no deseado superan los posibles inconvenientes o riesgos de usar el método). En estos casos, el levonorgestrel sería la mejor alternativa ya que los progestágenos puros tienen menor efecto sobre el sistema cardiovascular y la función hepática. Aceptabilidad de la Anticoncepción de Emergencia

12 En América Latina, en general, hay una actitud positiva hacia este método, considerando que su disponibilidad podría contribuir a atenuar problemas graves de salud pública en la región (aborto provocado, embarazo en adolescentes, consecuencias de los embarazos no deseados), y que es una alternativa anticonceptiva que las mujeres tienen derecho a conocer y usar. Algunos opinan que la AE es una alternativa para situaciones específicas, como violación, o iniciación sexual sin protección anticonceptiva, y algunos creen que es un método abortivo o que promovería el libertinaje sexual de los jóvenes (Galvão y cols., 1999; Langer y cols., 1999; Díaz cols., 2002). Atención y orientación a potenciales usuarias de Anticoncepción de Emergencia En la consulta previa de las potenciales usuarias, se recomienda evaluar la última menstruación y si fue normal, para excluir embarazo; y la fecha del coito no protegido para confirmar que la mujer se encuentra dentro de las 72 horas. Es importante asegurarse de que la mujer no desea quedar embarazada, ya que pueden existir sentimientos ambivalentes. También es importante confirmar que comprende que existe la posibilidad de embarazo después de usar este método. Dado que no hay contraindicaciones para el uso del método, no se requieren evaluaciones de salud como rutina pero, si hay dudas respecto al estado de embarazo, se puede hacer un examen clínico y una determinación de β gonadotrofina coriónica en sangre (WHO, 1998a; IPPF 1997). Las mujeres deben ser informadas sobre los posibles efectos colaterales y como manejarlos y de que la dosis necesita ser repetida si vomita dentro de 2 horas después de haber tomado las píldoras. Para disminuir las náuseas y vómitos (que se presentan con más frecuencia al usar el régimen de Yuzpe), se recomienda tomar las pastillas acompañadas de alimentos o considerar el uso de un antiemético. Las mujeres también deben saber que la anticoncepción de emergencia no la protegerá de un embarazo si mantiene contacto sexual sin protección en los días o semanas siguientes; y que generalmente no hace que la menstruación llegue inmediatamente. No existen razones para

13 pensar que la anticoncepción hormonal de emergencia perjudicará al feto si falla en prevenir el embarazo. Se aconseja que la mujer vuelva a control si experimenta un retraso menstrual de más de una semana; si tiene algún motivo para preocuparse; o lo antes posible después del período menstrual para recibir orientación sobre anticoncepción regular. La consejería sobre otros métodos anticonceptivos es importante pero no debe ser un requisito para entregar o prescribir la anticoncepción de emergencia. La anticoncepción regular puede iniciarse inmediatamente después de usar la AE si se trata de métodos de barrera, o en el próximo período menstrual de acuerdo al método elegido (Tabla 2). Se considera también que, dada las situaciones de emergencia en que el método se requiere, las mujeres pueden usarlo sin necesidad de prescripción por parte del personal de salud (Glasier & Baird, 1998). Aunque el uso repetido no es aconsejable porque la AE es menos efectiva que los métodos anticonceptivos de uso regular, no hay contraindicación para usarla nuevamente, si es necesario. En el caso de violación y en otras situaciones de riesgo, es esencial advertir a las mujeres que la anticoncepción de emergencia no previene las infecciones que pueden transmitirse a través del coito, incluyendo el VIH. En esos casos deben tomarse las medidas terapéuticas específicas para proteger de la infección (CDC 1998; Rayburn, 1998).OTROS METODOS DE ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA Dispositivos Intrauterinos Los dispositivos intrauterinos con cobre también pueden usarse como anticoncepción de emergencia si se insertan en los cinco días que siguen a una relación sexual no protegida. Además, cuando puede estimarse el momento en que ocurrió la ovulación, se pueden insertar más tarde, siempre que no hayan transcurrido más de 5 días desde la ovulación. Es un método muy eficaz y menos del 1% de las mujeres se embarazan. Los dispositivos intrauterinos (DIU) están especialmente indicados cuando han pasado más de 72 horas del coito no protegido y cuando la mujer desea continuar usando este método como su anticonceptivo regular (WHO, 1998a).

14 Criterios de elegibilidad de la OMS La inserción de un DIU requiere una evaluación cuidadosa, de acuerdo a los criterios de elegibilidad de la OMS (WHO, 2000). Las mismas condiciones que representan contraindicaciones o restricciones para el uso de los DIU en general se aplican a su uso como anticoncepción de emergencia. Categoría 4: Una condición clasificada en esta categoría representa un riesgo inaceptable para la salud de la mujer y no debe insertarse un DIU cuando hay un embarazo en curso; aborto séptico y sepsis puerperal reciente; enfermedad inflamatoria pélvica activa o en los últimos tres meses; enfermedades transmisibles por vía sexual en curso o en los últimos tres meses; cervicitis purulenta; anormalidades severas de la cavidad uterina; sangrado vaginal anormal que sugiera una patología importante; cáncer endometrial; cáncer cervical; enfermedad trofoblástica maligna; y tuberculosis pélvica. Categoría 3: Se ha clasificado una condición en esta categoría cuando los riesgos de usar el método son mayores que las ventajas. En el caso de los DIU, esta categoría se aplica al riesgo de infecciones pelvianas, al riesgo o infección actual por VIH, y a las primeras 4 semanas postparto. También están en esta categoría los casos de violación, por el trauma y el riesgo de que la mujer haya estado expuesta a contraer una infección. En estos casos, sólo debe considerarse el DIU cuando han pasado más de 72 horas del coito no protegido y ya no puede usarse la anticoncepción hormonal de emergencia. Atención y orientación a potenciales usuarias Los aspectos generales de la consejería descritos para las pastillas de anticoncepción de emergencia se aplican también a los DIU usados en estas circunstancias. Obviamente, se requiere reforzar contenidos propios del uso de DIU, y en particular, analizar con la mujer si este es el método que quiere como anticoncepción regular (IPPF, 1997; WHO, 1998a) Mifepristona La mifepristona, conocida como RU-486, es la 17 β Hidroxi 11 β (4-dimethylaminophenyl)- 17 (1 propynyl) estra-4, 9 dien 3 ona, un nor esteroide sintético con propiedades

15 antiprogestativas y antiglucocorticoide. Se desempeña como una anti-hormona que evita la unión de la progesterona con su receptor (Lahteenmaki y col., 1987). La primera aplicación clínica que se aprobó para esta droga fue la inducción médica de aborto dentro de las primeras nueve semanas de embarazo. Se usa en dosis de 600 mg o de 200 mg seguidas por la administración de una prostaglandina como misoprostol oral o gemeprost vaginal (WHO, 1999a). Sin embargo, en los últimos años se ha explorado su potencial como anticonceptivo. La mifepristona puede usarse como método para anticoncepción de emergencia, ya que puede inhibir la ovulación si se administra en la fase folicular, y retrasar la maduración endometrial si se usa después de la ovulación. Estudios realizados al comienzo de los años 90 mostraron que la administración de 600 mg de mifepristona, dentro de las 72 horas de una relación no protegida, era aun más efectiva que el régimen de Yuzpe y producía menos efectos secundarios (Glasier y col., 1992; Webb y cols., 1992). Posteriormente, la OMS coordinó un estudio multicéntrico, randomizado, en el que se comparó la eficacia anticonceptiva de la mifepristona en dosis de 600 mg, 50 mg y 10 mg administrada en un intervalo de 120 horas después del coito no protegido (WHO, 1999b). Este estudio mostró que las tres dosis tenían similar eficacia, con una proporción de embarazos de 1.3%, 1.1% y 1.2%, respectivamente, para las dosis mencionadas. Además, mostró que no se presentaron efectos colaterales importantes y que la dosis de 600 mg producía un retraso más prolongado en la aparición de la próxima menstruación. La conclusión de este trabajo es que la dosis de 10 mg es suficiente para lograr el efecto anticonceptivo y sería preferible a la dosis de 600 mg. También se han propuesto otros usos de la mifepristona como anticonceptivo. Si se administra en la fase folicular del ciclo en dosis de 5-10 mg/día interrumpe el crecimiento folicular por mecanismos aún no establecidos. Por esta propiedad, la administración continua o intermitente de RU-486 desde el inicio del ciclo menstrual previene la concepción por anovulación durante el tiempo que se use. Durante el tratamiento se

16 mantienen niveles circulantes de estrógenos típicos de fase folicular media no opuestos por progesterona. La mantención de este estado por tiempo prolongado tiene riesgos potenciales, por lo cual se ha propuesto un tratamiento secuencial de 15 días de antiprogestina seguida de 15 días de progestina, ambos en dosis que producen anovulación (Croxatto y cols., 1988). Por otra parte, dosis diarias inferiores a 5 mg alteran el desarrollo endometrial sin interferir visiblemente con la función ovárica. Por esta propiedad también se ha propuesto su uso continuado en minidosis (Croxatto y col., 1991). Referencias Alvarez, F., Brache, V., Fernández, E. et. al. New insights on the mode of action of intrauterine contraception devices in women. Fertil. Steril. 1988, 49: 768 Center for Disease Control and Prevention, USA (CDC). Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. MMWR Consortium for Emergency Contraception. Emergency contraceptive pills. A resource packet for health care providers and programme managers. Consortium Coordinator, Wellcome, MD, USA, Croxatto, H.B., Salvatierra, A.M. Effects of RU 486 on the menstrual cycle. En: Puri CP & Van Look PFA. Hormone Antagonists for Fertility Regulation. New York: Raven Press, pg 141. Croxatto H.B. Gamete Transport. En: Adashi EY, Rock JA, Rosenwaks Z. Reproductive Endocrinology, Surgery, and Technology. New York, USA:Lippincot-Raven, pg 386. Croxatto H.B., Salvatierra A.M. Cyclic use of antigestagens for fertility control. En: Runnebaum T, Rabe T, Kiesel L. Advances in Gynecological and Obstetric Research Series. Vol. 2: Female Contraception and Male Fertility Regulation. New Jersey: The Parthenon Publishing Group, pg 245. Croxatto, H.B., Devoto, L., Durand, M. et. al. Mechanism of action of hormonal preparations used for emergency contraception: a review of the literature. Contraception, 2001, 63: 111

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21 Condón: Inmediatamente Diafragma: Inmediatamente Espermicidas: Inmediatamente Anticonceptivos orales: Dentro de los 5 primeros días del ciclo menstrual Inyectable: Dentro de los 7 primeros días del ciclo menstrual DIU: Durante el siguiente sangrado menstrual Planificación familiar natural: En el próximo ciclo menstrual, según la técnica usada Implantes: Dentro de los 7 primeros días del ciclo menstrual Esterilización: Sólo después de elección libre e informada Adaptado de Internatinonal Planned Parenthood Federation (IPPF). Medical and Service Delivery Guidelines for Family Planning