XV JORNADAS MEDICINA TRANSFUSIONAL

Transcripción

1 XV JORNADAS MEDICINA TRANSFUSIONAL Dr. GARCIA GALA Coordinador Hemovigilancia Asturias MAYO 2013

2 HEMOVIGILANCIA ACTIVIDADES GHAS NOTIFICACIONES PROPUESTAS

3 La hemovigilancia incluye la detección, clasificación y el análisis de los efectos no deseados de la transfusión sanguínea con el fin de corregir sus causas y prevenir su repetición RD 1088/2005. capítulo VIII

4 1985 Contagio HIV Francia 1992 Creación Centro Nacional Hemovigilancia Francia 1995 Resoluciones UE sobre Seguridad de la Sangre y Autoabastecimiento. Deseo de que se establezca un sistema comunitario de hemovigilancia 1996 Reunión Adare (Irlanda) 1997 Primer seminario hemovigilancia Burdeos 2002 Directiva 2002/98/EC 2005 Directiva 2005/61/EC 1994 FRANCIA 1996 REINO UNIDO 1998 DINAMARCA 1999 ALEMANIA FINLANDIA IRLANDA LUXEMBURGO 2002 BELGICA 2003 AUSTRIA SUECIA HOLANDA 2004 ESPAÑA 2005 PORTUGAL GRECIA 2007 ITALIA

5 Obtener información basada en: Registro sistemático de efectos adversos Criterios homogéneos Pasar de la descripción a la introducción de medidas correctoras Muñiz Diaz E. XVI Congreso de la SETS 2005

6 Desde 2004 es necesario un certificado que acredite la competencia en la transfusión Sistemas de identificación con código de barras Uso de plasma procedente de donantes de sexo masculino

7 Incompatibilidad ABO: 2000: 34 casos 2010: 4 casos

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9 HISTORIA TRANSFUSIONAL UNICA

10 1998 PROGRAMA NACIONAL DE HEMOVIGILANCIA GRUPO TRABAJO PROGRAMA PILOTO MINISTERIO SETS SEHH E Aranburu, N Carpio, M Corral, C Zamora, JM Hernández, E Muñiz-Diaz, R Arrieta, E Moro (Ministerio de Sanidad) ELABORAR CUESTIONARIOS UNIFICADOS DEFINICION DE EVENTOS A RECOGER PROMOVER LA CREACION DE PHV UNIDAD DE HEMOVIGILANCIA

11 PROGRAMA NACIONAL DE HEMOVIGILANCIA COMISIÓN EUROPEA Nivel 3 PROGRAMA ESTATAL DE DE HEMOVIGILANCIA (Unidad de de HV HV del del MSC) MSC) Coordinador de HV Nivel 2 DE SISTEMA SISTEMA AUTONÓMICO AUTONÓMICO DE HEMOVIGILANCIA DE HEMOVIGILANCIA (Coordinador de HV) de HV) Nivel 1 SERVICIO DE TRANSFUSIÓN HOSPITALARIO Coordinador de de HV HV CENTRO DE TRANSFUSIÓN SISTEMA ESPAÑOL DE HEMOVIGILANCIA

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13 Incidentes relacionados con donación Efectos adversos ligados a la calidad y seguridad de los componentes Incidentes relacionados con la transfusión

14 Reacción adversa: respuesta nociva e inesperada en el donante o en el paciente, en relación con la extracción o la transfusión de sangre o de sus componentes. Errores en la administración de componentes (EAC): episodio en que a un paciente se le transfunde un componente sanguíneo que no cumple los requisitos idóneos o que estaba destinado a otro paciente. Incidentes sin efecto/ casi incidentes : cualquier error que de no haberse detectado a tiempo hubiera producido un incidente en el proceso transfusional, pero que al ser detectado antes de la transfusión no se ha llegado a producir.

15 GRAVEDAD 0 Sin manifestaciones clínicas 1 Signos inmediatos sin riesgo vital y resolución completa 2 Signos inmediatos con riesgo vital 3 Morbilidad a largo plazo 4 Muerte del paciente NC No constan datos relativos a la gravedad o no se han podido recabar

16 Imputabilidad Probabilidad de que una reacción adversa en un receptor pueda atribuirse a la sangre o al componente transfundido, o de que un efecto adverso en un donante pueda atribuirse al proceso de la donación IMPUTABILIDAD 0 Excluida hay pruebas fehacientes que no dejan lugar a dudas de que la reacción adversa se debe a otras causas Improbable hay pruebas que permiten atribuir la reacción adversa a causas distinta de la sangre o los componentes sanguíneos 1 Posible las pruebas no permiten atribuir con exactitud la reacción adversa ni a la sangre o los componentes sanguíneos ni a otras causas 2 Probable las pruebas permiten atribuir claramente la reacción adversa a la sangre o a un componente sanguíneo, y no es explicable por otras causas 3 Seguro hay pruebas fehacientes que no dejan lugar a dudas de que la reacción adversa se debe a la sangre o a un componente sanguíneo NC No consta no constan datos relativos a la imputabilidad en la notificación o no se han podido recabar NE No evaluable los datos son insuficientes para evaluar la imputabilidad

17 Tipo de reacción adversa grave: Hemólisis inmune por incompatibilidad AB0 Hemólisis inmune por otro aloanticuerpo Hemólisis por causa no inmune Infección n bacteriana transmitida por la transfusión Anafilaxis/Hipersensibilidad EXTRACCION SANGRE TOTAL EXTRACCION AFERESIS VERIFICACION DONACIONES PROCESAMIENTO ALMACENAMIENTO DISTRIBUCIÓN MATERIALES OTROS Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión Infección n vírica v transmitida por la transfusión n (VHB, VHC, VIH I-II, I II, otra) Infección n parasitaria transmitida por la transfusión n (paludismo, otra) Púrpura postransfusional Enfermedad de injerto contra huésped Otras reacciones graves (especifíquese) PRODUCTO DEFECTUOSO FALLO EQUIPOS ERROR HUMANO OTRO

18 Los datos de España se envían anualmente a la DG SANCO de la Comisión Europea. Sólo deberían recoger los efectos adversos ligados a la calidad y seguridad de los componentes. Hasta la fecha no han publicado ningún informe. Heterogeneidad aún en los datos notificados.

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21 HOSPITAL DE JARRIO HOSPITAL DE SAN AGUSTIN HOSPITAL CARMEN Y SEVERO OCHOA HOSPITAL MONTE NARANCO HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS HOSPITAL DEL ORIENTE DE ASTURIAS HOSPITAL DE CABUEÑES HOSPITAL DE JOVE HOSPITAL ALVAREZ BUYLLA HOSPITAL VALLE DEL NALON CENTRO MEDICO HOSPITAL CRUZ ROJA GIJON HOSPITAL BEGOÑA GIJON SANATORIO COVADONGA. GIJON CLINICA ASTURIAS. OVIEDO SERVICIOS CENTRALES SESPA CONSEJERIA SALUD Y SERVICIOS SANITARIOS CENTRO COMUNITARIO SANGRE Y TEJIDOS ASTURIAS Dr: Vargas Pabón Dr: Medina Rodriguez Dr. Taboada Dr. Buelga Dr. García Gala Coordinador Autonómico Dra. Chamorro Dra. Fernández Dra. Colunga Dr: Vicente Dra. Rosón Dr. Benito Dra. Loida Corbillón Dra. Muñoz Turrilas Dra. Loida Corbillón Dra. Muñoz Turrilas Dª Shura Rozada Dra. Mérida Dra. Muñoz Turrilas

22 Documentos elaborados: Propuestas de Mejora de la Seguridad Transfusional (Febrero 2012) Reuniones celebradas Con los coordinadores de calidad de los diferentes hospitales en la Consejería de Sanidad (Marzo 2012) Acciones Formativas XIV Jornadas de Medicina Transfusional (Mayo 2012). Revisión Notificaciones 2 reuniones

23 FALTA DE FORMACION USO ETIQUETAS PREIMPRESAS IDENTIFICACION PACIENTES

24 REUNION CONSEJERIA COORDINADORES CALIDAD MARZO 2012

25 SERVICIOS TRANSFUSION 100% 80% 60% CENTRO TRANSFUSION 40% 20% 0% CON INCIDENTES SIN INCIDENTES

26 NOTIFICACIONES 2012 DONACION SANGRE TOTAL NUMERO ABSOLUTO donaciones AFERESIS 1 1,67 donaciones TRANSFUSION* transfusiones REACCIONES ADVERSAS GRAVEDAD / IMPUTABILIDAD > 1 DONACION SANGRE TOTAL AFERESIS 0 NUMERO ABSOLUTO donaciones TRANSFUSION transfusiones

27 Incidencia con los equipos de frío que motivó que se tuvieran que desechar 37 CH al estropearse las neveras

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29 Incidentes notificados / donaciones sangre total aféresis global 1 / 143 DONACIONES

30 Incidentes notificados / donaciones sangre total aféresis global NACIONAL

31 AR AN AS MU MA GA EX CA CL CM CA CA BA NA PV LR CV Notificaciones / u.d

32 Extravasación Hematoma 64 TOTAL IMPUTABILIDAD 2 + GRAVEDAD 2 Síntomas locales Síntomas generales Dolor Otros Especificado como No especificado Punción arterial 2 Sangrado retardado Irritación neurológica Daño en un tendón Dolor en el brazo Tromboflebitis Alergia local Reacción vasovagal RRVV inmediata RRVV inmediata con daño RRVV retardada RRVV retardada con daño

33 Hematoma Extravasación Punción arterial Sangrado retardado Síntomas locales Dolor Especificado como Irritación neurológica Daño en un tendón No especificado Dolor en el brazo Otros Tromboflebitis Alergia local Reacción vasovagal RRVV inmediata Síntomas generales RRVV inmediata con daño RRVV retardada RRVV retardada con daño Reacción al citrato 1 Hemólisis Reacción alérgica generalizada Embolismo gaseoso Mal funcionamiento de la máquina Defecto del equipo

34 PROCESO DONANTES PRODUCTOS IMPLICADOS TRANSFUSION OBSERVACIONES Proceso febril en donante tras donación 3 3 CHD 2 PLAQUETAS Transfundidos sin incidencias Gastroenteritis tras donación 1 CHD Transfundidos sin incidencias Detección Parvovirus B19 en donante 5 6 CHD 5 PLAQUETAS Transfundidos sin incidencias salvo 1 CHD en mujer intervenida por PTC que desarrolló un sd. Febril relacionado con la transfusión HEPATITIS B OCULTA 1 6 CHD 2 PLAQUETAS Pendiente de contestación 4 2 exitus sin relación 1 ya tenía marcadores positivos previo a la transfusión 1 serología negativa tras la transfusión HTLV-1 2 ( en un caso Ac positivos/rna negativo) 6 CHD 2 PLAQUETAS 5 pacientes habían sido exitus sin relación con HTLV-1 No se ha recibido seguimiento de 3 Control calidad bacteriológico positivo 1 pool de plaquetas 5 CHD 5 PLASMAS Los CHD se transfundieron sin incidencias El cultivo de los plasmas fue negativo Propionibacterium spp

35 PROCESO DONANTES PRODUCTOS IMPLICADOS TRANSFUSION OBSERVACIONES Proceso febril en donante tras donación 3 3 CHD 2 PLAQUETAS Transfundidos sin incidencias Gastroenteritis tras donación 1 CHD Transfundidos sin incidencias Detección Parvovirus B19 en donante 5 6 CHD 5 PLAQUETAS Transfundidos sin incidencias salvo 1 CHD en mujer intervenida por PTC que desarrolló un sd. Febril relacionado con la transfusión HEPATITIS B OCULTA 1 6 CHD 2 PLAQUETAS Pendiente de contestación 4 2 exitus sin relación 1 ya tenía marcadores positivos previo a la transfusión 1 serología negativa tras la transfusión HTLV-1 2 ( en un caso Ac positivos/rna negativo) 6 CHD 2 PLAQUETAS 5 pacientes habían sido exitus sin relación con HTLV-1 No se ha recibido seguimiento de 3 Control calidad bacteriológico positivo 1 pool de plaquetas 5 CHD 5 PLASMAS Los CHD se transfundieron sin incidencias El cultivo de los plasmas fue negativo Propionibacterium spp

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37 Incidentes notificados /1000 episodios transfusionales 2,5 2 1,5 1 0, / 500 TRANSFUSIONES

38 Incidentes notificados / episodios transfusionales

39 MU AS AR AN MA GA EX CA CL CM CA CA BA NA PV LR CV

40 REACCIONES ADVERSAS ERRORES EN LA ADMINISTRACION DE COMPONENTES CASI INCIDENTES

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42 TOTAL Reacciones febriles 54 IMPUTABILIDAD 2 + GRAVEDAD 2 Reacciones alérgicas 37 1 Reacción hemolítica 2 1 Edema pulmonar cardiogénico Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión Aloinmunizaciones 0 Infección Virica transmitida por virus Infección bacteriana transmitida por transfusión Púrpura postransfusional 0 Hemosiderosis 0 Infección parasitaria transmitida por transfusión OBSERVACIONES causa no inmunológica Staph. Capititis Propiniumbacterium Acnes

43 Reacciones febriles Reacciones alérgicas Reacciones hemolíticas Edema pulmonar cardiogénico Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión Infección vírica 1 1 Hemosiderosis Infección bacteriana 1 Otras 6 1

44 HEMATIES / ut

45 PLAQUETAS PLASMA / ut

46 39% RFN RA RH EPC LPART IVTT IBTT OTROS HEMO 2% 2% 1% 1% 54%

47 IBTT 0,95% LPART 2,34% ALO 7,69% HEMO 0,72% IVTT 0,03% PPT 2,71% IPARAS 0,01% OTROS 0,05% EPC 2,87% RHT 3,98% RFNH 44,59% RA 34,06%

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49 TIPO DE ERROR El componente no cumple los requsitos Componente transfundido a otro paciente Errores en la administración de anti-d NO IRRADIADO 0 NO FENOTIPADO 0 ABO MAYOR 0 ABO MENOR 0 D POS EN D NEG 0 D NEG EN D POS 0 OTROS 3 ERRORES EN LA MUESTRA EN LA QUE SE BASO LA DECISION DE TRANSFUSION 3 (2 POR USO ETIQUETA OTRO PACIENTE) 3

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51 Administración a otro paciente No cumple requisitos No irradiado 1 ABO 1 5 Rh NO Fenotipo NO desplasmatizado Error administración gammaglobulina Otros No consta 3

52 Administración a otro paciente No cumple requisitos No irradiado ABO Rh NO Fenotipo NO desplasmatizado Error administración gammaglobulina Otros No consta

53 AÑO EAC TRANSFUSIONES EAC ABO INCOMPATIBLES TRANSFUSIONES HEMATIES / / / / / TOTAL / / EAC UDS. TRANSFUNDIDAS

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55 Errores de transcripción /registro 6 Errores de extracción: solicitud de componentes basándose en datos analíticos no correctos Uso de etiquetas de otros pacientes 4 Fallos comunicación entre el SELENE y DELPHYN 1 No seguir los procedimientos establecidos 1 Desconocimiento de componentes sanguíneos existentes 1 3

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57 ERROR REGISTRO 20,3% ERROR LABORATORIO 5,4% OTROS 4,1% DATO ANALITICO INCORRECTO 13,5% SELECCIÓN INADECUADA 4,1% ETIQUETAS 52,7%

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59 Relacionadas con la donación Ha habido 1 caso de reacción tras la donación de gravedad 2 pero que se resolvió satisfactoriamente La incidencia de notificaciones relacionadas con la donación es similar años previos.. Relacionadas con la transfusión Reacciones adversas Ha habido un incremento de las notificaciones a expensas fundamentalmente de reacciones febriles no hemolíticas rompiendo la disminución observada en los dos últimos años. En todo caso, la gravedad de estas ha sido < 2. Respecto al año previo también ha habido un aumento de las reacciones alérgicas. Ha habido una notificación de contaminación de hematíes transfundidos con una gravedad 2. Errores en la administración de componentes Ha habido una disminución de los EAC notificados respecto al año pasado Se ha comunicado incidencias relacionadas con la administración de gammaglobulina Casi Incidentes registrados, además de los relacionados con errores debidos a la utilización de etiquetas preimpresas y con la transcripción de datos debido al registro manual de las peticiones, se han registrado incidencias relacionadas con la integración entre Delphyn y Selene. No ha habido ninguna notificación relacionada con la calidad y seguridad de los componentes

60 Relacionadas con la donación La incidencia de notificaciones LEVES relacionadas con la donación es similar años previos. Ha habido 1 caso de reacción tras la donación de gravedad 2 pero que se resolvió satisfactoriamente. Relacionadas con la transfusión Reacciones adversas Ha habido un incremento de las notificaciones a expensas fundamentealmente de reacciones LEVES febriles no hemolíticas rompiendo la ALERGICAS disminución observada en los dos últimos años. En todo caso, la gravedad de estas ha sido < 2. Respecto al año previo también ha habido un aumento de las reacciones alérgicas. Ha habido una notificación de contaminación de FEBRILES hematíes transfundidos con una gravedad 2. LOOK-BACK CONTAMINACION Errores en la administración de componentes Ha habido una disminución de los EAC notificados respecto al año pasado Se ha comunicado incidencias relacionadas con la administración de gammaglobulina ETIQUETAS Casi Incidentes registrados, además de los relacionados con errores debidos a la utilización de etiquetas preimpresas y con la REGISTROS transcripción de datos debido al registro manual de las peticiones, se han registrado incidencias relacionadas con la integración entre Delphyn y Selene. IDENTIFICACION No ha habido ninguna notificación relacionada con la calidad y seguridad de los componentes

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62 TECNOLOGIA AUTOMATIZACION SISTEMAS DE IDENTIFICACION DE PACIENTES RED INFORMATICA FORMACION PERSONAL PROPIO PERSONAL AJENO ORGANIZATIVOS COMITE TRANSFUSION HOSPITALARIO SGC PROCEDIMIENTOS DE IDENTIFICACION PACIENTES

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