1 - Documento normalizado de propuesta de inclusión en Lista de Espera Quirúrgica. (Formato papel. Ejemplar para el Servicio de Admisión)

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1 X ANEXOS 1 - Documento normalizado de propuesta de inclusión en Lista de Espera Quirúrgica. (Formato papel. Ejemplar para el Servicio de Admisión) 2 - Documento normalizado de propuesta de inclusión en Lista de Espera Quirúrgica. (Formato papel. Ejemplar para el paciente) 3 - Pruebas de valoración preoperatoria en pacientes ASA I y II para procedimientos programados. 4 - Recogida de datos para la evaluación del Protocolo de Valoración Preoperatoria en pacientes ASA I y II para procedimientos programados.

2 ANEXO 1 Documento normalizado de propuesta de inclusión en Lista de Espera Quirúrgica. (Formato papel. Ejemplar para el Servicio de Admisión) LOGOTIPO Y NOMBRE DEL CENTRO Apellidos:.. Nombre:..Tfno:. Fecha de nacimiento:../../..... Sexo: V M Nº de Historia:. Nº de Episodio:. Servicio:. Planta: Cama:. Dirección:.. Nº:. Piso:... C.P.: Localidad: Tfno.1: Tfno.2:. DATOS CLÍNICOS Servicio Quirúrgico:.. Fecha de la indicación dd/mm/aa:... Diagnóstico Provisional: CIE-9MC: Procedimiento quirúrgico previsto:.. CIE-9MC: PATOLOGÍA ASOCIADA FARMACOTERAPIA REQUIERE ANESTESIA SUGERIDA Renal Anticoagulantes Sangre General Pulmonar Insulina Hemoderivados Local Cardiaca Antiagregantes Autodonación Epidural Endocrina Anticonceptivos Raquídea Hematológica Otros Grupo y Rh Otras OTROS DATOS CLÍNICOS PRIORIDAD CLÍNCA CIRUGÍA PREVISTA TIEMPO QUIRÚRGICO PREVISTO Alta Con ingreso 30 2 horas Media Cirugía Ambulatoria 1 hora > 2 horas Baja Otros OBSERVACIONES: Situación de I.T., dificultades previstas al alta, problemas sociales, etc. FACULTATIVO QUE REALIZA LA INDICACIÓN Nombre y número de colegiado FIRMA DEL PACIENTE en conformidad con su inclusión en Lista de Espera Firma Si es menor de edad, firma y DNI del tutor legal SOLICITUD DE INCLUSIÓN EN LISTA DE ESPERA QUIRÚRGICA Servicio de Atención Especializada. Dirección General de Programas Asistenciales. SCS. Junio Página 2 de 6

3 ANEXO 2 Documento normalizado de propuesta de inclusión en Lista de Espera Quirúrgica. (Formato papel. Ejemplar para el paciente) Apellidos:. Nombre:..Tfno: LOGOTIPO Y NOMBRE DEL CENTRO Fecha de nacimiento:../../..... Sexo: V M Nº de Historia:. Nº de Episodio: Servicio:. Planta: Cama: Dirección:.. Nº:. Piso:... C.P.: Localidad: Tfno.1: Tfno.2:. DATOS CLÍNICOS Servicio Quirúrgico:.. Fecha de la indicación dd/mm/aa:... Diagnóstico Provisional: CIE-9MC: Procedimiento quirúrgico previsto:.. CIE-9MC: El facultativo que firma esta solicitud ha considerado que su proceso requiere una intervención quirúrgica no urgente, motivo por el que ha sido incluido en la Lista de Espera Quirúrgica de este Hospital. La firma del paciente en este documento acredita su conformidad con este trámite, independientemente de que, previamente a su intervención, se le solicitará su consentimiento para recibir el tratamiento quirúrgico propuesto. A partir de este momento adquirimos el compromiso de poner en marcha las acciones necesarias para intervenirle en el menor plazo posible, para lo que precisamos su colaboración en los siguientes aspectos: 1. Deberá informarnos de cualquier modificación en los datos de domicilio o teléfono que figuran en este documento. 2. Le avisaremos telefónicamente y con la suficiente antelación, de las citas concertadas para la consultas y exploraciones previas a la intervención quirúrgica, así como la fecha, hora y condiciones previstas para su ingreso. En caso de producirse alguna circunstancia que le impidan acudir al Hospital los días señalados, le rogamos que nos lo comunique lo antes posible, para que en su lugar podamos atender a otro paciente que, como usted, precisa ser operado. También esperamos que nos informe puntualmente de cualquier razón por la que desee retrasar su intervención un tiempo prolongado o renunciar de forma definitiva a que esta intervención le sea practicada. En caso de no poder localizarlo después de tres llamadas telefónicas, realizadas en días y horarios diferentes, a los números de teléfono que Ud. nos ha facilitado, deberemos excluirlo de la Lista de Espera Quirúrgica. Otros motivos de exclusión serán: No acudir a las exploraciones previas a la intervención quirúrgica para las que ha sido citado o a la propia intervención quirúrgica, sin causa que lo justifique. Retraso voluntario de su atención en tres ocasiones diferentes o por un periodo superior a tres meses. Con el fin de disminuir en lo posible el tiempo de espera para la intervención quirúrgica que precisa, este Hospital puede contar con el apoyo de otros Centros Sanitarios concertados con el Servicio Canario de la Salud, en la certeza que la atención que le sea prestada cuenta con las debidas garantías. En este caso, será el propio Centro concertado el que se pondrá en contacto con Ud., en representación del Servicio Canario de la Salud. Le agradecemos la confianza depositada en este Hospital y quedamos a su disposición para cualquier consulta o aclaración sobre su situación en la Lista de Espera, para lo que podrá dirigirse al Servicio de Admisión de este Centro o llamar al teléfono. FACULTATIVO QUE REALIZA LA INDICACIÓN Nombre y número de colegiado FIRMA DEL PACIENTE en conformidad con su inclusión en Lista de Espera Firma Si es menor de edad, firma y DNI del tutor legal SOLICITUD DE INCLUSIÓN EN LISTA DE ESPERA QUIRÚRGICA Servicio de Atención Especializada. Dirección General de Programas Asistenciales. SCS. Junio Página 3 de 6

4 ANEXO 3 PRUEBAS DE VALORACIÓN PREOPERATORIA EN PACIENTES ASA I y II PARA PROCEDIMIENTOS PROGRAMADOS Pruebas Observaciones Validez Edad < 1 año 1-40 años años > 60 años Independiente de edad y sexo ASA I: 12 meses Sexo Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Hemograma / plaquetas Inmigrante de riesgo Fumador /a Obesidad Bebedor/a TAO Diabetes Comorb. respirat. x x x (1) x (1) x (1) x (1) x x x x Comorb. renal Comorb. cardiovas. Inmigrante riesgo según el país de origen; Fumador >20 ASA II: 6-12 meses Procedimientos cigarr/día; Obesos IMC >30kg/m 2 ; Bebedor >500 ml/día de 6 meses pacientes con con vino o equivalente (60 g / día de alcohol) cambios en el último año. contraste 1 año pacientes estables. (1) Mujeres en edad fértil ; Mujeres y hombres en cirugía con especial riesgo hemorrágico y / o necesidades transfusionales. TP x (2) x (2) x (2) x (2) x (2) x (2) x (2) x (2) x x (3) (2) Si anestesia espinal, peridural; cirugía con especial riesgo hemorrágico (opcional); datos de la anamnesis que hagan sospechar que puedan existir problemas de sangrado. APTT x (2) x (2) x (2) x (2) x (2) x (2) x (2) x (2) x (3) INR previo a la intervención. Glucosa x x x x Urea x x x x x x x Creatinina x x x x x x x x Sodio x x x x x x Potasio x x x x x x Gasometría x (6) Test embarazo x (4) x (4) (4) Si no puede descartar embarazo. Rx Tórax x x x (5) x (6) x (6) x (6) (5) Si no tiene previo normal en 1 año. ECG x (5) x (5) x x x x x (6) Según criterio facultativo / riesgo intervención. Espirometría x (6) Gr. ABO y Rh Pruebas curzadas x (7) x (7) x (7) x (7) x (7) x (7) x (7) x (7) (7) Intervenciones potencialmente hemorrágicas; cuando se prevé transfundir x (7) x (7) x (7) x (7) x (7) x (7) x (7) x (7) hemoderivados. APTT: Tiempo parcial de tromboplastina activada IMC: Índice de masa corporal TAO: Tratamiento con anticoagulación oral ECG: Electrocardiograma INR: Ratio internacional normalizado (se usa para pacientes con TAO) TP: Tiempo de protrombina Servicio de Atención Especializada. Dirección General de Programas Asistenciales. SCS. Junio Página 4 de 6

5 ANEXO 4 Recogida de datos para la evaluación del Protocolo de Valoración Preoperatoria en pacientes ASA I y II para procedimientos programados. Nombre del centro:. Tienen implantado el Protocolo de Valoración Preoperatoria en Pacientes ASA I y II para procedimientos programados? SI NO Periodo al que corresponden los datos: de de 20.. al de de 20.. Datos necesarios para la evaluación en su centro: Nº total de pacientes con indicación quirúrgica o procedimiento con sedación profunda o anestesia valorados.. Nº total de pac. ASA I y II con indicación quirúrgica o procedimiento con sedación profunda o anestesia valorados. Nº total de intervenciones o procedimientos con sedación profunda o anestesia programados no realizadas.. Nº intervenciones o procedimientos programadas no realizados relacionados con la valoración preoperatoria Nº total de reclamaciones recibidas relacionadas con la valoración preoperatoria. (Los siguientes datos se obtendrán auditando una muestra representativa). Tamaño de la muestra auditada... Nº de reclamaciones recibidas relacionadas con valoraciones preoperatorias realizadas según Protocolo.. Nº de pacientes ASA I y II con procedimientos programados valorados según Protocolo. Nº de pacientes ASA I y II con procedim. programados con valoración según Protocolo resuelta en 1 2 visitas.. Nº de interv. o procedim. con sedación profunda o anestesia programados no realizados en pacientes valorados según Protocolo por desacuerdo entre el anestesiólogo evaluador y el anestesiólogo que realiza el procedimiento... Nº interv. o procedim. con sedación profunda o anestesia program. no realizados en pacientes valorados según Protocolo por desacuerdo entre el cirujano que realiza la intervención y el responsable de administrar la anestesia.. Pruebas de valoración preoperatoria en pacientes sanos asintomáticos ASA I - II que se realizaban habitualmente en su centro antes de implantar el Protocolo (marcar con una X): Hemograma.. Plaquetas... VSG TP APTT.. TT Fibrinógeno PFA. Grupo ABO y Rh.. Pruebas cruzadas Glucosa... Urea. Creatinina Calcio.. AST/GOT ALT/GPT. GGT. Sodio Potasio. Cloro CK.. Albúmina... Proteínas Totales Fosfatasa Alcalina... Colinesterasa... Test embarazo. Urianálisis. Rx. Tórax.. ECG... Otras:. Responsable de la recogida y envío de datos: Nombre y apellidos:... Puesto de trabajo: Servicio:... Lugar y fecha:, a... de..de Firma: Observaciones:. Servicio de Atención Especializada. Dirección General de Programas Asistenciales. SCS. Junio Página 5 de 6

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