Guía de uso para el asegurado

Transcripción

1 Guía de uso para el asegurado Póliza de salud para trabajadores de Pelayo y sus familiares directos

2

3 Estimado Cliente, Es una satisfacción para nosotros darle la bienvenida a DKV Seguros como nuevo asegurado de nuestra compañía. Desde este momento, toda nuestra organización se pone a su servicio como usuario de la póliza colectiva DKV Integral para empleados de PELAYO y sus familiares directos. Con esta póliza podrá acceder a la mejor medicina privada en España. Nuestro seguro de salud le garantiza una sanidad de máxima calidad y ese trato personal que desea cuando acude a un médico o clínica. Podrá elegir libremente a qué médico acudir o qué centro hospitalario utilizar, dentro de la Red DKV de Servicios Sanitarios. A continuación encontrará un detalle de las coberturas de la póliza y servicios que tiene a su disposición, así como unos consejos de utilización de los servicios sanitarios incluidos. IMPORTANTE: El presente documento es meramente informativo y no tiene carácter contractual. Se recomienda ampliar la información de coberturas aquí contenidas con la consulta de las Condiciones Generales de la póliza. 1

4 Coberturas Asistencia primaria > > Medicina general > > Pediatría y puericultura > > Análisis y radiografías simples > > Ambulancias > > Servicio de urgencias médicas 24 horas en clínica y domicilio Especialistas y medios de diagnóstico Todas las especialidades: > > Anestesiología - Reanimación > > Angiología y Cir. Cardiovascular > > Aparato digestivo > > Alergia e inmunología > > Cardiología > > Cirugía del aparato digestivo > > Cirugía general > > Cirugía plástica y reparadora > > Cirugía torácica > > Comadrona > > Dermatología > > Endocrinología > > Geriatría > > Ginecología > > Hematología > > Logopedia y foniatría > > Medicina interna > > Nefrología > > Neonatología > > Neumología > > Neurocirugía > > Obstetricia > > Odontología > > Oftalmología > > Oncología > > Otorrinolaringología > > Podología > > Psiquiatría > > Rehabilitación y Fisioterapia > > Reumatología > > Traumatología > > Urología Medios de diagnóstico > > Scanner > > Resonancia magnética > > Radiografía > > Pruebas endoscópicas > > Funcionales > > De alergia > > Ecografías, > > TAC, PET, etc. 2

5 Hospitalización y cirugía Sin límite de días en todos los casos de uso del Cuadro Médico, salvo la hospitalización psiquiátrica: límite de 60 días. Cubiertos los gastos derivados de la hospitalización médico quirúrgica. > > Habitación individual con aseo > > Cama para acompañante > > Enfermería > > Medicamentos > > UCI, etc. Programas de medicina preventiva > > Programa de Salud Infantil. > > Programa de detección precoz del cáncer de mama y cuello uterino en mujeres. > > Programa de prevención del riesgo coronario. > > Programa de prevención del cáncer colorrectal en población de riesgo con antecedentes. > > Programa de prevención del cáncer de próstata para hombres mayores de 45 años. > > Programa de Salud Bucodental desde la infancia para la detección precoz de la caries, de la enfermedad periodontal y los problemas de malposición o maloclusión dentaria. Diagnóstico prenatal > > Amniocentésis. > > Triple Screening. > > Biopsia de Corion > > EBA Screening. Planificación familiar > > Implantación del DIU: el coste del dispositivo intrauterino a cargo del asegurado. > > Ligadura de trompas. > > Oclusión tubárica histeroscópia (sistema Essure) > > Vasectomía. Psicología clínica Hasta 20 sesiones por asegurado/año. (Máximo 5 sesiones/mes). Prótesis quirúrgicas Prótesis articulares, cardíacas, internas traumatológicas, material de osteosíntesis, prótesis mamaria tras mastectomía radical. Límite prótesis: EUR aseg/año. 3

6 Además Medios de diagnóstico de alta tecnología: > > Diagnóstico cardiológico: Tomografía Coronaria Multicorte (TC64), tras infarto agudo de miocardio y en postoperados de patologías cardíacas. > > Diagnóstico oncológico: Espectografía o Tomografía de Fotón Único (Spect), en diagnóstico oncológico, según protocolos comúnmente aceptados. > > Prueba de cribado preventiva neonatal: Otoemisiones acústicas (OEA) o screening auditivo para descartar la hipoacusia en los recién nacidos. > > Cápsula endoscópica en el diagnóstico de la hemorragia o sangrado intestinal de origen desconocido u oculto, tras el fracaso de las exploraciones digestivas convencionales. > > Método OSNA: nueva técnica de diagnóstico molecular intraoperatoria basada en la biopsia selectiva del ganglio centinela, que permite detectar de forma rápida y precisa metástasis en un carcinoma de mama en estadio temprano. Otras coberturas incluidas Técnicas con láser en rehabilitación, proctología, oftalmología, cirugía vascular periférica y en otorrinolaringología (no incluye la cirugía del roncador). Las prácticas más habituales que quedan cubiertas son: > > Uso del láser quirúrgico para el tratamiento de la patología rectal y hemorroidal. > > En oftalmología, para el tratamiento de patologías oculares salvo para la corrección de los defectos de refracción visual (miopía, hipermetropía y astigmatismo). > > La cirugía de varices (sin finalidad estética) > > En OTRL, la cirugía de cornetes por obstrucción respiratoria (turbinectomía) y las amigdalectomías. Logopedia y foniatría para el tratamiento de las alteraciones de la voz causadas por afecciones de origen orgánico. La asistencia sanitaria derivada de accidentes laborales, de tráfico y deportes no profesionales (con subrogación a cargo de la compañía) Trasplantes: De córnea, corazón, hígado, médula ósea y riñón. Injertos. Quedan cubiertos los autoinjertos de piel y hueso y los aloinjertos de hueso, tendones y ligamentos obtenidos en los bancos de huesos y tejidos. Rehabilitación del suelo pélvico por incontinencia urinaria (en Urología). PET (Tomografía por Emisión de Positrones) en diagnóstico oncológico, según protocolos de práctica clínica comúnmente aceptados. Diálisis y Hemodiálisis: tanto en régimen ambulatorio como de internado, exclusivamente para el tratamiento durante los días precisos de las insuficiencias renales. Podología: Tratamientos de quiropodia sin límite de sesiones. 4

7 Unidad del Sueño. Polisomnografía en procesos patológicos, previa petición de un médico especialista. Diagnóstico de la esterilidad, tanto masculina como femenina (excluido tratamiento). Cobertura dental incluida en la póliza Quedan garantizadas las consultas, extracciones, curas estomatológicas, limpiezas de boca y la radiología dental asociada. Además, hasta los 14 años quedan cubiertos los empastes y selladores de fisuras. El resto de tratamientos odontológicos se podrán realizar a través del sistema de franquicias (precios especiales a los asegurados), en la Red de Servicios Odontológicos de DKV. Podrá consultar las franquicias dentales de cada tratamiento si se acude a la Red DKV de Servicios odontológicos a través de nuestra web y también encontrará esta información a través de la intranet de Pelayoflex. Asistencia en viaje Para los desplazamientos temporales al extranjero, el seguro tiene una cobertura de asistencia en viaje en todo el mundo que se extiende hasta un máximo de 90 días por viaje o desplazamiento. Se accede a las siguientes coberturas llamando al teléfono Comprende las siguientes coberturas: > > Repatriación o traslado sanitario en caso de enfermedad o accidente del asegurado. > > Regreso anticipado del asegurado a su domicilio por fallecimiento de un familiar de primer grado. > > Regreso anticipado del asegurado a su domicilio a causa de un incendio o cualquier otro siniestro grave en su domicilio. > > Billete de ida y vuelta para un familiar suyo si usted fuese hospitalizado más de cinco días y gastos e hotel para un importe justificado de 30 EUR diarios durante un máximo de 10 días en el extranjero. > > Gastos odontológicos de urgencia, hasta un máximo de 150 EUR. > > Gastos médicos, farmacéuticos, quirúrgicos, de hospitalización y de ambulancia en el extranjero, superiores a 10 EUR, con un límite de EUR. > > Gastos de prolongación de estancia en un hotel tras el alta hospitalaria, si por prescripción médica necesita reposo y no puede regresar a casa, le abonaremos 30 EUR diarios hasta un máximo de 10 días. > > Envío de medicamentos. > > Consulta médica telefónica. > > Repatriación de fallecidos y de otros asegurados familiares acompañantes. > > Billete de ida y vuelta a un familiar para acompañar el cuerpo, si en caso de fallecimiento el asegurado hubiera viajado solo. > > Ayuda a la búsqueda y localización de equipajes y gastos de envío del mismo hasta su domicilio. 5

8 > > Envío de documentos. > > Gastos de defensa legal y anticipo de fianza en el extranjero. > > Ayuda en viaje cuando necesite conocer cualquier información sobre los países que va a visitar. > > Transmisión de mensajes urgentes a sus familiares derivados de eventos cubiertos por este seguro. Servicios incluidos a disposición del asegurado Cirugía refractiva láser DKV Seguros pone a su disposición, dentro de la Red DKV de Servicios Sanitarios, una red especial de clínicas oftalmológicas especializadas en el tratamiento de los defectos de refracción visual (miopía, hipermetropía y astigmatismo) en unas condiciones económicas ventajosas. (Para más información: ). Servicio de fertilidad y reproducción asistida DKV Seguros pone a su disposición, dentro de la Red DKV de Servicios Sanitarios, una red especial de clínicas especializadas en los tratamientos más modernos de reproducción asistida en unas condiciones económicas ventajosas. Se trata de un servicio franquiciado que comprende el diagnóstico y tratamiento de la infertilidad mediante las más avanzadas técnicas de reproducción asistida así como el tratamiento de la patología ginecológica asociada. Al ser un servicio franquiciado, no existe límite ni restricciones en cuanto al acceso al servicio, ni períodos de carencia. (Para más información: ). 6

9 Servicio de deshabituación tabáquica DEJALOATRAS es un programa de deshabituación tabáquica, que le propone el tratamiento personalizado más eficaz para abandonar el consumo de tabaco combinando técnicas cognitivo-conductuales con tratamientos farmacológicos y a un precio ventajoso. (Para más información: ). Conservación de células madre de sangre del cordón umbilical Ponemos a su disposición, en unas condiciones ventajosas, la posibilidad de conservar, analizar y custodiar las células madre del cordón umbilical de su hijo/a, extraídas por su ginecólogo/a en el momento del parto y depositadas en un laboratorio concertado, para poder ser usadas por su hijo o familiares en caso de necesidad. (Para más información: ). Tratamiento de trastornos del sueño (mediante autocpap) El síndrome de Apnea / Hipopnea Obstructiva del Sueño (SAHOS), se caracteriza por provocar somnolencia, trastornos neurológicos y cardiorrespiratorios, secundarios a episodios repetidos de obstrucción de la vía aérea superior. Esto provoca un sueño fragmentado y poco reparador, con múltiples despertares inconscientes, causantes del cansancio y somnolencia durante el día. El tratamiento más eficaz de este tipo de patología es la presión continua positiva por vía nasal (mediante Auto-CPAP) que elimina los síntomas de la enfermedad, normaliza la calidad del sueño y evita complicaciones. El servicio incluye el diagnóstico domiciliario, interpretación de los datos por parte de un grupo de neumólogos especializados, envío de los resultados, compra e instalación del aparato, a unos precios muy ventajosos. (Para más información: Plan de vida saludable vive la Salud DKV Seguros pone a disposición de sus asegurados la posibilidad de acceder al Plan de Vida Saludable Vive la Salud con el que busca fomentar actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad a través de diversos programas específicos accesibles a través de Internet con apoyo telefónica de las Líneas Médicas. Los objetivos de estos programas son: > > Adquirir estilos de vida saludables. > > Afianzar los hábitos adecuados que ya tienen instaurados. > > Educar en la prevención de factores de riesgo de enfermedades. 7

10 > > Enseñas a reconocer los síntomas precoces de cada enfermedad y las actuaciones necesarias en cada caso. > > Disponer de un asesoramiento médico personalizado: definición de un plan de salud personalizado con unos objetivos de salud concretos y apoyo continuado para conseguirlos. > > Facilitar las actividades preventivas eficaces. > > Vivir en condicione saludables y prevenir complicaciones si algún problema de salud ya está presente. Para conseguirlos se dispone de las siguientes herramientas: > > Información, formación y participación en eventos. > > Herramientas on line de evaluación, seguimiento y control. > > Asesoramiento médico personalizado a distancia para el cumplimiento de objetivos terapéuticos. Los planes actuales son: > > 1. Vida saludable > > 2. Prevención cardiovascular > > 3. Obesidad del adulto > > 4. Prevención de la obesidad infantil > > 5. Prevención del cáncer de mama > > 6. Prevención del cáncer de próstata, etc. Línea médica DKV Un servicio de asesoramiento médico telefónico, que le aconsejará y resolverá sus dudas o inquietudes relacionadas con síntomas, problemas de salud o medicamentos. Línea pediátrica DKV Los más pequeños tienen su propia Línea Médica! DKV cuenta con un servicio para realizar consultas sobre los problemas de salud que afectan a los menores de 14 años. Podrá solicitar información sobre enfermedades, tratamientos, medicamentos... Le asesoramos para que pueda comprender informes de laboratorio y otras pruebas diagnósticas, así como sobre terminología médica. Le recomendamos el centro y/o especialista de la Red Asistencial DKV más indicado para solucionar el problema de su hijo. Línea médica de obesidad infantil Prevenga el sobrepeso de los más pequeños. Le asesoramos para prevenir y tratar el sobrepeso y la obesidad infantil. 8

11 Línea médica del embarazo Antes de preocuparse o no saber qué hacer, consúltelo con un médico ginecólogo. No está sola, si tiene dudas sobre su embarazo, llame!. Línea médica de la mujer Consulte sus dudas o síntomas con total confianza. Consulte con intimidad sus dudas de su salud con una Doctora. Línea médica nutricional Prevenga o trate enfermedades con la dieta más adecuada. Ayúdese en la prevención o en el tratamiento con la dieta más adecuada. Línea médica tropical Segunda opinión médica por enfermedad grave Servicio exclusivo para nuestros clientes y también para los facultativos de nuestra red. En caso de una enfermedad grave, usted o su médico podrán localizar gratuitamente a través de DKV a los mejores expertos del mundo en su caso, que estudiarán el historial médico y confirmarán diagnóstico y tratamiento apropiado, además de aconsejar otras posibles alternativas terapéuticas. Médico virtual DKV (asesoramiento médico por Internet) Reciba orientación o información médica de Internet sobre su caso, asesorado por un médico. No busque por Internet a solas para saber qué hacer. Explíquenoslo y le ayudaremos a disponer de la información adecuada a su problema. Consulte a través del teléfono o por Internet con médicos o especialistas en Medicina Tropical y Salud Internacional, para viajar con total seguridad. 9

12 Tiene información actualizada sobre la red dkv de servicios sanitarios? Cada año DKV Seguros actualiza la Red de médicos y hospitales concertada a nivel nacional. Puede obtener su cuadro médico actualizado de las siguientes maneras: > > Solicítelo a su oficina DKV más cercana.(formato físico (libro) o CD). > > Solicítelo en el (Formato físico (libro) o CD). > > Consúltelo en nuestra web: apartado encuentra tu médico, seguro privado (con posibilidad de descargarlo en formato pdf). > > DKV en tu móvil. Ofrecemos una nueva aplicación para descargarse el cuadro médico en el móvil, para que tenga todos nuestros médicos en la palma de su mano: 10

13 Coberturas excluidas A continuación facilitamos las exclusiones del contrato: 1. Toda clase de enfermedades, lesiones, dolencias, estados o condiciones de salud preexistentes (por ejemplo, embarazo o gestación) y sus consecuencias, así como los defectos constitucionales o físico-congénitos y los que se deriven de accidentes o enfermedades y sus secuelas que sean de origen anterior a la fecha de inclusión de cada asegurado en la póliza. El tomador del seguro, en su nombre y en el de los beneficiarios, está obligado a manifestar en el momento de suscribir la solicitud de seguro, cualquier tipo de lesión, patología congénita, enfermedades, pruebas diagnósticas, tratamientos e inclusive la sintomatología que pudiera considerarse como el inicio de alguna patología. En caso de ocultación, la afección quedará excluida de las coberturas del contrato de seguro. Si constaran declaradas enfermedades preexistentes y/o congénitas, DKV Seguros se reserva el derecho de aceptar o rechazar la solicitud de aseguramiento. En caso de aceptarlas DKV Seguros podrá bien incluir la correspondiente cláusula de exclusión de dichas coberturas, o en su caso aplicar una sobreprima por la cobertura de las mismas. Para las enfermedades no conocidas ni sospechadas por el asegurado o tomador por no haber dado síntomas anteriores a la formalización del contrato, se establece la indisputabilidad de su cobertura transcurrido un año desde dicha formalización o inclusión del asegurado, salvo dolo del tomador. 2. Todos aquellos procedimientos diagnósticos y terapéuticos cuya seguridad y eficacia clínicas no estén científicamente contrastadas y/o no hayan sido ratificadas por las Agencias de Evaluación de las Tecnologías Sanitarias, o se hayan quedado manifiestamente superadas por otras disponibles. 3. Los daños físicos que sean consecuencia de guerras, motines, revoluciones y terrorismo; los causados por epidemias declaradas oficialmente; los que guarden relación directa o indirecta con radiación o reacción nuclear y los que provengan de cataclismos (terremotos, inundaciones y otros fenómenos sísmicos o meteorológicos). 4. Las enfermedades o lesiones derivadas de la práctica profesional de cualquier deporte, de la participación en apuestas y competiciones y de la práctica, como aficionado o profesional, de actividades de alto riesgo como el toreo y encierro de reses bravas, de la práctica de deportes peligrosos, tales como el buceo, el bobsleigh, el boxeo, las artes marciales, la escalada, las carreras de vehículos a motor, rugby, quad, espeleología, parapente, actividades aéreas no autorizadas para el transporte público de viajeros, actividades de navegación o en aguas bravas, puenting, barranquismo, incluidos los entrenamientos y cualquier otra práctica manifiestamente peligrosa. 5. La asistencia sanitaria para el tratamiento del alcoholismo crónico y/o la adicción a drogas de cualquier tipo, así como sus complicaciones y secuelas, y la asistencia sanitaria a lesionados por embriaguez, agresión, riña, intento de suicidio o autolesiones así como por enfermedades o accidentes sufridos por dolo, negligencia o imprudencia del asegurado. 11

14 6. La cirugía estética y cualquier otro tratamiento, infiltración o actuación que tenga una finalidad estética y/o cosmética, a no ser que existiera un defecto funcional de la parte del cuerpo afectada (no son válidas las razones puramente psicológicas). Los tratamientos de varices con fin estético, las curas de adelgazamiento ambulatorias o en régimen de internamiento y los tratamientos dermoestéticos, en general, incluidos los tratamientos capilares. Queda también excluida la corrección quirúrgica de la miopía, astigmatismo, hipermetropía y presbicia, así como la ortoqueratología. Así como las consecuencias y complicaciones derivadas de todas las exclusiones recogidas en éste apartado. 7. Las terapias alternativas y complementarias, acupuntura, naturopatía, homeopatía, el quiromasaje, el drenaje linfático, la mesoterapia, la gimnasia, la osteopatía, la hidroterapia, la oxigenoterapia trifásica, la presoterapia, la ozonoterapia y otras prestaciones similares oespecialidades no reconocidas oficialmente. Además quedan excluidos los tratamientos médico-quirúrgicos con técnicas de radiofrecuencia excepto en la adenoamigdaloplastia y la cirugía de los cornetes nasales o turbinoplastia. 8. Las estancias, asistencias y tratamientos en centros no hospitalarios tales como hoteles, balnearios, centros spa, asilos, residencias, centros de reposo, de diagnóstico y similares, aunque sean prescritos por facultativos, así como los ingresos en centros dedicados a actividades relacionadas con el ocio, el descanso y los tratamientos dietéticos. La hospitalización psiquiátrica, salvo en caso de brotes agudos, la hospitalización por razones de tipo social o familiar y la que sea sustituible por una asistencia domiciliaria o ambulatoria. Queda excluida además la asistencia sanitaria en centros privados no concertados, y la prestada en hospitales, centros y otros establecimientos de titularidad pública integrados en el Sistema Nacional de Salud de España y/o dependientes de las Comunidades Autónomas, salvo en los supuestos Identificados en el Condicionado General. En todo caso DKV Seguros se reserva la facultad de reclamar al asegurado el recobro de los gastos de asistencia que haya tenido que abonar al sistema sanitario público, por la asistencia médicoquirúrgica y hospitalaria prestada. 9. La alta tecnología médica diagnóstica y/o terapéutica, salvo lo detallado en el Condicionado General. 10. Los tratamientos médicoquirúrgicos de la roncopatía o de la apnea obstructiva del sueño, y los tratamientos y/o modalidades de radioterapia y sus indicaciones médicas que no se detallen expresamente en el Condicionado General. Además queda excluida la Protonterapia, la Neutronterapia, la radiocirugía con Cyberknife, la radioterapia o radiocirugía estereotáctica extracraneal y/o adaptada a la respiración (4D). 11. La Medicina Preventiva y los chequeos o reconocimientos médicos preventivos de carácter general, las vacunas y el suministro de extractos en procesos alérgicos, salvo lo detallado en los programas de prevención específicos incluidos en el Condicionado General. 12. La interrupción voluntaria del embarazo y la reducción embrionaria instrumental selectiva en cualquier supuesto, así como el tratamiento de la 12

15 esterilidad y las técnicas de fecundación asistida. 13. Todo tipo de prótesis, implantes, dispositivos sanitarios, piezas anatómicas y ortopédicas, salvo las detalladas en el Condicionado General. Se excluyen además el corazón artificial, los implantes de columna, y los biomateriales y/o materiales biológicos, sintéticos y ortopédicos no detallados expresamente en el Condicionado General. 14. La Odontología Endodóncica, Periodóncica, Ortodóncica, los selladores de fi suras y las obturaciones o empastes en mayores de 14 años, las reconstrucciones, las prótesis dentales, las apicectomías, la implantología y los medios diagnósticos necesarios para realizar estos tratamientos. 15. Análisis u otras exploraciones que sean precisos para la expedición de certificaciones, emisión de informes y el libramiento de cualquier tipo de documento que no tenga una clara función asistencial. 16. En Psiquiatría y Psicología clínica, las consultas, técnicas diagnósticas y terapias que no sigan criterios de tratamiento neurobiológicos o farmacológicos, como el psicoanálisis, la hipnosis o narcolepsia ambulatoria, la sofrología y las curas de reposo o sueño. Se excluye además la psicoterapia de grupo o pareja, los tests psicológicos y psicométricos, la rehabilitación psicosocial o neuropsiquiátrica, la terapia educativa o cognitivoconductual en los trastornos de la comunicación oral y escrita, y del desarrollo de diverso origen, salvo lo expresamente incluido en el Condicionado General. 17. La Logopedia y la Foniatría para la recuperación de los trastornos del habla, la fonación y el lenguaje, causados por alteraciones anatómicas o neurológicas congénitas y psicomotrices de diverso origen. 18. La Medicina Regenerativa, la Biológica, la Inmunoterapia, las Terapias Biológicas, la Terapia Génica o Genética, así como las aplicaciones de todas ellas. Además quedan excluidos todo tipo de tratamientos experimentales, los de uso compasivo, así como los que estén en ensayo clínico en todas sus fases o grados. 19. La Cámara Hiperbárica, la Diálisis y la Hemodiálisis para el tratamiento de las afecciones crónicas. 20. La asistencia sanitaria derivada de la infección por el virus de la Inmunodeficiencia Adquirida (V.I.H.), el SIDA y las enfermedades relacionadas con éste así como sus complicaciones y secuelas. 21. La Cirugía Robótica, guiada por imágenes o asistida por ordenador (excepto los neuronavegadores y el sistema Carto en las indicaciones señaladas en el Condicionado General) y los tratamientos que usan el láser, que únicamente quedan cubiertos en las especialidades e indicaciones que se detallan en el Condicionado General. 22. Los gastos por uso de teléfono, televisión, pensión alimenticia del acompañante en clínica, los gastos por viaje y desplazamientos, salvo la ambulancia en los términos contemplados en el Condicionado General, así como otros servicios no imprescindibles para la necesaria asistencia hospitalaria. 23. Los trasplantes o autotrasplantes de órganos, injertos o autoinjertos, a excepción de los descritos en el Condiciones Generales. Además, en los 13

16 trasplantes, se excluirán los gastos de extracción, transporte y conservación del órgano, salvo en el trasplante de córnea. 24. Los productos farmacéuticos, medicamentos y medios auxiliares de cura de cualquier clase, salvo los que se administren al asegurado durante su internamiento (un mínimo de 24 horas) en un centro hospitalario. En cualquier caso, quedan también expresamente excluidos los medicamentos biológicos o biomateriales medicamentosos no detallados en el Condicionado General aunque se administren durante su internamiento. La quimioterapia oncológica solo cubrirá los gastos de los medicamentos específicamente citostáticos definidos y detallados en Citóstatico del Condicionado General. Se excluye expresamente de este concepto la inmunoterapia antitumoral, los anticuerpos monoclonales, la terapia génica, la terapia endocrina u hormonal, los inhibidores enzimáticos y/o moleculares, los fármacos antiangiogénicos y los sensibilizadores usados en la terapia fotodinámica y radiación. 25. La rehabilitación de mantenimiento en lesiones neurológicas irreversibles de diverso origen y en lesiones crónicas del aparato locomotor. Queda excluida la estimulación precoz, la rehabilitación realizada en el domicilio o como motivo de ingreso hospitalario, y aquella que se realiza en centros no autorizados y/o inscritos en el registro de Centros y Servicios Sanitarios de la Comunidad Autónoma respectiva. 26. El consejo genético, las pruebas de paternidad o de parentesco, la obtención de mapas genéticos de riesgo con finalidad preventiva o predictiva, la secuenciación masiva de genes o cariotipo molecular, las técnicas de hibridación genómica comparada, y las plataformas de microarrays con interpretación automatizada de los resultados, así como cualquier otra técnica genética y/o de biología molecular que se solicite con fi n pronóstico o diagnostico si éste se puede obtener por otros medios, o no tiene repercusión terapéutica. Consejos de utilización de servicios sanitarios incluidos en el cuadro médico Identificación de los asegurados: tarjeta sanitaria medi-card La Tarjeta Sanitaria DKV Medi-Card es el documento que le permite identificarse como asegurado de una póliza de asistencia sanitaria de DKV Seguros ante los profesionales sanitarios y clínicas del cuadro médico de DKV. Se trata de una tarjeta personal e intransferible, que tienen todos los beneficiarios de una póliza de salud suscrita con DKV Seguros, incluso si son menores de edad. 14

17 En el caso de extravío de esta tarjeta, deberá comunicarlo tan pronto como le sea posible, al Centro de Atención Telefónica , donde se le gestionará el envío de un duplicado de la misma. Si lo desea, podrá solicitar el duplicado de la tarjeta extraviada personándose en nuestras oficinas. La Compañía no asume la responsabilidad del uso fraudulento de la tarjeta. No olvide firmar en su reverso. Acceso a las consultas de los facultativos del cuadro médico La elección de facultativo en las especialidades médicas y quirúrgicas es libre dentro de los prestadores que figuran en su cuadro médico. Puede acudir a su consulta sin necesidad de autorización ni de prescripción por otro facultativo. Debido a que la red de profesionales de los cuadros médicos puede sufrir variaciones durante el año, es recomendable que, antes de acceder a ellos, consulte nuestra web o llame al teléfono del Centro de Atención al Cliente Pelayoflex nº En todo caso al solicitar hora de consulta debe identificarse como asegurado de DKV. Una vez en la consulta del facultativo, deberá presentar su Tarjeta Sanitaria, que será registrada por el terminal electrónico que la mayoría de los prestadores de la red de DKV Seguros tienen habilitado a tal fin. Algunos facultativos carecen de este terminal, siendo necesaria la justificación de la consulta mediante la utilización de un documento de realización y prescripción denominado Documento Único. Deberá firmar exclusivamente un documento único por cada consulta realizada: 15

18 Acceso a los servicios de diagnóstico y tratamiento prescritos por los facultativos del cuadro médico Para realizarse una prueba diagnóstica o un acto terapéutico es imprescindible que sea prescrita por un facultativo de nuestro cuadro médico. Para ello, el doctor cumplimentará un Documento Único por cada prueba o acto a realizar. En el caso de la autorización de servicios asistenciales por sesiones, como las sesiones de rehabilitación, foniatría o psicoterapia, deberá firmar el dorso del Documento Único cada sesión realizada hasta completar las autorizadas. Podrá elegir libremente dentro de nuestro cuadro médico el lugar donde quiere realizarse la prueba o acto prescrito, siendo en algunos casos necesaria la autorización previa de la Compañía para poder realizarse dicho acto médico. A continuación se detalla la relación de actos médicos que no necesitan autorización previa de DKV Seguros, cualquier acto terapéutico o prueba diagnóstica que no esté en la siguiente relación necesitará de autorización de la Compañía: > > Análisis clínicos, Electrocardiograma; Servicios de Enfermería, Radiología simple (sin contraste); Curas y pequeños escayolados. > > Alergología y neumología: espirometrías, tests cutáneos, tests de broncodilatación y tests de provocación que no requieren medio hospitalario. > > Anatomía patológica: Estudios quirúrgicos (excepto inmunohistoquímica) y citologías. > > Cirugía Maxilofacial: Radiografías intraorales. > > Dermatología: Tests cutáneos, biopsias, y electrocoagulación de verrugas, condilomas y tumores superficiales. > > Diagnóstico por la imagen: Ecografías (todas salvo alta definición). Mamografías. > > Obstetricia y Ginecología: Ecografías (salvo alta resolución), biopsias, amnioscopia, culdoscopia, monitoriazación materno-fetal e implantación de DIU. > > Odontología: Limpiezas de boca y extracciones dentales. > > Oftalmología: Campimetrías. > > ORL: Audiometría automática, impedanciometría, microlaringoscopia, laringoscopia directa-exploración endoscópica. > > Traumatología y Reumatología: Inmovilizaciones y reducciones de fracturas / luxaciones, Infiltraciones y punciones evacuadoras. Ingresos hospitalarios e intervenciones quirúrgicas Todo ingreso hospitalario o intervención quirúrgica requiere la prescripción de un facultativo del cuadro médico de DKV y de la autorización previa de la Compañía. Cuando solicite una autorización para un ingreso hospitalario o una intervención quirúrgica debe facilitar a la Compañía los datos del médico responsable, la clínica o centro hospitalario, la fecha de ingreso y la prescripción o informe para el ingreso o intervención quirúrgica. La compañía le facilitará un documento de autorización para el médico 16

19 responsable (en el caso de intervenciones quirúrgicas tendrá validez para el acto quirúrgico y la asistencia postoperatoria), para el anestesista y para la clínica o centro hospitalario. En caso de parto, se le entregará otro para la matrona. En caso de urgencia se ingresará directamente en clínica. Para que la Compañía se haga cargo de ese ingreso, en un plazo máximo de 3 días deberá solicitar, bien usted o bien alguna otra persona en su nombre, la correspondiente autorización a DKV Seguros. Autorización de los servicios por parte de dkv seguros Para solicitar las autorizaciones puede optar por los siguientes medios: > > Autorizaciones telefónicas: Para pruebas diagnósticas que no precisen sedación o anestesia. > > Autorizaciones por fax: Se pueden solicitar, igualmente, pruebas diagnósticas que no precisen sedación o anestesia y, además, para: - Ingresos médicos e intervenciones quirúrgicas. - Tratamientos médicos. - Pruebas diagnósticas con sedación o anestesia. > > Personándose en la oficina DKV más cercana: Si opta por esta vía, podrá solicitar cualquier tipo de autorización que necesite. > > Podrá obtener sus autorizaciones a través del Centro de Atención Telefónica de DKV Seguros: > > Teléfono : Para autorizaciones telefónicas. En la misma llamada le facilitarán número de autorización. > > Fax : Para autorizaciones vía fax. Recibirá confirmación de su autorización en un plazo máximo de 48 h. Asistencia en domicilio Puede acceder a este servicio a través del teléfono de Asistencia Médica 24 horas Asistencia en el extranjero Puede acceder a este servicio a través del teléfono Traslados en ambulancia Cuando las condiciones del paciente aconsejen el traslado del enfermo a una clínica del cuadro médico de la Compañía o a su domicilio, se requerirá la prescripción de un facultativo y la autorización previa de la Compañía. En caso de necesidad, deberá solicitar la ambulancia al teléfono de asistencia médica 24 horas: Normas generales DKV no se responsabiliza de los gastos de honorarios médicos ocasionados por aquellos enfermos que sean atendidos por facultativos no inscritos en nuestro Cuadro Médico. Ello es valido tanto para asistencia en consulta como para intervenciones quirúrgicas o internamiento en clínica. 17

20 es el equipo de especialistas que trabaja para tu tranquilidad y seguridad integral. DKV te asesora en las áreas de Salud, Renta y Accidentes, mientras que ERGO se centra en las áreas de Vida, Hogar y Decesos. unidad de grandes cuentas Coordinadora de la cuenta: Susana Martínez telefonos de atención al trabajador de pelayo y sus familares directos: Tel.: / (Beatriz Gonzalez) salud.pelayo@dkvseguros.es Síguenos en: Con Oxfam Intermón, porque el mundo puede mejorar. Centro de Atención Telefónica: Este impreso está realizado sobre papel reciclado.