ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO TRIBUNAL DE PRIMERA INSTANCIA CENTRO JUDICIAL DE SAN JUAN SALA SUPERIOR

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1 ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO TRIBUNAL DE PRIMERA INSTANCIA CENTRO JUDICIAL DE SAN JUAN SALA SUPERIOR PRESBYTERIAN COMMUNITY HOSPITAL, INC. H/N/C ASHFORD PRESBYTERIAN COMMUNITY HOSPITAL DEMANDANTES VS. COMISIONADA DE SEGUROS, HON. ANGELA WEYNE ROIG, ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO, SECRETARIO DEL DEPARTAMENTO DE JUSTICIA, HON. CESAR MIRANDA RODRÍGUEZ DEMANDADOS CIVIL NÚM.: SJ2014CV00103 SALA: 904 SOBRE: SENTENCIA DECLARATORIA, INJUNCTION PRELIMINAR Y PERMANENTE AL HONORABLE TRIBUNAL: MOCIÓN EN CUMPLIMIENTO DE ORDEN Comparecen la parte demandada ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO en particular por la OFICINA DE LA COMISIONADA DE SEGUROS por conducto de la representación legal que suscribe quien muy respetuosamente EXPONE, ALEGA y SOLICITA: I. INTRODUCCIÓN El 1 de octubre de 2014, este Honorable Tribunal emitió una Orden concediéndole a la partes de epígrafe hasta el 17 de octubre de 2014 para reaccionar a los Memorandos de Derecho de los Amicus Curiae. A su vez, se ordenó ilustrar al Tribunal sobre la forma en que se ha resuelto similar controversia en otras jurisdicciones. Al respecto, la posición del Estado es que la controversia de autos gira en torno a la interpretación de una ley y un reglamento estatal, el cual debe de ser analizado en su contexto y a tono con todas las disposiciones legales pertinentes. No obstante, nos hemos dado a la tarea de investigar la jurisprudencia de otros estados y de la jurisdicción federal en búsqueda de casos similares a la controversia de autos. En atención

2 a ello, le presentamos a continuación los resultados de nuestra búsqueda. Cabe resaltar que en ningún caso consultado hemos encontrado que un Tribunal haya determinado que la ley prohíbe de plano el uso de guía y protocolos clínicos, sino todo lo contrario, la norma parece ser el uso generalizado de dichas guías a las cuales se les concede bastante deferencia en la toma de decisiones respecto a la concesión de beneficios. Veamos. II. INVESTIGACIÓN A. Jurisprudencia de otras jurisdicciones En American Mfrs. Mut. Ins. Co. v. Sullivan, 526 U.S. 40 (1999) se impugnó el que las aseguradoras pudiesen, por virtud de una ley estatal, retener el pago de tratamientos disputados por la aseguradora y sometidos a un procedimiento de revisión de utilización, bajo el cual se decidiría si el tratamiento fue razonable o necesario. Los demandantes alegaron que las aseguradoras actuaban bajo autoridad de ley estatal ( under color of state law ) y despojaban a los beneficiaros de su propiedad en violación al debido proceso de ley. Los demandantes describieron su reclamación como un ataque de su faz o directo a los procedimientos de utilización esbozados en el estatuto. En respuesta, el Tribunal Supremo de los Estados Unidos precisó que la decisión de una aseguradora privada de retener el pago y solicitar la revisión de utilización con respecto a la razonabilidad y necesidad del tratamiento médico no es atribuible al Estado como para someter a la aseguradoras a las limitaciones de la Decimocuarta Enmienda. También se encontró que bajo la ley estatal, el beneficiario del programa de compensación no se veía despojado de su propiedad ya que la ley expresamente limitaba el derecho del beneficiario a tratamiento médico razonable y necesario, y, además, requería que toda disputa sobre la razonabilidad y necesidad del tratamiento fuesen resueltas con anterioridad a la obligación de las aseguradoras de pagar por el tratamiento médico. El Tribunal concluyó diciendo: Respondents obviously have not cleared both of these hurdles. While they indeed have established their initial eligibility for medical treatment, they have yet to make good on their claim that the particular medical treatment they received was reasonable and necessary. Consequently, they do not have a property interest under

3 the logic of their own argument in having their providers paid for treatment that has yet to be found reasonable and necessary. To state the argument is to refute it, for what respondents ask in this case is that insurers be required to pay for patently unreasonable, unnecessary, and even fraudulent medical care without any right, under state law, to seek reimbursement from providers. Unsurprisingly, the Due Process Clause does not require such a result. Id. en 60. En Hall v. Industrial Claim Appeals Office of State, 74 P.3d 459 (2003) el Tribunal de Apelaciones del Estado de Colorado tuvo la oportunidad de revisar la determinación del Industrial Claim Appeals Office (Panel) que había confirmado la determinación de un juez administrativo y éste a su vez del Director de la División de Compensación, de modificar la orden del médico que atendió al paciente pues ésta no era razonablemente apropiada de acuerdo a los estándares profesionales para aliviar y curar la lesión de la paciente. Todos estuvieron de acuerdo en que el plan de tratamiento del médico proveedor no seguía las guías médicas y que dicha desviación no era razonable y necesaria. El médico solicitó revisión de la decisión del Panel Apelativo ante el Tribunal de Apelaciones del Estado argumentando que el Panel había erróneamente descansado en las guías médicas de la división de compensación para determinar que el cuidado médico provisto no era razonablemente adecuado. El Tribunal de Apelaciones, sin embargo, determinó que las guías médicas incluidas en las reglas del Departamento del Trabajo fueron establecidas por virtud de la autoridad expresa de la ley y que las mismas podían ser utilizadas por los profesionales del cuidado de la salud al ofrecer ayuda médica bajo la Ley de Compensación a Trabajadores ( Worker s Compensation Act ). El Tribunal estableció que las Reglas de dicho Departamento específicamente disponían que los miembros del panel de revisión de utilización médica debían de considerar todas las guías médicas aplicables. Given the foregoing authority, we are convinced that the statutory and regulatory scheme for a MUR contemplates that the division's medical treatment guidelines are to be regarded as the accepted professional standards for care under the Workers' Compensation Act.

4 El Tribunal descartó la contención del médico-proveedor de que las guías específicamente establecían que no debían de ser utilizadas como el estándar legal del cuidado profesional y que, consecuentemente, los miembros del panel de revisión de utilización habían incorrectamente usado las mismas para determinar si el tratamiento ordenado por el médico era razonablemente apropiado. El Tribunal de Apelaciones concluyó: However, contrary to the provider's position, we agree with the Panel that the proviso[n] included in the introductions does not prohibit consideration of the guidelines as accepted professional standards for purposes of an MUR review under , C.R.S Rather, by addressing permissible deviations, the provision simply recognizes that certain cases may require treatment modalities that differ from those generally prescribed in the guidelines. We further agree with the Panel that the introductory limitation does not prohibit consideration of the guidelines as an accepted professional standard of care. Instead, the limitation restricts the use of the guidelines to workers' compensation cases and not to other legal proceedings where the propriety of a physician's care may be relevant. Accordingly, we reject the provider's contentions that the director was not authorized to question the MUR panel members regarding whether the provider had adhered to the treatment guidelines and whether his medical care of claimant complied with accepted professional standards. En Becker v. Chrysler LLC Health Care Benefits Plan, 691 F.3d 879 (2012), se cuestionaron varias determinaciones adversas del plan médico con respecto al tratamiento brindado al paciente en unas facilidades de cuidado. El Tribunal de Apelaciones del Séptimo Circuito indicó que se debía de demostrar que no había apoyo racional en el récord para la interpretación del plan médico. Ambas partes, utilizaron las guías Milliman para apoyar sus respectivos argumentos y reconocieron el uso de estas guías como a nationally recognized clinical decision support tool. En Ruggles v. Wellpoint, Inc., 272 F.R.D. 320 (2011) el Tribunal tenía que evaluar si los demandantes cumplían para ser cualificados como una clase, para lo cual tuvo que tomar en cuenta las labores de las enfermeras que se desempeñaban en tareas de revisión de utilización médica. Los demandantes argumentaron que las enfermeras no tenían discreción en la toma de decisiones puesto que se basaban en las guías médicas Milliman. El Tribunal de Distrito de Nueva York determinó que, por el contrario, dichas guías son

5 solo instrumentos de apoyo que no remplazan el criterio clínico y que su uso no exime de por sí la necesidad de evaluar cada situación individualmente. Plaintiffs argue that the role of commonly applicable procedures and tools, such as the Milliman Guidelines, on nurses' discretion predominate over individual concerns. This is incorrect. The evidence shows that nurses employ different tools in different combinations and consult them with varying frequency depending upon the work each performs. [ ] Moreover, even if all nurses in the proposed class used the Milliman Guidelines, this would not dispense with the need for individualized inquiries. The Regulations specifically note that reliance upon manuals does not, in itself, preclude exemption. 29 C.F.R The Milliman Guidelines explicitly state that [u]se of the Guidelines requires, and never replaces, clinical judgment and that [p]rofessional medical judgment is required in all phases of the health care delivery and management process that should include consideration of the individual circumstances of any particular patient. These Guidelines are not intended as a substitute for this important professional judgment. Milliman Care Guidelines: Inpatient and Surgical Care, 8th ed. (Dkt. No ) at 1, viii. Thus, the pertinent questions of whether, in the duties performed by each nurse, advanced learning is required, and what, if any, avenues for independent judgment and discretion are left open, can be answered only through fact-intensive investigations. De lo anterior debemos de colegir que, al permitir como recurso del proceso de revisión clínica el uso de guías y protocolos como Interqual y Milliman, entre otras, la Regla 1 no permite se sustituya el criterio médico ya que, como se desprende de los casos mencionados, las guías se deben de usar dentro del contexto individual del paciente y son solo instrumentos de apoyo para la toma de decisiones que han sido reconocidos nacionalmente. En Black & Decker Disability Plan v. Nord, 123 S. Ct (2003) el Tribunal Supremo de los Estados Unidos determinó que la ley federal ERISA no requiere que los administradores de los planes médicos le presten especial deferencia a las opiniones de los médicos que atendieron al paciente cuando lleven a cabo determinaciones sobre incapacidad. El Tribunal Supremo precisó que: ERISA and the Secretary of Labor's regulations under the Act require full and fair assessment of claims and clear communication to the claimant of the specific reasons for benefit denials. See 29 U.S.C. 1133; 29 CFR (2002). But these measures do not command plan administrators to credit the opinions of treating physicians over other evidence relevant to the claimant's medical condition. Because the Court of Appeals for the Ninth Circuit erroneously applied a treating physician rule to a disability plan

6 governed by ERISA, we vacate that court's judgment and remand for further proceedings. Bajo el treating physician rule, el administrador del plan médico que rechazara las opiniones del médico que trató al paciente tenía que establecer las razones específicas de su decisión, basada en evidencia sustancial del récord. El Tribunal rechazó la aplicación de esta regla o doctrina luego de analizar los propósitos de la legislación ERISA y aclarar que una de las formas en que se cumple con sus propósitos es regulando la manera que los planes médicos procesan los beneficios. De las regulaciones de ERISA no surgía expresamente la obligación de los planes médicos de aplicar el treating physician rule. El Tribunal le concedió deferencia a las regulaciones emitidas por el Secretario del Trabajo, quien bajo la ley federal es el llamado a regular e implementar las disposiciones estatutarias de la ley ERISA. If the Secretary of Labor found it meet to adopt a treating physician rule by regulation, courts would examine that determination with appropriate deference. The Secretary has not chosen that course, however, and an amicus brief reflecting the position of the Department of Labor opposes adoption of such a rule for disability determinations under plans covered by ERISA. (Citas omitidas) [ ] The question whether a treating physician rule would increas[e] the accuracy of disability determinations under ERISA plans, as the Ninth Circuit believed it would, moreover, seems to us one the Legislature or superintending administrative agency is best positioned to address. Sobre lo prudente de la decisión de aplicar esta doctrina de deferencia, el Tribunal analizó que tal determinación debía de responder a una investigación empírica sobre sus beneficios, la cual el Tribunal no estaba en posición de realizar. No obstante, notó que, desde el punto teórico, no producía un claro beneficio, o no merecía un patente apoyo: As compared to consultants retained by a plan, it may be true that treating physicians, as a rule, ha[ve] a greater opportunity to know and observe the patient as an individual. Nor do we question the Court of Appeals' concern that physicians repeatedly retained by benefits plans may have an incentive to make a finding of not disabled in order to save their employers money and to preserve their own consulting arrangements. But the assumption that the opinions of a treating physician warrant greater credit than the opinions of plan consultants may make scant sense when, for example, the relationship between the claimant and the treating physician has been of short duration, or when a specialist engaged by the plan has expertise the treating

7 physician lacks. And if a consultant engaged by a plan may have an incentive to make a finding of not disabled, so a treating physician, in a close case, may favor a finding of disabled. Intelligent resolution of the question whether routine deference to the opinion of a claimant's treating physician would yield more accurate disability determinations, it thus appears, might be aided by empirical investigation of the kind courts are ill equipped to conduct. De manera que el Tribunal Supremo federal concluyó poniendo en perspectiva el resultado de su decisión: Plan administrators, of course, may not arbitrarily refuse to credit a claimant's reliable evidence, including the opinions of a treating physician. But, we hold, courts have no warrant to require administrators automatically to accord special weight to the opinions of a claimant's physician; nor may courts impose on plan administrators a discrete burden of explanation when they credit reliable evidence that conflicts with a treating physician's evaluation. Así pues, vemos cómo bajo otras disposiciones estatutarias, los Tribunales le conceden amplia deferencia a la agencia encargada de regular y administrar la legislación objeto de la controversia. También se observa cómo los planes médicos regulados por ERISA no tienen el deber de darle deferencia de por sí al criterio médico del profesional que atendió al paciente. Se puntualiza, sin embargo, que tampoco se debe de ignorar, sino que se debe de tomar en cuenta siempre y cuando la evidencia que se ofrezca sea confiable. Así, lo que se trata es de establecer un balance, tal y como lo pretendió la Legislatura de Puerto Rico, al definir el concepto de necesidad médica e incluir como uno de los criterios que: La determinación de necesidad médica no sea hecha meramente para la conveniencia del paciente o del médico o para el beneficio económico de la aseguradora, organización de servicios de salud u otro proveedor de planes de salud, del tratamiento médico en sí mismo o de otro proveedor de atención médica. Véase, Artículo 2 Ley 5. Cónsona con la norma anterior, en Smith v. Blue Cross Blue Shield of Massachusetts, Inc., 597 F.Supp.2d 214 (2009) el Tribunal de Distrito de los Estados Unidos para el estado de Massachusetts aplicó el análisis de Black & Decker de promover un adecuado balance entre las decisiones de los médicos que atienden al paciente y aquellos que llevan a cabo la revisión de utilización

8 de beneficios. En este caso, el Tribunal de distrito tuvo ante su consideración una reclamación de un beneficiario de un plan médico sujeto a las regulaciones de ERISA que impugnaba la denegación de beneficios del plan médico por alegadamente contradecir las disposiciones de ERISA. El Tribunal concluyó que la decisión del plan médico de denegar beneficios estaba apoyada en evidencia sustancial, y había sido confirmada o apoyada por tres (3) médicos revisores. Blue Cross's decision to deny Plaintiff reimbursement for his residential treatment at Lifeskills is supported by substantial evidence. The Plan clearly covers only treatments that are medically necessary and [f]urnished in the least intensive type of setting required. During the review process, three licensed physicians conducted separate reviews of Plaintiff's case and determined that the treatment was not medically necessary. Blue Cross cannot arbitrarily discredit the contrary opinion of Plaintiff's treating physician, Dr. Goff, but neither must Blue Cross give any special weight to Dr. Goff's opinion or even explain why his opinion was not given as much weight as that of the three reviewing physicians. The existence of three separate medical opinions supporting Blue Cross's decision substantially justifies Blue Cross's denial of benefits, and Dr. Goff's contrary conclusion is not enough to render the decision arbitrary. Al analizar los hechos del caso, el Tribunal tomó en cuenta que los doctores revisores habían utilizado guías y protocolos clínicos como parte de su análisis, y ello consistió en un elemento más en apoyo de la conclusión de que la denegatoria estaba basada en evidencia sustancial de la ausencia de necesidad médica. Both Dr. Falk and Dr. Shield applied the InterQual criteria and determined that residential treatment was not medically necessary. Dr. Iaquinta, the IPRO reviewer, did not use the InterQual criteria in making his determination, but a combination of other medical guidelines. Still, Dr. Iaquinta came to the same conclusion as the Blue Cross physicians, noting that [a]t the time of admission to Lifeskills the patient had no acute withdrawal symptoms and was medically stable. He had no suicidal or homicidal symptoms and his behavior was in good control. The independent reviews by Dr. Falk, Dr. Shield, and Dr. Iaquinta all support Blue Cross's decision to deny Plaintiff's benefits claim. Each doctor applied standardized medical criteria and reached a decision supported by the guidelines. Accordingly, Blue Cross's decision is supported by substantial reliable evidence. A base de lo anteriormente expuesto podemos notar que los tribunales de otras jurisdicciones no han invalidado ni rechazado el uso de guías y

9 protocolos clínicos al ser utilizadas dentro del contexto de la revisión de utilización de beneficios. B. Regulaciones de otros Estados A modo de ejemplo, y sin limitarse, llamamos a la atención de este Honorable Tribunal que otras jurisdicciones de los Estados Unidos cuentan con regulación muy similar a la que dispone la Regla 1 de la Oficina de la Comisionada de Seguros, en donde se permite similarmente que se utilicen guías y protocolos clínicos, o sea, criterios de revisión clínica, que estén basados en evidencia científica sólida. Note este Honorable Tribunal que ese es el requisito general utilizado, y es el mismo que se establece en la Regla 1 bajo el Artículo 6 (3) (f). El Código de Regulaciones de Massachusetts, 958 CMR 3.307, establece como requisito del proceso de querella interno del asegurador: 3.307: Form of Written Resolution of the Internal Grievance (1) Each written resolution of an internal grievance shall include a clear summary explanation of the basis for the decision and identification of the specific information considered. (2) In the case of an internal grievance that involves an adverse determination, the written resolution shall include a substantive clinical justification for the final adverse determination that is consistent with generally accepted principles of professional medical practice, and shall at a minimum: (a) include information about the claim including, if applicable, the date(s) of service, the health care provider(s), the claim amount, and any diagnosis, treatment, and denial code(s) and their corresponding meaning(s); (b) identify the specific information upon which the adverse determination was based; (c) discuss the insured's presenting symptoms or condition, diagnosis and treatment interventions; (d) explain in a reasonable level of detail the specific reasons the reviewer found that the medical evidence does not support a finding of medical necessity; (e) reference and include a copy of any applicable clinical review criteria or other clinical basis for the adverse determination; (f) if the carrier or utilization review organization specifies alternative treatment options which are covered benefits, include identification of providers who are currently accepting new patients; (g) provide a summary of the reviewer's professional qualifications, and a signed statement certifying that the reviewer meets the qualifications specified at 958 CMR 3.306(1) and, if applicable, 958 CMR 3.306(2); and (h) notify the insured or the insured's authorized representative of any available procedure for reconsideration of the decision by the carrier, pursuant to 958 CMR 3.308, and the procedures for

10 requesting external review, including the procedures to request an expedited external review. [ ] La parte de definiciones del Código de Regulaciones de Massachusetts, M.G.L.A. 176O 1, define el concepto de criterio de revisión como: Clinical review criteria, the written screening procedures, decisions, abstracts, clinical protocols and practice guidelines used by a carrier to determine the medical necessity and appropriateness of health care services. El Código de Regulaciones de Maine, CMR Ch. 850, 8, establece como requisito operacional del programa de revisión de utilización: Sec. 8. Adverse Health Care Treatment Decisions D. Operational Requirements 1) A utilization review program shall use documented clinical review criteria that are based on published sound clinical evidence and which are evaluated periodically to assure ongoing efficacy. A health carrier or the carrier's designated URE may develop its own clinical review criteria or may purchase or license clinical review criteria from qualified vendors. Upon request, a health carrier or the carrier's designated URE shall make available its clinical review criteria to the Superintendent and the Commissioner of the Department of Human Services. 2) Qualified health care professionals shall administer the utilization review program and oversee review decisions. A clinical peer shall evaluate the clinical appropriateness of adverse health care treatment decisions. 3) A health carrier or the carrier's designated URE shall issue utilization review decisions in a timely manner pursuant to the requirements of subsections F, G, G-1, and H. a) A health carrier or the carrier's designated URE shall obtain all information required to make a utilization review decision, including pertinent clinical information. b) A health carrier or the carrier's designated URE shall have a process to ensure that utilization reviewers apply clinical review criteria consistently. [ ] La parte de definiciones del Código de Regulaciones de Maine, CMR Ch. 850, 5, define el concepto de criterio de revisión como: Clinical review criteria means the written screening procedures, decision abstracts, clinical protocols and practice guidelines used by the health carrier to determine the necessity and appropriateness of health care services. El Código de Regulaciones de West Virginia, W. Va. Code St. R , establece como requisito operacional del proceso de utilización: Operational Requirements 6.1. A utilization review program shall use documented clinical review criteria that are based on sound

11 clinical evidence and are evaluated periodically to assure ongoing efficacy. An issuer may develop its own clinical review criteria or it may purchase or license clinical review criteria from qualified vendors. An issuer shall make available its clinical review criteria upon request by a person authorized by the Commissioner or by statute or legislative rule to receive such information Qualified health care professionals shall administer the utilization review program and oversee utilization review decisions. A clinical peer shall evaluate the clinical appropriateness of adverse determinations. La parte de definiciones del Código de Regulaciones de West Virginia, W. Va. Code St. R , define el concepto de criterio de revisión como: Clinical review criteria means the written screening procedures, decision abstracts, clinical protocols and practice guidelines used by the issuer to determine the medical necessity and appropriateness of health care services El Código de Regulaciones de Washington, WAC , también dispone para el uso de criterios de revisión clínica, en este caso basados en evidencia médica razonable: Utilization review--generally [ ] (2) Each carrier must maintain a documented utilization review program description and written clinical review criteria based on reasonable medical evidence. The program must include a method for reviewing and updating criteria. Carriers must make clinical review criteria available upon request to participating providers. A carrier need not use medical evidence or standards in its utilization review of religious nonmedical treatment or religious nonmedical nursing care. (3) The utilization review program must meet accepted national certification standards such as those used by the National Committee for Quality Assurance except as otherwise required by this chapter and must have staff who are properly qualified, trained, supervised, and supported by explicit written clinical review criteria and review procedures. La parte de definiciones del Código de Regulaciones de Washington, WAC , define el concepto de criterio de revisión como: Clinical review criteria means the written screens, decision rules, medical protocols, or guidelines used by the carrier as an element in the evaluation of medical necessity and appropriateness of requested admissions, procedures, and services under the auspices of the applicable health plan. C. La Regla 1 solo permite el uso de criterios de revisión clínica basados en evidencia clínica sólida

12 Como hemos expuestos en reiteradas ocasiones a este Honorable Tribunal, las guías o protocolos que establece el Artículo 6 de la Regla Núm. 1 son puntos de referencia para fundamentar la determinación adversa de un homologo clínico resultante de procesos de revisión de utilización de servicios hospitalarios. De acuerdo al Artículo 6 de la Regla 1, para fundamentar una determinación adversa o denegatoria de servicios, el homologo clínico tiene a su disposición el uso de una amplia gama de recursos basados en evidencia médica o científica aceptada por el Departamento de Salud de Puerto Rico, Departamento de Salud Federal de los Estados Unidos, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), organizaciones de profesionales de salud como la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations y por los institutos de medicina locales o federales de investigación, reconocidos en Puerto Rico y Estados Unidos de América. Véase, el inciso (3) del Artículo 6 de la Regla Núm. 1. Las tan cuestionadas guías InterQual y Milliman & Robertson (M&R) Care Guidelines son sólo dos de los diversos tipos de recursos o puntos de referencia que tiene a su disposición el homólogo clínico para fundamentar una determinación adversa o denegatoria de servicios, dentro del proceso de revisión de utilización y determinación de beneficios. Estas guías están basadas en evidencia clínica sólida. Se aneja al presente escrito literatura sobre InterQual Evidence-Based Clinical Decision Support for Healthcare Payors, como Anejo 1. También hacemos referencia al Anejo 9 de la Moción de Sentencia Sumaria. Por su parte, de la literatura del Care Guidelines Development: Policies and Procedures de la guía de revisión de utilización desarrolladas por Milliman & Robertson (M&R) Care Guidelines surge que dichas guías son ampliamente utilizadas en los Estados Unidos, están basadas en evidencia médica y se esmeran por ofrecer información objetiva e imparcial: MCG helps providers and payors drive effective care in their own work and through the conversations that connect them. We provide fast access to global, validated best practices so you can leverage your clinical expertise and make decisions with confidence. Our guidelines are used by more than 2,200 clients in

13 the United States and by major health systems throughout the world. Our guidelines are based on published medical evidence, clinical expertise, and objective, standardized analysis of various databases. Neither MCG nor its employees accept any remuneration from outside sources to support or influence guideline development. Guideline development is financially supported by licensing fees paid by clients for access to our content. Our clients represent many aspects of healthcare, including hospitals and physician groups, insurance companies and TPAs, and government agencies including Medicare and Medicaid oversight organizations. All value our objective, evidence-based, unbiased content. 1 Así también las propias guías M&R reconocen y le advierten al profesional de la salud o médico revisor sobre el alcance y aplicabilidad de la misma como solo una herramienta disponible para la toma de decisiones. En Understanding Evidence-Based Guidelines se aclara: Will the use of the guidelines result in cookbook medicine and impede the judgment of the attending physician? No. Guidelines are widely used by physicians and providers in the United States as tools to help in medical decision-making. As a body of literature in a form readily usable by busy physicians, nurses, and other providers, our guidelines like other guidelines require clinical judgment. In no situation are they intended to be a substitute for sound clinical judgment applied to an individual patient s condition. Véase, Understanding Evidence-Based Guidelines, el cual se incorpora al presente escrito como Anejo 2. De lo anterior se desprende su claro propósito como herramienta de apoyo y no como sustituto del criterio médico. Tal y como hemos planteado anteriormente, las guías de revisión de utilización no pueden utilizarse como la razón principal para negar el pago por servicios de hospitalización, éstas sólo son una herramienta o fuente de evidencia médica o científica disponible para el médico revisor y a ser aplicado a las situaciones particulares conforme la información que surja del récord médico. Véase, incisos (2) y (3) del Artículo 6 de la Regla Núm. 1. D. Auditoría del Programa Medicare: importancia de un proceso de revisión de utilización de beneficios 1

14 Es meritorio también hacer referencia al Programa de Medicare que revisa los pagos a los proveedores de servicios de salud (incluyendo hospitales) para determinar, entre otros asuntos, si el servicio prestado a los pacientes beneficiarios de Medicare reúne el criterio de necesidad médica bajo la Parte A o B de Medicare. El Congreso bajo la Sección 302 del Tax Relief and Health Care Act of 2006 estableció a nivel nacional, incluyendo Puerto Rico, el Recovery Audit Program, para monitorear los pagos efectuados a proveedores asociados a servicios hospitalarios bajo la parte A or B of title XVIII of the Social Security Act (Medicare). La implementación de este Programa le ha permitido al Departamento de Salud Federal, a través de Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), recuperar sumas billonarias de dinero, en específico $3.75 billones de dólares en pagos inapropiados, posibilitando el sostener y darle continuidad a los beneficios que reciben las personas envejecientes y con incapacidad elegibles al Programa de Medicare. En el Reporte de CMS que se le envió al Congreso de los Estados Unidos sobre el año fiscal 2013, se explicó: In Fiscal Year (FY) 2013, Recovery Auditors collectively identified and corrected 1,532,249 claims for improper payments, which resulted in $3.75 billion dollars in improper payments being corrected. The total corrections identified include $3.65 billion in overpayments collected and $102.4 million in underpayments repaid to providers and suppliers. En el Reporte se identificaron las causas más comunes para el pago inapropiado de servicios: The most common reasons for improper payments are the following (a) payment is made for services that do not meet Medicare s coverage and medical necessity criteria, (b) payment is made for services that are incorrectly coded, and (c) payment is made for services where the documentation submitted does not support the ordered service. Véase, Recovery Auditing in Medicare for Fiscal Year 2013: Report to Congress as Required by Section 1893(h) of the Social Security Act ( Programs/Medicare-FFS-Compliance-Programs/Recovery-Audit- Program/Downloads/FY-2013-Report-To-Congress.pdf) El caso del programa federal es un ejemplo que demuestra la necesidad y razonabilidad de mantener un programa de revisión de utilización de beneficios. Al igual que dispone la Ley 5 y la Regla 1, en el plano federal

15 también se tiene que satisfacer el criterio de necesidad médica como requisito para cualificar para la obtención de beneficios. E. Proceso de Revisión Esencial para Regular la Conducta y Desempeño Profesional Conviene destacar que la American Medical Association (AMA), entre los principios éticos promulgados para la clase médica y su relación con los pacientes, promueve o reconoce el uso de comités de revisión por homólogos clínicos como un mecanismo adecuado para el continuo escrutinio de la conducta y desempeño del profesional de la medicina. La Sección 9.10 del Código de Ética de la AMA promulga como un principio de la opinión y responsabilidad del profesional de la medicina el uso de comités de revisión por homólogos clínicos al establecer lo siguiente: Opinion Peer Review Medical society ethics committees, hospital credentials and utilization committees, and other forms of peer review have been long established by organized medicine to scrutinize physicians professional conduct. At least to some extent, each of these types of peer review can be said to impinge upon the absolute professional freedom of physicians. They are, nonetheless, recognized and accepted. They are necessary, and committees performing such work act ethically as long as principles of due process (Opinion 9.05, "Due Process") are observed. They balance the physician s right to exercise medical judgment freely with the obligation to do so wisely and temperately. (II, III, VII)( Issued prior to April 1977; Updated June 1994.) AMA Code of Medical Ethics: AMA Code of Ethics Editorially Revised F. Guías clínicas son reconocidas por la Oficina del Procurador del Paciente Cabe mencionar también que, contrario a las expresiones y señalamientos de que el uso de guías o protocolos en los procesos de revisión de servicios puede ir por encima del criterio médico, de que usan criterios rígidos o no dan paso al criterio médico, lo cierto es que las guías o protocolos, aquí en controversia, son una herramienta de referencia que es reconocida por la Oficina del Procurador del Paciente para garantizar que los pacientes reciban servicios o tratamientos de la más alta calidad, en los distintos niveles de prestación de servicios. (Véase, la Sección 5 del Reglamento Núm de la Oficina del Procurador del Paciente).

16 Según precisa el inciso B(2)(a)(2) de la Sección 5 del Reglamento Núm de la Oficina del Procurador del Paciente: Las guías clínicas o protocolos, basados en la evidencia científica, serán utilizados de acuerdo a las necesidades de salud física, mental y las necesidades psicosociales identificadas, preferencias y expectativas del paciente, enmarcadas en un plan de tratamiento, incluyendo, pero sin limitarse a, al nivel de complejidad del cuidado que necesita el paciente, beneficiario, o consumidor de servicios de salud, suscriptor o asegurado y la capacidad de funcionamiento actual. Nada de lo antes indicado contradice el alcance del uso de las guías o protocolos que establece por su parte la Regla Núm. 1. Más aun, el Reglamento Núm de la Oficina del Procurador del Paciente es enfático al requerir a los aseguradores u organizaciones de seguros de salud, sujetos a su jurisdicción, el establecer políticas de servicios de salud que garanticen que los servicios que se ofrecen al asegurado dentro de las cubiertas estén centrados en evidencia científica, y sus adelantos científicos y tecnológicos, y requerir el uso de instrumentos, mecanismos y/o procedimientos para medir sistemáticamente el nivel de desempeño de los proveedores contratados de acuerdo a los estándares de cuidado estatales y nacionales. (Véase, la Sección 5(A) del Reglamento Núm de la Oficina del Procurador del Paciente). III. CONCLUSIÓN Así pues, todo lo anteriormente expuesto apoya nuestra posición de que las guías son solo herramientas de apoyo o recursos que puede utilizar un homólogo clínico al momento de revisar la utilización de servicios y de ninguna manera sustituye el criterio médico. El uso de las guías es una manera de sustentar o apoyar la determinación que haga un homólogo clínico sobre si los beneficios están apoyados en la premisa de necesidad médica. La aplicación de este recurso debe de estar enmarcada siempre en el caso particular bajo estudio y sujeto al criterio del médico. Sería un contrasentido no sustentable en la ley, ni su historial legislativo, ni en ninguna otra fuente de las mencionadas en este escrito, el prohibir de plano el uso de las guías y protocolos clínicos enumerados de forma no taxativa en la Regla 1. Las guías

17 Interqual y M&R, al igual que el resto de las fuentes enumeradas en la Regla 1, son utilizadas y reconocidas mundialmente como evidencia clínica sólida, tanto para revisar la utilización de beneficios como para medir la calidad del servicio brindado al paciente. POR TODO LO CUAL, se solicita respetuosamente de este Honorable Tribunal que tome conocimiento de lo anteriormente expuesto, junto con cualquier otra determinación que en derecho proceda. RESPETUOSAMENTE SOMETIDA. CERTIFICO: Que este escrito ha sido presentado de manera electrónica a través del Sistema Unificado de Manejo y Administración de Casos (SUMAC) el cual da aviso al mismo tiempo a todos los abogados de récord a sus respectivas direcciones electrónicas, lo cual constituye la notificación que debe efectuarse entre abogados y abogadas, según disponen las Reglas de Procedimiento Civil. En San Juan, Puerto Rico, a 24 de octubre de CÉSAR R. MIRANDA RODRÍGUEZ Secretario de Justicia MARTA ELISA GONZÁLEZ Y. Secretaria Auxiliar de lo Civil f/claudia Juan CLAUDIA JUAN GARCÍA RUA: Directora, Secretaría Auxiliar de lo Civil División de Rec. Extraordinarios, Política Pública y Derecho Ambiental f/liany Vega LIANY A. VEGA NAZARIO RUA: lvega@justicia.pr.gov Ext f/alicia Pérez ALICIA P. PÉREZ CABALLERO RUA: Departamento de Justicia Secretaria Auxiliar de lo Civil División de Rec. Extraordinarios Y Política Pública P O Box , San Juan, Puerto Rico Tel: (787) , 2915 Fax: (787) aliciaperez@justicia.pr.gov