Qué son los Beneficios de Salud Esenciales o Essential Health Benefits?

Transcripción

1 PREGUNTAS Y RESPUESTAS SOBRE LOS SEGUROS DE SALUD Y LA IMPLEMENTACIÓN DEL AFFORDABLE CARE ACT EN PUERTO RICO Cuáles son las disposiciones legales que aplican a los seguros de salud en Puerto Rico? Las disposiciones legales relacionadas a los seguros de salud en Puerto Rico son; el Código de Seguros de Salud de Puerto Rico, Ley núm , según enmendada, el Código de Seguros de Puerto Rico, Ley núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada y su reglamento, así como las cartas normativas y circulares emitidas por la Oficina del Comisionado de Seguros. También son de aplicación en Puerto Rico algunas de las disposiciones de la legislación federal conocida como Patient Protecction and Affordable Care Act y Health Care and Education Reconciliation Act y algunas de las cartas emitidas por el Departamento de Salud Federal sobre este tema. En nuestro portal de internet encontrará algunos de estos documentos o la conexión o link a los mismos. Qué significa suscripción garantizada? Son las disposiciones legales que obligan a las organizaciones de seguros de salud y aseguradores a proveer cubierta a toda persona que así lo solicite. Qué son los Beneficios de Salud Esenciales o Essential Health Benefits? Todo asegurador u organización de seguros de salud que provea planes médicos individuales o grupales deberá asegurarse que todas sus cubiertas incluyan el Conjunto de Beneficios de Salud Esenciales o Essential health benefits package requerido a tenor con la sección 1302(a) del Patient Protection and Affordable Care Act. El Conjunto de Beneficios de Salud Esenciales constituye un plan médico que incluya:

2 (1) Los siguientes Beneficios a) Servicios ambulatorios, médico-quirúrgicos b) Servicios de emergencia c) Hospitalización d) Servicios de maternidad y cuidado de recién nacidos e) Servicios de salud mental y de desórdenes por el uso de sustancias controladas f) Servicios de laboratorios, rayos x y pruebas diagnósticas g) Servicios pediátricos, incluyendo la vacuna contra el virus sincitial respiratorio y la vacuna contra el cáncer cervical, servicios de salud de visión y dental h) Cubierta de medicamentos i) Servicios de habilitación y rehabilitación j) Servicios preventivos y de bienestar, así como de manejo de enfermedades crónicas (k) Cualquier otro servicio o beneficio mandatorio que se requiera por ley o reglamento, estatal o federal. (2) Limitaciones a la imposición, en dichas cubiertas, de requisitos de compartir costos ( cost-sharing ) según dispuesto en la sección 1302(c) del Patient Protection and Affordable Care Act y del inciso C anterior; y (3) Provea alguno de los niveles de cubierta metálicos; nivel bronce, nivel plata, nivel oro y nivel platino, según descritos en la Sección 1302(d) del Patient Protection and Affordable Care Act. Qué gestiones está realizando la Oficina del Comisionado de Seguros para implementar la reforma de salud federal en Puerto Rico? En el desempeño de su deber ministerial, la Oficina del Comisionado de Seguros ha realizado, entre otras, las siguientes gestiones: 1. Se preparó legislación estatal. Las leyes núm y viabilizan la implementación de las disposiciones de la ley ACA aplicables a Puerto Rico.

3 2. Se han emitido Cartas Normativas y Circulares que proveen orientación al público en general sobre los planes médicos y las guías adecuadas para la suscripción de los mismos. 3. Hemos unido esfuerzos con la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros y con el resto de jurisdicciones que enfrentan esta misma situación para informar y alertar al Departamento de Salud Federal sobre las incoherencias que se producen en la implementación de algunas de las disposiciones de ACA e identificar alternativas viables. En la comunicación suscrita por los territorios el 7 de mayo de 2013 y dirigida al Federal Health and Human Services Department, se nos solicitó que excluyeran a Puerto Rico de la aplicación de ACA? No. En la referida comunicación no se solicitó que se excluyera a Puerto Rico de la aplicación de la ley ACA. Dicha carta sólo discute el asunto de la suscripción garantizada que es sólo una de las muchas disposiciones de la ley ACA aplicables a Puerto Rico. Esta administración ha trabajado arduamente en la aprobación de legislación e implementación de la reforma de salud federal en Puerto Rico de manera tal que todos los puertorriqueños se puedan beneficiar de la misma y mejorar el acceso de éstos a servicios de salud de excelencia. Como parte de este trabajo, se identificó que las disposiciones de la ley federal conocida como ACA, PPACA u OBAMA CARE no aplican en los territorios, de la misma manera coherente que aplican en los estados. Debido a esto, los territorios enfrentan una situación particular y diferente al resto de las jurisdicciones. La implementación de las disposiciones sobre suscripción garantizada, (que aplican a los territorios), en ausencia de las disposiciones del mandato individual, (que no aplican a los territorios), pudiera provocar un escenario de suscripción adversa y consecuentemente afectar el acceso de la población a los planes médicos. Todas las jurisdicciones que enfrentamos esta situación particular, hemos unido esfuerzos para alertar al Departamento de Salud Federal de que en efecto,

4 esta situación pudiera darse en nuestras jurisdicciones y las serias implicaciones que esto tendría para la industria de seguros de salud y el acceso de la población a los planes médicos y por ende a los servicios de salud. En síntesis, en dicha carta se solicitó que en ausencia de un mandato o disposición similar que obligue a toda la población a tener un plan médico, el Departamento de Salud Federal provea alternativas a corto y largo plazo para la aplicación de las disposiciones sobre suscripción garantizada. En la carta suscrita el 7 de mayo se solicitó que se le permita a los aseguradores rechazar personas por enfermedades crónicas preexistentes? No. En la referida carta, Puerto Rico no está solicitando que se le permita a los aseguradores rechazar personas por enfermedades crónicas preexistentes. De hecho, el inciso (i) del Artículo del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico dispone claramente la prohibición a las organizaciones de seguros de salud y a los aseguradores de establecer exclusiones o discriminar por condiciones preexistentes. El lenguaje de este Artículo dispone lo siguiente: Ningún plan médico individual o grupal establecerá exclusiones para condiciones preexistentes en el caso de menores de diecinueve (19) años. A partir del año 2014, el derecho a que no se discrimine por condiciones médicas preexistentes aplicará a todas las personas, independientemente de su edad. Reiteramos, que esta carta no tiene el alcance de solicitar que se nos exima de la aplicación en Puerto Rico, de la prohibición para discriminar por condiciones preexistentes.

5 La solicitud realizada en la carta está dirigida a favorecer a los aseguradores? No. La solicitud realizada en esta carta no está dirigida a favorecer a los aseguradores. Las disposiciones de la ley ACA van dirigidas a garantizar derechos y proteger a los asegurados de los planes médicos. La legislación aprobada en Puerto Rico así como la implementación de la misma debe ser y ha sido cónsona y fiel a dicho espíritu. La referida carta responde a la necesidad real y legítima de las jurisdicciones suscribientes de viabilizar alternativas para implementar las disposiciones de la reforma federal de salud provista en la ley ACA y evitar un posible disloque en la industria de salud que pudiera consecuentemente poner en riesgo el acceso a los planes médicos. El escenario ideal es que todos los puertorriqueños contaran con los recursos económicos para acceder a los servicios de salud necesarios, ya sea a través de una cubierta de seguros de salud adecuada o en su defecto con sus propios recursos. Este es el deseo no solo de esta administración sino de todos los puertorriqueños. Las entidades que emiten seguros ya sea una organización de seguros de salud o un asegurador cuenta con un fondo que se nutre de las aportaciones que realizan los asegurados por concepto de prima y el rendimiento que estas producen. Los aseguradores utilizan métodos actuariales para determinar la prima que tiene que pagar cada asegurado para poder sufragar todos los servicios de salud que requieran. Proveer cubierta a toda persona que lo solicite aun cuando no hubiesen aportado fondos por concepto de prima, consume los fondos que posee el asegurador para el pago de servicios de salud y pone en riesgo la capacidad de pagar los servicios de aquellos asegurados que si han venido pagando prima y aportando al fondo. Es por esto, que en todo caso, pudiéramos aseverar que la carta procura garantizar los derechos de los pacientes

6 asegurados a tener acceso a planes médicos y recibir los servicios por los cuales han pagado ante el derecho de aquellos otros pacientes que no han aportado al fondo del plan médico. Deja la solicitud de la carta, desprovista a miles de personas de tener un plan médico? Reiteramos una vez más, que el interés de esta administración es expandir y lograr proveer mayor acceso a los planes médicos a toda la población. Cómo lograr esto?, a través de la implementación eficiente, justa y sensible de las disposiciones de ACA en Puerto Rico y lograr mantener una industria de seguros de salud estable. Considerando que unas disposiciones de ACA aplican en Puerto Rico y otras no, la implementación de la reforma de salud federal es un reto y va a ser diferente a la implementación en aquellas jurisdicciones donde aplican todas las disposiciones de ACA. Entendemos que nuestra solicitud va dirigida a logar una implementación adecuada de la reforma de salud y que por el contrario, pretende evitar que la situación de selección adversa reduzca sustancialmente las opciones disponibles en el mercado para obtener un plan médico dejando miles de personas desprovistas de un plan médico. Sin embargo, debemos aclarar que actualmente, en Puerto Rico, las disposiciones reglamentarias y las agencias pertinentes se están preparando para implementar las disposiciones de ACA que le son aplicable a nuestra Isla, sin excepción alguna. Cómo la referida comunicación impacta a los pacientes de Mi Salud? La referida comunicación no impacta de manera alguna al programa de Mi Salud. El alcance de nuestra carta va dirigida a identificar soluciones para asegurar que haya disponibilidad de seguros médicos a precios razonables para los seguros médicos individuales, no asociados al programa de Mi Salud.