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1 SOLICITUD / CERTIFICADO DE SEGURO DE INDEMNIZACIÓN DE ENFERMEDADES GRAVES CON RENTA HOSPITALARIA - PRIMA ÚNICA BANCO GNB PERÚ S.A. Código SBS: AE DATOS DEL ASEGURADO Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres: LE / DNI / CE: Fecha de Nacimiento: Estado Civil: Edad (Máximo 64 años y 364 días): Dirección: Distrito: Provincia: Departamento: Teléfono Fijo: Celular: Ocupación: Sexo: Nacionalidad: Código SBS_AE DETALLE DE COBERTURA DEL ASEGURADO Coberturas Indemnización por Enfermedades Graves (*) Renta Diaria por Hospitalización por Acc o Enf. Renta Diaria por Hospitalización por Cáncer Prima Bruta Única (18 meses) Prima Bruta Única (36 meses) Prima Bruta Única (72 meses) Plan 1 (18 meses): S/. 468 Plan 1 (36 meses): S/. 936 Plan 1 (72 meses): S/. 1,872 Vicente Checa Gerente Unidad de Negocios Salud RIMAC SEGUROS Datos del Vendedor Suma Asegurada Plan 1 S/. S/. 5,000 S/. 50 diarios S/. 100 diarios S/. 468 S/. 936 S/. 1,872 Plan 2 (18 meses): S/. 630 Plan 2 (36 meses): S/. 1,260 Plan 2 (72 meses): S/. 2,520 Nombre Completo: Código: Canal: Firma: Póliza de Seguro N Suma Asegurada Plan 2 S/. S/. 10,000 S/. 70 diarios S/. 140 diarios S/. 630 S/. 936 S/. 2,520 Suma Asegurada Plan 3 S/. S/. 15,000 S/. 100 diarios S/. 200 diarios S/. 882 S/. 1,764 S/. 3,528 IMPORTANTE: No se cubren enfermedades y/o condiciones pre-existentes al inicio del presente seguro, o las enfermedades que se hayan diagnosticado o detectado antes o durante el periodo de carencia. La prima incluye IGV y Derecho de Emisión. Concurrencia de Seguros: Se podrá contratar un solo seguro por ASEGURADO. Plan 3 (18 meses): S/. 882 Plan 3 (36 meses): S/. 1,764 Plan 3 (72 meses): S/. 3,528 El ASEGURADO declara haber recibido el Certificado de Seguro, dentro de los plazos establecidos por la normativa vigente, documento que consta de 7 páginas. / / Fecha de Solicitud Huella Digital Firma del Solicitante (Acepto las condiciones del Seguro de Enfermedades Graves) DENUNCIA DEL SINIESTRO Ocurrido el siniestro debe denunciar en forma inmediata el mismo, al teléfono ó Igualmente será atendido en caso de consultas y reclamos respecto del Seguro de Indemnización por Enfermedades Graves con Renta Hospitalaria de BANCO GNB PERÚ S.A. 1/7

2 BENEFICIARIOS ASEGURADO, para la cobertura del seguro de Indemnización de Enfermedades Graves y Renta Hospitalaria por Accidente o Enfermedad. VIGENCIA DEL SEGURO La Vigencia del seguro se iniciará al momento del desembolso del préstamo y permanecerá por todo el periodo del tipo de plan elegido. FORMA Y PAGO DE LA PRIMA Las primas de la presente Póliza (Incluidos impuestos) se cobrarán en una cuota única y al inicio de la vigencia del Seguro. No aplica devolución de prima. No aplican para las presentes coberturas deducibles ni franquicias. Esta firma manifiesta de manera explícita y voluntaria mi intención de tomar el seguro y financiar la prima, dentro del monto total de mi crédito, la misma que será pagada a través de BANCO GNB PERÚ S.A. a Rimac Internacional Compañía de Seguros y Reaseguros S.A. (En adelante LA COMPAÑÍA). El Solicitante declara tener pleno conocimiento y otorga conformidad a las condiciones estipuladas en las 7 caras del presente certificado. CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DEL PRODUCTO Indemnización por Enfermedades Graves Seguro que indemniza el 100% de la Suma Asegurada contratada en el caso que un asegurado sea diagnosticado con una enfermedad grave contratada o deba someterse a un procedimiento complejo incluido en la Póliza Carencia: 90 días N de eventos máximos: 1 Renta Hospitalaria Es un Seguro de Salud por el que nuestro asegurado obtiene una Renta Diaria por cada día de Hospitalización (Realizada dentro del Perú). Carencia: Para accidentes: No aplica Para enfermedades: 60 días Deducible: 2 días IMPORTANTE BANCO GNB PERÚ S.A., con RUC N , con domicilio en Jr. Carabaya N 891, Lima/ Teléfono: , es el contratante del presente Seguro. Esta modalidad de venta de seguros no configura una asesoría para su contratación. La COMPAÑÍA, empresa distinta a BANCO GNB PERÚ S.A. es responsable frente al contratante y/o ASEGURADO de las coberturas contratadas y de todos los errores u omisiones en que incurra BANCO GNB PERÚ S.A. con motivo de la comercialización del seguro. La COMPAÑÍA es la única y exclusiva responsable por el cumplimiento del íntegro de las estipulaciones contenidas en la Póliza matriz del presente certificado (En adelante póliza). En este sentido BANCO GNB PERÚ S.A. así como las empresas de su grupo, no asumirán compromiso alguno frente a ninguna persona por cualquier controversia y/o reclamo y/o queja y/o demanda que pudiera surgir con respecto a los derechos, obligaciones y/o servicios emanados de la respectiva Póliza. La firma del presente documento significa que la COMPAÑIA, por medio de BANCO GNB PERÚ S.A., ha hecho entrega del presente Certificado dentro de los plazos establecidos por la normativa vigente. 2/7

3 El ASEGURADO declara que antes de aceptar este Certificado ha tomado conocimiento directo de todos los artículos de las Condiciones Generales de la presente Póliza, a cuyas estipulaciones queda consentido el presente contrato de acuerdo con el artículo 380 del Código de Comercio. La entrega del presente Certificado implica la aceptación del riesgo asegurado por parte de la COMPAÑÍA en los términos y condiciones de la Póliza. La información aquí proporcionada se encuentra a título informativo, prevalecen las condiciones de la Póliza que obra en poder de BANCO GNB PERÚ S.A. El ASEGURADO tiene derecho a solicitar copia de la Póliza a BANCO GNB PERÚ S.A., la cual deberá ser entregada en un plazo máximo de quince (15) días calendario desde la recepción de la solicitud presentada por el ASEGURADO. Las comunicaciones cursadas por el ASEGURADO a BANCO GNB PERÚ S.A., por aspectos relacionados a la Póliza, tendrán los mismos efectos como si hubieran sido presentadas a la COMPAÑÍA. Asimismo, los pagos realizados por el ASEGURADO a BANCO GNB PERÚ S.A. se consideran abonados a la COMPAÑÍA. Una vez indemnizada cualquiera de las coberturas, la COMPAÑÍA queda librada de cualquier tipo de responsabilidad frente a la Póliza. ACEPTACIÓN DE LAS CONDICIONES PLANTEADAS Declaro no tener ningún diagnóstico oncológico y que es de mi conocimiento que cualquier omisión, simulación o falsedad de esta declaración anula el contrato de seguro y en consecuencia cualquier obligación de la compañía, incluyendo el pago indemnizatorio del seguro. La firma del presente documento significa que la COMPAÑÍA por medio del CONTRATANTE ha hecho entrega del presente certificado dentro de los plazos establecidos por la normativa vigente. La entrega del presente Certificado implica la aceptación del riesgo asegurado por parte de la COMPAÑÍA en los términos y condiciones de la póliza. Este es un seguro diseñado exclusivamente para BANCO GNB PERÚ S.A. y la aceptación del mismo conlleva la aceptación de su intermediación para la administración del seguro. RESUMEN DE CONDICIONES GENERALES 1. Personas Asegurables Edad mínima de ingreso: 18 años Edad máxima de ingreso: 64 y 364 días Edad máxima de cobertura: 69 y 364 días 2. Terminación de la Cobertura La Póliza de Seguro terminará a partir de la fecha en que se incurra una de las siguientes causales: A. El vencimiento del plazo de vigencia de la Póliza de Seguro. B. Al cumplir el ASEGURADO el límite de edad de permanencia señalado en las Condiciones Particulares de la Póliza de Seguro. C. Después del pago de la indemnización del primer evento de la condición de Enfermedad Grave no se podrá indemnizar por la misma cobertura. 3. Causales de Resolución del contrato El Contrato de Seguro, a decisión expresa de la COMPAÑÍA, podrá quedar resuelto perdiendo el CONTRATANTE y/o ASEGURADO todo derecho emanado de la Póliza, a partir de la fecha en que se incurran las siguientes causales: 3/7

4 A. Reclamación fraudulenta o apoyada en documentos o declaraciones falsas. B. Si las pérdidas o daños o gastos del siniestro fueran causados por un acto y/u omisión intencional, proveniente de dolo o culpa grave del ASEGURADO y/o de los BENEFICIARIOS del ASEGURADO. C. El incumplimiento de las obligaciones y cargas del CONTRATANTE y/o ASEGURADO previstas en la Póliza. D. Por mala fe probada en la presentación de cualquier reclamo para ser cubierto bajo el seguro materia del presente contrato. E. En caso el ASEGURADO haya recibido el beneficio de alguna de las Coberturas hasta el número máximo de eventos posibles. F. A partir del aniversario del seguro que siga a la fecha en que el ASEGURADO cumpla la edad límite de permanencia señalada en las Condiciones Particulares o Certificado de la presente Póliza. Terminada la vigencia de la presente Póliza de Seguro, sea anticipada o no, cesará toda responsabilidad de la COMPAÑÍA de los riesgos que asume y ésta no tendrá obligación alguna respecto de los siniestros que ocurran con posterioridad a la fecha de término. Sin perjuicio de que el ASEGURADO y el CONTRATANTE tienen pleno conocimiento de la resolución en mérito a la presente cláusula, la COMPAÑÍA comunicará por escrito a el CONTRATANTE y/o a el ASEGURADO, la resolución de la Póliza que se hubiere producido. 4. Coberturas Renta Hospitalaria por Enfermedad o Accidente: Se indemniza una renta diaria por día de hospitalización siempre que haya superado las 24 horas, hasta un máximo de 365 días al año Renta Hospitalaria por Cáncer: Adicional a la Renta por Accidente o Enfermedad: Se indemniza una renta diaria por día de hospitalización siempre que haya superado las 24 horas, hasta un máximo de 365 días al año. Indemnización por enfermedades graves: Pago único si se prueba que el ASEGURADO tiene alguna de las siguientes enfermedades: - Cáncer - Infarto del miocardio - Cirugía arterio coronaria (By Pass - 2 o más arterias) - Cirugía de enfermedad de la aorta - Cirugía de válvula cardíaca - Apoplegía - Insuficiencia renal 5. Procedimiento en Caso de Siniestros a) Indemnización por Enfermedades Graves El ASEGURADO deberá dar aviso por escrito a la COMPAÑÍA, inmediatamente después de la fecha de ocurrencia del siniestro amparado por la Póliza y que pudiera dar lugar a una indemnización bajo las condiciones de la Póliza hasta un plazo máximo de ciento veinte (120) días calendario, sin perjuicio de su derecho a acudir a la vía judicial. Para proceder con la indemnización, el ASEGURADO deberá: 1. Presentar evidencia médica, informes que sustenten el diagnóstico o condición cubierta por la Póliza. La evidencia sobre la ocurrencia de cualquier evento asegurado cubierto por ésta Póliza debe ser sustentada por: 4/7

5 Médico especialista debidamente registrado en Perú, sin que éste sea el propietario de la Póliza, el mismo ASEGURADO o su respectiva pareja o cónyuge o familiar. Investigaciones confirmatorias, así como evidencias clínicas, radiológicas, histológicos y de laboratorio. Si el evento coberturado requiere de la realización de un procedimiento quirúrgico, éste debe ser el tratamiento usual para ésta condición y ser médicamente necesario. 2. Copia de la historia clínica del ASEGURADO donde se evidencien los diagnósticos y procedimientos realizados y que sustenten la cobertura en evaluación. 3. Fotocopia del Documento Nacional de Identidad del ASEGURADO. 4. En caso de fallecimiento del ASEGURADO posteriori al periodo de supervivencia, los herederos legales deberán presentar los mismos documentos anteriores además de lo siguiente: a) SUCESIÓN INTESTADA (Antes llamada Declaratorio de Herederos), con la respectiva Partida Registral emitida por los Registros Públicos en donde figure la Anotación Definitiva de la Inscripción de la Sucesión Intestada b) TESTAMENTO (Sólo se solicita dicho documento cuando no exista una Sucesión Intestada), con la respectiva Partida Registral emitida por los Registros Públicos en donde figure la Anotación Definitiva de la Inscripción del Testamento. c) CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN (Original). Si se acepta copia legalizada, el funcionario de la COMPAÑÍA que recibe los documentos deberá tener a la vista el Original y confrontarlo con la copia legalizada. d) DNI (Copia legalizada) Documento Nacional de Identidad de los beneficiarios o solicitantes. Si fuera extranjero el Carné de Extranjería o en su defecto el Pasaporte. El funcionario de la COMPAÑÍA que recibe los documentos deberá tener a la vista el Original y confrontarlo con la copia legalizada. La COMPAÑÍA podrá solicitar mayor información acerca del siniestro en caso lo considere necesario. Todos los documentos no deben tener una antigüedad mayor a 3 meses. b) Renta Hospitalaria por Enfermedad o Accidente El ASEGURADO deberá dar aviso por escrito a la COMPAÑÍA inmediatamente después de la fecha de iniciación del accidente que origine la Hospitalización y que pudiera dar lugar a una solicitud de beneficio bajo las condiciones de esta póliza. Al fin de la hospitalización tendrá como máximo sesenta (60) días calendario para presentar la documentación sustentatoria. Con los documentos recibidos, la compañía evaluará si los diagnósticos presentados corresponden o son causales de hospitalización, de acuerdo a los criterios médicos sustentados en protocolos y medicina basada en la evidencia. De no ser válidos los diagnósticos presentados no procederá la indemnización. Con respecto a los plazos mencionados, el asegurado no pierde el derecho que le asiste de acudir a la vía judicial. Los documentos que se deberán presentar a Rimac Seguros son los siguientes: Factura del Hospital o Clínica donde se verifique el nombre del paciente hospitalizado, el periodo y el motivo de la hospitalización. Historia Clínica de ingreso al internamiento. Certificado Médico con el o los diagnóstico(s) presentado(s). Fotocopia del Documento Nacional de Identidad del asegurado, en caso de ser menores de Edad algún documento que certifique la identidad (De preferencia con foto). En caso de fallecimiento del Asegurado, los herederos legales deberían presentar los mismos documentos anteriores además de la Sucesión Intestada o Testamento, Certificado de Defunción original, copia de DNI legalizada. 5/7

6 6. Exclusiones Estarán excluidos de la cobertura y la COMPAÑÍA no estará obligada al pago del Seguro en los siguientes casos: Para la Indemnización de Enfermedades Graves a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) i) m) n) o) p) q) r) s) Enfermedades y/o condiciones pre-existentes al inicio del presente seguro. Enfermedades que se hayan diagnosticado o detectado antes o durante el periodo de carencia o no cobertura. Cirugía estética o plástica o reconstructiva. Enfermedades resultantes del uso o afición a las drogas, estupefacientes y alcoholismo, así como las lesiones que se produzcan en situaciones de embriaguez o bajo influencia de drogas, bajo la influencia del alcohol (En grado igual o superior a 0.50 gramos de alcohol por litro de sangre al momento del accidente) o a consecuencias de la conducción de vehículos motorizados sin tener licencia de conducir vigente para hacerlo. Para efectos de esta exclusión, se presumirá que el ASEGURADO se encuentra bajo la influencia de alcohol o droga, si el ASEGURADO o los beneficiarios se negaran a que se le practique el examen de alcoholemia o toxicológico correspondiente. Lesiones o enfermedades a consecuencia de actos de guerra, revoluciones y de fenómenos catastróficos de la naturaleza, servicio militar, así como los que resulten de la participación activa en actos delictivos, motines, huelgas, conmoción civil y terrorismo. Lesiones producidas voluntariamente o en estado mental insano como suicidio, intento de suicidio, auto lesión, auto mutilación, peleas, riñas, salvo en las que se demuestre legítima defensa. Tratamiento originados por negligencia del propio ASEGURADO en perjuicio de su rehabilitación incluyendo los casos en que el ASEGURADO se automedique por propia cuenta, así como las causas y/o consecuencias de un tratamiento y/o cirugía no cubiertos por esta Póliza. Tratamiento de acupuntura, quiroprácticos, podiátricos y tratamientos de rehabilitación en gimnasio y centros no reconocidos por el Colegio Médico Peruano, así como todo tratamiento que se encuentre en fase experimental y/o periodo de prueba cuya indicación no esté aprobada por la FDA (Food and Drugs Administration EEUU). Síndrome Inmunológico Deficiencia Adquirida (SIDA), así como todas las enfermedades relacionadas al virus HIV positivo, incluyendo la enfermedad de Kaposis Sarcoma. Lesiones o enfermedades como consecuencia directa o indirecta de fusión o fisión nuclear, isótopos radioactivos así como radioterapia y rayos x sin supervisión médica. Accidentes de trabajo o enfermedades profesionales. Diagnósticos o cirugías realizadas por médicos no colegiados y/o realizadas en instituciones legalmente no establecidas que no cuenten con la autorización del Ministerio de Salud. Por acto delictivo contra el ASEGURADO cometido en calidad de autor o cómplice por el beneficiario o heredero, dejando a salvo el derecho a recibir el capital garantizado de los restantes beneficiarios o herederos, si los hubiere, así como su derecho de acrecer. Viajes aéreos y marítimos que haga el ASEGURADO en calidad de pasajero en medios de transporte no comerciales, a excepción de embarcaciones recreacionales, que recorran itinerarios no fijos ni regulares; así como operaciones o viajes submarinos. Participación como conductor, copiloto o acompañante, en carreras o entrenamiento para carreras de automóviles, bicicletas, motocicletas, motonetas, trimotos, cuatrimotos, motocicletas náuticas, lanchas a motor, avionetas y de caballos. La práctica o desempeño de profesión u oficio claramente riesgoso tales como bomberos, mineros, pilotos o tripulantes de nave aérea o marítima, miembros de las Fuerzas Armadas o Policiales, ingenieros químicos, obreros de construcción, manipuladores de explosivos. Inhalación de gases, intoxicación o envenenamiento sistemático de cualquier naturaleza. Omisión en la búsqueda de atención o en el seguimiento de recomendaciones médicas. En el caso de que se juzgue curable cualquiera de las condiciones cubiertas por medio de manipulación, sustitución, deleción genética, vacunación o cualquier otro tipo de tratamiento médico o similar, tal condición ya no será válida. 6/7

7 t) Se excluyen los siguientes tumores: u) Leucemia diferente a la leucemia linfocítica crónica si no existe diseminación generalizada de células leucémicas en la médula ósea formadora de sangre. Tumores que muestran los cambios malignos del carcinoma in situ (Incluyendo la displasia cervical NIC-1, NIC-2 y NIC-3) o aquellos que son descritos histológicamente como pre-malignos. Todos los cánceres de piel, a menos que haya evidencia de metástasis o el tumor sea un melanoma maligno mayor de 1.5 mm de espesor máximo determinado por el examen histológico utilizando el método Breslow. Los cánceres que no ponen la vida en peligro, como el cáncer de próstata histológicamente descrito en la Clasificación TNM T1 (a) o T2(b), o con alguna otra clasificación equivalente o menor. Micro-carcinoma papilar de la tiroides. Cáncer papilar no invasor de la vejiga histológicamente descrito como TaN0M0 o con una clasificación menor. Leucemia linfocítica crónica en etapa anterior a Estadio I de RAI o Estadio A-1 de Binet -I. Enfermedades, diagnósticos o procedimientos quirúrgicos que sean consecuencia de una enfermedad o procedimiento quirúrgico cubierto por la Póliza. Renta Hospitalaria a) Accidentes en estado de embriaguez. b) Hospitalizaciones por maternidad, embarazo y consecuencias. c) Hospitalizaciones realizadas en instituciones que no están legalmente establecidas. d) Otras exclusiones detalladas en el condicionado general. ATENCIÓN AL CLIENTE EN CASO DE CONSULTAS O RECLAMOS Las consultas y reclamos deberán presentarse llamando a la central de Servicio al Cliente, al ó al y serán atendidas en un plazo máximo de treinta (30) días. El plazo para que el ASEGURADO comunique la ocurrencia de un siniestro al BANCO GNB PERÚ S.A. será de quince (15) días contados a partir de la fecha en que se produjo el mismo. El plazo establecido para la comunicación que debe realizar el ASEGURADO al BANCO GNB PERÚ S.A. podrá ampliarse en caso que el ASEGURADO demuestre su imposibilidad de cumplir en el plazo establecido en el párrafo precedente. Sin perjuicio de lo antes señalado, el plazo máximo para solicitar la indemnización de un siniestro conforme a los términos de la Póliza se sujetará a lo establecido por ley. DEFENSORÍA DEL ASEGURADO Dirección: Arias Aragüez 146, San Antonio, Miraflores, Lima Perú Telefax: info@defaseg.com.pe 7/7