UNIVERSIDAD DE TALCA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ODONTOLOGÍA

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1 UNIVERSIDAD DE TALCA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ODONTOLOGÍA APLICACIÓN DE MÉTODO DE GRAVE Y BROWN PARA DETERMINAR MADURACIÓN ESQUELETAL EN RADIOGRAFÍA DE MANO Y MUÑECA A PACIENTES DEL CENTRO DE CLÍNICAS ODONTOLÓGICAS DE LA UNIVERSIDAD DE TALCA MEMORIA PARA OPTAR AL TITULO DE CIRUJANO DENTISTA SUSANA ELENA AMIGO VÁSQUEZ PROFESOR GUÍA: DR. ALEJANDRO SCHILLING TALCA- CHILE 2007

2 Autorización para la publicación de memorias de Pregrado y tesis de Postgrado Yo, Susana Elena Amigo Vásquez, cédula de Identidad N autor de la memoria o tesis que se señala a continuación, autorizo a la Universidad de Talca para publicar en forma total o parcial, tanto en formato papel y/o electrónico, copias de mi trabajo. Esta autorización se otorga en el marco de la ley Nº sobre Propiedad Intelectual, con carácter gratuito y no exclusivo para la Universidad. Título de la memoria o tesis: Unidad Académica: Carrera o Programa: APLICACIÓN DE MÉTODO DE GRAVE Y BROWN PARA DETERMINAR MADURACIÓN ESQUELETAL EN RADIOGRAFÍA DE MANO Y MUÑECA A PACIENTES DEL CENTRO DE CLÍNICAS ODONTOLÓGICAS DE LA UNIVERSIDAD DE TALCA DEPATAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA ODONTOL0GÍA Título y/o grado al que se opta: CIRUJANO-DENTISTA Nota de calificación 7.0 Firma de Alumno Rut:

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4 1. INTRODUCCIÓN Durante décadas los investigadores han buscado un indicador de la maduración del individuo, ya que la edad cronológica habitualmente no coincide con la edad ósea o esquelética. Existen múltiples factores que contribuyen con esta variación, como genéticos y raciales, condiciones climáticas, aspectos nutricionales, condiciones socioeconómicas y alteraciones de una maduración cada vez más precoz del ser humano a través del tiempo (Vellini, ; Freitas, ; Sobradillo, ; Patri, ; Canals et al, ). Existen indicadores establecidos como la edad de la menarquia, la edad dental, los caracteres sexuales, pero al que se le otorga mayor validez clínica, desde el nacimiento hasta la madurez, es a la edad ósea (Vellini, ; Freitas, ; Sobradillo, ; Canals et al, ). La edad ósea o esqueletal ha sido la referencia más utilizada en los estudios sobre el crecimiento y desarrollo, y se considera como un verdadero registro de la edad biológica. Su determinación se basa en las variaciones esqueléticas durante el desarrollo, pudiendo visualizarse y evaluarse en las radiografías de áreas seleccionadas del cuerpo durante todo el periodo del crecimiento (Vellini, ). Las zonas anatómicas que han sido utilizadas para determinar la madurez ósea son variadas: hemicuerpo, columna cervical, mano, codo, hombro, rodilla, cadera y pie. De todas ellas, la más usada es la radiografía de mano, por su fácil accesibilidad, escasa radiación y la existencia de un gran número de huesos en una pequeña zona corporal (Vellini, ; Sobradillo, ; Espinoza, ). La determinación de la madurez esquelética a través de radiografías de mano y muñeca, forma parte de la lista de exámenes complementarios utilizados para el diagnóstico 1

5 y la planificación del tratamiento ortodóncico. Esto, porque en la actualidad dichos tratamientos están enfocados a la corrección precoz de las maloclusiones, dando gran importancia a la armonización de las bases óseas, donde el crecimiento y desarrollo desempeñan un papel preponderante en el éxito o en el fracaso de la mecanoterapia, por esto la identificación del momento de mayor crecimiento del individuo es indispensable (Vellini, ). El momento en que ocurre un intenso crecimiento en el individuo es en la adolescencia y es llamado peak de crecimiento puberal, éste, en general sucede entre los 10 años 6 meses y los 15 años, siendo más precoz en los individuos del sexo femenino, pero por lo expuesto anteriormente la edad cronológica no es coincidente con la edad ósea. El peak de crecimiento puberal ocurre en un periodo de dos años y traduce la época en que el niño alcanza su mayor desarrollo, crecimiento y maduración de las dimensiones craneofaciales (Vellini, ; Patri, ; Canals et al, ; Espinoza, ; Björk y Helm, ; Grave y Brown, ). Muchas veces, la decisión sobre el inicio de tratamiento ortodóncico debe ser considerando estos dos años de mayor crecimiento puberal, principalmente en casos de grandes discrepancias esqueléticas (Vellini, ). Los ortodoncistas suelen utilizar los criterios propuestos por Grave y Brown en 1976, para la determinación de la madurez ósea en la radiografía de mano (Vellini, ; Grave y Brown, ). Estos criterios se obtuvieron de un estudio realizado en aborígenes australianos, y con los resultados se realizó una tabla que correlaciona estadio de maduración esqueletal con la edad cronológica de los pacientes. En Chile no se encontró literatura, en la cual se realice análisis de radiografía de mano, con el método propuesto por Grave y Brown, ni verificación de que la tabla de edad propuesta sea aplicable a nuestra población. De acuerdo a esto, surge la necesidad de realizar un estudio de determinación de madurez ósea utilizando el método propuesto por 2

6 estos autores, que permita observar si existen diferencias significativas entre la edad diagnosticada y la edad cronológica en una muestra de población chilena. 3

7 2. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Evaluar maduración ósea en Radiografías de Mano y Muñeca de niños entre 7 y 13 años, atendidos en el Centro de Clínicas Odontológicas de la Universidad de Talca, aplicando los criterios propuestos por Grave y Brown. OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Determinar el Estadio de Maduración Ósea, en radiografía de mano y muñeca, de acuerdo a los criterios propuestos por Grave y Brown. - Comparar Edad Cronológica de la muestra por sexo con edad Diagnosticada usando método de Grave y Brown. - Determinar las Edades Cronológicas Promedio de cada Estadio de Grave y Brown encontrado en la muestra por sexo. 4

8 3. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA CRECIMIENTO Y DESARROLLO El crecimiento humano se caracteriza por presentar considerables variaciones en su ritmo durante la maduración fisiológica. La velocidad de crecimiento de un niño no es constante, tiene un ritmo irregular que guarda relación con el desarrollo biológico de las estructuras esqueléticas. A pesar de ello, se pueden distinguir dos períodos con un incremento de la velocidad de crecimiento, el primer año de vida y la pubertad. Esto se puede ver en la curva de crecimiento de Björk. Gráfico 1: Curva de crecimiento establecido por Björk (Vellini, ). 5

9 Inmediatamente después del nacimiento, el niño presenta el crecimiento más acelerado de su vida, duplicando su talla en poco más de un año. Alrededor del tercer año el crecimiento mantiene una lenta desaceleración estabilizándose hasta que se inicia un violento repunte en la época de la pubertad. Este repunte es conocido como crecimiento o brote puberal y tiene una duración aproximada de dos años; el momento en que alcanza su máxima intensidad se conoce como peak de crecimiento puberal, señalado por la zona roja en el gráfico 1. Después del peak puberal, la velocidad de crecimiento disminuye hasta detenerse dentro de los próximos 3 ó 4 años (Vellini, ). Al enfrentar a pacientes que están en un periodo de crecimiento activo se necesita de una serie exámenes complementarios que indiquen el momento preciso de su maduración biológica para determinar el diagnóstico, pronóstico, plan de tratamiento y tratar de predecir en alguna medida el crecimiento futuro. Para esto se han determinado diversos indicadores de maduración, que permiten estimar el grado de desarrollo. Estos indicadores se clasifican en: 1. Indicadores de maduración no dentarios, que son: Edad cronológica, Caracteres sexuales y Curvas Peso- Talla- Edad. 2. Indicadores de maduración dentarios, los que corresponden a: Tablas de Nolla, Tablas de Dermirjan, Gráfico de Hurme y Fases dentarias de Björk. 3. Indicadores de maduración óseos, donde se encuentra la radiografía de mano, con diferentes métodos de evaluación y la radiografía de vértebras cervicales cuyo método de análisis más conocido es el de Lamparski (Espinoza, ; Urzúa, ). 6

10 Indicadores de maduración no dentarios Edad cronológica: se considera un método cuestionable por la posibilidad de discrepancia entre el crecimiento corporal y la edad del individuo. En la literatura se señala que otorga un porcentaje de seguridad de un 70% avalado por estudios realizados por Ricketts (Espinoza, ). La velocidad de crecimiento mínima representa el punto de partida del crecimiento puberal, que en promedio, ocurre a los 9 años 9 meses en niñas y a los 11 años 6 meses en varones (Patri, ; Canals et al, ; Espinoza, ). Caracteres sexuales: los cambios durante el desarrollo sexual del adolescente tienen relación con determinados momentos del crecimiento puberal. Por lo tanto, estos cambios deben ser identificados por el clínico, tanto en niñas como en varones. En los niños los cambios del desarrollo sexual abarcan variaciones morfológicas en los órganos sexuales, cambios en la pilosidad y el cambio de la voz. Las niñas presentan el desarrollo del busto, la distribución de la pilosidad y la menarquia, siendo este cambio el más significativo en la evaluación del clínico. La edad de aparición de la primera menstruación es a los 12 años promedio, pero puede variar según sea su maduración: precoz o tardía. En las niñas de maduración precoz la menarquia puede aparecer inmediatamente después del peak puberal, todo esto influenciado por factores hormonales y genéticos. La menarquia tiene una correlación directa con la edad ósea y con el cierre de las epífisis de las terceras falanges de los dedos de la mano, especialmente del dedo índice. Posterior a la menarquia termina el incremento de la talla (Patri, ; Canals et al, ; Björk y Helm, ). Curvas Peso- Talla- Edad: se han descrito numerosas curvas estándares por sexo, que relacionan peso y estatura con la edad cronológica (Patri, ; Canals et al, ). Se emplean generalmente, utilizando las diferencias controladas del peso y la talla supina en un lapso de tiempo. La confiabilidad clínica del sistema es limitada, porque es común una interpretación errónea del registro peso- estatura si éste se efectuó en un momento de 7

11 irregularidad momentánea del crecimiento, lo que trae consigo la consideración de un percentil equivocado. Por lo tanto, es importante realizar un control periódico para establecer la curva promedio propia del niño y no conformarse con medirlo y pesarlo una sola vez. A estos métodos sólo se les otorga un valor predictivo, inconsecuencia deben acompañarse de otro tipo de evaluación (Espinoza, ; Bernal et al, ). Indicadores de maduración dentarios Estos indicadores están basados en el grado de erupción, calcificación y desarrollo radicular de los dientes, de acuerdo con edades definidas. Estos indicadores de maduración no son 100% confiables, pues son afectados por diferentes factores que alteran la velocidad de calcificación de las piezas dentarias. Muchos autores han determinado etapas de crecimiento dentario dentro de las cuales distinguimos las siguientes: Tabla de Nolla, Tabla de Dermirjian y Gráfico de Hurme (Espinoza, ). La calcificación dentaria correlaciona positivamente con la talla, peso, grasa corporal y osificación de los huesos de la muñeca; pero estas correlaciones rara vez son significativas, por consiguiente, su utilidad clínica es limitada. La confiabilidad de estos sistemas para valorar el crecimiento físico se ha cuestionado por los numerosos factores generales y/o locales que afectan el desarrollo dentario y del esqueleto (Espinoza, ). 8

12 Indicadores de maduración óseos En general, los métodos de valoración de maduración utilizan radiografías y en algunos casos también ecografía de estructuras óseas y están basados en los siguientes indicadores: Número y tamaño de los centros de osificación demostrables a una edad cronológica. Tamaño, forma, densidad y nitidez del contorno de la extremidad de los huesos. Distancia que separa las epífisis y las diáfisis o en el grado de fusión de estos elementos. El primer investigador de la osificación fue J.W. Prior, anatomista estadounidense, el cual en 1904, hizo declaraciones importantes, cuestionadas entonces, pero aceptadas en la actualidad (Patri, ): Los huesos de las niñas se osifican antes que los de los varones. Esta precocidad es desde el inicio del desarrollo de los puntos de osificación del embrión. Si no se consideran las variaciones normales, la osificación es simétrica. Las variaciones de la osificación constituyen un fenómeno hereditario. Los huesos pasan por las mismas etapas de desarrollo en todos los individuos para alcanzar el mismo estado definitivo. según: Los diferentes métodos de valoración de la maduración ósea se pueden clasificar Técnica utilizada: la radiografía y la ecografía son las más comúnmente utilizadas. Esta última se ha empleado en diferentes zonas anatómicas, no obstante en la actualidad, sólo se efectúa la ecografía de rodilla en el recién nacido. Esta tiene gran utilidad en 9

13 algunos casos de hipotiroidismo neonatal, ya que es capaz de detectar pequeñas calcificaciones no visibles en la radiografía (Sobradillo, ). Zona anatómica a evaluar: se han descrito variadas partes del cuerpo para determinar maduración ósea, entre las que se observan: hemicuerpo, mano, codo, hombro, rodilla, cadera, pie y vértebras cervicales (Sobradillo, ). Método a utilizar: aquí están los métodos Planimétricos, los cuales utilizan el tamaño o superficie de determinados huesos, estos son indicativos de crecimiento pero no de maduración. Otros métodos son los Atlas, que se basan en la comparación de una radiografía problema con una serie de radiografías estándares, tomadas de una muestra de la población general asignándole la edad ósea que corresponda al estándar más parecido o a una edad intermedia entre dos estándares sucesivos. Por último están los métodos Numéricos, los cuales describen una serie de indicadores de maduración para cada núcleo de osificación, y se les asigna una puntuación a cada uno de los estadios evolutivos según el sexo. La suma de las puntuaciones nos dará la maduración ósea. En la mano, los huesos carpianos, metacarpianos y las falanges, así como los extremos dístales del radio y el cúbito, son los lugares específicos empleados en la evaluación. Para cada sitio se establece una serie de fases de osificación reconocibles. Las etapas alcanzadas por los diferentes lugares se promedian para obtener un grado general de osificación, que es una medida de madurez esquelética del niño, lo cual puede expresarse como una edad ósea o esquelética. La imagen radiográfica constituye un indicador de maduración ósea y a este sistema se le ha denominado Índice Carpal. La madurez ósea se determina hasta el noveno año de vida por el grado de mineralización de los huesos de la muñeca y, posteriormente, por el desarrollo de los huesos metacarpianos y falanges (Espinoza, ). 10

14 Como la osificación de la mano es el tema de interés, se hace imprescindible conocer a cabalidad la anatomía ósea de la mano, por lo que a continuación se presenta ese tema. 11

15 ANATOMÍA ÓSEA DE MANO Y MUÑECA La muñeca esta compuesta de 2 huesos largos, el radio y el cúbito, cada uno con sus epífisis distales. La mano esta formada por 27 huesos nominados, más algunos huesos sesamoideos, y se divide en 3 partes: carpo, metacarpo y dedos. (Fig.1) CARPO: es una masa ósea que tiene una forma rectangular con su diámetro transversal predominando sobre el vertical. El carpo esta constituido por ocho huesos dispuestos en dos filas. La fila superior o proximal está compuesta por cuatro huesos que son, de lateral a medial: escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme. La otra fila esta formada por los huesos: trapecio, trapezoide, hueso grande o capitatum y hueso ganchoso o hamatum. Todos estos huesos están formados por una masa central de tejido esponjoso recubierto por una delgada capa de tejido compacto y presentan formas cuboides. Figura 1: Esquema de la mano que muestra todos los huesos de la muñeca, carpo, metacarpo y dedos. 12

16 METACARPO: Formado por cinco huesos largos con sus epífisis (extremidad) y diáfisis (región media del hueso), y enumerados del 1 al 5 de lateral a medial. La epífisis del metacarpo 1 es proximal, mientras que las demás son distales (M1-M2-M3-M4-M5). Junto a la parte interna y distal del metacarpo 1 se encuentra el hueso sesamoideo medial (aductor sesamoideo), siendo el flexor sesamoideo de difícil visualización. DEDOS: Son un número de cinco. Cuatro tienen 3 falanges con sus epífisis proximales: - falange proximal (FP1-FP2-FP3-FP4-FP5) - falange media (FM2-FM3-FM4-FM5) - falange distal (FD1-FD2-FD3-FD4-FD5) El dedo pulgar es el único que tiene solamente 2 falanges: falange proximal (FP1) y falange distal (FD1). Los dedos mantienen la misma numeración del metacarpo (Vellini, ). ESTADIOS EPIFISIARIOS Cada falange mientras está en crecimiento posee en su extremo un disco epifisiario, que se une al cartílago que los separa cuando se osifica, dando origen a los estadios epifisiarios. Se denomina estadio epifisiario al grado de osificación de los cartílagos de crecimiento, localizado entre la epífisis y la diáfisis, desde que la epífisis inicia y aumenta su osificación hasta que se una a la diáfisis de los huesos largos. Estos estadios epifisiarios ocurren primero en las falanges distales, luego en las proximales, y finalmente en las falanges medias. 13

17 También es ordenada la secuencia de estos fenómenos epifisiarios en los dedos, van en dirección del pulgar al meñique ocurriendo progresivamente en cada uno de los dedos intermedios. Radiográficamente, en huesos muy jóvenes, las epífisis no son visualizadas. En seguida, aparece un pequeño punto de osificación que va aumentando en lateralidad hasta llegar al misma ancho de la diáfisis, formándose así el disco epifisiario. A medida que transcurre el crecimiento óseo, este disco se extiende en anchura, hasta alcanzar la misma dimensión que en ese momento tiene la diáfisis, pasando al estadio de equivalente o lenticular (=). En el momento en que el disco sobrepasa en anchura a su diáfisis pasamos a la etapa de capuchón (cap). Finalmente se fusiona a su diáfisis, desapareciendo la línea radiolúcida de separación, esto corresponde al estadio de unión (U). (Fig. 2) Figura 2: Estadios epifisiarios. A- Epífisis menor que la diáfisis (forma de disco); B- Epífisis=Diáfisis (misma anchura); C- Cubrimiento epifisiario en forma de capuchón (cap); D-Inicio de la unión epifisiaria; E- Unión total epifisiaria; F- Senilidad (sin línea de unión). 14

18 NECESIDAD DE TRATAMIENTO Los estudios han demostrado que dos tercios de los casos tratados ortodóncicamente incluyen tipos de maloclusiones donde el crecimiento y desarrollo desempeñan un papel preponderante en el éxito o en el fracaso de la mecanoterapia (Vellini, ). Se puede decir entonces que la determinación de la madurez ósea es imprescindible en casos puntuales, como lo son: (Echarri, ) Tratamiento funcional u ortopédico a edad tardía. Tratamiento quirúrgico a edad precoz. Disyunción palatina en edad tardía. Determinación del momento exacto de dar el alta de la retención, especialmente pacientes Clase III o Mordida Abierta. En todos los casos en que se quiere contar con el crecimiento del paciente como coadyuvante del tratamiento. Como en la actualidad el crecimiento es un factor importante en el tratamiento ortodóntico, la radiografía de mano es considerada un examen de rutina previo al tratamiento de los niños menores (Echarri, ). 15

19 Factores biológicos que alteran la maduración ósea Se debe resaltar que la mayoría de los métodos de valoración de la maduración ósea existentes, han utilizado radiografías de niños normales sanos, sin considerar que existen enfermedades que pueden alterar el desarrollo óseo como son: Acondroplasia, Hipocondroplasia, Disostosis cleidocraneana, entre otras (Patri, ). Dentro las patologías que también afectan la maduración ósea, están las afecciones Cardiacas Crónicas (Rapal et al, ) que podrían retrasar la maduración ósea, aparentemente causada por la disminución de oxigenación de los tejidos. Otra patología que en casos excepcionales pudiese provocar un retraso en la maduración esqueletal es la Diabetes Mellitus Insulinodependiente (Puig et al, ), dependiendo de la edad de aparición de la enfermedad y el control que se tenga de esta. Un factor fisiológico que afecta a la maduración ósea es la Talla Baja Esencial, lo que provoca en los niños un ritmo de maduración retrasado al relacionarlo con su edad cronológica, pero normal para su crecimiento estatural. En ellos también se presenta un retraso de la pubertad. Diferente es la Talla Baja Familiar o Genética, en este caso, no se altera la maduración ósea, sólo afecta a la talla (Patri, ). Las deficiencias nutricionales también afectan la maduración ósea en forma importante durante el primer trimestre de vida intrauterina y durante el primer año de vida (Patri, ) al contrario, la obesidad, no alteraría el desarrollo óseo (Akridge et al, ). 16

20 Técnica Radiográfica de Mano y Carpo La radiografía de mano se ha estandarizado para poder realizar seguimiento de la maduración ósea en los pacientes. Esta debe ir con la palma, muñeca y antebrazo completamente adosados al chasis, los dedos ligeramente separados, siguiendo el dedo medio el eje mayor del antebrazo y el pulgar a unos 30 del índice (Urzúa, ). En equipos de radiografías odontológicas, la dirección del rayo debe ser perpendicular a la película, pasando por la parte más distal del tercer metacarpiano. La distancia de la fuente emisora de rayos y el chasis varía según los autores entre 76 cm a 1 m (Urzúa, ). En los equipos de telerradiografía, tanto la angulación del rayo central como la distancia entre éste y la película estarán preestablecidas. En ambos equipos la posición del codo debe ser a la altura del hombro, ya sea con el brazo extendido en el equipo dental o con el codo en flexión en el equipo para telerradiografías. El tiempo de exposición, miliamperaje y kilovoltaje estarán determinados por la edad y contextura de cada paciente con el fin de conseguir una óptima calidad en cuanto a densidad, contraste y dibujo de la imagen radiográfica. En general se utiliza kilovoltaje, miliamperaje y tiempo de exposición bajos (Urzúa, ). Ya se sabe que para considerar un examen radiográfico como necesario, el beneficio a obtener versus la cantidad de radiación a recibir debe ser mayor, es por esto que la cantidad de radiación a utilizar para este examen no es un dato menor (Goaz y White, ). Actualmente se estableció el concepto ALARA, sigla de la frase en inglés as low as reasonably achievable, cuya traducción es tan bajo como sea posible y razonable, la 17

21 cual establece que toda exposición a la radiación se debe mantener al mínimo posible (Haring et al, ). La dosis de radiación para diagnostico radiológico depende de la técnica usada, la sensibilidad de la película, una buena colimación y un óptimo procesamiento. Estos factores contribuyen a la disminución de la dosis de radiación (Hans-Göran et al, ). En el caso de la radiografía de mano la radiación utilizada corresponde a aproximadamente 6,7 µsv. De acuerdo a las normas internacionales la dosis máxima de radiación al año que puede recibir un paciente es de 1000 µsv, para comparar podemos decir que, la radiación natural recibida durante un año por un individuo corresponde a 1000 µsv. El riesgo de desarrollar cáncer por radiación ionizante como efecto estocástico no ocurre con certeza, pero es posible que suceda. Con una dosis de 100 µsv el riesgo teórico es de 0,0005%, por lo tanto, para tener riesgo real de morir de cáncer como efecto de la radiación habría que tomarle a un paciente radiografías de 100 µsv, teniendo como referencia que en una radiografía intraoral se irradia al paciente aproximadamente 4 µsv (Hans-Göran et al, ). 18

22 MÉTODOS DE EVALUACIÓN MADUREZ ÓSEA EN RADIOGRAFÍA DE MANO Y MUÑECA Existen variados procedimientos para determinar el grado de maduración ósea, basados en la observación de la radiografía de mano. Unos se basan en la comparación de la imagen radiográfica con otros estándares de un atlas confeccionado estadísticamente; otros en el análisis o pesquisa de ciertos elementos óseos anatómicos, indicadores de un momento del desarrollo esquelético. Es así, como por ejemplo, se presentan variados métodos para determinación de madurez, entre los que se encuentran: - Atlas: Greulich & Pyle (1959) - Numérico: Tanner& Whitehouse (1975) - Planimétrico: Eklöf & Ringertz (1967) A continuación se describirán brevemente algunos de los métodos mencionados y se agregarán otros que podrían ser de interés. Además se profundizará el método utilizado en este estudio. GREULICH Y PYLE El sistema de Greulich y Pyle (1959) utiliza la comparación entre la radiografía del carpo del niño en estudio y 58 placas radiográficas contenidas en el Atlas, con patrones separados para cada sexo. Los patrones radiográficos de este método pertenecen a niños norteamericanos de nivel socioeconómico medio-alto. La radiografía del niño se compara con la del Atlas, según el sexo, y se le adjudica una edad ósea igual a la del estándar que más semejanza tiene con ella, y si está entre dos tipos, se le dará una edad ósea intermedia. 19

23 El Atlas presenta patrones radiográficos con intervalos de 3 meses de edad en los primeros 18 meses. A partir del año y medio hasta los 5 años, los intervalos son cada 6 meses y desde los 5 años en adelante los intervalos son anuales, con excepción de algunos intervalos semestrales durante la pubertad. Abarca hasta la edad de 18 años para el sexo femenino y 19 años para el sexo masculino. El Atlas de Greulich y Pyle presenta también la edad esquelética de los huesos individualmente y una parte descriptiva que muestra las principales características de cada fase de desarrollo, en cuadros que se encuentran junto a cada estándar, para cada sexo, con el propósito de facilitar la identificación de la edad biológica (Freitas, ). La aplicación de este atlas no es adecuada para la población chilena, porque existen diferencias entre los respectivos ritmos de maduración, porque la población patrón del Atlas es muy diferente a la existente en nuestro país (Canals et al, ). TANNER, WHITEHOUSE Y COL. En 1975 Tanner y Whitehouse desarrollaron un método numérico para la evaluación de la madurez ósea. Redujeron el número de indicadores de madurez para cada hueso, facilitando su reconocimiento. Este método se elaboró a partir de una muestra constituida por niños de origen británico de nivel socioeconómico medio (Freitas, ; Espinoza, ). En la utilización del método de Tanner y Whitehouse se evalúa individualmente 20 huesos de la mano y la muñeca. El segundo y cuarto dedos se omiten porque entre la maduración de los metacarpianos y de las falanges existe una importante correlación, 20

24 limitándose, así, el trabajo sin perjudicar la precisión de la información. Utilizando análisis multivariado, asignaron puntajes característicos a cada estado de madurez, de tal manera que en la evaluación final de la radiografía obtuvieron un recuento (TW20) que la caracterizaba. Este recuento corresponde a un porcentaje de madurez, ejemplo TW20= 478, es un 48,7% de madurez. La comparación del TW20 asignado a una radiografía con el valor promedio normal a la edad cronológica del niño, obtenido de una curva de la población normal, permitió cuantificar los retardos o adelantos de la madurez. MÉTODO DE EKLÖF Y RINGERTZ Este método fue propuesto para niños suecos por Eklöf y Ringertz en 1967, y se basa en las medidas de largo y/o ancho de determinados centros de osificación. La selección de los huesos se fundamenta en ensayos preliminares realizados por estos autores, donde se comprobó que el crecimiento de diversos huesos de la mano y de la muñeca, proporcionan resultados estadísticamente más exactos, con referencia a las curvas de crecimiento en el intervalo de edad entre 1 y 15 años. Para determinar los patrones de normalidad, se eligieron diez eventos, que tenían los más altos coeficientes de correlación entre las edades y medidas en cuestión. Dentro de estos diez parámetros encontramos ancho del radio, osificación del hueso ganchoso entre otros. Los autores realizaron un estudio transversal de un grupo de 1013 niños, para establecer variaciones normales. Mediante cálculos estadísticos presentaron dos tablas, una para cada sexo, en la que cada uno de los cetros de osificación tiene un estándar mínimo y uno máximo de medida (un desvío patrón de dos hacia arriba y hacia abajo del promedio encontrado). Estos parámetros son para todas las edades, de 1 hasta 15 años, con intervalos de tres meses entre ellos, representando en total 56 parámetros para cada centro de osificación (Freitas, 2002) 2. 21

25 METODO DE FISHMAN Fishman en 1982 desarrolló un sistema de evaluación de maduración esqueletal, tanto en un grupo longitudinal de 170 mujeres y 164 hombres durante 25 años aproximadamente, a los que se les tomó radiografía de mano cada 6 meses y se realizó medición de estatura secuencial, como en un grupo transversal que incluía 1100 radiografías de la mano de pacientes tratados ortodóncicamente y no encontraron mayores diferencias en el peak de crecimiento de ambos grupos, sin embargo para llegar a esto usaron sólo edades de maduración promedio. Este método usa cuatro estadios de maduración ósea, todo localizado en seis sitios anatómicos, pulgar, tercer dedo, quinto dedo y radio, obteniéndose once indicadores hasta la maduración esqueletal. La secuencia de los cuatro estadios de osificación progresiva son procesos de equivalencia entre epífisis y diáfisis en algunas falanges, osificación de sesamoideo, cubrimiento de epífisis sobre diáfisis de algunas falanges y finalmente fusión de epífisis y diáfisis. La secuencia de los once indicadores es excepcionalmente estable, sólo tres desviaciones pudieron ser observadas y estas no afectaron la interpretación (Fishman, ). METODO CANALS Y VALENZUELA En Chile se han realizado estudios con respecto a la determinación de la madurez ósea en radiografía de mano, por los médicos Canals y Valenzuela. Ellos realizaron un seguimiento longitudinal de 1978 pacientes de 0 a 20 años, desde 1971 a 1991, analizando 22

26 las radiografías de mano con el método cuantitativo de Tanner & Whitehouse. Dentro de los resultados del estudio, encontraron similitud entre las curvas de crecimiento de nuestra población y las de la población inglesa (Tanner y col., 1975) y de Barcelona (Martí & Villar, 1973) (Canals, et al, ; Canals et al, ; Canals et al, ), pero no hicieron comparación con el método de Grave y Brown. MÉTODO GRAVE Y BROWN Además de la interpretación de la radiografía de la mano según Atlas, en Ortopedia Dentomaxilofacial se utiliza el análisis de Grave y Brown (1976) 8 los que incluyeron seis características de osificación adicionales a las descritas por Björk en 1967, con las que se calcula de manera más precisa la edad ósea. Método de maduración esquelética: Este procedimiento está basado en el análisis de centros de osificación ubicados en las falanges, fundamentalmente en las epífisis con sus diáfisis, y la relación que existe entre los estadios y el brote de crecimiento puberal. Se establece que determinadas fases esqueléticas de la mano se suceden en un orden regular, manteniendo una relación directa con los acontecimientos de la curva de crecimiento óseo. Descripción del método: Con una radiografía tomada de la mano izquierda. Los dedos se enumeran del 1 al 5, partiendo por el pulgar. Las falanges se designan con la letra P, y se les identifican anteponiendo la letra D, M o P, por su relación de posición con respecto al metacarpo en distal, media o proximal, respectivamente. La excepción es el pulgar que carece de falange media, por lo tanto, sólo tiene falange proximal y distal. 23

27 Para designar el centro de osificación a observar, se inscribirá en primer término sus características de ubicación D, M o P, seguida de la letra P de falange y el número de orden del dedo que corresponda. Fig. 3: Detalle de los Eventos en el proceso de maduración ósea en la radiografía de mano (Grave y Brown, ). 24

28 Figura 4: Estadio 1 Figura 4: Estadio 1. Estadio 1: La epífisis de la falange proximal del dedo índice muestra el mismo ancho que su diáfisis. Este estadio comienza aproximadamente 3 años antes del brote de crecimiento puberal (PP2=) (Fig.4). 25

29 Figura 5: Estadio 2 Estadio 2: La epífisis de la falange proximal del dedo medio muestra el mismo ancho que su diáfisis (MP3=) (Fig.5). 26

30 Figura 6: Estadio 3 Estadio 3: Esta fase del desarrollo se evalúa de acuerdo a 3 características de osificación que aparecen en forma secuencial, durante el proceso de maduración ósea. Comienza con la osificación visible del hueso pisiforme (Pisi), luego la osificación de la apófisis unciforme del hueso ganchoso (H1) y finalmente ancho equivalente de la epífisis y diáfisis del radio (R=) (Fig.6) 27

31 Figura 7: Estadio 4 Estadio 4: Aquí inicia la mineralización del hueso sesamoideo y se puede observar la osificación avanzada de la apófisis unciforme del hueso ganchoso (S y H2). El 4º estadio se inicia poco antes del brote puberal (Fig.7) 28

32 Figuras 8: Estadio 5 Estadio 5: El estadio MP3cap indica cubrimiento epifisiario en la falange media del dedo medio; el estadio PP1cap indica cubrimiento epifisiario en la falange proximal del dedo pulgar; y el estadio Rcap cubrimiento del radio. Este estadio de osificación coincide con el brote máximo de crecimiento puberal (Fig.8). 29

33 Figura 9: Estadio 6. Estadio 6: Fusión visible de la epífisis y la diáfisis de la falange distal del dedo medio (DP3u). Al alcanzarse este estadio evolutivo se termina el brote de crecimiento puberal (Fig. 9). 30

34 Figura 10: Estadio 7. Estadio 7: Fusión visible de la epífisis y diáfisis de la falange proximal del dedo medio (PP3u) (Fig.10). Figura 11: Estadio 8. Estadio 8: Fusión visible de la epífisis y diáfisis de la segunda falange del dedo medio (MP3u) (Fig.11). 31

35 Figura 12: Estadio 9. Estadio 9: Osificación completa de la epífisis y la diáfisis del radio (Ru). Al llegar a este estadio la osificación de todos los huesos de la mano está completa y, al mismo tiempo el crecimiento óseo finaliza (Fig.12). Todos estos estadios, posteriormente se asociaron a una edad cronológica promedio. Además esta tabla es diferente para hombres y mujeres (Tabla 1). Tabla 1: Edad por Estadio según Grave y Brown Hombre 10,5 11,2 12,5 13,5 14,0 15,4 16,0 16,0 17,3 Mujer 9,6 9,7 10,6 11,3 12,4 13,1 14,1 14,3 16,5 32

36 4. MATERIALES Y METODOS El trabajo realizado corresponde a un estudio de corte transversal, doble ciego, en el cual se aplicó la metodología de determinación de madurez ósea propuesta por Grave y Brown en radiografía de mano y muñeca. MUESTRA La muestra del estudio fueron niños entre 7 y 13 años de edad, atendidos en el Centro de Clínicas Odontológicas de la Universidad de Talca con indicación de radiografía de mano y muñeca dentro de sus exámenes complementarios, atendidos durante el período , más las radiografías de archivo del Servicio de Radiología del mismo rango de edad. Distribución por Sexo 43% 57% hombres mujeres n=97 Gráfico 2. 33

37 Muestra total de n=97, cuya edad media para los grupos fue de años, presentó una distribución por sexo, donde 43% (42) correspondían a hombres y 57% (55) a mujeres (Gráfico 2). En los gráficos 3 y 4 se presenta la distribución de edades cronológicas de ambos grupos entre 7 y 13 años. Para los hombres la media de edad fue de 9.99 con una desviación estándar de 1.63 y para las mujeres fue de y 1.74 respectivamente. Distribución por Edad (Hombres) Hombres Gráfico 3. Distribución por Edades (Mujeres) Mujeres Gráfico 4. 34

38 En el gráfico 5 se muestra la comparación entre las distribuciones por sexo y edad entre hombres y mujeres. Comparación de edades Hombres/Mujeres C1 Grafico 5. MÉTODO Para este estudio se obtuvo una radiografía de mano por cada participante de la muestra con el equipo Sirona Orthophos Plus Kv, 9-15 ma Siemens (München, Alemania) utilizando un Chasis regular Kodak Lanex Medium Screen 18 x 24 cm. (Rochester, U.S.A) con películas Kodak T- Mat G/RA Film, las cuales fueron procesadas por medio de la reveladora automática Kodak X- Omat

39 Técnica Para obtener una radiografía de mano se utilizó el ortopantomógrafo en el colimador 3 (CEPH-A) quitando completamente el filtro de tejidos blandos (valor del filtro sobre 120). Una vez preparado el equipo y el chasis, se procedió a ubicar al paciente. Se posicionó al paciente frente al cefalostato, ubicando su mano derecha sobre el chasis, la mano debe quedar centrada, con los dedos separados, la muñeca y antebrazo bien adosados al plano de proyección, formando un ángulo recto entre brazo y antebrazo. Las radiografías de mano se obtuvieron utilizando los siguientes valores: 60 Kv, 9 ma y 0,2 segundos de exposición (Fotografías 1, 2 y 3). Fotografías 1, 2 y 3: Toma Radiográfica de Mano y Muñeca. 36

40 Todas las Radiografías empleadas fueron digitalizadas utilizando una Cámara Fotográfica Canon EOS Digital Rebel XT (Canon Inc. 2006, Tokio, Japon) con una resolución de 8 Megapixeles, en condiciones de luz, distancia, apertura de diafragma y tiempo de exposición controlado y estandarizado para todas las tomas. Estas imágenes digitales fueron montadas en una presentación Power Point (Microsoft Power Point 2003, Microsoft Corporation. USA) con fondo Negro para posteriormente ser analizadas individualmente en un cuarto oscuro preparado para el análisis. Para evitar sesgos, las radiografías fueron identificadas sólo con un número y un tercer operador consignó los datos de nombre y fecha de nacimiento del paciente, además de la fecha de la toma radiográfica. Cada radiografía fue observada por dos Radiólogos Maxilofaciales experimentados en forma simultánea, usando los criterios propuestos por Grave y Brown, diagnosticándolas con un estadio. En los casos de discrepancia diagnóstica las radiografías fueron revisadas nuevamente, llegando a un consenso para dar el diagnóstico final. Posteriormente se tabularon cada una de las variables antes mencionadas, agregando los diagnósticos de las radiografías y la edad a la que correspondían estos. Así se comparó la edad cronológica versus la edad correspondiente al estadio diagnosticado. Análisis Estadístico Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el Software Stata 9.0 (Versión 2005, Universidad de Texas, USA) Para la tabulación de los datos y confección de gráficos se uso el Software Microsoft Excel (Versión 2003, USA). 37

41 Los resultados obtenidos determinaron una edad ósea derivada del estadio de Grave y Brown. Estos valores fueron comparados con las edades cronológicas de los pacientes de la Muestra, según sexo, aplicándosele la prueba T de Student para determinar si existen diferencias entre los pacientes estudiados y la población del estudio original. 38

42 5. RESULTADOS En los gráficos 6 y 7, se expone la distribución de los Estadios diagnosticados aplicando la metodología de Grave y Brown (1976), donde se observa que la mayor proporción se encuentrs en el Segundo Estadio en los hombres y el Quinto Estadio en mujeres. Distribución Estadios Grave y Brown Hombres Estadio 0 10% 2%0% 21% Estadio 1 Estadio 2 17% Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5 26% 24% Estadio 6 Estadio 7 Estadio 8 Estadio 9 Gráfico 6. Distribución por Estadio Grave y Brown Mujeres Estadio 0 Estadio 1 2% 5% 5% 0%4% 13% 13% Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 25% 18% 15% Estadio 5 Estadio 6 Estadio 7 Estadio 8 Estadio 9 Gráfico 7. 39

43 Se observó una diferencia de medias = 1.16 para hombres y 0.93 para mujeres, determinándose diferencias entre los grupos, siendo estos valores estadísticamente significativos tanto para hombres como para mujeres (p<0.05). En la tablas 4 y 5 se presentan los resultados de la prueba de asociación estadística, t de Student para comparación de medias. Tabla 4: Prueba T (Student) Edad Cronológica/Edad Ósea Diagnosticada Hombres Group Obs Mean Std. Err. Std. Dev. [95% Conf. Interval] Edad Cronológica Edad Diagnosticada Combined Diff Diff = mean(0) - mean(1) t = Ho: diff = 0 degrees of freedom = 82 Ha: diff < 0 Ha: diff!= 0 Ha: diff > 0 Pr(T < t) = Pr( T > t ) = Pr(T > t) = Tabla 5: Prueba T (Student) Edad Cronológica/Edad Ósea Diagnosticada Mujeres Group Obs Mean Std. Err. Std. Dev. [95% Conf. Interval] Edad Cronológica Edad Diagnosticada combined Diff Diff = mean(0) - mean(1) t = Ho: diff = 0 degrees of freedom = 108 Ha: diff < 0 Ha: diff!= 0 Ha: diff > 0 Pr(T < t) = Pr( T > t ) = Pr(T > t) =

44 En las Tablas 6 y 7 se muestran las distribuciones de los estadios diagnosticados con su frecuencia, edades cronológicas promedio y desviación estándar. Tabla 6: Distribución por Estadios en Hombres. Distribución Estad. G/B Hombres Frecuencia Promedio Desviación Estándar Estadio Estadio ,72 1,17 Estadio ,64 1,04 Estadio ,86 0,90 Estadio ,63 1,16 Estadio ,7 0 Estadio Estadio Estadio Estadio n=42 Tabla 7: Distribución por estadios en Mujeres. Distribución Estad. G/B Mujeres Frecuencia Promedio Desviación Estándar Estadio Estadio 1 7 8,2 0,73 Estadio 2 7 8,8 0,75 Estadio 3 8 9,55 1,20 Estadio ,9 0,79 Estadio ,73 1,13 Estadio ,33 0,06 Estadio ,57 0,47 Estadio Estadio ,45 0,35 n=55 41

45 En los gráficos 8 y 9 se observa la comparación entre edades cronológicas y edades diagnosticadas para hombres y mujeres de la muestra. Comparación Edades Cronológicas/Edades Diagnosticadas Hombres Años Estadios Edad Cronológica Edad Diagnosticada Gráfico 8. Comparación Edades Cronológicas/ Edades Diagnosticadas Mujeres Años Estadios Edad Cronológica Edad Diagnosticada Gráfico 9. 42

46 6. DISCUSIONES De una muestra de 100 radiografías de mano y muñeca, pertenecientes a pacientes atendidos en el Centro Clínicas Odontológicas de la Universidad de Talca, se descartaron 3: Dos porque presentaban distorsión y no eran correctamente visibles los huesos del carpo, la tercera se descartó porque el paciente pertenecía a una Etnia diferente a la autóctona. Una de las mayores limitantes del actual estudio fue el tamaño de la muestra, Björk y Helm (1967) 7, Grave y Brown ( y ), entre otros, también trabajaron muestras pequeñas, sin embargo, el estudio realizado por estos autores fue de tipo longitudinal. Orellana et al. (2006) 22 e Iguma et al. (2004) 23 realizaron estudios transversales usando el método de Grave y Brown en muestras de 80 y 132 radiografías respectivamente que corresponderían a muestras pequeñas. Fishman (1982) 18, realizó un estudio longitudinal (170 mujeres y 168 hombres), complementado con un grupo transversal (1100 radiografías) y comparó los resultados obtenidos en ambos grupos, no encontrando diferencia estadísticamente significativa entre ellos, concluyéndose que los resultados obtenidos en una muestra longitudinal pudiesen ser similares a los de una muestra transversal en este tipo de estudios. En este estudio se trabajó con una muestra pequeña por dos motivos: primero, no se debe indicar exámenes radiográficos injustificadamente, por el riesgo que deriva de las radiaciones ionizantes, que siempre genera un dilema ético a pesar de las bajas dosimetrías del examen (6,7 µsv aprox.); segundo, los modelos de estudio actuales trabajan con muestras pequeñas, sin embargo, los autores consideran (CITA) que una muestra de estas características es insuficiente para lograr conclusiones aplicables a una población. 43

47 Las radiografías de los pacientes que participaron de la muestra fueron indicadas dentro de los exámenes complementarios para la planificación de su tratamiento de ortodoncia, sin traducirse en radiación adicional. El actual trabajo corresponde a un estudio de corte transversal. Según Fishman, no se justificaría un estudio longitudinal para validar un método de determinación de edad ósea y compararlo con edad cronológica de la población en estudio, puesto que los resultados serían capaces de cumplir con objetivos de orden más bien general. Sin embargo, si dentro de las metas del estudio estuviera el determinar peak de crecimiento puberal, se debe realizar un estudio longitudinal, algo complicado para cualquier investigador, por costos operacionales y los dilemas éticos ya comentados. Fue un estudio doble ciego, porque el conocimiento de alguna de las variables (sexo, edad cronológica, etc.) podría provocar sesgo para los observadores. Berst et al. (2001) 24 estudiaron esta posibilidad a la hora de diagnosticar conociendo la edad cronológica del paciente, observando que es evidente cuando se cuenta con este dato. Se debe considerar además que existen factores que alteran la maduración ósea, tales como factores patológicos, fisiológicos, nutricionales, diferencias generacionales y la diferencia de etnias, que son relevantes al momento de seleccionar la muestra. Como la edad ósea varia entre diferentes etnias (Onteli, ), se decidió excluir de la muestra a un paciente de etnia distinta a la estudiada. Esta es una de las justificaciones por las cuales es necesario evaluar a nuestra población con una herramienta corregida que nos aporte información fidedigna de la madurez esqueletal de los pacientes. También la década del estudio tiene relevancia, porque las características del medio donde interactúa la población cambia por diferentes situaciones (guerras, recesiones económicas, catástrofes naturales, etc.), además se ha observado que la maduración ósea, con el paso del tiempo, es cada vez más precoz (Kim, ). 44

48 Es importante tener en cuenta todos estos factores a la hora de diagnosticar madurez esqueletal, sin embargo, en el presente estudio no se consideraron en estricto rigor, porque no se realizaron pruebas anexas de laboratorio que permitieran descartar patologías bases, sólo se recurrió a la anamnesis, lo que determina una falencia del estudio. Para los futuros estudios se sugiere la realización de una ficha especial, que considere no sólo estos factores, sino también peso y talla, además de los exámenes complementarios que descarten estas patologías que afectan a la madurez esqueletal. En la decisión de cuál mano analizar, diferentes autores utilizan indistintamente la mano derecha o la izquierda. Los primeros estudios de mediciones antropométricas de sujetos vivos, en publicaciones entre los años 1906 y 1912, utilizaron más la mano izquierda que la derecha, por considerar que la mayoría de las personas son diestras, por lo tanto, tenían menor riesgo de perder la mano izquierda; es así como Greulich y Pyle (1959) al igual que Grave y Brown utilizaron esta mano. Björk y Helm (1967) uso la derecha; sin embargo, la literatura describe que son numerosos los estudios de comparación entre ambas manos y concluye, que a pesar de que existen diferencias en el desarrollo entre ambos lados del cuerpo, estas diferencias no son significativas, por consiguiente, no inducirían a error en la determinación del estado de maduración esqueletal (Urzúa, ). En este caso se utilizó la mano derecha por la ubicación espacial del equipo, que imposibilitaba la toma radiográfica de la mano izquierda. Considerando que no existe diferencia en el diagnóstico de maduración ósea entre mano derecha y mano izquierda, este se realizó con la mano derecha. En el presente estudio se diagnosticaron las radiografías digitalizadas para simplificar el transporte del material imagenológico. Spinelli et al. (2006) 27 realizaron un análisis comparativo donde determinan maduración ósea en radiografía de mano y carpo usando el método de Grave y Brown, entre radiografía convencional y digitalizada, concluyendo que no existe diferencia significativa entre estas. Otro autor que obtuvo conclusiones similares pero con tomas radiografías retroalveolares fue Schilling (2006) 28 45

49 donde se evaluaron parámetros muy sensibles, como son niveles de perdida ósea en la cara libre de las piezas dentarías, presencia de tártaro, existencia de compromiso de furca, entre otros, donde no se encontró diferencias significativas en el diagnóstico, infiriéndose que, independiente de la técnica radiográfica utilizada, la digitalización no influiría en el diagnóstico radiográfico. Posterior al diagnóstico de las radiografías y durante el análisis de los datos, se decidió en forma arbitraria la creación de un Estadio 0 para aquellos pacientes que cumplían con el requisito de edad de la muestra, pero que no cumplían con la condición para ser diagnosticados en Estadio 1. En la bibliografía analizada no se hace referencia a como denominar a estos casos. De acuerdo con los objetivos que se plantearon, se efectuó la comparación de la edad cronológica de la muestra con la edad determinada por medio de los estadios de Grave y Brown. La aplicación de esta metodología es utilizada en la Universidad de Talca para determinar la madurez esqueletal de los pacientes y analizar a cuanto tiempo están del Peak de Crecimiento. Las edades óseas propuestas por los estadios de Grave y Brown no coinciden con los de la muestra de pacientes de la Universidad y el análisis estadístico evidenció que estas diferencias son significativas, por lo tanto, no sería correcto aplicar esta metodología tal como se propone por los autores originales. Los resultados del presente estudio son relevantes, pero sólo son validos para la muestra analizada y no se pueden extrapolar a la población, sin embargo, estas diferencias también podrían estar expresadas en nuestra población chilena, por lo tanto, es imprescindible analizarla y realizar una línea de investigación en este campo. Además, qué sucedería si existiera diferencia en las curvas de crecimiento de nuestra población, incluso puede que el momento de mayor crecimiento puberal en la población Chilena no coincida con el mismo estadio observado en la muestra estudiada por Grave y Brown. 46