POR QUÉ SER MÉDICO SI YA HAY INTERNET? CARTA ABIERTA A UNA ESTUDIANTE DE PRIMERO DE MEDICINA 1. Juan Gérvas

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1 POR QUÉ SER MÉDICO SI YA HAY INTERNET? CARTA ABIERTA A UNA ESTUDIANTE DE PRIMERO DE MEDICINA 1 Juan Gérvas Médico general, Equipo CESCA, profesor honorario Departamento de Salud Pública, Universidad Autónoma de Madrid jgervasc@meditex.es Los buscadores de Internet permiten acceder al diagnóstico y al tratamiento de gran parte de las dolencias que nos afligen. Al teclear los signos y síntomas se obtiene una aproximación que puede ser más cierta que la que nos ofrezca un médico de carne y hueso. Sobramos, pues, los médicos? Intentaré demostrarte, querida alumna, que no, que los médicos seríamos necesarios incluso aunque la inteligencia artificial pudiera sobrepasar la prueba de Turing. Por cierto, entra en Internet y lee sobre Alan Turing, su vida y su prueba. Turing pereció en cierta forma por ser homosexual, en un periodo después de la Segunda Guerra Mundial en que los médicos definíamos la homosexualidad como enfermedad. Una muestra del abuso médico con sus graves consecuencias en las vidas de los pacientes y de las sociedades. La homosexualidad es todavía delito con pena de muerte en algunos países, es pecado en otros muchos, es enfermedad en varios y desviación de la normalidad en muchísimos. Los médicos no somos ajenos a estos disparates que hoy continúan por otros caminos; el sexo y la actividad sexual son fuente de ingresos para muchos proxenetas (lee, que te interesará, el libro de Ray Moynihan y Bárbara Mitzes Sex, lies and pharmaceuticals. How drug companies plan to profit from female sexual dysfunction, en el que se consideran los métodos de quienes inventan enfermedades con tal de hacer negocio, a propósito de la transformación de la disminución del deseo sexual femenino en diagnóstico tratable con medicamentos) Creer en las tecnologías (Internet y otras) como solución al sufrimiento y al temor a la muerte es insensato. Las tecnologías sólo ayudan, desde el fonendo a la anestesia, desde las vacunas a la morfina, desde la mejor forma de organización a la mejora en la transmisión de conocimientos, desde la 1 Este texto resume la charla a los estudiantes de primero de medicina de la Universidad Autónoma de Madrid, el 14 de septiembre de Fue organizada por IFMSA-SPAIN de la Autónoma (AIEME-UAM). IFMSA es la International Federation of Medical Students Associations. Este texto se distribuye bajo licencia Creative Commons by-nc-sa 3.0, por lo tanto se puede distribuir libremente y reelaborar a condición de citar al autor, no utilizarlo para fines comerciales y mantener el producto subsiguiente bajo este mismo tipo de licencia (licencia completa).

2 videoconferencia al blog/bitácora. Pero no hay solución al agobio de vivir, no hay respuesta científica al miedo a la muerte. La religión puede ofrecer vida eterna o transmigración, la medicina no. El dolor siempre nos acompañará; el sufrimiento es parte de la vida. Decía el clásico Murió? No; acabó, que comenzó a morir cuando nació. Las tecnologías no pueden ofrecer ni la compasión, ni la empatía, ni la piedad que puede dar a manos llenas un médico científico y humano, el sanador que fuimos y debemos ser. Complejidad humana Tenemos un cerebro que no nos merecemos. Cuando lo estudies, querida alumna, no dejes de maravillarte de su complejidad. Sorpréndete, por ejemplo, con el estudio de la visión. Va desde la embriología a la anatomía del ojo y de los nervios ópticos (con su lugar protegido en el cráneo y cara) y a su función, con la retina como extensión del propio cerebro que se asoma al exterior y que ya interpreta las radiaciones del espectro visible. No olvides que ni en la corteza visual ni en ninguna parte del cerebro hay una pantalla ni la representación de hologramas. Y sin embargo vemos! Gobernar el cerebro humano es complejo. Quizá por ello las drogas son parte de todas las culturas. En las nuestras las drogas legales son muchas: cafeína, teína, nicotina, etanol, tranquilizantes, somníferos, ansiolíticos, codeína y otras. Sobrevivimos con ellas y con los ritos socialmente aceptables para su uso en común (bodas, fiestas, romerías, celebraciones, sobremesas, etc.) o en solitario ( no duermo, doctor, y esa píldora me ayuda a dormir; no es como los drogadictos, que lo quieren porque sí, es que la necesito, sabe? ). Con todo, al final surgen los celos, la frustración, la angustia de vivir, la desazón, el arrepentimiento, los recuerdos desagradables, la envidia, la insatisfacción, la decepción y otros cien sentimientos que nos hacen infelices, incluso en medio de la opulencia de los países desarrollados. No olvides que los médicos tendemos más al consumo de drogas (sobre todo psicofármacos) que los legos; es nuestra respuesta a la dureza de la convivencia con el sufrimiento y la muerte. Cuida su consumo, especialmente si se convierte en una forma de aguantar el trabajo brutal de las guardias (o de la consulta diaria). Ten siempre presente que también los médicos nos suicidamos más, por lo que la respuesta a las aristas de la profesión debería ser sana, en el sentido de la salud mental. Nos movemos entre Eros y Tánatos, ambos relacionados con la noche, ambos lamentablemente asociados a lo obscuro. Pasamos del caca, culo, pedo, pis al polla, coño, polvo y volvemos al comienzo en la vejez. Es un breve recorrido al que nos obliga la materia que forma nuestros cuerpos ( nacer, crecer, reproducirse y morir ). Y que no sabemos ni cómo se

3 transforma en inteligencia ni como en piedad. La disección del cerebro ciertamente no permite descubrir el alma pero tampoco el amor. Y amor buscamos todos, y pocos somos los afortunados en querer a quien nos quiere. Nadie puede prometer amor a la especie humana. Tampoco se puede garantizar salud. La salud se puede promocionar, se puede cuidar, se puede proteger, pero la salud es un bien que nadie puede asegurar. La Ley de Hierro de la Epidemiología se cumple siempre, y muere todo el que nace. Podemos evitar algunas enfermedades, podemos retrasar algunas muertes, pero cada enfermedad y cada muerte es distinta según el individuo al que le afecte. No seas, querida alumna, idealista. Sé empirista. Las enfermedades son estados cambiantes mal definidos que cada paciente vive de forma personal. No hay enfermedades sino enfermos es un lema clave para el médico. Y es una verdad científica que explica bien el empirismo, no el idealismo. El empirista cree en lo que ve, en enfermos, no en enfermedades. El enfermar (el padecer la enfermedad) es mucho más que la enfermedad. Los enfermos padecen en los tres sentidos clásicos, biológico, psíquico y social; no dejes, pues, de explorar esos mundos que muchas veces tendemos a ignorar los médicos. Por ejemplo, el mundo laboral del paciente y la repercusión de la enfermedad en el mismo (en ese sentido considera siempre que el que cuida de la casa trabaja en ella; la pregunta prudente es trabaja usted fuera de casa? ). En otro ejemplo, la repercusión del enfermar en la sexualidad del paciente; somos una especie de reproducción sexual, pero el sexo humano es mucho más que biología; no tengas falso pudor para hablar de ello con los pacientes (y trata de tener una vida sexual plena, como forma de enfrentarte con normalidad a estas cuestiones). Mucho sufrimiento humano tiene su origen ( la causa de la causa ) en los determinantes de salud, sobre todo en la injusta distribución de la riqueza. Así, son variados los ejemplos que demuestran que unos escupen sangre para que otros vivan mejor. Sirve el caso del algodón, cuyos subsidios en los EEUU (para menos de veinte mil agricultores-empresarios) conllevan competencia desleal al algodón de mejor calidad de países pobres como Malí que, por consecuencia, ven perder cosechas, desplazar poblaciones y morir a muchos. En lo clínico, recuerda la Ley de Cuidados Inversos (recibe más cuidados quien menos precisa, y esto se cumple más rigurosamente cuando más se oriente al mercado el sistema sanitario) e intenta revertirla prestando cuidados según necesidad, con especial calidad a los que tienen más problemas de acceso a los servicios médicos. Participa todo lo que puedas en la lucha social contra las causas de esa Ley. Comprender la complejidad humana exige del médico salir de la medicina y pasearse por los mundos de la economía, de la antropología y de la

4 sociología, cosa que te recomiendo hagas como parte de tu formación ( el médico que sólo medicina sabe, ni medicina sabe ). Complejidad social Si los seres humanos somos complejos, qué decir de nuestras sociedades!. En la visita de un marciano quizá lo que más le llamase la atención sería el lenguaje. Probablemente el marciano terminaría estudiando lingüística para intentar entender a los humanos. En cierta forma parece que somos seres para el lenguaje como cuando estudies genética, querida alumna, te parecerá que nuestro destino es ser complejos portadores de genes. El lenguaje nos permite establecer clasificaciones y códigos. El lenguaje es una interpretación del mundo que al tiempo facilita las relaciones humanas y limita nuestra visión global. Pensamos lo que somos capaces de expresar. Lo que no expresamos afecta al sistema límbico, que estudiarás querida alumna como una maravilla mal comprendida todavía, una maravilla que influye en el mundo de tus emociones, tan conectado al sistema olfativo. Gran parte del tiempo de tu aprendizaje se dedicará a la adquisición de un lenguaje médico, al dominio de la jerga sanitaria. Esa lengua te ayudará a conectar con tus pares, a formar parte de una tribu, la tribu en que nos integramos los sanadores. Emplea dicha lengua a favor del paciente, no en su contra (de hecho, el consejo debería ser general, nunca estés en contra del paciente ). Por otra parte, no dejes que te vacunen con esa lengua contra la escepticemia (es escepticemia una enfermedad de baja contagiosidad contra la que se vacuna a los estudiantes en las facultades de medicina). Cuida tu lenguaje verbal y corporal, las formas y la cortesía; tú eres el más poderoso placebo; un gesto, una palabra amable logra milagros. Por ejemplo, tomar la mano del viudo en la visita tras el entierro, apoyarla en el hombro de la violada que acude a urgencias, empezar toda entrevista clínica con un dar la mano al tiempo que te presentas al paciente, tener flores naturales en la mesa de tu despacho, etc. Tus palabras con empatía pueden hacer sonreír a un terminal, pueden hacer llorar a quien parece duro y hostil: no hay paciente que se resista a un médico afable y comprensivo, piadoso y con conocimientos científicos y habilidades técnicas. Las sociedades se dotan de normas que nos son más que instituciones, acuerdos que en general respetamos. Por ejemplo, nos parece mal a todos que los médicos se entreguen con armas y bagajes a las industrias, de forma que sean los intereses de los accionistas, y no las necesidades de los pacientes y de la sociedad, los que guíen las decisiones médicas. Hay organizaciones que buscan promover relaciones transparentes, proporcionales e independientes con las industrias. En España Nogracias, y en el mundo HealthySkepticism. Los estudiantes no son ajenos a estos

5 movimientos, y bien lo demuestra en España el desarrollo de Pharmacriticxs por los estudiantes de IFMSA y en algunos países la implantación del movimiento facultades de medicina transparentes que promueve la declaración de intereses y de compromisos con las industrias de todos los profesores, y la erradicación de material promocional de las aulas y espacios docentes. En lo práctico, por ejemplo, cuando vayas a oncología pregunta querida alumna a los médicos por sus ingresos económicos por la participación en ensayos clínicos de sus pacientes. En Georgia se ha descubierto un cráneo prehistórico con la dentadura desgastada. Sin dientes no se podía vivir en aquellos tiempos en que no existía ni el arte de cocinar ni el simple hervir los alimentos. Ese cráneo demuestra el cuidado que recibió su dueño, la atención y la piedad de los que fueron sus contemporáneos. Con el tiempo, las sociedades desarrolladas han organizado un sistema sanitario y unas prestaciones sociales que facilitan el ejercicio de esa piedad y atención como parte de la justicia (no de la caridad). En todos los países desarrollados, con la notable excepción de los EEUU, existe un sistema sanitario público que ofrece atención según necesidad, no según capacidad de pagar. Público, querida alumna, significa financiación pública. El sistema sanitario español es una anomalía entre los sistemas sanitarios públicos mundiales. Ningún otro tiene estos ejércitos de médicos asalariados en los hospitales y en los centros de salud (sólo se ven en Finlandia, Portugal y Suecia). Los más habitual (desde Canadá a Nueva Zelanda, desde Austria a Noruega, desde Italia a Japón) es el médico como profesional independiente, lo que no significa que el paciente tenga que pagar por sus servicios; la atención médica suele gratis en el punto del servicio. En España, además, el sistema sanitario público es poco público, pues lo privado casi cubre el 30% del gasto sanitario total. En la práctica eso explica que las bocas de los ricos se puedan distinguir perfectamente de la de los pobres, pues la odontología está muy pobremente cubierta en España. La pobreza es un determinante de salud ( causa de la causa ), y lo es para el acceso al sistema sanitario y para la prestación de cuidados tras acceder a los mismos. Es importante que comprendas la organización del sistema sanitario, su financiación y las políticas que sustentan las distintas opciones. Nada es casual, y serás médico en una determinada cultura y un contexto social que conviene entiendas. Internet te puede ayudar a cumplir este fin, pero no es un fin en sí mismo.

6 La respuesta al dolor y al sufrimiento El médico primero fue el chamán, el brujo de la tribu, el individuo capaz de ofrecer consuelo al que sufría. Consuelo espiritual a través de hechizos y rituales y consuelo físico a través del uso de medicamentos y de otras técnicas, como arreglo de fracturas y luxaciones, amputaciones y demás. Este individuo fue probablemente el primer miembro de la tribu que consiguió no tener que cazar para comer, pues otros lo hacían para él, en pago a sus servicios. Hay quien sostiene que eso mismo logró, y puede estar en el origen de los médicos, la comadrona, la mujer que atendía en el parto de las otras y la que sabía cómo abortar cuando se quería. Esta interpretación cuadra más con lo políticamente correcto, pero me temo que somos más herederos del listo de la tribu que de la comadrona. Con los años aparecen el médico de los ejércitos y el que atiende a los pobres, ambos pagados por salario, mientras los médicos de los libres eran pagados por acto. En España, Alfonso X El Sabio ya estableció que el físico probara su formación y que fuera admitido por los otros físicos de la localidad, como forma de reconocer su valía y capacidad (con el consiguiente monopolio que hasta hoy se mantiene). Este físico era médico general, cirujano y dentista, y hasta farmacéutico. También en España, los gremios desarrollaron en la Edad Media el pago por capitación ( la iguala, a un tanto por cada miembro del gremio, para asegurar la atención a minusválidos, viudas y huérfanos). A finales del siglo XIX, el desarrollo de la ciencias químicas, físicas y biológicas y del capitalismo hicieron posible el florecimiento de las especialidades; algunos médicos se dedicaron a campos muy concretos, como pediatría o ginecología y existían clases media y alta que podía pagar por sus servicios. La especialización ha crecido imparablemente y en el siglo XXI ha llegado a ignorar que el todo es más que la suma de sus partes, muy cierto respecto a las personas. Los especialistas cada vez son más cíclopes de un sólo ojo; ojo que por lo preciso ya no es lupa ni microscopio óptico sino microscopio electrónico, peligroso cuando se aplica fuera de su área de conocimiento. De ahí la necesidad de combinar saberes de médicos generales y de médicos especialistas. Los médicos contamos con el fervor de la sociedad, como se demuestra de continuo en las encuestas donde, por cierto, los políticos salen siempre despreciados socialmente. Son un ejemplo a no imitar. Lo que importa, pues, es la meritocracia, el valor de lo que los médicos saben y hacen. Ello lleva a los pacientes a nuestras consultas y a entregarse en cuerpo y alma en la esperanza de la curación o del alivio a sus males. Los médicos traspasamos casi sin darnos cuenta las barreras de la piel y del alma y conviene que no abusemos de ese poder. Es infrecuente el abuso sexual en las consultas, por

7 ejemplo, pero existe; no lo olvides querida alumna pues sirve de indicador de abusos más frecuentes que rompen el deber del secreto médico y el derecho a la confidencialidad del paciente y que atentan a su dignidad. Los médicos tenemos un poder limitado, finito. Hay casi magia en nuestras consultas (por ejemplo, en la mía cuando una crema de anestesia local me permite extirpar sin dolor un nevus, o cuando un pegamento me permite suturar una herida sin utilizar puntos, o cuando un medicamento logra eliminar el dolor en un paciente terminal, o cuando hago reír a un niño que viene llorando con un diente roto tras una caída), pero no somos magos sino simples sanadores. Tampoco somos científicos, pero utilizamos la ciencia para discernir lo verdadero de lo falso (y la filosofía para distinguir lo importante de lo irrelevante). No seas maga, querida alumna, pero tampoco científica en falso. Por ejemplo, nunca creas que la estadística es ciencia ni que salvas vidas. Ni creas en la resucitación cardiopulmonar (es simple reanimación ). La estadística es sólo una herramienta que no debería cegarte con su apariencia de neutralidad científica, pues los números se manipulan tanto como las ideas. Por ejemplo, la definición de salud está transformando en biometría el sentirse sano, al delimitar con falsa precisión estadística los cada vez más estrechos límites de la normalidad. En general, querida alumna, prefiere acertar por aproximación que errar con precisión y no temas decidir por inferencia probabilística (cálculo aproximado de probabilidades que se van refinando casi inconscientemente en el cerebro). Inevitablemente, cometerás errores que te dolerán como quemaduras permanentes. Identifica los errores; analiza la cadena de eventos que les precedió; compártelos con el paciente y sus familiares para entenderlos y que te entiendan; coméntalos con tus pares (todos cometemos errores, pero en la mayoría de los casos nos duelen tanto que nunca hablamos de ellos); repáralos en lo que puedas y actúa en forma que no se vuelvan a repetir. Los médicos solo prolongamos vidas. Insisto, todo el que nace muere. Al que libramos hoy de la muerte por enfermedad vacunable puede mañana matarlo irónicamente el hambre. Por ello es importante preguntarse por la calidad de vida que logra la prolongación de la misma. Pregunta crítica en estas sociedades occidentales en que crece sin cesar la muerte por suicidio. No basta con salvar vidas. Importa la calidad de vida que seguirá a nuestra acción. La vida no es el bien supremo. A veces vivir es peor que morir, como bien demuestran las opiniones de los padres de algunos niños de bajo peso al nacer, que creen que el resultado sanitario al cabo de los años ha sido peor que la muerte. Hablar de vida y de las consecuencias de los actos médicos es también hablar de la eutanasia y también del aborto voluntario. No cabe la negativa ni la objeción de conciencia indiscriminada, sino la

8 respuesta humana, piadosa y científica. Todo aborto, voluntario o espontáneo, provoca una conmoción en la mujer. Todo aborto voluntario es un fracaso sanitario y educativo, un fracaso en la evitación de los embarazos no deseados. El aborto voluntario se suele discutir en su legalización, pero poco se discute acerca del síndrome del barquero que retiene su realización en clínicas, por ginecólogos, y frecuentemente con métodos quirúrgicos. Los métodos más cercanos y humanos, con medicamentos y en casa, existen hace décadas pero todavía son una excepción. El síndrome del barquero explica que no se utilicen las posibilidades de la tecnología para lograr máxima calidad, mínima cantidad, tecnología apropiada y tan cerca del paciente como sea posible. La tecnología tiene su paralelo literario en el anillo del Señor de los Anillos : su posesión ciega a los médicos y el poder que otorga se emplea en propio provecho. Sé comprensiva y piadosa con los pacientes, ponte en su lugar, admítelos como son. No te conviertas en su amiga, ni seas médico de tus amigos, ni de tus familiares. Respeta las creencias de tus pacientes, sean creer en Escrivá de Balaguer, en Shiva o en el Diablo; respeta también sus vivencias, sean vidas vulgares o extraordinarias, sean de drogadictos o de adictos al trabajo o al sexo, o ludópatas sin más; aprecia al musulmán como al judío, al protestante como al agnóstico. Los pacientes son frágiles como personas, se sienten amenazados en su trayecto vital; muchas veces no saben cómo reorganizar sus vidas ni cómo enfrentarse a la minusvalía y a la muerte. Pregunta al paciente cómo quiere ser tratado, si de tú o de usted, si como Doña Francisca, o Sra. García, o Francisca, o Pepita sin más. Averigua lo que quiere saber de su enfermedad y da cumplimiento exquisito y prudente a estos deseos (sin mentir). Ser médico en el siglo XXI Nadie que estuviese en la charla que generó este texto (14 de septiembre de 2010) llegará al final del siglo XXI. Sin embargo, las sociedades desarrolladas creen poder cumplir el deseo de Gilgamesh, y lograr el acceso a la fuente de la eterna juventud. Cegados por la magia de la medicina ignoran como Gilgamesh el consejo de Siduri, la tabernera del Mar de la Muerte, y prefieren buscar hoy el incierto bien futuro amargando el cierto bien presente. Lo amargan con la pornoprevención, ese deseo inmoderado de evitar todo daño, todo sufrimiento, todo dolor y hasta la muerte. La prevención traslada servicios y recursos de viejos a jóvenes, de pobres a ricos y de enfermos a sanos. Por ello la prevención debería limitarse a lo que sea eficiente, en el sentido social de ofrecer lo mejor a quien más lo necesita a un coste que se pueda soportar (por nosotros y por las generaciones

9 futuras). La prevención sin límites destruye la medicina y la sociedad; por ejemplo, piensa en el origen del nazismo, tan ligado a las buenas intenciones del higienismo y de la eugenesia. Tenemos las poblaciones más sanas y envejecidas de toda la historia de la Humanidad; es un éxito social y médico haber logrado tal capital de salud. Pero la consecuencia práctica es el miedo a la pérdida de la salud, el miedo a la angustia del envejecer, el miedo a morir. Así, se da una paradoja que convierte en enfermos a sanos, sólo por practicar una prevención que se ha convertido en peligrosa a base de pruebas, indicaciones y medicamentos. No es extraño que en los EEUU la actividad de los médicos sea la tercera causa de muerte. Tampoco es extraño que todo se medicalice, que se transforme en problema médico toda variación de una normalidad normativa y obligatoria, lo que facilita la invención de enfermedades (disease mongering) y la venta de todo un repertorio diagnóstico y terapéutico que sólo añade sufrimiento. Deberías evitar convertirte en mercader en este negocio de las enfermedades imaginarias. Por ello, gran parte de tu actividad como médico del siglo XXI, querida alumna, tendrá que dedicarse a la prevención cuaternaria. Es decir, a evitar los daños que causa la actividad médica. Especialmente, a evitar la actividad médica innecesaria, por cuanto toda actividad médica (necesaria o innecesaria) conlleva efectos adversos y daños. Sólo algunas actividades médicas ofrecen más beneficios que daños. Algunas actividades claramente ofrecen más daños que beneficios, como los chequeos (ginecológicos, del niño sano, laborales, a ancianos, y demás). La prevención cuaternaria es en el siglo XXI la expresión del viejo principio de la medicina primum non nocere (primero no hacer daño, primero no complicar más las cosas). Por supuesto, los médicos hacemos mucho bien, inmenso bien, pero a veces hacemos daño evitable. A veces hacemos daño sin necesidad, a veces nos domina la malicia sanitaria. Es fundamental, querida alumna, que logres hacer mucho más bien que mal, que cuando te jubiles puedas decir que el bien que hiciste compensa sin duda el mal que causaste. Practica, pues, la prevención cuaternaria. Recuerda los dos fines de la medicina en que se resume el Informe Hastings: evitar el sufrimiento médicamente evitable y ayudar a morir con dignidad. Para ello prevenimos enfermedades, ayudamos a curarlas, consolamos siempre y procuramos la rehabilitación si queda minusvalía. Para ello atendemos al paciente terminal de forma que no tenga ni dolor, ni angustia, ni insomnio, ni ascitis, ni edemas, ni estreñimiento, ni vómitos, ni otros signos y síntomas que impidan que muera en paz y con dignidad. Evita, sobre todo, las muertes innecesariamente prematuras y médicamente evitables, como la muerte por apendicitis o por tétanos. En lo que sea posible, evita las muertes

10 de causa médica, como las provocadas por el consejo de dormir boca abajo a los bebés en los años ochenta y noventa del pasado siglo, o las causadas por las hormonas administradas a las mujeres climatéricas, o las consecuentes al sobreuso de la radiología. Pero llegado el momento, acepta que la muerte es parte de la vida y que los cuerpos encuentran la forma de morir. No es un fracaso en sí que los pacientes mueran, si logramos que puedan hacerlo con dignidad y que la causa no sea médica. Cúrate a ti misma. Lo registra Lucas, el médico evangelista, respecto al rechazo de Jesús por sus conciudadanos de Nazaret. No hay profeta en su tierra, dijo también en esa ocasión. Lo de médico cúrate a ti mismo debes aplicártelo, querida alumna, es su amplio sentido de cuidar de ti misma, de conocerte a ti misma, de analizarte a ti misma, de considerar en ti lo que has de aplicar a los pacientes, de ser primero contigo humana y piadosa para poderlo ser con tus compañeros y pacientes. Eso incluye las consideraciones éticas que te ayuden a elegir el mejor curso posible de acción en cada paciente y situación. Practica medicina con dos éticas, al menos: la ética de la negativa y la ética de la ignorancia. Ética de la negativa es decir no a los deseos descontrolados de los de arriba y de los pacientes y decirlo con formación, educación, suavidad, firmeza y determinación. Ética de la ignorancia es compartir con los de arriba y con los pacientes los límites de la medicina, lo que no sabemos cómo resolver y lo que no podemos resolver; para ello tienes que intentar tener conocimientos amplios y permanentemente actualizados y ser un buen pedagogo en las transmisión de los mismos. Estudia, estudia mucho, estudia como una bruta, pero no dejes de leer poesía, de intentar ser feliz, de ir al cine, de bailar, de hacer deporte y de observar, analizar y, si es posible, participar en la deriva social, política y económica de tu sociedad; no dejes de disfrutar del amor, de la familia, del sexo, de los amigos y de la vida en general. Si puedes, considera el tener hijos; es una experiencia increíble estar embarazada y criar una prole, ver crecer al cachorro humano y florecer a un adolescente (pero hoy, lamentablemente, el tener hijos es cuestión casi reservada a los que se lo pueden permitir económicamente, con renuncia de muchos por imposibilidad que no esterilidad ni decisión propia). Un médico es un profesional altamente cualificado que precisa estudiar y formarse toda la vida, capaz de tomar decisiones rápidas y generalmente acertadas en situaciones de gran incertidumbre. Te convertirás en médico sin darte cuenta, a base de estudiar mucho y de ejercer un escepticismo sano ( ojala te haya contagiado mi escepticemia!). Duda; duda incluso de esto que lees. Documéntate si es posible con los estudios originales iniciales y forma tu propia opinión. No sea nunca cínica, no admitas la cultura de la

11 queja ; no te quejes, actúa. Tolera la incertidumbre clínica, pero no seas imprudente. No aceptes la tiranía del diagnóstico ; no te empeñes en diagnosticar pues el diagnóstico es sólo una ayuda para la decisión y se puede decidir sin diagnóstico y con acierto. Sé optimista, hay miles de razones. Recuerda que ninguna universidad española está entre las mejores del mundo (ni el grupo de las diez mejores, ni en el de las cien mejores). Visita, si te es posible, otras universidades mejores; por ejemplo, la de Maastricht (Holanda), donde el estudiante de medicina de primero tiene por tutor y guía desde el primer día a un médico general y va al hospital y a la facultad a completar su formación. O a la universidad de Tampere (Finlandia), o a la de York (Reino Unido), o a la de Otawa (Canadá) o a la de Queensland (Australia). Viaja, es una forma de madurar. Hoy Internet es una ventana abierta al mundo, asómate a ella. Entra en contacto con quienes te pueden ayudar, forma parte de colegios invisibles que comparten conocimientos y reconocimientos. Pero no tengas dudas, el Dr. Google no tiene ninguno de los poderes que tú adquirirás. En resumen, evita muertes evitables y promueve vidas con calidad, no hagas que Quevedo tenga razón en su soneto: MÉDICO QUE PARA UN MAL QUE NO QUITA, RECETA MUCHOS 2 La losa en sortijón pronosticada y por boca una sala de viuda, la habla entre ventosas y entre ayuda, con el Denle a cenar poquito o nada. La mula, en el zaguán, tumba enfrenada; y por julio un Arrópenle si suda; no beba vino; menos agua cruda; la hembra, ni por sueños, ni pintada. Haz la cuenta conmigo, dotorcillo: para quitarme un mal, me das mil males? Estudias Medicina o Peralvillo? 2 Los médicos solían llevar joyas ostentosas ( sortijón ), iban en mulas bien enjaezadas que dejaban en la entrada de la casa (zaguán) del enfermo y recetaban ventosas y ayudas (laxantes). Peralvillo es localidad manchega donde se cumplía cruel sentencia de muerte a saetazos. Tabardillo es alegría desordenada, y persona tal.

12 De esta cura me pides ocho reales? Yo quiero hembra, vino y tabardillo, y gasten tu salud los hospitales. NOTA PARA MI QUERIDA ESTUDIANTE Lee más sobre este tema y autor en donde hay publicaciones sobre Gilgamesh ( Falsas promesas de eterna juventud en el siglo XXI. Gilgamesh redivivo ) y sobre el idealismo/empirismo ( Enfermedad: ciencia y ficción ), por ejemplo. Sobre todo, complementan este texto Los territorios ignotos de nuestra mente (sobre las razones para ser médico) e Información al paciente sobre su médico Relee de vez en cuando este texto y los que le complementan y añade y corrige lo que convenga para construir tu propio ideario, credo y utopía.