PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN FRENTE A CASOS DE INFECCIÓN POR EL NUEVO. CORONAVIRUS (MERS-CoV)

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1 PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN FRENTE A CASOS DE INFECCIÓN POR EL NUEVO CORONAVIRUS (MERS-CoV) Actualización ANTECEDENTES Hasta el 11 de noviembre de 2013 se han notificado 153 casos confirmados de, infección por el nuevo coronavirus que causa el Síndrome Respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV, Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus(1)) a nivel mundial, de los cuales 64 han fallecido (tasa letalidad 43%). El rango de edad de los casos oscila entre 2 y 94 años, con una mediana de edad de 50 años. El 63% de los casos notificados son hombres. Todos los casos de MERS-CoV han ocurrido en cinco países del Oriente Próximo (Jordania, Arabia Saudí, Emiratos Árabes Unidos, Qatar y Omán) o tienen antecedente de viaje a estos países o son contactos cercanos de casos confirmados. Arabia Saudí acumula el mayor número de casos (127). En los países de Oriente Próximo se han producido varias agrupaciones de casos con transmisión a contactos estrechos familiares o en el ámbito hospitalario. Fuera de Oriente Próximo, varios países han notificado casos en viajeros procedentes de la Península Arábiga. En Túnez se diagnosticaron 2 casos confirmados y uno probable, con antecedente de viaje a Arabia Saudí y a Qatar. En Europa cuatro países notificaron casos en viajeros que regresaban de la Península Arábiga: Reino Unido (2 casos), Alemania (2 casos), Francia (1 caso) e Italia (1 caso). Además, estos casos importados dieron lugar a 3 casos secundarios: 2 en Reino Unido y 1 en Francia. El último caso importado se notificó en Italia en junio de Con fecha 5 de noviembre se ha notificado el primer caso importado en España de infección humana por el nuevo coronavirus (MERS-CoV). Se trata de una mujer de 61 años con antecedente de viaje a Arabia Saudí entre los días 2 de octubre al 1 de noviembre de 2013, que desarrolló síntomas el 15 de octubre y fue ingresada a su regreso a España el día 1 de noviembre. No presenta antecedente de patología crónica subyacente y durante su estancia no tuvo contacto con animales ni con otro caso confirmado de infección por MERS-CoV. La paciente presentaba fiebre, tos y neumonía. La información con respecto al reservorio y el modo de transmisión en el área afectada sigue siendo poco concluyente. Sin embargo, sí hay evidencia de la existencia de una transmisión interhumana limitada, y la continuidad en la notificación de casos nuevos en la Península Arábiga refleja la existencia de una fuente de infección persistente del virus en esa localización geográfica. 1

2 Desde el comienzo del brote se han detectado dieciséis clusters, siete hospitalarios, seis familiares y tres agrupaciones en las que no se ha determinado el tipo de contacto. Por el momento, no se ha detectado transmisión comunitaria sostenida y la transmisión persona a persona ha sido limitada. La notificación de los casos detectados fuera de la región ha puesto en evidencia la posibilidad de importación de casos hacia otras áreas geográficas, como ha sucedido en este nuevo evento en España. A su vez, la detección de cinco clusters en Arabia Saudí y un cluster en Emiratos Árabes Unidos, entre mayo y septiembre del 2013, en los que se han identificado casos de MERS-CoV en trabajadores sanitarios refuerza la hipótesis de la transmisión nosocomial. Por tanto, no se puede descartar que puedan aparecer más casos en centros sanitarios de la UE como resultado de pacientes que se infectan durante la visita al área afectada, o de los traslados de pacientes infectados por nuevo coronavirus a la UE. La búsqueda y seguimiento de contactos, ha permitido la reciente identificación de infecciones asintomáticas y con síntomas leves. Desde junio de 2013, en aquellos en los que se dispone de información, se han confirmado diecisiete casos asintomáticos, cinco de ellos en trabajadores sanitarios. Esto podría indicar la posibilidad de que se estén produciendo más casos leves o asintomáticos no detectados. La mayoría de los pacientes presentan una clínica de neumonía y una proporción importante han desarrollado fallo renal en el curso de la enfermedad. Sin embargo, los datos más recientes sugieren que pueden formar parte del espectro clínico de la infección cuadros más leves y que la presentación clínica no es exclusivamente respiratoria. Además, los pacientes con comorbilidades e inmunosupresión pueden tener un riesgo aumentado de infección y de presentar un cuadro clínico más grave o atípico. En la actualidad, hay evidencias suficientes para recomendar la toma de muestras del tracto respiratorio inferior porque contienen más cantidad de carga viral, sin embargo, estudios recientes sobre una serie de casos en Arabia Saudí demostraron la importancia de recoger también muestras del tracto respiratorio superior (oro y nasofaringe). Por lo tanto, se recomienda recoger muestras de ambas localizaciones siempre que sea posible. El periodo de incubación de la enfermedad se considera de 14 días (3). 1. Recomendaciones para la investigación de casos de infección por el nuevo coronavirus (MERS-CoV) CASO EN INVESTIGACIÓN Se recomienda investigar infección por el MERS-CoV en los siguientes casos A. Persona con infección respiratoria aguda, con clínica de fiebre y tos y criterios de enfermedad pulmonar parenquimatosa (ej. neumonía o síndrome de distrés respiratorio agudo,basada en la evidencia clínica o radiológica de consolidación), que requiere ingreso en el hospital 1 ; Y 1 Los clínicos deben estar alerta ante la posibilidad de presentaciones atípicas en pacientes inmuno deprimidos(3); 2

3 Historia de viaje a Península Arábiga o países vecinos 2 en los 14 días previos al inicio de síntomas; Y No se haya identificado otra causa de enfermedad que pueda explicar la sintomatología mediante las pruebas indicadas para neumonía adquirida en la comunidad, de acuerdo con las guías clínicas existentes. B. Individuo con infección respiratoria aguda de cualquier nivel de gravedad, que en los 14 días previos al inicio de síntomas haya estado en contacto estrecho 3 con un caso confirmado o en investigación de infección por MERS-CoV, mientras el paciente presentaba síntomas. C. Cualquier cluster 4 de infección respiratoria aguda grave (IRAG) en pacientes ingresados en UCI, independientemente del lugar de residencia o historia de viaje; Y no explicado por otra infección o etiología. D. Individuo con infección respiratoria aguda grave que desarrolla una clínica inusual e inesperada, especialmente si tiene un deterioro repentino a pesar del tratamiento adecuado, con antecedente de viaje a Oriente Medio en los 14 días previos al inicio de síntomas, incluso si se ha identificado otra etiología y ésta no explica completamente la presentación y/o el curso clínico que ha tenido el paciente 5. CASO PROBABLE Paciente que presenta clínica compatible (infección respiratoria aguda, con clínica de fiebre y tos y criterios de enfermedad pulmonar parenquimatosa) Y cumple definición de contacto estrecho pero no existe la posibilidad de tener una confirmación por laboratorio, bien porque el paciente ha fallecido, porque no es posible obtener la muestra. CASO CONFIRMADO Una persona con confirmación por laboratorio de infección por MERS-CoV. Los casos en investigación y los casos confirmados se notificarán desde las unidades de vigilancia de las CCAA- de forma urgente al y Emergencias Sanitarias (CCAES) del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2 La recomendación se extiende a los siguientes países: Jordania, Arabia Saudí, Qatar, Kuwait, Baréin, Irán, Irak, Emiratos Árabes Unidos, Omán, Yemen, Siria, Líbano, Territorios Ocupados de Palestina, Israel. Mapa Oriente Medio: 3 Se define contacto estrecho como: - Cualquier contacto que haya proporcionado cuidados a un caso confirmado o en investigación mientras el caso presentaba síntomas: trabajadores sanitarios que no utilizaron las medidas de protección adecuadas, o miembros familiares, o personas que tengan otro tipo de contacto físico similar; - Cualquier contacto que estuviera en el mismo lugar (ej. convivientes, visitas) que un caso confirmado o en investigación mientras el caso presentaba síntomas. - Se considera contacto estrecho en un avión a los pasajeros situados en un radio de dos filas anteriores y posteriores al asiento del caso y a la tripulación que haya tenido contacto con el caso. 4 Un cluster se define como dos o más personas con IRAG con inicio de síntomas dentro del mismo periodo de dos semanas y que están asociados con una localización específica, como la clase, lugar de trabajo, hogar, familia, hospital u otra institución residencial, cuarteles militares o campamentos recreativos. 5 Esta recomendación está basada en la evidencia de presencia de coinfección en pacientes confirmados de infección por MERS- CoV. 3

4 Se cumplimentará el formulario adjunto (Anexo 1) y se enviará a la dirección de ccaes@msssi.es Los detalles del contacto del CCAES son: (CCAES) Dirección de General de Salud Pública, Calidad e Innovación Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Pº del Prado, 18-20; Madrid Tlf 24h: / Fax : ccaes@msssi.es Desde el CCAES se transmitirá la información a los organismos nacionales e internacionales. 2. Diagnóstico de infección por el MERS-CoV. El Centro Nacional de Microbiología (CNM) del Instituto de Salud Carlos III tiene capacidad para realizar la confirmación diagnóstica del nuevo coronavirus por técnicas moleculares. En caso de que se identificara algún paciente en el que estuviera indicado investigar infección por el MERS- CoV, se enviarán las muestras clínicas al CNM. Se recomienda contactar con el CNM previamente al envío de las muestras. Para ello se contactará con el Área de Orientación Diagnóstica mediante (cnm-od@isciii.es) Los detalles de contacto del Centro Nacional de Microbiología son: Centro Nacional de Microbiología (Instituto de Salud Carlos III) Carretera de Majadahonda-Pozuelo Km Majadahonda (Madrid) TELÉFONOS DE CONTACTO: En horario laboral: Fuera del horario laboral: Fax: Las muestras recomendadas son: 1. Muestras del tracto respiratorio: a. Inferior preferentemente aspirado bronquial o lavado broncoalveolar Y b. Superior exudado nasofaríngeo/orofaríngeo. Se recomienda, por tanto, la recogida de muestras de tracto respiratorio superior e inferior de manera simultánea durante el curso de la infección respiratoria(4). 2. Pareja de sueros tomadas con al menos días de diferencia, recogiéndose el primer suero en la primera semana de enfermedad si es posible. Si se recoge solamente una única muestra se debe tomar al menos 14 días después del inicio de los síntomas. 3. Muestra de heces: se tomarán muestras de heces si han pasado más de 15 días del inicio de síntomas. En el anexo 2 se aporta información más detallada sobre el tipo de muestras y el medio de conservación para su transporte al CNM. 4

5 3. Seguimiento y estudio de contactos Cualquier persona que cumpla la definición de contacto estrecho deberá ser observada durante los 14 días posteriores a la exposición para vigilar la posible aparición de síntomas respiratorios. Además se recogerán los datos epidemiológicos básicos y una muestra de exudado nasofaríngeo. En determinadas ocasiones, si la valoración del riesgo de transmisión por el epidemiólogo en relación al vínculo epidemiológico se considera alta (contacto muy estrecho), se indicará también la recogida de muestra para estudio serológico en los primeros 7 días. Las muestras serán enviadas al CNM. Si el paciente continua asintomático, se recogerá una segunda muestra de suero a los 21 días. En el caso de que hubieran pasado más de 28 días tras la exposición, sólo se recogerá una muestra de suero. (Ver anexo 3). Los contactos que desarrollen enfermedad respiratoria de cualquier gravedad dentro de los 14 días siguientes a la exposición, deberán ser investigados para infección por el nuevo coronavirus (MERS-CoV) y se manejará como un contacto sintomático (ver en el anexo 3 el algoritmo de investigación y manejo de contactos de infección por MERS-CoV). Si los contactos permanecen asintomáticos pero alguna de sus muestras es positiva para el MERS-CoV se procederá al aislamiento domiciliario durante 14 días. A los contactos cuya muestra de exudado nasofaríngeo haya resultado negativa y en el seguimiento dentro de los 14 días presentara síntomas respiratorios, se le deberá tomar una segunda muestra de exudado nasofaríngeo y enviar al CNM para confirmar la ausencia de infección por el MERS-CoV. En el anexo 4 se incluye cuestionario para la recogida de información de contactos. 4. Prevención y control de la infección en los centros sanitarios ante pacientes en investigación por sospecha de infección por el nuevo coronavirus. Las medidas propuestas están basadas en las recomendaciones adoptadas el 14 de junio de 2013 por el Comité de Seguridad Sanitaria y el Sistema de Alerta Precoz y Respuesta Rápida de la Unión Europea, y tienen en cuenta las incertidumbres que actualmente existen en relación al riesgo de transmisión del virus. Es importante tener en cuenta que el mayor riesgo asociado con la transmisión en los centros sanitarios es por la falta de seguimiento de las precauciones estándar por parte del personal sanitario, sobre todo, en el momento previo a la confirmación de la infección por nuevo coronavirus en el que no se ponen en práctica las medidas de prevención y control de la infección respiratoria. Los coronavirus se transmiten principalmente por las gotas respiratorias de más de 5 micras y por el contacto directo con las secreciones infectadas. También podrían transmitirse por aerosoles en procedimientos que los produzcan. Estos virus también se han detectado en heces y orina. A continuación se describen las recomendaciones mínimas a seguir, que se irán revisando según se disponga de más información sobre la enfermedad y sus mecanismos de transmisión: En las salas de urgencia hospitalaria, los pacientes con sintomatología compatible con Infección Respiratoria Aguda (IRA) y que tenga antecedente de haber estado en las zonas 5

6 señaladas de riesgo 6 en los 14 días previos al inicio de síntomas o bien haya estado en contacto con un caso en investigación o confirmado de MERS-CoV, deberán separarse de otros pacientes tanto en las salas de espera como en las áreas de observación. Estas personas y las personas que les acompañen, incluyendo a los trabajadores sanitarios que les atienden, deben llevar una mascarilla desechable o quirúrgica. El personal sanitario debe establecer de forma rápida y activa si un paciente con IRA cumple los criterios de investigación de caso de MERS-CoV. Los casos confirmados y en investigación que requieran ingreso hospitalario deberían ser ingresados directamente en habitaciones con presión negativa, si hay disponibilidad. En caso contrario, en una habitación simple con baño incluido. No deben utilizarse habitaciones con presión positiva. El personal sanitario que atienda a personas en investigación o confirmadas para infección por nuevo coronavirus debe: o o Utilizar EPP para la prevención de infección por microorganismos transmitidos por gotas (bata, guantes, protección ocular si se prevén salpicaduras de sangre o fluidos )(5). Se recomienda utilizar mascarilla FFP2 7. Monitorizar sus propios síntomas. Es importante tener un listado de todo el personal que atiende a casos confirmados de infección por nuevo coronavirus. Este personal sanitario debe autovigilar cualquier síntoma respiratorio en los 14 días posteriores a la última exposición a un caso confirmado para realizar el diagnóstico oportuno y proceder a su aislamiento si comenzara con síntomas. Los procedimientos médicos, especialmente aquellos que generen aerosoles y cualquier otro tipo de procedimiento sobre la vía aérea, como la intubación traqueal, el lavado broncoalveolar, ventilación manual requieren medidas de protección especiales. Durante la realización del procedimiento, se deberán reducir al mínimo el número de personas en la habitación y todos deben llevar: o Una mascarilla de alta eficacia FPP3. o o Protección ocular ajustada o protector facial completo. Guantes y batas impermeables de manga larga (si la bata no es impermeable y se prevé que se produzcan salpicaduras de sangre u otros fluidos corporales, añadir un delantal de plástico). Todas las muestras recogidas para investigación por el laboratorio deben ser tratadas como potencialmente infecciosas, y los trabajadores sanitarios que recogen o transportan muestras clínicas deben seguir rigurosamente las Precauciones Estándar para minimizar la posibilidad de exposición a los patógenos(6). La duración de la infectividad en un paciente del nuevo coronavirus es desconocida. Los pacientes muy graves pueden difundir el virus durante largos periodos de tiempo y los test de 6 La recomendación actual se extiende a los siguientes países: Jordania, Arabia Saudí, Qatar, Kuwait, Baréin, Irán, Irak, Emiratos Árabes Unidos, Omán, Yemen, Siria, Líbano, Territorios Ocupados de Palestina, Israel. En cualquier caso, consultar las actualizaciones de la OMS en el siguiente enlace: 7 A pesar de que las evidencias actuales sugieren que la infección es a través de las gotas de > de 5 micras, la incertidumbre existente en este momento con respecto al modo de transmisión obliga a ser más conservador con el tipo de mascarilla recomendada. 6

7 detección viral deberían ayudar a tomar la decisión de levantar las precauciones estándar en los pacientes hospitalizados. 5. Manejo clínico de los casos El MERS-CoV parece ser sensible al tratamiento con interferones (tipo I y III) y ha sido encontrado veces más sensible al tratamiento con IFN-α que el SARS-CoV. La ciclosporina A funciona como inhibidor de la replicación del virus en cultivos celulares. Para más información sobre el manejo de la infección por MERS-CoV: 7

8 BIBLIOGRAFÍA 1. De Groot RJ, Baker SC, Baric RS, Brown CS, Drosten C, Enjuanes L, et al. Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV); Announcement of the Coronavirus Study Group. J. Virol May 15; 2. ECDC. Middle East respiratory syndrome coronavirus: updated guidance in ECDC Rapid Risk Assessment [Internet] Available from: 2D4424%2Da783%2D a&ID=937&RootFolder=%2Fen%2Fpress%2Fnews%2FLists%2FN ews 3. WHO. Interim surveillance recommendations for human infection with novel coronavirus [Internet] Available from: ovinfection_18may13.pdf 4. WHO. Laboratory Testing for Middle East REspiratory Syndrome Coronavirus [Internet] Sep. Available from: 5. WHO Interim Guidelines. Infection prevention and control of epidemic- and pandemic-prone acute respiratory diseases in health care [Internet] Available from: 6. WHO Aide-memoire on Standard Precautions in Health Care

9 Anexo 1: FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN ANTE UN CASO EN INVESTIGACIÓN O CONFIRMADO DE INFECCIÓN POR NUEVO CORONAVIRUS INFORMACIÓN DEL CASO Fecha de la declaración del caso (a la CCAA) (dd/mm/aa): / / Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa): / / ; Sexo: Hombre Mujer NS/NC Nº de identificador Código CCAA Año (aa) Nº Caso Pertenece a una agregación de casos?: Si ; No ; Nº identificación del caso índice País residencia actual: ; País de nacimiento: INFORMACIÓN CLÍNICA Fecha de inicio de síntomas (dd/mm/aa): / / Presentación clínica SI NO NS/NC Fiebre ºC Tos Neumonía Síndrome de Distress Respiratorio Agudo Otros cuadros respiratorios graves Fallo renal agudo Otros síntomas/signos clínicos o radiológicos graves Especificar Enfermedad de base: Si No NS/NC Especificar Ingreso Hospitalario: Si No NS/NC En caso afirmativo: Fecha de ingreso (dd/mm/aa): / / ; Fecha de alta (dd/mm/aa): / / Ingreso en UCI Si No NS/NC Fallecido: Si No NS/NC ; Fecha de fallecimiento (dd/mm/aa): / / DATOS EPIDEMIOLÓGICOS Antecedentes de riesgo en los 14 días previos al inicio de síntomas: 1. Estancia fuera de España: Si No NS/NC En caso afirmativo: 9

10 País 1º: País 2º: País 3º: País 4º: Fecha de entrada (dd/mm/aa) Fecha de salida (dd/mm/aa) Fecha regreso a España (dd/mm/aa): / / Contacto estrecho con un caso confirmado o en investigación de infección por nuevo coronavirus durante la estancia fuera de España: Si No ; NS/NC En caso afirmativo: Tipo de contacto: Personal sanitario ; Conviviente ; Otro Lugar del contacto: Centro sanitario: Si No NS/NC En caso afirmativo citar nombre del centro: Si otro ámbito, citar: País Ciudad Fecha del último día de contacto (dd/mm/aa): / / Contacto con animales u otros antecedentes de interés durante la estancia fuera de España: Tipo de contacto con animal 2. Contacto estrecho con un caso confirmado o en investigación en España: Si No ; NS/NC En caso afirmativo: Tipo de contacto: Conviviente Personal sanitario ; Especificar tipo: ; Otro Si personal sanitario: Llevaba EPP: Sí No Especificar: Tipo de mascarilla: Guantes: Bata: Gafas: Lugar del contacto: Centro sanitario: Si No NS/NC En caso afirmativo citar nombre del centro: Si otro ámbito, citar: CCAA Ciudad Última fecha de contacto (dd/mm/aa): / / 10

11 DATOS DE LABORATORIO Muestras enviadas al Centro Nacional de Microbiología Tipo de muestras SI No Muestra/s Respiratorias Tracto respiratorio superior Tracto respiratorio inferior Muestra/s de sangre Muestra/s de heces Muestra/s de orina Fecha de envío (dd/mm/aa) Fecha de resultado (dd/mm/aa) Clasificación del caso: caso en investigación ; caso probable ; caso confirmado caso descartado ; En caso de confirmación, especificar el tipo de prueba: PCR Serología OBSERVACIONES 11

12 Anexo 2: Tipo de muestras clínicas para estudio y medio de conservación. Tipo de muestra Medio de Transporte de Virus Transporte al Laboratorio CNM. Muestra biológica Categoría B Lavado bronquioalveolar No Refrigerado 4ºC en 24h Aspirado traqueal No Refrigerado 4ºC en 24h Esputo No Refrigerado 4ºC en 24h Aspirado nasofaríngeo No Refrigerado 4ºC en 24h Exudado nasofaríngeo/orofaríngeo Si Refrigerado 4ºC en 24h Biopsia/Necropsia de pulmón Si Refrigerado 4ºC en 24h Suero agudo (hasta 14 dias desde comienzo de síntomas) Suero convaleciente (3-4 semanas después) Heces (15 días desde comienzo de síntomas) No Refrigerado 4ºC Congelado No Refrigerado 4ºC Congelado No Refrigerado a 4ºC 12

13 Anexo 3: Algoritmo de investigación y manejo de contactos de infección por MERS-CoV. CONTACTO ESTRECHO 1 CON UN CASO CONFIRMADO O EN INVESTIGACION PARA NUEVO CORONAVIRUS Contacto SINTOMÁTICO en el momento actual, con sintomatología respiratoria aguda (fiebre o tos) desarrollada en los 14 días posteriores a la exposición Contacto ASINTOMÁTICO en el momento actual, sin sintomatología respiratoria aguda (fiebre o tos): Seguimiento 14 días tras la última exposición Recogida datos epidemiológicos básicos Recogida muestra nasofaríngea 2 y envío a laboratorio del CNM Si el contacto comienza con clínica de infección respiratoria aguda (fiebre o tos) en los 14 días posteriores a la última exposición se procede a manejar como CONTACTO SINTOMÁTICO 3 CONTACTO SINTOMÁTICO -Asegurar aislamiento paciente en el hospital o en el domicilio si no requiere ingreso. -Asegurar la recogida de muestras utilizando mascarilla FFP3 (ver apartado 2, diagnóstico de un caso): Muestras respiratorias Suero Heces -Informar al CCAES y completar formulario de notificación de caso. Muestra - Muestra + Muestra - Vigilar la aparición de síntomas durante 14 días desde la última exposición Si el contacto desarrolla síntomas durante los 14 días del seguimiento RECOGER NUEVA MUESTRA DE EXUDADO NASOFARÍNGEO Muestra + Aislar en domicilio 14 días desde la última exposición DESCARTADO TRATAR COMO CASO CONFIRMADO 1 Se define contacto estrecho como: -Cualquier contacto que haya proporcionado cuidados a un caso confirmado o en investigación mientras el caso presentaba síntomas: trabajadores sanitarios que no utilizaron las medidas de protección adecuadas o miembros familiares, o que tengan otro tipo de contacto físico similar; -Cualquier contacto que estuviera en el mismo lugar (ej. convivientes, visitas) que un caso confirmado o en investigación mientras el caso presentaba síntomas. -Se considera contacto estrecho en un avión a los pasajeros situados en un radio de dos filas anteriores y posteriores al asiento del caso y a la tripulación que haya tenido contacto con el caso. 2 En determinadas ocasiones, si la valoración del riesgo de transmisión en relación al tipo de vínculo epidemiológico realizada por el epidemiólogo se considera alta (contacto muy estrecho), se indicará también la recogida de muestra para estudio serológico 3 Si no hay posibilidad de confirmación por laboratorio porque el paciente o las muestras no están disponibles y los síntomas no son explicables por cualquier otra infección o etiología, el contacto sintomático es un caso probable (ver procedimiento MERS-CoV). 13

14 Anexo 4: FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN DE CONTACTOS Fecha de Notificación: Comunidad Autónoma: Datos del caso (investigación/ probable/ confirmado) Código caso 8 Nombre caso: 1er apellido: 2º apellido: Fecha de Inicio de síntomas: Datos del contacto Código contacto 9 Nombre caso: 1er apellido: 2º apellido: Sexo: (H/M) Fecha nacimiento: Nº teléfono: Tipo de contacto (trabajador sanitario/familia o amigo/otro): Lugar de contacto (hospital/casa/otros): Síntomas respiratorios: Tos Fiebre Neumonía Otros Fecha de Inicio de síntomas: Fecha primer contacto (dd/mm/aaaa): Fecha último contacto (dd/mm/aaaa): Muestra nasofaríngea recogida (S/N) 8 Código: Código: CCAA; Año(aa); Nª Caso 9 Código: Código: CCAA;Año(aa);Nª Contacto 14