GUIA DE MANEIG DE L OTITIS MITJANA AGUDA
|
|
- Marta Moreno Velázquez
- hace 7 años
- Vistas:
Transcripción
1 GUIA DE MANEIG DE L OTITIS MITJANA AGUDA GUIES PER A LA PRÀCTICA CLÍNICA 1
2 ÍNDEX INTRODUCCIÓ... 3 CLASSIFICACIÓ... 4 FACTORS PREDISPONENTS... 5 AGENTS ETIOLÒGICS... 6 DIAGNÒSTIC... 7 Evolució clínica... 7 Simptomatologia... 7 Otoscòpia... 8 Diagnòstic diferencial... 8 ALTRES ENTITATS RELACIONADES Otitis mitjana aguda necrosant Miringitis flictenular TRACTAMENT Tractament antibiòtic i antiinflamatori Tractament coadjuvant Indicacions d adenoidectomia Indicacions de la col locació de drenatges transtimpànics COMPLICACIONS Situacions de sospita de complicació d una otitis mitjana aguda CRITERIS DE DERIVACIÓ A L ESPECIALISTA EN ORL CRITERIS DE DERIVACIÓ A L HOSPITAL ACTITUD DAVANT L OTITIS MITJANA COMPLICADA MANEIG HOSPITALARI CONTROLS POSTERIORS AL TRACTAMENT QUIRÚRGIC ANNEXOS Tractament antibiòtic en l otitis mitjana aguda ALGORISMES COMITÈ D EXPERTS Grup de Coordinació BIBLIOGRAFIA
3 INTRODUCCIÓ Tot i la seva freqüència en la població general i en especial en la infantil, encara no podem considerar l otitis mitjana aguda com una patologia perfectament estudiada i coneguda, especialment en el nostre medi, on no són freqüents els estudis i les publicacions referents a aquesta; i els que hi ha, són majoritàriament en l àmbit de la pediatria. Els interrogants es centren fonamentalment en la necessitat de tractar amb antibiòtics un procés que cursa de forma autolimitada i sense seqüeles en un 60-90% dels casos. En un estudi sobre infeccions extrahospitalàries realitzades recentment, en el que es van recollir dades clíniques i epidemiològiques en centres d atenció primària de tot el territori nacional, es va concloure que l 11 % del total de les infeccions de les vies respiratòries les constituïen les otitis. L otitis és un problema molt freqüent en els nens, amb una major incidència a partir dels 15 mesos, minvant a partir dels 4-7 anys, sent poc freqüent en menors d un any i especialment per sota dels 6 mesos de vida, implicant un pitjor pronòstic evolutiu i la necessitat de control i tractament. L otitis en l adult, és un quadre molt poc freqüent. Es registra una major incidència en els mesos d hivern, coincidint amb les infeccions de vies respiratòries altes. Aquest patró epidemiològic estacional podria estar relacionat amb les condicions meteorològiques, amb la virulència dels agents microbians i amb la precoç socialització del nen (guarderia, escola ). L otitis mitjana aguda (OMA) és la inflamació de la mucosa de la caixa timpànica, objectivant-se al voltant d un 30% de cultius negatius. Són pocs els nens que no han sofert, almenys, un episodi d aquesta malaltia en la seva vida. La meitat dels nens en pateixen, almenys, una en el seu primer any de vida; als tres anys, la tercera part n han tingut tres o més i als sis anys el 90% n ha tingut alguna. (Protocolo de infecciones en Pediatría. FMC; De la Flor i Brú, J., 1997) 3
4 CLASSIFICACIÓ Otitis mitjana aguda aïllada (OMA) Otitis mitjana aguda recurrent (OMAR) Otitis serosa crònica (OSC) Otitis serosa crònica amb aguditzacions (OSCA) La presència de líquid no purulent (serós o mucoid) es denomina otitis mitjana amb vessament, otitis serosa o otitis mitjana secretora. És tan freqüent com l OMA. 4
5 FACTORS PREDISPONENTS Es troba una clara relació epidemiològica entre les infeccions respiratòries virals i l otitis mitjana aguda (del 25 al 90% segons els estudis). Els virus respiratoris provocarien una congestió de tota la mucosa de les vies respiratòries superiors, inclosa la de l oïda i de la trompa, la qual cosa condicionaria la formació de trasudat serós en l orella mitja, amb posterior colonització bacteriana des de les secrecions nasals, que ascendirien degut a la disfunció tubàrica acompanyant. Podem acceptar que la infecció viral de les vies respiratòries superiors és un important factor de risc per a l aparició d una otitis mitjana. Pel mateix mecanisme d inflamació de la mucosa respiratòria, podríem explicar la major freqüència d otitis en pacients al lèrgics, tot i que el paper de l al lèrgia encara no és clar. Hi ha altres factors que s han relacionat amb el risc de patir otitis mitjana aguda i que s especifiquen en la Taula 1. TAULA 1. Factors predisponents per a l otitis mitjana aguda Obstrucció funcional o mecànica de la trompa d Eustaqui Inflamació (per microorganismes de les vies aèries superiors o d altres causes inflamatòries dentició ) Hiperplàsia adenoide en els nens Tumors en els adults Al lèrgies Hivern Contaminants atmosfèrics i fum del tabac; en nens fumadors passius (especialment si el fumador és la mare) En els nens petits Sexe masculí. Edat de la primera infecció Trompa d Eustaqui curta i horitzontalitzada Reflux gastroesofàgic Predisposició genètica (història d otitis mitjana en familiars directes) Assistència a guarderia Dèficits immunitaris (VIH) Anomalies anatòmiques (fissura palatina) Síndrome de Down Absència de lactància materna 5
6 AGENTS ETIOLÒGICS Streptococcus pneumoniae (35-40%) Haemophilus influenzae no tipificable (30%) Moraxella catarrhalis (0-10%) Streptococcus pyogenes. (1-3%) Mycoplasma pneumoniae. (Molt baixa incidència) Chlamidia. (Molt baixa incidència) Staphylococus aureus. (Molt baixa incidència) Gram negatius. (Molt baixa incidència) Anaerobis. (Molt baixa incidència) Virus 6
7 DIAGNÒSTIC El diagnòstic de l otitis mitjana és clínic i otoscòpic; i en això es fonamenta la seva classificació. L OTITIS MITJANA AGUDA, és la més freqüent en els menors de 2 anys, mentre que l otitis serosa ho és als 3-4 a. Apareix de forma aguda, otàlgia, febre, hipoacúsia i en els nens més petits vòmits, irritabilitat o diarrea. Evolució clínica En l evolució clínica (González Saavedra, I., 1998) (González Saavedra, I., 1998) espontània de l otitis mitjana aguda podem diferenciar les fases següents; en primer lloc, la fase de congestió i d hiperèmia; s observa injecció dels vasos del mànec del martell, que van irradiant per tota la membrana timpànica, adoptant una coloració rosada-vermellosa i minvant o desapareixent el triangle lluminós. El simple envermelliment del timpà manca de valor, sobretot en el cas dels nens, ja que pot ser degut a una miringitis aguda o otitis catarral, acompanyat d una infecció de vies altes o coincidir amb el plor, esternuts o sonar-se el nas. Apareix otàlgia intensa, pulsàtil i freqüentment d aparició brusca i nocturna; en el nen petit ocasiona plor, irritabilitat i rebuig de l aliment. Pot acompanyar-se d hipoacúsia de transmissió i febre, que no sol ser elevada a excepció que sigui deguda al quadre catarral acompanyant. En els adults pot ser afebril. Posteriorment, apareix la fase de col lecció o exudació; des dels capil lars dilatats s inicia un exudat, primer serós i després purulent o hemorràgic, que produeix en l otoscòpia un abombament del timpà. En aquesta fase, la febre, la hipoacúsia i el dolor empitjoren. Després s inicia la fase de supuració; la pressió del pus sobre el timpà provoca la isquèmia i perforació timpànica amb otorrea primer hemorràgica, després purulenta i, per últim, mucosa. Coincidint amb el drenatge cedeix immediatament l otàlgia i va desapareixent la febre. Per últim, es produeix la fase de reparació; durant les 2-4 setmanes posteriors es tanca progressivament la perforació timpànica, fins a la normalitat anatòmica i funcional de l oïda mitja en la majoria dels casos. Simptomatologia El símptoma més útil per al diagnòstic és l otàlgia, si existeix i el nen és capaç de queixar-se d ella. En lactants, pot expressar-se amb plors, irritabilitat i rebuig de les preses, en especial la succió, que pot ser dolorosa. Pot haver-hi o no febre. El signe del tragus és positiu fins als 2 anys, mentre l estructura del conducte auditiu extern és cartilaginosa. Té una baixa especificitat (molts falsos positius). 7
8 Otoscòpia L otoscòpia, a vegades difícil i sovint poc demostrativa, pot evidenciar un timpà abombat, congestiu o edematòs, amb la desaparició de les referències anatòmiques i del triangle lluminós, o evidència de perforació o supuració. No és suficient un timpà vermell, ja que es pot veure en viriasis de vies respiratòries o en nens febrils o que ploren. Pot ser necessari extreure el cerumen per a visualitzar el timpà. L OTITIS MITJANA AGUDA RECURRENT, consisteix en patir tres episodis d OMA o més en menys de 6 mesos o quatre episodis d OMA o més en menys d un any, amb períodes intercrítics de normalitat de la caixa timpànica. El diagnòstic de L OTITIS SEROSA és otoscòpic, objectivant-se un timpà opacificat o desllustrat, retret o transparentant bombolles o un nivell líquid. El color de la membrana depèn del contingut de la caixa timpànica, podent ser blanc, groc, gris o blavós (en aquest cas de timpà blau s ha de fer el diagnòstic diferencial entre una otitis serosa crònica, una malformació vascular com una jugular procident, un granuloma de colesterol o bé un glomus timpànic). La retracció de la membrana fa destacar més el martell, l horitzontalització del qual fa que sembli tenir un màneg més curt. La simptomatología, no és aguda, podent haver-hi un lleu dolor, sensació d ocupació òtica o pèrdua d audició. El contingut de la cavitat timpànica pot ser serós o mucós. Pot ser aguda, recurrent o durar més de tres mesos. En el cas de què la duració sigui superior a tres mesos, parlarem D OTITIS SEROSA CRÒNICA. L atelèctasia de la membrana timpànica és una retracció del timpà degut a pressions negatives en l oïda mitja que a llarg termini pot conduir a una hipoacúsia de conducció permanent. Diagnòstic diferencial El diagnòstic diferencial de l otitis mitjana aguda es resumeix en la Taula 3. En algunes ocasions el diagnòstic de l otitis mitjana pot ser difícil, sobretot en els lactants, en els que la clínica pot ser inespecífica i la visualització timpànica dificultosa. També la presència de cerumen en el conducte auditiu extern suposa un problema per a la visualització timpànica. Per altra banda, l otitis mitjana secretora pot presentar signes i símptomes locals propis de l otitis mitjana. 8
9 TAULA 3. Diagnòstic diferencial de l otitis mitjana Aguda Secretora Atelèctasi Hemorràgica Símptomes aguts Sí No No Sí Otàlgia Sí No/lleu No Sí Febre Sí No No Sí (grip) Altres símptomes Hipoacúsia Acufens Assimptomàtic Otorrea hemàtica Otorrea Ocupació òtica Timpà Opac Opac Retret Eritema Eritema Bombolles Bullas hemàtiques Bombat Nivell líquid La presència de líquid en l oïda mitja comporta una menor mobilitat de la membrana timpànica i pot demostrar-se mitjançant: Otoscòpia pneumàtica (SIEGLE). S ha de disposar d una pera que, mitjançant un tub, es connecti a l otoscopi (no tots els otoscopis disposen de connexió per a la mateixa). És una prova subjectiva i precisa entrenament. Impedanciometria (timpanometria). No sol estar a disposició del metge d atenció primària. Cal recordar aquí solament que no és una tècnica adequada per cribratge en assimptomàtics per la seva alta freqüència de falsos positius (és una prova sensible però no específica). Es recomana l otoscòpia pneumàtica pel diagnòstic primari d otitis mitjana amb vessament i la impedanciometria com a prova de confirmació. La timpanocentesi seria diagnòstica en el 100% dels casos i pot ésser terapèutica. No té indicació sistemàtica. 9
10 ALTRES ENTITATS RELACIONADES Otitis mitjana aguda necrosant L otitis mitjana aguda necrossant és produïda per Streptococcus betahemolític en el curs de malalties debilitants en els nens, com xarampió o escarlatina. Ocasiona necrosi dels teixits tous i de l os, provocant una hipoacúsia permanent. Miringitis flictenular La miringitis flictenular, denominada també otitis mitjana hemorràgica, és una inflamació de la membrana timpànica sense secrecions en l oïda mitja en el curs d una infecció pel virus de la grip o per Mycoplasma pneumoniae. El començament és agut amb una otàlgia intensa i a l otoscòpia s observa un timpà vermell amb bulles hemàtiques. S autolimita en pocs dies, acabant amb una discreta hemorràgia per trencament de les bulles. Es recomanable la cobertura dels microorganismes intracel lulars amb macròlids. 10
11 TRACTAMENT El tractament de l otitis mitjana aguda és encara controvertit, trobant diferència d opinions entre autors i països. En general, s accepta el tractament amb antibiòtics, sempre sistèmic i mai en forma de gotes òtiques. Tractament antibiòtic i antiinflamatori OTITIS MITJANA AGUDA La majoria de les otitis evolucionen favorablement amb o sense antibiòtics. Existeix l evidència, no obstant, que els antibiòtics tenen un impacte significatiu, tot i que modest, en el tractament de l OMA. Les complicacions supurades locals (mastoïditis) han minvat de forma important (del 3-20% al 0,15% dels casos) pel fet d utilitzar antibiòtics en l OMA. També està demostrat que els antibiòtics acceleren la millora simptomàtica. Per tot això, l OMA sol tractar-se amb antibiòtics. (Suárez García, S., 1999) Sol iniciar-se de forma empírica i ha de ser eficaç contra els tres gèrmens més freqüents (Pneumococ, Haemophillus i Moraxella) a excepció que l edat, el grup de risc o la bacteriologia suggereixin altres agents. A més dels gèrmens més habituals, han de tenir-se en compte les seves sensibilitats i resistències probables. Aquests gèrmens són cada cop més resistents a més antibiòtics. Streptococcus pneumoniae. Hi ha un nombre creixent de soques parcialment resistents a penicil lina, per a les quals, és suficient utilitzar dosis més elevades de les utilitzades fins ara. Les soques totalment resistents, no són tan freqüents. En ambdós casos, la resistència és deguda a un mecanisme cromosòmic (no produeix betalactamasas). La resistència és freqüent en pneumococs aïllats en nens que assisteixen a guarderies, sobretot si han rebut prèviament antibiòtics, i si ha patit infeccions adquirides a l hospital. El S. Pneumoniae sol ser sensible als macròlids. Haemophilus influenzae. Resistents a ampicil.lina en un 25-40% per betalactamasas i, en menor percentatge, per un mecanisme cromosòmic. Els betalactamasa (+) són sensibles a les cefalosporines de segona i tercera generació, però no a les de primera generació. Els macròlids tenen un paper marginal, tret de l azitromicina i la claritromizina. Moraxella catarrhalis. En el nostre país no sembla tan freqüent com en sèries publicades en els E.U.A.. És resistent a l amoxicil.lina en un 85% (per betalactamasas) per la qual cosa han d utilitzar-se antibiòtics estables front a betalactamasas o associar-los a un inhibidor d aquestes. Els macròlids són una alternativa vàlida. 11
12 Staphylococcus. Resistent a la penicil lina, ampicil.lina i amoxicil.lina. Sensible habitualment a cloxacil.lina i cefalosporines. L àcid clavulànic és eficaç vers les seves betalactamasas. La sensibilitat a macròlids varia segons zones i soques concretes. Un elevat percentatge de les otitis es guareixen sense antibiòtics. Altrament, no sabem quines s autolimiten sense antibioticoteràpia. Per tant, es recomana la seva administració en tots els casos (Evidència C: Glasziou, PP; Del Mar, CB; Sanders, SL; Hayem, M., 2002). El tractament comprendrà l ús d un AINE i d un antibiòtic administrats de forma conjunta, donat que el component inflamatori de l otitis comporta el major disconfort del malalt. AINE: En malalts pediàtrics es recomana l ibuprofè (Dalsy ) a dosis de 1cc./Kg/dia cada 6 hores En adults, l ibuprofè ( mg/12h), el Naproxè (600 mg/12h) o el Diclofenac (50 mg/8h) poden usar-se indistintament. ANTIBIÒTIC: PRIMERA ELECCIÓ: En menors de 2 anys: Amoxicil lina+àcid clavulànic 40 mg/kg/dia cada 8 hores, durant 7-10 dies. A partir dels 2 anys: Amoxicil.lina:...nens: mg/kg/dia cada 8 hores, 7-10 dies.... adults: mg/8 hores, 7-10 dies Donat que la major part de les resistències dies del nostre mitjà són d origen cromosòmic, l ús de l amoxicil lina en dosis elevades constitueix el tractament d elecció amb una baixa incidència previsible de resistències al tractament. Sabem que aquesta recomanació va en contra de l ús habitual de l amoxicil lina+àcid clavulànic com a tractament de primera elecció, però aconsellem reconsiderar aquesta pràctica com un possible mal ús dels antibiòtics. ALTERNATIVA: Amoxicil.lina+àcid clavulànic, 500/125 mg/8 hores, 7-10 dies. Cefuroxima axetil, 500 mg/12 hores, 7-10 dies. AL LÈRGIA A LA PENICIL LINA: Claritromicina, 250 mg/12 hores, 10 dies. Dietil-Midecamicina, 600 mg/12 hores, entre 7-14 dies. Es desaconsella l Eritromicina per la seva posologia, intolerància gàstrica i ototoxicitat reconeguda. 12
13 OTITIS RECURRENT I OTITIS PERSISTENT Un nombre significatiu de nens presenten otitis repetides, tot i resolent clínica i bacteriològicament les seves infeccions agudes. En el 20-40% d OMA en nens petits persisteix líquid en l oïda mitja durant 1-3 mesos, causant hipoacúsies transitòries. OTITIS MITJANA AGUDA DE REPETICIÓ: En l OMA de repetició (més de tres episodis d OMA en 6 mesos o quatre en un any) una alternativa d eficàcia similar a la col locació de drenatges transtimpànics, és la profilaxi contínua amb amoxicil.lina amb o sense àcid clavulànic (20 mg/kg en dosi única nocturna) durant períodes de 3-6 mesos, en èpoques de l any en les que abunden les infeccions respiratòries altes. (Prim Espada, MP; De Diego Sastre, JI; Alfonso Carrillo, C; Sastre Baticon, N., 2002) En adults, el tractament consistiria en cercar i corregir els factors etiològics i la miringotomia amb col locació de tubs d aireació transtimpànics. En nens, cal valorar la quimioprofil laxi com una alternativa prèvia a la miringotomia amb col locació de tubs (associada a adenoïdectomia o no). Quan l otorrea és repetidament positiva per al pneumococ cal avaluar la possibilitat d emprar la vacuna antipneumocòcica (Evidència A: Eskola, Juhani, 2001). En el cas del H. influenzae, les soques de les vacunes no són les més freqüents en otitis; el que cal es fer-ne cultius de rino i orofaringe per detectar els portadors assimptomàtics (cal eradicar amb rifampicina). OTITIS SEROSA AGUDA: En adults, s ha de fer tractament etiològic, junt amb antihistamínics (clorhidrat de fexofenadina 120 mg./24 hores o loratidina 10mg./24 hores), descongestius i mesures coadjuvants. Si no hi ha milloria es derivarà al malalt al otorrinolaringòleg afegint-se antibiòtics, corticoids i es farà cavuscòpia, si tot i això en dies no hi ha milloria es farà timpanocentesis. Si l otitis serosa és unilateral i sense causa aparent, derivar directament a l otorrinolaringòleg. OTITIS SEROSA CRÒNICA: Les otitis seroses persistents (més de 3 mesos), freqüents en nens de 2-3 anys, en els que sovint resulta difícil descartar hipoacúsia per dades subjectives, per confirmar l existència del vessament (otoscòpia pneumàtica o impedanciometria), descartar hipoacúsia mitjançant proves subjectives i planejar el tractament i seguiment, han de ser derivades a otorrinolaringología. Aquestes otitis no milloren amb antibioteràpia repetida, prolongada o profilàctica. OTITIS SEROSA CRÒNICA amb AGUDITZACIONS: L eficàcia de la quimiprofilaxi contínua amb antibiòtics és menor si existeix otitis serosa persistent entre els episodis d OMA. En aquest cas són més eficaços els drenatges. Quan una otitis mitjana serosa crònica s aguditza, s han d utilitzar els mateixos antibiòtics descrits per a l otitis mitjana aguda (serà el 1r ó el 2n antibiòtic depenent si n ha pres en el tractament de l Otitis Serosa). 13
14 Tractament coadjuvant S ha d instaurar tractament coadjuvant en funció de la clínica acompanyant i els factors etiològics implicats. Antihistamínics. La seva eficàcia és dubtosa. Indicats quan el pacient presenta antecedents personals o familiars de quadres al lèrgics. Els antihistamínics d elecció, són els de segona generació per evitar els efectes sedatius al travessar la barrera hematoencefàlica (Fexofenadina-Telfast, Ebastina-Ebastel, Loratadina- Clarityne ). En el cas que interessi reduir la producció de mocs, poden usar-se els antihistamínics de primera generació pels seus efectes anticolinèrgics (Dexclorfeniramina maleato-polaramine, Mequitazima-Mircol ). Mucolítics. Poden ser útils associats a una abundant hidratació. Cal recordar que els productes farmacològics no substitueixen la ingesta d aigua. Es recomanable rehabilitar la funció tubàrica basant-se en els següents punts: Abundant hidratació: ingesta, aerosols, inhalacions Acurada toilette nasal: sonar-se, rentats nasals (aconsellem l ús de sèrum salí hipertònic tamponat) Activar la mobilitat dels muscles periestafil lins amb moviments deglutoris de repetició: xiclets, caramels.. Forçar la ventilació de la caixa amb maniobres de Valsalva: voluntàries en els adults o provocades en els nens (inflar globus, bufar ) Indicacions d adenoidectomia L adenoidectomia és beneficiosa en nens grans si es demostra la seva participació en el procés, però no en nens fins mesos. Es recomana en l obstrucció simptomàtica de vies altes i en els tractaments que comportin la col locació de tubs d aireació DTT en nens, independentment de si s associen a obstrucció de la via aèria o no, doncs sembla millorar el pronòstic. Els estudis radiogràfics del càvum i sinus no s han de fer sistemàticament; és la clínica la que ha d orientar la conducta terapèutica a seguir. Indicacions de la col locació de drenatges transtimpànics La col locació de drenatges està indicada: Després de >6 mesos d otitis mitjana amb vessament. Hipoacúsia demostrada de 30 db SPL o més. 14
15 Trastorn del desenvolupament del llenguatge associat a otitis serosa crònica, independentment del grau d hipoacúsia. Canvis estructurals a la membrana timpànica (atelèctasies o retraccions). OMA amb complicació (indicació terapèutica i diagnòstica, ja que permet un cultiu del moc/otorrea de la caixa timpànica). 15
16 COMPLICACIONS Situacions de sospita de complicació d una otitis mitjana aguda Les complicacions de l otitis mitjana aguda es produeixen fonamentalment per disseminació de la infecció a través de les vies anatòmiques i per tromboflebitis (Taula 4). A l època preantibiòtica, les complicacions intracranials eren d un 2 35%, situant-se actualment en un %. La seva freqüència absoluta és major en els nens, per ser també molt major la incidència de l otitis mitjana, però el percentatge relatiu és major segons augmenta l edat. A la Taula 5, s enumeren les situacions en les que hauríem de sospitar una complicació de l otitis mitjana aguda. En aquests casos, estaria indicada la derivació a un Servei d Urgències. La complicació més comuna és la mastoïditis aguda, tot i que poc freqüent en l actualitat (apareix en un 0,2-2% de les otitis mitges), encara l hem de considerar una causa important de morbilitat i la complicació més freqüent. Van Buchem va seguir una sèrie de nens amb otitis mitjana aguda als quals no se ls administrà antibiòtic i només dos van desenvolupar mastoïditis. S ha de diferenciar de la mastoïditis acompanyant que apareix en totes les otitis mitges i que pot provocar dolor a la pressió profunda de la mastoide. Al seu inici, només hi ha afectació de les cel les mastoidees amb periostitis, apareixent dolor retroauricular pulsàtil i de predomini nocturn, amb eritema, discret edema i febre. En general, té una bona resolució amb timpanocentesi i col locació de tub d aireació (conegut també com drenatge transtimpànic o DTT). Si segueix avançant, pot destruir les trabècules òssies que separen les cel les mastoidees (osteitis) i formar un abscés que pot disseminar-se en forma d abscessos subperiòstics, abscés de Bezold, petrositis, osteomielitis dels óssos del crani, afectació laberíntica, abscés extradural o meningitis. La paràlisi facial és una complicació relativament freqüent en les otitis mitges del nen. Habitualment respon bé als antimicrobians, junt a timpanocentesi amb col locació de tub d aireació i una pauta de corticoids igual a l usada en les Paràlisis de BELL (i dosis equivalents en nens): Prednisona durant 10 dies segons la pauta: Els 5 primers dies: El sisè dia: El setè dia: El vuitè dia: El novè dia: El desè dia: La laberintitis és una complicació greu, ja que la infecció pot copsar l espai subaracnoïdè. Apareix de forma sobtada i fluctuant, vertigen, vòmits i hipoacúsia de percepció. 16
17 La meningitis és la complicació intracranial més freqüent, seguida de l abscés cerebral. Habitualment la seva disseminació és hematògena. Tota sospita de complicació intracranial, en forma de cefalea intensa, focalització neurològica, convulsions, alteració del nivell de consciència o papiledema, suposa la derivació a urgències hospitalàries. TAULA 4. Situacions de sospita de complicació d una otitis mitjana aguda Augment o reaparició de la febre Mal estat general Persistència o reaparició del dolor després de l otorrea Otorrea amb augment, més densa i fètida Otitis mitjana aguda que no es resol en 2-3 setmanes Dolor a la palpació superficial mastoide o temporal Vertigen rotatori perifèric en el curs d una otitis Paràlisi facial en el curs d una otitis Hipoacúsia sensorineural ràpidament progressiva Alteració de la consciència TAULA 5. Complicacions de l otitis mitjana aguda Conseqüències Complicacions Complicacions Adverses intracranials intratemporals Falta de resolució Abscés extradural Mastoïditis Recurrències Abscés subdural Petrositis Otorrea persistent Abscés cerebral Laberintitis Hipoacúsia Tromboflebitis Paràlisi facial del si lateral Adenoïdectomia Meningitis Drenatges transtimpànics hidrocefàlia òtica 17
18 CRITERIS DE DERIVACIÓ A L ESPECIALISTA EN ORL Lactant amb dificultat per part del metge de capçalera per realitzar l otoscòpia i a l hora d interpretar-la. Otitis serosa aguda en un adult unilateral i sense causa aparent. Otitis serosa aguda en un adult que no millora amb tractament durant 7 dies. Otitis seroses persistents. Més de tres mesos. Otitis mitjana serosa en un nen amb audiometria patològica. Si es valora la possibilitat de millora clínica amb la intervenció quirúrgica. Després de 3 mesos de la cirurgia. Sempre que es sospiti una complicació: Augment o reaparició de la febre Mal estat general Persistència o reaparició del dolor després de l otorrea Otorrea amb augment, més densa i fètida. Otitis mitjana aguda que no es resol en 2-3 setmanes Dolor a la palpació superficial mastoide o temporal 18
19 CRITERIS DE DERIVACIÓ A L HOSPITAL Sempre que es sospiti una complicació: Augment o reaparició de la febre Mal estat general Persistència o reaparició del dolor després de l otorrea Otorrea amb augment, més densa i fètida Otitis mitjana aguda que no es resol en 2-3 setmanes Dolor a la palpació superficial mastoide o temporal Vertigen rotatori perifèric en el curs d una otitis Paràlisi facial en el curs d una otitis Hipoacúsia sensorineural ràpidament progressiva Cefalea intensa, focalització neurològica, alteració del nivell de consciència o papiledema Nen de risc o menor de 4 anys per tal de realitzar intervenció quirúrgica. 19
20 ACTITUD DAVANT L OTITIS MITJANA COMPLICADA Ingrés hospitalari. Col locació de via i extracció d analítica general amb coagulació (ús com a estudi preoperatori). RX Tòrax, ECG (estudi preoperatori). Antibioteràpia iv (travessa la barrera hemato-encefàlica). S usarà un antibiòtic o un altre en funció de la complicació. Una bona elecció, seria la cefuroxima ev., afegint-se altres antibiòtics si fos necessari. Corticoids iv (M-prednisolona 1 mg/kg/8-12 h). TAC de crani i d orella (axial i coronal, si és possible). Consulta a especialista ORL. 20
21 CONTROLS POSTERIORS AL TRACTAMENT QUIRÚRGIC 7-15 dies posteriors a la cirurgia: visita al cirurgià ORL. Controls ORL del CAP cada tres mesos. El primer amb audiometria. 21
22 ANNEXOS Tractament antibiòtic en l otitis mitjana aguda Amoxicil.lina Escaparien a la seva acció la majoria de Moraxella, part d Haemophilus i algun pneumococ (pocs si es donen dosis suficients), però també la majoria d aquestes infeccions es resoldran de forma espontània. És útil i probablement d elecció en l OMA no complicades en nens grans. En menors de 2 anys pot no ser la millor alternativa. També pot ser preferible començar amb un altre antibiòtic en les circumstàncies següents: Residència en zones amb alta freqüència de resistències per betalactamasas. Pacients que han rebut amoxicil.lina recentment o que l estan rebent com a profilaxi. Fracàs de l amoxicil.lina en el tractament d episodis previs d OMA en la mateixa temporada d infeccions respiratòries. Dubtes sobre el compliment del tractament amb amoxicil lina (duració i nombre de dosis diàries). Si s utilitza l amoxicil.lina, la persistència del dolor o febre a les h. és una indicació per canviar d antibiòtic. La dosi ha de ser elevada: mg/kg/dia. Amoxicil lina-àcid clavulànic Activa front els tres gèrmens, produeixen o no betalactamases. No hi ha cap raó per a què es precisi menys dosi que d amoxicil lina sola, encara que degut a la intolerància digestiva, (efecte secundari freqüent) s administren dosis menors d aquest fàrmac, que serien de 40 mg/kg/dia en tres dosis. Cefalosporines orals De segona i tercera generació: Cefaclor? i acetil-cefuroxima. Tenen un espectre més ampli que l amoxicil.lina, cobrint Haemophilus betalactamasa (+) i gran part dels estafilococs. Cefixima. Espectre encara més ampli. És menys efectiva que les anteriors davant l estafilacoc i el pneumococ, però més encara davant l Haemophilus. Ceftibuteno, cefprozilo. No tenen avantatges significatives sobre cefixima i són més cars. 22
23 La seva dosificació en l OMA és: Acetil-cefuroxima mg/kg/dia en 2-3 dosis. Cefaclor mg/kg/dia en 2-3 dosis. Cefixima... 8 mg/kg/dia en 1-2 dosis. Ceftibuteno... 9 mg/kg/dia en 1-2 dosis. Cefprozilo mg/kg/dia en 2 dosis. Macròlids Claritromicina: 15 mg/kg/dia en 2 dosis. Midecamicina: -adults i nens amb pes superior a 35 Kg: 600 mg/12 hores. -nens de menys de 35 kg de pes: mg/kg/dia repartit en 2-3 tomes. Azitromicina : 19 mg/kg/dia 3 dies (o 10 mg/kg/dia un dia i 5 mg/kg/dia 4 dies) en una sola dosi diària. (García Callejo, F.J.; Velert Vila, M.M.; Orts Alborch, M.H., 1998) Clindamicina És l antibiòtic oral més eficaç davant els pneumococs resistents a la penicil lina. Podria estar indicat en nens menors de 2 anys i que assisteixen a guarderies, amb otitis pneumocòcica refractària al tractament amb altres fàrmacs orals. Ceftriaxona En dosi única intramuscular de 50 mg/kg és tan eficaç com l amoxicil.lina-àcid clavulànic 10 dies, pel que pot ser una alternativa en algunes circumstàncies. Un altre ús seria el tractament parenteral del pneumococ resistent a la penicil lina, no amb dosi única, sinó 3-5 dies. Amb qualsevol pauta oral que es decideixi utilitzar, la duració del tractament serà de 10 dies (a excepció d azitromicina), donat que, tot i que es desconeix la duració òptima de l antibioteràpia, la majoria d estudis d eficàcia s han fet amb tractaments d aquesta duració. Davant els fracassos del tractament amb antibiòtics de primera línia (amoxicil.lina), el retractament amb fàrmacs de segona línia (amoxicil.lina-àcid clavulànic, cefaclor, acetil-cefuroxima, cefixima) s ha demostrat més eficaç que repetir o allargar el tractament amb amoxicil.lina. 23
24 ALGORISMES 24
25 CIRCUIT DE L'OTITIS MITJANA AGUDA (OMA) OTI1 Vers. 02 ABR-00 ABS Es continua amb el tractament durant 7 o 10 dies. Al finalitzar el tractament, es fa seguiment. Millora en 48 h SI ABS Història Clínica i otoscòpia. Es diagnostica una OMA.Tractament: Pacient< 2 anys: Amoxicil.lina+Àcid Clavulànic Pacient >2 anys: Amoxicil.lina Al.lèrgic a penicil.lina: Claritromicina Antiinflamatoris NOTA: Si ha tingut 3 o més OMA en <6 mesos o 4 o més OMA en 1 any, es considera OMAR. SI Millora en 72 h NO NO ABS Canvi d'antibiòtic: Pacient< 2 anys: Cefixima Pacient >2 anys: Amoxicil.lina+Àcid Clavulànic (Cefuroxima) Al.lèrgic a penicil.lina: Cotrimoxazol Millora en 48 h NO SI ABS Finalitzar el tractament. Es fa seguiment. És una OMAR ORL És OMA: valorar causa tractament i evolució. És OMAR: Tractament etiològic i mesures coadjuvants. Antibiòtic profilàctic (1 dosis diària nocturna) o drenatges transtimpànics. Si sospita de complicació URGÈNCIES COMPLICACIONS EN OMA (OTI3) Si sospita de complicació Si evoluciona a OS ORL OTITIS MITJANA SEROSA (OTI2) 25
26 CIRCUIT DE L'OTITIS MITJANA SEROSA (OS) OTI2 Vers. 02 ABR-00 ORL ORL Mesures coadjuvants. Antibiòtics: ORL Als 30 dies, canvi d'antibiòtic: Tractament etiològic i mesures coadjuvants. Millora SI NO Pacient< 2 anys: Amoxicil.lina +Àcid Clavulànic Pacient >2 anys: Amoxicil.lina Al.lèrgic a penicil.lina: Claritromicina Millora SI NO Pacient< 2 anys: Cefixima Pacient >2 anys: Amoxicil.lina + Àcid Clavulànic (Cefuroxima) Al.lèrgic a penicil.lina: Cotrimoxazol Corticoides. ABS Finalitzar el tractament. Es fa seguiment als 30 dies. SI A + O normals Millora NO ORL En 15 dies li fa Audiometria (A) i Otoscòpia (O). Actuar segons el resultat. A + O patològiques ORL És una OSC. Es fa tractament agressiu i considerar cirurgia. A normal O patològica ORL En 15 dies se li fa una nova Audiometria 26
27 CIRCUIT DE COMPLICACIONS EN OMA OTI3 Vers. 02 ABR-00 URGÈNCIES Es fa una analítica i es valora l'estat general i valoració per ORL. Valoració positiva NO HOSPITAL MEG i leucocitosi. Ingrés: Cefuroxima ev i Corticoides, TAC. ORL: timpanocentesi i cultiu. Valorar derivació a Neurocirurgia si hi ha complicació intracranial. SI URGÈNCIES BEG i Analítica normals. Es fa un control a les 24 h. Millora NO SI ORL / ABS Controls periodics 27
28 COMITÈ D EXPERTS Data primera elaboració: novembre de 1999 NOM CATEGORIA PROFESSIONAL LLOC DE TREBALL Nelida Amada Brites Rios DUI Centre Mèdic Quirúrgic Reus Antoni Collado Cucó Metge Medicina ABS Vandellòs-l Hospitalet Familiar i Comunitària Jordi Enjuanes Prades Metge Otorrinolaringòleg Hospital Universitari de Sant Joan de Reus M. Grazia Foglia Fernández Metgessa Otorrinolaringòloga Hospital Universitari de Sant Joan de Reus M. Josefa Fort Barbarà DUI Centre Mèdic Quirúrgic Reus Marta Mallafré Moya Metge Pediatra ABS Cambrils Jesús Martínez Sanpedro Metge Otorrinolaringòloga ABS Amposta Encarnación Rodríguez Jiménez DUI CAP Sant Pere (Especialitats) Marta Ruiz de Velasco Albizu DUI ABS Cambrils Marina Saladié Roig DUI CAP Sant Pere (Especialitats) Lluís Soler Pérez Metge Pediatra Hospital Universitari de Sant Joan de Reus Grup de Coordinació Lluís Colomés Figuera -Grup Sagessa Joan Miquel Carbonell Riera -Grup Sagessa Mònica Segura de la Paz -Grup Sagessa Rosa Sunyol Sala -FAD Data darrera revisió: juny de 2002 Aquesta revisió ha estat feta pel Dr. Jordi Enjuanes Prades, metge otorinolaringòleg del Servei de Cirurgia de l Hospital Universitari de Sant Joan de Reus. Data propera revisió: juny de
29 BIBLIOGRAFIA Antimicrobianos en Atención Primaria. Tratamiento empírico de las infecciones más importantes. Clasificación de los antimicrobianos Bartlett, John G.. Pocket Book of Infecctious Disease Therapy. Ninth Edition,1998. Ed. Williams & Williams. De la Flor i Brú, J. Tratamiento antibiótico de la otitis media infantil. Atención Primaria 1997; 20: Dykewicz MS, Fineman S, Skoner DP, Nicklas R, Lee R, Blessing-Moore J, Li JT, Bernstein IL, Berger W, Spector S, Schuller D. Diagnosis and management of rhinitis: complete guidelines of the Joint Task Force on Practice Parameters in Allergy, Asthma and Immunology. American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol 1998; 81: Eskola, Juhani et al. Eficacia de la vacuna neumocócica conjugada frente a la otitis media aguda. The New England Journal of Medicine 2001; 344:6, Froom, Jack; Culpepper, Larry; Jacobs, Max; DeMelker, Ruut A; Green, Larry A; van Buchem, Louk; Grob, Paul; Heeren Timothy. Antimicrobials for acute otitis media? A review from the international primary care network. BMJ 1997; 315: García Callejo, F.J.; Velert Vila, M.M.; Orts Alborch, M.H.; Pardo Mateu, L.; Esparcia Navarro M. Comparación de azitromicina, amocicilina/ácido clavulánico y cefaclor en el tratamiento de la infección aguda otorrinolaringológica. Acta Otorrinolaringológica Española 1998; 49: Glasziou, PP; Del Mar, CB; Sanders, SL; Hayem, M. Antibiotics for acute otitis media in children (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, Gómez González, J.L.; Blanco Pérez, P.; Santa Cruz Ruiz, S.; Iglesias García, J. Protocolos. Infecciones de oído. González Saavedra, I. Otitis Media Aguda. Formación médica continuada en Atención Primaria 1998; 5: Hsu GS, Levine SC, Giebink GS. Management of otitis media using Agency for Health Care Policy and Research gudelines. The Agency for Health Care Policy and Research. Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 118: Mensa, J.; Gatell, J.M.; Jiménez de Anta, M.T; Prats G. Guía de Terapéutica Antimicrobiana. Décima edición, Ed. Masson. Pennie RA. Prospective study of antibiotic prescribing for childrent. Can Fam Physician 1998; 44:
30 Prim Espada, MP; De Diego Sastre, JI; Alfonso Carrillo, C; Sastre Baticon, N. Factores predictivos de eficacia en las profilaxis antimicrobianas para la otitis media aguda de repetición. Anales de Pediatría 2002; 56:03, Protocolo de infecciones en Pediatría. Formación Médica Continuada. Rivas Lacarte, P; García García, E.; González Compta, X. El tratamiento de las otitis. Jano 2001; 60:1372, Stool, Sylvan E. et al. Managing otitis media with effusion in young children. Agency for Health Care Policy and Research. The Quick Reference Guide for Clinicians 1994; 12: 1-13 Suárez García, S. Otitis media aguda en niños. Tratar o no tratar?. FMC 1999; 6:7,
XLIX CURS DIVULGACIÓ SCP
XLIX CURS DIVULGACIÓ SCP Sinusitis. Dr. Joan Martí Línea Pediátrica La Marina. Barcelona SINUSITIS Inflamació / Infecció de les cavitats paranasals amb component mucosa nasal. RINOSINUSITIS Nadó 5 anys
Más detallesOtitis Media en Pediatría: Cuándo derivar? Dr. Mario Polacov
Otitis Media en Pediatría: Cuándo derivar? Dr. Mario Polacov Interconsultas y derivaciones en Atención primaria o Segunda opinión o Toma de decisión ante una situación compleja o Compartir seguimiento
Más detallesS hereta el càncer de mama?
S hereta el càncer de mama? Càncer de mama i herència El càncer de mama consisteix en el creixement descontrolat de cèl lules malignes en el teixit mamari. Existeixen dos tipus principals de tumor, el
Más detallesL ARTRITIS REUMATOIDE
L ARTRITIS REUMATOIDE Autors: Josep Bardés, Mariana León, Dolors Puigoriol, Neus Riutord, Judit Roura, Cristina Sampedro, Maria Torres Coordinadora : Dra. Marian March Tutors: Dr. David Berlana i Dr. Ignasi
Más detallesMANEJO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS ALTAS
MANEJO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS ALTAS Dra. Concepción Sánchez Infante 2da parte TRATAMIENTO DE FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCÓCCICA SITUACIÓN Portador asintomático TRATAMIENTO DE ELECCIÓN
Más detallesAnnex 3. Acord individualitzat de seguiment compartit de pacients amb malalties minoritàries
Annex 3. Acord individualitzat de seguiment compartit de pacients amb malalties minoritàries compartit annex és definir el procediment per establir un acord individualitzat de seguiment de referència -
Más detallesJORNADA DE VACUNES CAS : VACUNES EN LA DONA EMBARASSADA I EN L EDAT FÈRTIL. NATALIA ARESTÉ I LLUCH 24 d octubre de 2011
JORNADA DE VACUNES CAS : VACUNES EN LA DONA EMBARASSADA I EN L EDAT FÈRTIL NATALIA ARESTÉ I LLUCH 24 d octubre de 2011 La setmana passada va venir a la consulta d infermeria referent la Maria amb una petita
Más detallesVaricel la i Herpes Zòster
Varicel la i Herpes Zòster Carme Batalla CAP Sant Quirze del Vallès Grup d Infeccioses PAPPS-semFYC Varicel la. Epidemiologia L any 2006 s han declarat 177.301 casos de varicel la a Espanya (BES 2006;14:253-264)
Más detallesPROVES RÀPIDES DE DETECCIÓ DEL VIH EN L ENTORN NO CLÍNIC 2013
PROVES RÀPIDES DE DETECCIÓ DEL VIH EN L ENTORN NO CLÍNIC 2013 Coordinació Autonòmica de Drogues i de l Estratègia de la Sida 2 ÍNDEX: Introducció... 3 Resultats de les proves ràpides de detecció del VIH...
Más detallesgasolina amb la UE-15 Març 2014
Comparació de preus del gasoil i la gasolina amb la UE-15 Març 2014 1. Introducció Seguint amb la comparativa que PIMEC està fent del preu de l energia a i als països de la UE-15 1, en aquest INFORME PIMEC
Más detallesAVALUACIÓ I TRACTAMENT DE LA URTICÀRIA
AVALUACIÓ I TRACTAMENT DE LA URTICÀRIA II MATÍ AL LÈRGIA BELLVITGE: URTICÀRIA I ANGIOEDEMA 27 de setembre de 2017 Blanca Andrés Unitat d Al lergologia. Servei de Medicina Interna. Hospital Universitari
Más detalles22/29 setembre Oferim al pacient el benefici del coneixement més avançat
Antibioteràpia empírica a Urgències Sheila Iglesias CAPI Casernes Susana Melendo Pérez Unitat de Patologia Infecciosa i Immunodeficiències de Pediatria Servei de Pediatria Hospital Universitari Vall d
Más detallesQuina és la resposta al teu problema per ser mare? Dexeus MEDICINA DE LA REPRODUCCIÓ ESTUDI INTEGRAL DE FERTILITAT
MEDICINA DE LA REPRODUCCIÓ ESTUDI INTEGRAL DE FERTILITAT Quina és la resposta al teu problema per ser mare? Salut de la dona Dexeus ATENCIÓ INTEGRAL EN OBSTETRÍCIA, GINECOLOGIA I MEDICINA DE LA REPRODUCCIÓ
Más detallesUnitat Docent Pediatria
Pediatria Pla Supervisió Id: 7524 PLA SUPERVISIÓ PEDIATRIA Coordinadora: Dr. Roger Garcia Puig Autores: Dra. Alícia Mirada Vives Dra. Rosa Puigarnau Vallhonrat Centre: Hospital Universitari MútuaTerrassa
Más detallesOtitis media aguda. Dra. Ileana Alvarez Lam
Otitis media aguda Dra. Ileana Alvarez Lam Otitis Media Aguda Inflamación del oído medio asociado a signos y síntomas de infección. Factores predisponentes (I) Edad Sexo Prematuridad Malformaciones craneofaciales
Más detallesUN ANY MÉS CSIF PARTICIPA EN ELS ACTES DEL DIA INTERNACIONAL CONTRA EL CÀNCER DE MAMA
UN ANY MÉS CSIF PARTICIPA EN ELS ACTES DEL DIA INTERNACIONAL CONTRA EL CÀNCER DE MAMA CÀNCER DE MAMA: LA PREVENCIÓ ÉS ESSENCIAL El 19 d'octubre el dia internacional contra la malaltia, que suposa la primera
Más detallesAtur a Terrassa (abril de 2010)
Atur a Terrassa (abril de 2010) Índex Atur registrat Atur per sexe Atur per sector econòmic Atur per edats Atur per nivell formatiu Col lectiu immigrant Durada de l atur Durada de l atur per sexes Durada
Más detallesProtocol sindical davant la grip A. Protocol sindical davant la Grip A UGT de Catalunya 1
Protocol sindical davant la grip A www.ugt.cat Protocol sindical davant la Grip A UGT de Catalunya 1 La Grip A La grip A (H1N1) és una malaltia causada per un subtipus del virus de la grip. Actualment,
Más detallesUpdate en infeccions urinàries Angel Cano Romera
Update en infeccions urinàries Angel Cano Romera Metge de Família CAP on Pastor. arcelona 1. The Role of Asymptomaticaceriuria in young Women With Recurrent Urinary Tract Infections:To Treat or Not to
Más detallesVIH I SIDA DIFERÈNCIES ENTRE VIH I SIDA
VIH I SIDA DIFERÈNCIES ENTRE VIH I SIDA No és el mateix estar infectat amb el VIH que tenir la sida VIH són les sigles de "Virus de la Immunodeficiència Humana". El VIH afecta les cèl lules immunitàries,
Más detallesMalalties cròniques, tractaments eterns? Com afrontem la retirada de fàrmacs al tractament de la demència, osteoporosi, dislipèmies, depressió...
Malalties cròniques, tractaments eterns? Com afrontem la retirada de fàrmacs al tractament de la demència, osteoporosi, dislipèmies, depressió... XI JORNADES D ACTUALITZACIÓ TERAPÈUTICA 2011. Introducció
Más detallesXLIX Curs de Divulgació: ORL Societat Catalana de Pediatria MASTOÏDITIS. Pere Sala Castellvi SCIAS-Hospital de Barcelona Gener 2010
XLIX Curs de Divulgació: ORL Societat Catalana de Pediatria MASTOÏDITIS Pere Sala Castellvi SCIAS-Hospital de Barcelona Gener 2010 Mastoïditis Introducció Dades epidemiològiques Anatomia i fisiopatologia
Más detallesSinusitis María Teresa Asensi Monzó Junio 2013 AEPap. Copia para uso personal. En caso de reproducción total o parcial, citar siempre la procedencia 1
Sinusitis María Teresa Asensi Monzó Junio 2013 1 Sinusitis La sinusitis es la inflamación y/o infección de la mucosa que recubre los senos paranasales. La sinusitis puede desarrollarse a cualquier edad,
Más detallesPROTOCOL D ACTUACIÓ FARMACÈUTICA
PROTOCOL D ACTUACIÓ FARMACÈUTICA 1. LA PERSONA VE A RECOLLIR LA PROVA (una persona pot venir a recollir les proves de diferents individus) EL FARMACÈUTIC HA DE: 1a.- Recordar a la persona que si s ha realitzat
Más detallesCampanya de vacunació antigripal
Campanya de vacunació antigripal 2008-9 Departament de Salut La grip és un important problema de salut pública Malaltia infecciosa vírica, molt contagiosa La incidència de grip durant les epidèmies oscil
Más detallesCitelum ibérica s.a. EXPERIèNCIES EN EL MANTENIMENT DE LEDS PER ENLLUMENAT PÚBLIC
Citelum ibérica s.a. EXPERIèNCIES EN EL MANTENIMENT DE LEDS PER ENLLUMENAT PÚBLIC Experiències en el manteniment de Leds per Enllumenat Públic Leds una evolució constant Vida de les llumeneres de Leds
Más detallesAnna Ricart i Cumeras Pediatra d atenció primària ABS Santa Eugènia de Berga
Anna Ricart i Cumeras Pediatra d atenció primària ABS Santa Eugènia de Berga OIDA EXTERNA: PAVELLÓ AURICULAR: - Malformacions: fossetes, fistules, apendix, hipoplasia o agenesia, pabellons prominents.
Más detallesHerbicides en fruiters. Situació actual i perspectivas de futur
54ª Fira de Sant Miquel. Lleida, 26 de setembre de 2008 Problemàtica actual en el control de paràsits dels fruiters. Perspectives de futur. Herbicides en fruiters. Situació actual i perspectivas de futur
Más detallesATENCIÓ HOSPITALÀRIA
PLA D ENQUESTES DE SATISFACCIÓ D ASSEGURATS DEL CATSALUT PER LÍNIA DE SERVEI ATENCIÓ HOSPITALÀRIA RESULTATS ENQUESTES EN LÍNIA HOSPITAL DOS DE MAIG Subdirecció Gerència d Atenció Ciutadana - Unitat de
Más detallesMercè Almirall Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida XX JORNADES DE LA SOCIETAT DE MALALTIES INFECCIOSES
Mercè Almirall Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida XX JORNADES DE LA SOCIETAT DE MALALTIES INFECCIOSES Home de 29 anys fumador i bebedor moderat, al lèrgic a la penicil lina, sense antecedents
Más detallesATENCIÓ SOCIOSANITÀRIA
PLA D ENQUESTES DE SATISFACCIÓ D ASSEGURATS DEL CATSALUT PER LA LÍNEA DE SERVEI ATENCIÓ SOCIOSANITÀRIA : Clínica Guadalupe Subdirecció Gerència d Atenció Ciutadana - Unitat de Qualitat 2016 A. Anàlisi
Más detallesLa grip. Enric Martí i Razvan Fumea
La grip La grip és una malaltia infecciosa, causada per un virus, que afecta l aparell respiratori de les aus i els mamífers. Aquest virus causa cada any la mort de 500.000 aprox. de persones tot i que
Más detallesCOORDINACIÓ AP-RHB. Servei de Medicina Física i Rehabilitació
COORDINACIÓ AP-RHB Servei de Medicina Física i Rehabilitació OBJECTIUS Millorar la relació: MFiC RHB Establir protocols de derivació en patologies més freqüents COORDINACIÓ AP-RHB Elaboració d una enquesta
Más detallesMALALTIES DEL PERICARDI - CAS CLÍNIC -
MALALTIES DEL PERICARDI - CAS CLÍNIC - Societat Catalana de Cardiologia 2 de març de 2015 Sílvia Rodero i López Servei de Cardiologia Hospital Universitari Vall d Hebron Dona de 56 anys. ANTECEDENTS PATOLÒGICS
Más detallesValoració de l evolució matrícula d estudiants la UdL. Octubre 2015 Vicerectorat de Docència
Valoració de l evolució matrícula d estudiants la UdL Octubre 2015 Vicerectorat de Docència Els dobles graus i les noves propostes de graus i de màsters, que han tingut una notable capacitat de captació
Más detalles1. ESTRUCTURA EMPRESARIAL
1. ESTRUCTURA EMPRESARIAL 1.1. Teixit empresarial El nombre d empreses cotitzants al municipi de Lleida durant el segon trimestre de 2013, segueix la tendència a la baixa de l any anterior i es situa en
Más detallesGRÀFICS DE DESPESES FAMILIARS
GRÀFICS DE DESPESES FAMILIARS En aquest recurs treballaràs la representació i interpretació de gràfiques a partir de les despeses d aigua, llum, gas i telèfon d una família. Resol les activitats que tens
Más detallesEVOLUCIÓ DE LA VELOCITAT I LA FORÇA, EN FUNCIÓ DE L EDAT, L ESPORT I EL SEXE
EVOLUCIÓ DE LA VELOCITAT I LA FORÇA, EN FUNCIÓ DE L EDAT, L ESPORT I EL SEXE Autores: Andrea Lopez i Laia Uyà Curs: 1r ESO 1. INTRODUCCIÓ... 3 2. MARC TEÒRIC... 4 LA FORÇA... 4 LA VELOCITAT... 4 3. HIPÒTESIS...
Más detallesNo t hi resignis, la incontinència té solució. El primer pas: parlar-ne. Dexeus GINECOLOGIA TEST D INCONTINÈNCIA URINÀRIA
GINECOLOGIA TEST D INCONTINÈNCIA URINÀRIA No t hi resignis, la incontinència té solució. El primer pas: parlar-ne. Salut de la dona Dexeus ATENCIÓ INTEGRAL EN OBSTETRÍCIA, GINECOLOGIA I MEDICINA DE LA
Más detallesMUS Nous criteris gestió CD a la Web de residències v. 1.0
MUS Nous criteris gestió CD a la Web de residències v. 1.0 10/07/2013 Índex. Gestió de places disponibles.... 3 Gestió d ingressos i Baixes.... 5 Validacions sobre l assistència.... 7 Correspondència entre
Más detallesCampanya de vacunació antigripal
Campanya de vacunació antigripal 2016-2017 Barcelona, 21 d octubre de 2016 Departament de Salut La grip és un problema important de salut pública Malaltia infecciosa vírica molt contagiosa. La incidència
Más detallesResultats MSIQ setembre ELS NOSTRES VALORS: Qualitat professional, Equip, Desenvolupament i Compromís
Resultats MSIQ setembre 2014 ELS NOSTRES VALORS: Qualitat professional, Equip, Desenvolupament i Compromís HOSPITAL TRANSVERSAL (H. Sant Joan Despí Moisès Broggi + H. General de l Hospitalet) Activitat
Más detallesTRACTAMENT ENDOVASCULAR DEL VASOESPASME CEREBRAL ASSOCIAT A LA HEMORRÀGIA SUBARACNOIDEA ESPONTÀNIA: RESULTATS ANGIOGRÀFICS, CLÍNICS I SONOGRÀFICS.
TRACTAMENT ENDOVASCULAR DEL VASOESPASME CEREBRAL ASSOCIAT A LA HEMORRÀGIA SUBARACNOIDEA ESPONTÀNIA: RESULTATS ANGIOGRÀFICS, CLÍNICS I SONOGRÀFICS. M.Martínez a. Perendreu J b Lòpez S c Cánovas D d. Carvajal
Más detallesATENCIÓ SOCIOSANITÀRIA
PLA D ENQUESTES DE SATISFACCIÓ D ASSEGURATS DEL CATSALUT PER LA LÍNEA DE SERVEI ATENCIÓ SOCIOSANITÀRIA : UP 3521 Centre Sociosanitari Bernat Jaume (Figueres) Àrea de Serveis i Qualitat Divisió d Atenció
Más detallesACTA DE LA REUNIÓ DE LA PROFESSORA ESPECIALISTA DE LLENGUA CASTELLANA I LITERATURA AMB ELS PROFESSORS DE SECUNDÀRIA
ACTA DE LA REUNIÓ DE LA PROFESSORA ESPECIALISTA DE LLENGUA CASTELLANA I LITERATURA AMB ELS PROFESSORS DE SECUNDÀRIA Data: 7 de novembre de 2013 Lloc: aula A01 de l edifici G. M. de Jovellanos Hora d inici:
Más detallesTrombosis séptica de seno lateral secundaria a otomastoiditis
Trombosis séptica de seno lateral secundaria a otomastoiditis Sandra Rocamora Salort (Rotatorio Pediatría) Tutor: Pedro Alcalá Minagorre (Escolares) Servicio de Pediatría, HGUA Motivo de consulta: Niño
Más detallesATENCIÓ ESPECIALITZADA AMBULATÒRIA 2011
PLA D ENQUESTES DE SATISFACCIÓ D ASSEGURATS DEL CATSALUT PER LÍNIA DE SERVEI ATENCIÓ ESPECIALITZADA AMBULATÒRIA 2011 RESULTATS PER CENTRE Hospital de la Santa Creu i Sant Pau UP 772 Àrea Sanitària Divisió
Más detallesExamen extraordinari de Dermatologia Cas 1
Examen extraordinari de Dermatologia Cas 1 Dona de 46 anys,, que presenta una erupció pruriginosa submamària des de fa 6 mesos. Casos clínics Juny 2002 1. Enumerar el diagnòstic diferencial Cas 2 Pacient
Más detallesEl correu brossa és l enviament massiu i intencionat de correus electrònics a persones que no volen rebre aquests missatges.
Introducció El correu brossa és l enviament massiu i intencionat de correus electrònics a persones que no volen rebre aquests missatges. A la Direcció General de Tecnologia i Comunicacions, s ha installat
Más detallesSETMANA EUROPEA DE LA VACUNACIÓ
SETMANA EUROPEA DE LA VACUNACIÓ Ministeri de Salut i Benestar Andorra la Vella, 29 d abril del 213 vacunació 213 LES VACUNES Les vacunes constitueixen una de les actuacions sanitàries més eficaces que
Más detallesTractament antibiòtic de les infeccions per patògens respiratoris en el pacient pediàtric
VERSIÓN CAT. en aquest capítol: juliol-setembre 2008 Guia Farmacoterapèutica internivells de les Illes Balears Infecció Tractament antibiòtic de les infeccions per patògens respiratoris en el pacient pediàtric
Más detallesINFORME SOBRE ELS ESTUDIANTS DE NOU ACCÉS AMB DISCAPACITAT. ANY 2014
INFORME SOBRE ELS ESTUDIANTS DE NOU ACCÉS AMB DISCAPACITAT. ANY 2014 Barcelona, abril 2015 ÍNDEX 1. Introducció 2 2. Recollida de dades 2 3. Anàlisi de les dades 2 3.1 Estudiants amb discapacitat de nou
Más detallesUnitat Docent Oftalmologia
Unitat Docent Oftalmologia Pla Supervisió Id 2534 PLA SUPERVISIÓ OFTALMOLOGIA Coordinadora: Dra. Mònica Rodríguez Carballeira (cap d estudis) Autores: Dr. Kazem Mousavi (tutor de residents de la Unitat
Más detallesDisseny d una planta de tractament de purins amb producció de biogàs
2. Les dejeccions ramaderes són els excrements i residus excretats pel bestiar, sols o barrejats amb jaç o restes d alimentació, encara que s hagin transformat. Normalment es distingeixen diferents tipus
Más detallesTratamiento de las infecciones más prevalentes en Atención Primaria. Cristina Calvo
Tratamiento de las infecciones más prevalentes en Atención Primaria Cristina Calvo Tratamiento de las infecciones más prevalentes en Atención Primaria No existen conflictos de intereses respecto a la presente
Más detallesINDICADORS BÀSICS. VI.f.1.4. Llicències de pesca recreativa en vigor
VI.f.1.4. Llicències de pesca recreativa en vigor Aquest indicador recull el nombre de llicències de pesca recreativa en vigor a Menorca. Segons la llei que regula la pesca marítima, marisqueig i aqüicultura
Más detallesATENCIÓ SOCIOSANITÀRIA
PLA D ENQUESTES DE SATISFACCIÓ D ASSEGURATS DEL CATSALUT PER LA LÍNEA DE SERVEI ATENCIÓ SOCIOSANITÀRIA : CSS Can Torras Subdirecció Gerència d Atenció Ciutadana - Unitat de Qualitat 2016 A. Anàlisi per
Más detallesEli García Moriana R4 de cirurgia HJT 4/02/2016
Eli García Moriana R4 de cirurgia HJT 4/02/2016 Home de 63 anys sense AMC. Exfumador Antecedents: - HTA - Gastrectomia subtotal fa 20 anys - Apendicectomia fa 25 anys Medicació habitual: enalapril Malaltia
Más detallesA propòsit d un cas. Ruper Oliveró Soldevila Resident de 3r any de Cardiologia Hospital del Mar
A propòsit d un cas Ruper Oliveró Soldevila Resident de 3r any de Cardiologia Hospital del Mar Anamnesi Home de 50 anys Fa esport regularment (Pàdel) Antecedents Cardiològics: Síndrome de preexcitació
Más detallesPatologia i abordatge terapèutic de pacients atesos al Servei d Urgències
Patologia i abordatge terapèutic de pacients atesos al Servei d Urgències Servei de Medicina Fisica i Rehabilitació Hospital Universitari Vall d Hebron Dres. Rojas K, Monturiol S, Issa D, Pages E, Sanchez
Más detallesEINA PLANIFICACIÓ TORNS DE GUÀRDIES (PTG) Col legi Oficial de Farmacèutics de la Província de Tarragona
EINA PLANIFICACIÓ TORNS DE GUÀRDIES (PTG) Col legi Oficial de Farmacèutics de la Província de Tarragona Entrem al navegador d Internet i accedim a la pàgina principal de la eina de gestió de guàrdies,
Más detallesQüestionari de satisfacció per a usuaris del servei d ajuda a domicili
Qüestionari de satisfacció per a usuaris del servei d ajuda a domicili Explicació del qüestionari: Es tracta d un qüestionari per conèixer el grau de satisfacció de l usuari. El temps estimat de resposta
Más detallesAVALUACIÓ DE QUART D ESO
AVALUACIÓ DE QUART D ESO FULLS DE RESPOSTES I CRITERIS DE CORRECCIÓ Competència matemàtica FULL DE RESPOSTES VERSIÓ AMB RESPOSTES competència matemàtica ENGANXEU L ETIQUETA IDENTIFICATIVA EN AQUEST ESPAI
Más detallesExamen pràctic de dermatologia. Cas 1. Casos clínics Setembre 2000
Examen pràctic de dermatologia Cas 1 Dona de 46 anys, mestressa de casa que presenta eritema i edema al voltant de diverses ungles de les mans des de fa 1 any. Ocasionalment li supura. Casos clínics Setembre
Más detallesCarta Europea dels Drets dels Infants Hospitalitzats
Carta Europea dels Drets dels Infants Hospitalitzats Carta Europea dels Drets dels Infants Hospitalitzats Presentació El document que teniu a les mans és la Carta Europea dels Drets dels Infants Hospitalitzats
Más detallesl amoxicil.lina -clavulànic oral en la diverticulitis
Estudi prospectiu randomitzat sobre l eficàcia de l amoxicil.lina -clavulànic oral en la diverticulitis aguda no complicada. A. Balsach, Y. Ribas, F. Aguilar, J. Bargalló, S. Lamas, F. Campillo Hospital
Más detallesPla de mesura de Satisfacció als Clients Resultats d enquestes als metges de urgències Catlab (FHSJDM,HUMT i CST)
Butlletí Nº 94 Mes Octubre 2018 Pla de mesura de Satisfacció als Clients 2016-2018 Resultats d enquestes als metges de urgències Catlab (FHSJDM,HUMT i CST) Dintre del Pla de mesura de Satisfacció als Clients
Más detallesDIAGRAMA DE FASES D UNA SUBSTANCIA PURA
DIAGRAMA DE FASES D UNA SUBSTANCIA PURA Que es una fase? De forma simple, una fase es pot considerar una manera d anomenar els estats: sòlid, líquid i gas. Per exemple, gel flotant a l aigua, fase sòlida
Más detallesPautes per a la detecció de pèrdues auditives.
Pautes per a la detecció de pèrdues auditives. Nia Gotzens i Sílvia Marro. CREDAV. Adaptació per al curs D238 Estratègies per a la inclusió de l'alumnat amb discapacitat auditiva Departament d Educació,2009
Más detallesLA RETINOPATIA DIABÈTICA
L ULL DIABÈTIC LA RETINOPATIA DIABÈTICA La diabetis és una malaltia que afecta el 13% de la població espanyola, una alta prevalença que va en augment i que la converteix en la malaltia metabòlica més freqüent.
Más detallesAGONISTES BETA 2 INHALATS
AGONISTES BETA 2 INHALATS Agonistes beta 2 d acció curta (ABAC): salbutamol, terbutalina INDICACIONS Són els fàrmacs d elecció fase lleu de la malaltia pel control dels símptomes medicació de rescat en
Más detallesL ENTRENAMENT ESPORTIU
L ENTRENAMENT ESPORTIU Esquema 1.Concepte d entrenament 2.Lleis fonamentals Llei de Selye o síndrome general d adaptació Llei de Schultz o del llindar Deduccions de les lleis de Selye i Schultz 3.Principis
Más detallesATENCIÓ URGENT HOSPITALÀRIA RESULTATS PER CENTRE: Fundació Sant Hospital UP00732
PLA D ENQUESTES DE SATISFACCIÓ D ASSEGURATS DEL CATSALUT PER LA LÍNIA DE SERVEI ATENCIÓ URGENT HOSPITALÀRIA 2008 RESULTATS PER CENTRE: UP00732 Desembre 2008 A. Anàlisi per centre: A1. Descripció de la
Más detallesCom puc saber si tinc risc de tenir un càncer?
SALUT DE LA DONA DEXEUS TEST DE RISC ONCOLÒGIC Com puc saber si tinc risc de tenir un càncer? Salut de la dona Dexeus ATENCIÓ INTEGRAL EN OBSTETRÍCIA, GINECOLOGIA I MEDICINA DE LA REPRODUCCIÓ La majoria
Más detallesPresència del cinema català en les plataformes de vídeo a la carta
Presència del cinema català en les plataformes de vídeo a la carta REINALD BESALÚ I ANNA MEDRANO / JULIOL 215 Principals resultats de l estudi: - Els films amb participació de productores catalanes produïts
Más detallesCasal Benèfic Premianenc Circuit d entrada CIRCUIT D ENTRADA A UNA PLAÇA D ACOLLIMENT RESIDENCIAL
CIRCUIT D ENTRADA A UNA PLAÇA D ACOLLIMENT RESIDENCIAL 1 ÍNDEX 1. Tipus de places 2. Elaboració de la llista d espera 3. Gestió de la llista d espera 4. Criteris d admissió 5. Criteris d exclusió 6. Criteris
Más detallesINCORPORACIÓ DEL SISTEMA FILMARRAY MULTIPLEX PCR PEL DIAGNÒSTIC DE MENINGOENCEFALITIS
Butlletí Nº85 Mes noviembre 2017 INCORPORACIÓ DEL SISTEMA FILMARRAY MULTIPLEX PCR PEL DIAGNÒSTIC DE MENINGOENCEFALITIS L àrea de Microbiologia del Laboratori de Catlab ha incorporat recentment una nova
Más detallesL'AFECTACIÓ DE SALUT MENTAL EN LA POBLACIÓ INFANTIL I ADOLESCENT EN SITUACIÓ DE RISC A CATALUNYA
L'AFECTACIÓ DE SALUT MENTAL EN LA POBLACIÓ INFANTIL I ADOLESCENT EN SITUACIÓ DE RISC A CATALUNYA O. Presentació A dia d avui les ràpides transformacions socials i la crisi entre d altres factors, han tingut
Más detallesResultats de l enquesta XVIII Setmana. Sense Fum. Miniatura.
Resultats de l enquesta XVIII Setmana Miniatura. Sense Fum www.setmanasensefum.cat Noves guies d intervenció per ajudar a deixar de fumar per als pacients per als professionals Biblioteca del www.papsf.cat
Más detallesVACUNACIÓ DE LES DONES EMBARASSADES
VACUNACIÓ DE LES DONES EMBARASSADES Pla de vacunacions Ministeri de Salut, Afers Socials I Ocupació Andorra la Vella, 23 d abril del 2015 Amb el vist i plau del Consell assessor de la patologia infecciosa
Más detallesVacunes? Antoni Trilla. Departament de Salut Pública Universitat de Barcelona
Vacunes? Antoni Trilla Hospital Clínicde Barcelona Departament de Salut Pública Universitat de Barcelona atrilla@ub.edu Antoni Trilla Doctor en Medicina (UB) Especialista en Medicina i Interna Especialista
Más detallesEvolució del preu dels productes lactis a diferents supermercats de Barcelona. Informe setembre 2009
Evolució del preu dels productes lactis a diferents supermercats de Barcelona Informe setembre 2009 Des de l Observatori de la llet es fa un seguiment dels preus al consum dels productes lactis, a 5 àrees
Más detallesPrograma d Acolliment Familiar. Ministeri d Afers Socials, Justícia i Interior Andorra la Vella, 6 de juny del 2017
Programa d Acolliment Familiar Andorra la Vella, 6 de juny del 2017 Conveni de col laboració: El i la Fundació Jacqueline Pradère han signat un conveni de col laboració amb l objectiu de promocionar el
Más detallesÉs d orígen desconegut i encara no té cura.
L ELA, l Esclerosi Lateral Amiotròfica, és una malaltia degenerativa que afecta selectivament les neurones motores del cervell i de la medul la espinal. És d orígen desconegut i encara no té cura. L ELA
Más detallesEstudi d avaluació en tres contextos d aprenentatge de l anglès: Kids&Us, Educació Primària i Secundària.
Estudi d avaluació en tres contextos d aprenentatge de l anglès: Kids&Us, Educació Primària i Secundària. Dra. Elsa Tragant Mestres, Professora Titular de Universitat Universitat de Barcelona Barcelona,
Más detallesTaula rodona 14 URGÈNCIES A DEBAT: tècnics, infermers i metges en un aferrissat debat.
Taula rodona 14 URGÈNCIES A DEBAT: tècnics, infermers i metges en un aferrissat debat. 1. Justificació: La Medicina d'urgències i Emergències, tant a nivell extrahospitalari com hospitalari, representa
Más detallesAbsentisme Laboral. Hores no treballades Tercer trimestre de 2006 NOTA INFORMATIVA. Gabinet Tècnic Servei d Estudis i Estadístiques Desembre de 2006
NOTA INFORMATIVA Absentisme Laboral Hores no treballades Tercer trimestre de 2006 Gabinet Tècnic Servei d Estudis i Estadístiques Desembre de 2006 Generalitat de Catalunya Departament de Treball Secretaria
Más detallesDades de la Xarxa de Detecció de Descàrregues Elèctriques
Dades de la Xarxa de Detecció de Descàrregues Elèctriques INTRODUCCIÓ La Xarxa de Detecció de Descàrregues Elèctriques atmosfèriques (XDDE) del Servei Meteorològic de Catalunya (SMC) enregistra l activitat
Más detallesLa Lluna, el nostre satèl lit
F I T X A 3 La Lluna, el nostre satèl lit El divendres 20 de març tens l oportunitat d observar un fenomen molt poc freqüent: un eclipsi de Sol. Cap a les nou del matí, veuràs com la Lluna va situant-se
Más detallesCom és la Lluna? 1 Com és la Lluna? F I T X A D I D À C T I C A 4
F I T X A 4 Com és la Lluna? El divendres 20 de març tens l oportunitat d observar un fenomen molt poc freqüent: un eclipsi de Sol. Cap a les nou del matí, veuràs com la Lluna va situant-se davant del
Más detallesTema 12. L oferta de la indústria i l equilibri competitiu. Montse Vilalta Microeconomia II Universitat de Barcelona
Tema 12. L oferta de la indústria i l equilibri competitiu Montse Vilalta Microeconomia II Universitat de Barcelona 1 L oferta de la indústria L oferta de la indústria indica quina quantitat de producte
Más detallesATENCIÓ SOCIOSANITÀRIA
PLA D ENQUESTES DE SATISFACCIÓ D ASSEGURATS DEL CATSALUT PER LA LÍNEA DE SERVEI ATENCIÓ SOCIOSANITÀRIA : 2934 Albada Parc Taulí Subdirecció Gerència d Atenció Ciutadana - Unitat de Qualitat 2016 A. Anàlisi
Más detallesFull Informatiu núm.13: del 28 d agost al 3 de setembre
POCS 217 Introducció L any 24 el Departament de Salut i el CatSalut van posar en marxa per primera vegada un pla d actuació per prevenir els efectes de les onades de calor sobre la salut (POCS) en el qual
Más detallesEnquesta de salut de Catalunya de juny de 2018
Enquesta de salut de Catalunya 2017 15 de juny de 2018 Enquesta de salut de Catalunya (ESCA) Característiques Els objectius de salut i de reducció de desigualtats en l horitzó 2020 2 ESCA Metodologia Inici
Más detallesEL MANTENIMENT DE L OCUPACIÓ EN ELS CONTRACTES DE TARIFA PLANA I TARIFA REDUÏDA.
EL MANTENIMENT DE L OCUPACIÓ EN ELS CONTRACTES DE TARIFA PLANA I TARIFA REDUÏDA. Fa pocs mesos la Tresoreria General de la Seguretat Social va posar en marxa el control del compliment, per part de les
Más detallesAVALUACIÓ DE QUART D ESO
AVALUACIÓ DE QUART D ESO CRITERIS DE CORRECCIÓ Competència cientificotecnològica 2 Criteris de correcció dels ítems de resposta oberta 1. Consideracions generals Els ítems de la prova d avaluació són de
Más detallesAGENDA 21 ESCOLAR PLUS (+) DE SABADELL
AGENDA 21 ESCOLAR PLUS (+) DE SABADELL CURS 2016/2017 Ecoauditoria de l Aigua ESC Andreu Castells INDEX 1. REVISIÓ DELS CONSUMS D AIGUA 2. REVISIÓ DELS DIFERENTS ESPAIS DEL CENTRE 2.1. PLANTA BAIXA COS
Más detallesMÚLTIPLES I DIVISORS
MÚLTIPLES I DIVISORS DETERMINACIÓ DE MÚLTIPLES Múltiple d un nombre és el resultat de multiplicar aquest nombre per un altre nombre natural qualsevol. 2 x 0 = 0 2 x 1 = 2 2 x 2 = 4 2 x 3 = 6 2 x 4 = 8
Más detallesLA UNIVERSITAT DE BARCELONA AUTÒNOMA I LA FACULTAT DE MEDICINA
LA UNIVERSITAT DE BARCELONA AUTÒNOMA I LA FACULTAT DE MEDICINA Presentació: L any 1933 la Universitat de Barcelona va aconseguir un règim especial d estructura i funcionament que li va permetre una autonomia
Más detalles