Solicitud para Certificación de Elegibilidad

Transcripción

1 Estado Libre Asociado de Puerto Rico Gobierno Municipal de Dorado Programa Llame y Viaje Solicitud para Certificación de Elegibilidad Si su condición física o mental le impide transportarse en los trolleys o guaguas de Campo y Pueblo, complete esta solicitud y luego llame al Programa Llame y Viaje, ubicado en el Centro de Envejecientes LA NUEVA AURORA de Dorado, a los números (787) / / / para hacer una cita. No olvide traer esta solicitud llena al momento de la cita. Antes de llenar esta solicitud, lea la carta que acompaña la misma, la cual presenta el propósito del servicio del Programa Llame y Viaje. Si usted tiene alguna duda o necesita asistencia para completar la solicitud, no dude en comunicarse, llamándonos al (787) , y gustosamente le ayudaremos a completar la solicitud. Además, puede enviarnos o traernos documentación sobre su condición médica o su historial de salud. La documentación médica es muy importante, particularmente si usted tiene problemas visuales o respiratorios, padece de artritis o de alguna condición siquiátrica o del corazón. Puede traer esta documentación el día de la entrevista. Toda la documentación médica que nos provea sobre su condición física será mantenida en estricta confidencialidad. Quiénes cualifican? Las personas que padezcan alguna de estas situaciones: No puedan abordar, viajar ó bajar de un trolley o autobús público. Les sea imposible, no solo difícil, llegar a/acceder y/o esperar en la parada del trolley, ya sea por impedimento físico o cognoscitivo, por condiciones físicas del terreno o área y/o por condiciones del tiempo. Le sea imposible viajar en el sistema de ruta fija o transferirse de un trolley a otro, aún cuando pueda abordar o bajarse del mismo.

2 Categorías de Elegibilidad: a. Sin restricción La elegibilidad sin restricción se aplicará a individuos que han sido evaluados funcionalmente y que no pueden usar el servicio regular debido a su impedimento. Esta categoría incluye impedimentos severos, múltiples, combinados, una condición física que cause fatiga crónica o una enfermedad psiquiátrica que cause desorientación. b. Temporero Esta aplicará a individuos con impedimentos físicos, visuales o ó cognoscitivos que no hayan recibido entrenamiento de movilidad. También aplicará a individuos que están experimentando impedimentos temporeros (ej. accidentes, operaciones, enfermedades) y que no puedan usar el servicio de ruta fija. Aquellas personas que tienen impedimentos físicos, visuales ó cognoscitivos y no han recibido adiestramiento en la movilidad son elegibles por un período de doce (12) meses, para que así puedan tomar este adiestramiento. Después de un período de doce (12) meses, el período de elegibilidad se puede extender, o se puede cambiar la categoría de su restricción basado en la recomendación de un especialista en movilidad. c. Condicional Este tipo de elegibilidad aplicará a individuos que utilicen el servicio regular para algunos viajes, pero requieren del servicio de Llame y Viaje para otros viajes en circunstancias especiales. El criterio de elegibilidad se basará en el impedimento de la persona y la inhabilidad de completar un viaje en el servicio regular. Después de haber leído la información anterior, si usted entiende que su incapacidad está contemplada dentro de las categorías anteriores, por favor complete la Sección uno (I) de esta solicitud. Si su impedimento no se encuentra en una de estas categorías, comuníquese con el PROGRAMA LLAME Y VIAJE de Dorado a los números (787) / / /

3 Certificación de Elegibilidad Proceso de Certificación 1. El solicitante (o su representante) completará la Sección I (Solicitud para Certificación). 2. Su médico debe completar la Sección II (Certificación Médica). 3. Deberá incluir dos (2) fotos 2x2. 4. Deberá completar la autorización para verificación de su expediente médico. Confidencialidad Su solicitud permanecerá en los archivos del Programa. La información médica no será compartida con personas ajenas al Programa. En el caso de que la información médica sea solicitada por otros proveedores de este tipo de servicio para determinar su elegibilidad, se brindará la información con la debida autorización del cliente. Información Adicional De tener dudas o necesitar información adicional, se puede comunicar al Programa a través de los siguientes números: (787) / / /

4 SOLICITUD PARA CERTIFICACIÓN DE ELEGIBILIDAD (Sección I) Escriba en letra de molde o maquinilla. Nombre: Apellidos Nombre Inicial Dirección Física: Dirección Postal: Ciudad: Teléfono Residencia: Fecha de nacimiento: Día/mes/año Zip Code: Trabajo: Seguro Social: En caso de emergencia indique a quién debemos llamar: Nombre: Dirección: Teléfono: Relación: Atención: Debe considerar su incapacidad física o mental y cómo ésta puede variar por otras condiciones, tales como el clima y adiestramientos para viajar (que esté entrenado para usar el sistema de ruta regular para viajar independientemente de un lugar a otro), etc. Marque con una X las oraciones que más le apliquen en la próxima página. Esto es para identificar cómo usted podría usar el sistema de ruta fija. Cualquier persona que brinde información falsa o tenga conocimiento de algún individuo que brinde información falsa en su solicitud podrá ser sancionada bajo las leyes estatales y federales. Como consecuencia de esto, el individuo podrá perder su elegibilidad para los servicios del Programa Llame y Viaje.

5 Describa su condición: Parte I. En qué ocasiones no puede utilizar el servicio de trolley o autobús? (Marque con una X donde aplique) Puedo utilizar el trolley para algunos viajes, pero en ocasiones me encuentro con barreras que impiden que haga uso del mismo. No puedo abordar, viajar o bajarme del trolley en la parada. No puedo reconocer las paradas para abordar o bajarme del trolley en cualquier momento que quiera viajar. Tengo dificultad para recordar el camino hacia el trolley y de regreso a casa. Sólo puedo llegar a las paradas si no se encuentran lejos y el camino se encuentra libre de barreras (cuando existen rampas). Puedo utilizar el trolley pero no hay rampas en el camino que me conduce a las paradas del trolley. La severidad de mi condición cambia día a día. Sólo puedo viajar en el trolley cuando mi condición física mejora. Nunca puedo viajar solo. Otras condiciones que me impiden usar la ruta fija, aún cuando estén equipadas. (Por favor explique en detalle). Otras condiciones que evitan el que pueda utilizar el sistema de ruta fija equipado con rampas. (Por favor explique en detalle). No puedo esperar en la parada del trolley por más de minutos porque:

6 B. Es su impedimento permanente o temporero? Permanente Temporero. Hasta cuándo? No lo sé Parte II. Equipos para Personas con Impedimentos Utilizo el siguiente equipo: Escriba la S cuando utilice el equipo siempre. Escriba la P cuando utilice el equipo parcialmente o N si no lo utiliza. Silla de ruedas manual Silla de ruedas eléctrica Motora de 3 ruedas (Scooter) Muletas Andador Bastón para apoyarse Bastón para personas ciegas Perro guía Prótesis Abrazadera Audífono Oxígeno/Ventilador ó Respirador Otro (Explique) Necesito ayuda del personal de cuidado médico al usar el servicio. Sí No

7 Parte III: Habilidades Funcionales A. Sin ayuda de otra persona, yo puedo: 1. subir y bajar tres escalones si hay pasamanos a ambos lados. Siempre A veces Nunca No estoy Seguro 2. usar un teléfono para obtener información. Siempre A veces Nunca No estoy Seguro 3. cruzar la calle si hay rampas en las aceras. Siempre A veces Nunca No estoy Seguro 4. esperar 10 minutos en una parada que no tiene asientos o cobertizo. Siempre A veces Nunca No estoy Seguro 5. subir o bajarme en una acera. Siempre A veces Nunca No estoy Seguro B. Las condiciones del tiempo o la calidad del aire afecta su habilidad para viajar y utilizar el trolley? Sí No Explique

8 Parte IV: Información Adicional Para que el municipio pueda evaluar su elegibilidad, sería de gran ayuda para nosotros poder hacer contacto con algún profesional que esté familiarizado con su condición y sus habilidades funcionales. Nombre del profesional especializado Especialidad del Médico Dirección Número de Telefóno De necesitar ayuda de un Asistente Personal, entiéndase su tutor, persona de cuidado médico o la persona que siempre viaja con usted, indique la siguiente información: Nombre: Parentesco: Por la presente certifico que la información anterior es correcta. Autorizo a que se complete la Sección II, y que ésta sea utilizada por el Programa Llame y Viaje para determinar mi elegibilidad para este servicio. Firma Solicitante Fecha Nombre del tutor ó guardián legal Relación con el solicitante

9 VERIFICACIÓN MÉDICA Instrucciones para el médico FAVOR DE LLENAR EN LETRA DE MOLDE Deberá evaluar la capacidad funcional y proveer información necesaria para verificar si cualifica para nuestro servicio complementario. La Ley Federal requiere que el Municipio de Dorado provea servicio a las personas que no pueden usar el servicio de ruta fija, aún cuando los mismos tengan rampa. La información que requerimos nos ayudará a evaluar mejor las necesidades específicas del solicitante. Es necesario que describa todas las condiciones que tiene el solicitante y cómo éstas limitan su movilidad, si puede determinar dónde puede abordar y bajar de un autobús. Los recursos de este Programa son limitados y su evaluación debe estar basada en las habilidades que tenga el solicitante para utilizar el sistema de ruta fija. Su información se considerará solo por la incapacidad y no por la edad o situación económica del solicitante. Sea preciso en su evaluación. Información falsa podrá resultar en limitaciones de servicio para aquellas personas legítimamente cualificadas, y podría ser sancionado/a bajo las leyes estatales y federales. Cordialmente, Programa Llame y Viaje

10 CERTIFICACIÓN MÉDICA (Sección II) Atención: Esta sección debe ser llenada por el médico que trata su impedimento. Por ejemplo: Ciego - Oftalmólogo, Paraplejia - Neurólogo, Diabetes Crónica - Endocrinólogo ó Internista, Fracturas - Ortopeda. Movilidad Funcional 1. El solicitante puede caminar la siguiente distancia a una parada sin ayuda: ¼ milla Sí No A veces ½ milla Sí No A veces ¾ milla Sí No A veces 2. Puede subir escaleras usando pasamanos si estas son de: 13 escalones 9 escalones no puede 3. Puede esperar afuera en una parada ó estación de trolley: Sí No A veces Cuánto tiempo? 4. Equipo que debe usar esta persona para caminar o trasladarse de un lugar a otro: Silla de ruedas manual Silla de ruedas eléctrica Motora de 3 ruedas (Scooter) Muletas Andador Bastón para apoyarse Otro (Explique) Bastón para personas ciegas Perro guía Prótesis Abrazadera Audífono Oxígeno/Ventilador ó Respirador Iniciales del médico:

11 5. Las condiciones del tiempo afectan de alguna manera la incapacidad del solicitante? Si es afirmativo, por favor explique. Sí No 6. El solicitante: a. Puede dar su dirección y número de teléfono Sí No cuando se requiere? b. Reconoce calles y números? Sí No c. Puede firmar? Sí No d. Puede manejar situaciones inesperadas? Sí No e. Preguntar y entender direcciones? Sí No f. Ser adiestrado para utilizar la ruta fija? Sí No g. Caminar a través de un grupo de personas Sí No ó áreas complejas? 7. Debe ir acompañado el solicitante por otra persona cuando utilice el servicio? Sí No 8. Por favor provea su diagnóstico de la condición del solicitante: FAVOR DE ESCRIBIR EN LETRA DE MOLDE 9. Tiene la persona un impedimento ó incapacidad temporera? Si No Si es afirmativo, por cuánto tiempo? Iniciales del médico:

12 10. Tiene el solicitante un impedimento permanente (no se espera mejoría)? Sí No 11. Mencione cualquier barrera física ó ambiental que ha cambiado el impedimento primario de la persona, y evita que utilice el sistema de ruta fija. ATENCIÓN: Las barreras físicas o ambientales pueden incluir ruido excesivo, terreno desconocido, rótulos de las paradas, condiciones del tiempo, etc. 12. El impedimento primario que tiene el solicitante le evita utilizar el sistema de ruta fija del trolley? Sí No Si la pregunta núm. 12 es afirmativa, por favor marque en la núm. 13 con una X todas las condiciones que tiene la persona. 13. La columna 1 representa lo relacionado al deterioro fisiológico, la columna 2 indica cuándo ha sido afectado algún sistema del cuerpo. COLUMNA 1 COLUMNA 2 Musculoesqueletal Neuromuscular Distrofia Muscular Epilepsia Esclerosis Múltiple Neurosensorial Cardiovascular Sistema Linfático Sistema Endocrino Tratamiento Inducido Terapia Radiación Quimioterapia Iniciales del médico:

13 COLUMNA 1 COLUMNA 2 Órganos sensitivos Visual Habla (Atosia) Audición Diálisis Renal Diabetes Otros (Explique) Pulmonar ó Respiratorio Bronquitis Asma 14. Deterioro cognoscitivo ó fisiológico (marque todos los que apliquen) Retardación mental Síndrome orgánico cerebral Enfermedad mental ó emocional Problemas de aprendizaje Otros (explique) Nombre en letra de molde (Médico) Núm. Licencia Firma Dirección y Teléfono Fecha

14 AUTORIZACION PARA VERIFICACIÓN DE EXPEDIENTE MÉDICO Haga una evaluación completa. Información falsa o incorrecta podrá afectar y limitar el servicio a aquellas personas legítimamente cualificadas. El Programa Llame y Viaje podrá verificar la información provista por el solicitante. Nombre: Dirección: Ciudad: Estado: Zipcode: Teléfono: Lic. Núm.: Agencia: Firma: Título: Fecha: Núm. Registración: Intentar defraudar u ofrecer información falsa en una solicitud será razón suficiente para no ser elegible o descontinuarle los servicios. Como consecuencia de esto, el individuo podría estar sujeto a otras penalidades de índole criminal. Verifique que toda la información es correcta y que los blancos correspondientes estén llenos. Asegúrese que la solicitud esté firmada y con la fecha correcta. Puede entregarla personalmente en la Oficina del Programa, la cual está localizada en el Centro de Envejecientes La Nueva Aurora, ubicada en la carretera PR-698 que lleva al Sector Mameyal. También puede enviarla por correo al Programa Llame y Viaje, P.O. Box 588, Dorado P.R., Firma del Participante