USIC Life Insurance Company

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1 USIC Life Insurance Company SOLICITUD DE BENEFICIOS PARA PRUEBAS DE PREVENCIÓN Favor de completar la solicitud en su totalidad, una vez llena, envíela a la siguiente dirección: USIC Life Insurance Company Dpto. de Reclamaciones PO Box 2111 San Juan, PR DOCUMENTOS REQUERIDOS: Recibo o factura de gastos incurridos que indique la fecha y código del procedimiento y los resultados de la prueba preventiva. Número de Póliza: Nombre y Apellidos: Seguro Social: Edad: Teléfono: Dirección Residencial: Dirección Postal: 1- Favor de marcar la prueba por la cual reclama el beneficio:! PSA! VACUNAS! PAP! CA 125! COLONOSCOPIA! OTRAS! MAMOGRAFÍA 2- Ha recibido usted tratamiento o se le ha diagnosticado Cáncer? Sí No Cuándo? 3- AVISO IMPORTANTE Cualquier persona que a sabiendas y que con la intención de defraudar, presente información falsa en una solicitud de seguro o, que presentare, ayudare o hiciere presentar una reclamación fraudulenta para el pago de una pérdida u otro beneficio, o presentare más de una reclamación por un mismo daño o pérdida, incurrirá en delito grave y convicto que fuere, sancionado, por cada violación con pena de multa no menor de cinco mil ($5,000.00) dólares, ni mayor de diez mil ($10,000.00) dólares o pena de reclusión por un término fijo de tres (3) años, o ambas penas. De mediar circunstancias agravantes, la pena fija establecida podrá ser aumentada hasta un máximo de cinco (5) años; de mediar circunstancias atenuantes, podrá ser reducida hasta un mínimo de dos (2) años. CERTIFICACIÓN Y AUTORIZACIÓN Certifico que toda la información suministrada por mí, en este formulario es cierta. Conozco que la ley impone penalidades severas, como multa, cárcel o ambas penas a discreción del Tribunal, por ofrecer información falsa con propósito de obtener beneficios del seguro. Autorizo a todos los médicos, hospitales y otras instituciones que me atendieron, que suministren a USIC Life Insurance Company cualquier información pertinente a esta solicitud. Certifico que he leído y entiendo lo antes expuesto. Nombre del Asegurado Fecha Firma del Asegurado ULife-RE-CET-02

2 USIC Life Insurance Company SOLICITUD DE BENEFICIOS DE CÁNCER Y ENFERMEDADES ESPECÍFICAS Número de Póliza: Favor de marcar el beneficio por el cual reclama y completar la solicitud. Una vez llena en su totalidad, envíela a la siguiente dirección: USIC Life Insurance Company Dpto. de Reclamaciones PO Box 2111 San Juan, PR Marque con una X BENEFICIO ULife-RE-CET-01 1 DOCUMENTOS REQUERIDOS Resumen de Alta Discharge Summary Hospitalización Factura detallada de la hospitalización Drogas y Medicina Factura del hospital con desglose de cargos incurridos por medicina Certificación Médica y recomendación del servicio de enfermera privada Servicio de Enfermera Gastos incurridos por Servicio de Enfermera que indique nombre, fecha de servicio, dirección y número de licencia Médico de Cabecera Factura con costo, fecha de servicio y nombre del médico Anestesia Factura del anestesiólogo que indique fecha de servicio, código de CPT y el costo Rayos X, Radioterapia, Factura que indique fecha de servicio, gastos incurridos y código del CPT Quimioterapia Factura con el nombre del medicamento, fecha de servicio y costo Sangre y Plasma Factura detallada del tratamiento y periodo de hospitalización Ambulancia Factura de gastos incurridos que indique la compañía que presto el servicio con la fecha de servicio y costo Transportación Terrestre o Aérea Transportación Aérea y Terrestre del Acompañante Evidencia médica del tratamiento donde indique las fechas de servicio Carta indicando lugar donde recibe el tratamiento Carta del médico encargado que indique que el tratamiento no puede ser ofrecido en Puerto Rico Talonario o copia del boleto de avión Carta del médico encargado que indique que el tratamiento no puede ser ofrecido en Puerto Rico Talonario o copia del boleto de avión Factura del hotel Cirugía Factura de gastos incurridos que indique fecha de servicio, código de CPT y costo Prótesis del Seno Factura que indique fecha de servicio, código de CPT y el costo y otras prótesis Reporte de operación Reconstrucción del Seno Factura del cirujano que indique fecha de servicio, código CPT y costo Certificado de defunción con las causas de la muerte Gasto Funeral Factura certificada por la funeraria con nombre de la persona que incurrió en los gastos Indemnización por Pérdida de Declaración Patronal Ingreso Resumen de alta Discharge Summary Cuidado Intensivo Factura o certificación del hospital con fecha de admisión y alta y su diagnóstico Referido del médico Hogar de Convalecencia Factura de la institución con periodo de estadía Diagnóstico por Reporte de patología que indique el diagnóstico Primera Vez Factura de estudios Servicio de Ama de Llaves o Evidencia médica Servicio de Enfermera en el Factura con nombre, dirección, teléfono de la persona que ofrece el servicio y fecha de servicio Hogar Certificación médica Terapia Experimental Factura de gastos incurridos con fecha, código de CPT y costo Pañales Desechables y Factura de gastos incurridos Aditamentos Especiales Certificación médica Medicina Alternativa, Yoga- Certificado de la Institución Terapia, Terapia del Dolor y Factura o recibo de gastos incurridos de servicio Acupuntura y otras Certificación del instructor Pruebas de Mantenimiento Factura con fecha de servicio, código de CPT y costo Beneficio Adelantado Carta del médico encargado que certifique el diagnóstico de cáncer terminal Cirugía segunda opinión Notas médicas de la primera, segunda y tercera opinión o tercera opinión Factura con código de CPT Carta del médico encargado que certifique el cáncer terminal Cáncer Terminal Notas médicas Certificación medica con diagnóstico y factura de los gastos incurridos Beneficios Especiales Factura con la fecha del servicio y costos CPT y recomendación médica Estipendio para Acompañante Certificación medica de condición del menor. Resumen de Alta Discharge Summary

3 Relevo de Prima Certificación Patronal Certificación y evidencia médica que documente la incapacidad total sin interrupción por más de 90 días donde indique médico que certifica, periodo de evaluación y diagnóstico. INFORMACIÓN DEL ASEGURADO PRINCIPAL Nombre: Fecha de Nacimiento: Dirección Residencial: Teléfono: Seguro Social: Edad: Dirección Postal: Ocupación: INFORMACIÓN DEL RECLAMANTE (PACIENTE) Nombre: Seguro Social: Dirección Residencial: Teléfono: Parentesco con Asegurado Principal: Dirección Postal: Fecha de Nacimiento: Ocupación: Se le ha diagnosticado Cáncer o alguna Enfermedad Específica anteriormente? Sí No De contestar afirmativo, favor de indicar Cuándo? Nombre, dirección y teléfono de los médicos y hospital donde lo hayan atendido en los últimos dos (2) años: CERTIFICADO MÉDICO 1. Nombre del Paciente: Edad: 2. Diagnóstico Primario: ICD10: Fecha: 3. Diagnóstico Secundario: ICD10: Fecha: 4. Hubo complicaciones? Explique: 5. Cuándo aparecieron los primeros síntomas? 6. Estuvo hospitalizado el reclamante por la condición? Desde: Hasta 7. Estuvo recluido en una Unidad de Cuidado Intensivo? Desde Hasta 8. Ha recibido el paciente tratamiento o atención médica para condiciones cancerosas en los últimos dos (2) años? Sí No. Sí su respuesta es Sí, explique detalladamente: 9. Qué tratamiento se le esta brindando al paciente? (terapias, medicamentos, etc.) 10. Si le fue referido el paciente, indique el nombre de los médicos que lo hayan atendido por esta condición: ULife CEE-C Tabonuco #7 Piso 12 T-Mobile Center, Guaynabo, Puerto Rico Fax ww.usicgroup.com 2

4 CONT. CERTIFICADO MÉDICO: 11. Consultó el paciente algún otro médico para esta condición o condiciones que agravaron durante los últimos dos (2) años? Sí No Explique: 12. Está el paciente en condiciones de trabajar? Sí No 13. Fecha que se recuperó o fecha posible de recuperación: Día Mes Año Certifico que la condición médica, en mi opinión realmente describe la situación del paciente. Igualmente certifico que soy un médico autorizado a ejercer la profesión. Nombre médico: Especialidad: Licencia Núm.: Dirección: Teléfono: Firma: Fecha: DECLARACION DEL PATRONO 1. Nombre del empleado: Seguro Social: 2. Número de empleado: 3. Último día que asistió al trabajo: día mes año 4. Fecha que regresó al trabajo: día mes año 5. Tipo de empleo: regular temporero Jornada: completo parcial contrato transitorio 6. Está el empleado recibiendo o recibirá algun pago por licencia de: Vacaciones Enfermedad. Favor de indicar: Periodo pagado desde hasta Periodo por pagar desde hasta 7. Está el empleado reclamando o recibiendo beneficios bajo la Ley de Comp. por accidente del trabajo (Fondo) por esta incapacidad? Sí No En caso afirmativo indique número de caso 8. Está el empleado recibiendo beneficios por el Seguro Social? Sí No En caso afirmativo, indique la fecha: día mes año Nombre del patrono: Dirección: Nombre y título de la persona autorizada: Firma: Teléfono: Fecha: AVISO IMPORTANTE Cualquier persona que a sabiendas y que con la intención de defraudar presente información falsa en una solicitud de seguro o, que presentare, ayudare o hiciere presentar una reclamación fraudulenta para el pago de una pérdida u otro beneficio, o presentare más de una reclamación por un mismo daño o pérdida, incurrirá en delito grave y convicto que fuere, sancionado, por cada violación con pena de multa no menor de cinco mil ($5,000.00) dólares, ni mayor de diez mil ($10,000.00) dólares o pena de reclusión por un término fijo de tres (3) años, o ambas penas. De mediar circunstancias agravantes, la pena fija establecida podrá ser aumentada hasta un máximo de cinco (5) años; de mediar circunstancias atenuantes, podrá ser reducida hasta un mínimo de dos (2) años. CERTIFICACIÓN Y AUTORIZACIÓN Certifico que toda la información suministrada por mí, en este formulario es cierta. Conozco que la ley impone penalidades severas, como multa, cárcel o ambas penas a discreción del Tribunal, por ofrecer información falsa con propósito de obtener beneficios del seguro. Autorizo a todos los médicos, hospitales y otras instituciones que me atendieron, a mi cónyuge o a mis hijos dependientes que suministren a USIC Life Insurance Company cualquier información pertinente a esta solicitud. Certifico que he leído y entiendo lo antes expuesto. _ NOMBRE DEL ASEGURADO FECHA _ FIRMA DEL ASEGURADO ULife CEE-C Tabonuco #7 Piso 12 T-Mobile Center, Guaynabo, Puerto Rico Fax ww.usicgroup.com 3

5 USIC Life Insurance Company SOLICITUD DE BENEFICIOS PARA ENDOSOS OPCIONALES Número de Póliza: Favor de marcar el beneficio por el cual reclama y completar la solicitud. Una vez llena en su totalidad, envíela a la siguiente dirección: USIC Life Insurance Company Dpto. de Reclamaciones PO Box 2111 San Juan, PR MARQUE CON X BENEFICIO Muerte Accidental, Desmembramiento e Indemnización por Hospitalización debido Accidente o Cualquier Causa Convalecencia en el Hogar Regular Ampliado Pérdida de Ingreso debido a Incapacidad Total Tratamiento Médico de Emergencias Tratamiento Médico Ampliado Posterior a Servicios para Tratamiento de Emergencia por Accidente Cirugía Cardiovascular, Periferovascular y Enfermedades del Corazón Trasplante de Órganos Exoneración de Pago de Prima Hospitalización debido a Enfermedad Indemnización de Pago Único Por diagnóstico de cáncer por primera vez Por diagnóstico de enfermedades críticas por primera vez Cuidado Intensivo DOCUMENTO REQUERIDO Certificado de defunción con causa de muerte Informe de Forense Notas de Progreso Reporte de Cirugía Prescripción Médica que indique autorización de reclusión Discharge Summary que indique fecha de admisión y alta y diagnóstico Certificación médica recomendando reposo y diagnóstico Notas de Progreso de las visitas médicas Evidencia médica (Notas de Progreso, Historial de Salud, etc.) Informe Patronal Fondo del Seguro: Forma 1021, Forma 395, Tarjeta Citas Reporte de sala Factura de gastos incurridos por el Asegurado Notas de progreso, reporte de cirugía Reporte de Rayos X Declaración del médico que atendió la emergencia Copia de la orden médica para adquisición de equipo ortopédico Factura de gastos incurridos con código de diagnóstico, costo y tratamiento Reporte de procedimientos de sutura Evidencia médica del cardiólogo Informe post operatorio Facturas de gastos incurridos Notas o evidencia médica Factura con código de procedimientos Certificación médica Talonario o copia del boleto de avión Factura del hotel Certificación Patronal Evidencia Médica que documente su incapacidad por más de seis (6) meses Certificación médica Discharge Summary que indique fecha de admisión y alta Notas de progreso o evidencia médica Reporte de Patología Certificación del hospital que indique fecha y hora exacta de admisión y alta con diagnóstico ULife-RE-CET-03 1

6 INFORMACIÓN DEL ASEGURADO PRINCIPAL Nombre: Fecha de Nacimiento: Dirección Residencial: Teléfono: Seguro Social: Edad: Dirección Postal: Ocupación: INFORMACIÓN DEL RECLAMANTE (PACIENTE) Nombre: Seguro Social: Dirección Residencial: Teléfono: Parentesco con Asegurado Principal: Dirección Postal: Fecha de Nacimiento: Ocupación: Explique brevemente cuándo, cómo y dónde ocurre el accidente: Nombre, dirección y teléfono de los médicos y hospital donde lo hayan atendido en los últimos dos (2) años: CERTIFICADO MÉDICO 1. Nombre del Paciente: Edad: 2. Diagnóstico Primario: ICD10: Fecha: 3. Diagnóstico Secundario: ICD10: Fecha: 4. Hubo complicaciones? Explique: 5. Cuándo aparecieron los primeros síntomas? 6. Estuvo hospitalizado el reclamante por la condición? Desde: Hasta 7. Estuvo recluido en una Unidad de Cuidado Intensivo? Desde Hasta 8. Qué tratamiento se le está brindando al paciente? (terapias, medicamentos, etc.) 9. Se le ha realizado o es candidato el paciente a algún trasplante de órganos? Sí No Cuál? 10. Si le fue referido el paciente, indique el nombre de los médicos que lo hayan atendido por esta condición: 11. Consultó el paciente algún otro médico para esta condición o condiciones que agravaron durante los últimos dos (2) años? Sí No Explique: ULife-RE-CET-03 2

7 12. Si la condición es el resultado de un accidente, Hubo fractura o dislocación? 13. Hubo quemadura? Sí No Indique el grado % del Cuerpo CONT. CERTIFICADO MÉDICO: 14. Por cuánto tiempo estima que el paciente esté incapacitado para trabajar? Desde Hasta 15. El paciente esta incapacitado parcialmente desde hasta 16. Está el paciente en condiciones de trabajar? Sí No 17. Está la incapacidad relacionada con su embarazo? Sí No Fecha de parto 18. Está la incapacidad relacionada a su trabajo? Sí No 19. Fecha que se recuperó o fecha posible de recuperación: día mes año Certifico que la condición médica, en mi opinión realmente describe la situación del paciente. Igualmente certifico que soy un médico autorizado a ejercer la profesión. Nombre médico: Especialidad: Licencia Núm.: Dirección: Teléfono: Firma: Fecha: DECLARACIÓN DEL PATRONO 1. Nombre del empleado: Seguro Social: 2. Número de empleado: 3. Último día que asistió al trabajo: día mes año 4. Fecha que regresó al trabajo: día mes año 5. Tipo de empleo: regular temporero Jornada: completo parcial contrato transitorio 6. Está el empleado recibiendo o recibirá algún pago por licencia de: Vacaciones Enfermedad. Favor de indicar: Periodo pagado desde hasta Periodo por pagar desde hasta 7. Está el empleado reclamando o recibiendo beneficios bajo la Ley de Comp. por accidente del trabajo (Fondo) por esta incapacidad? Sí No En caso afirmativo indique número de caso 8. Está el empleado recibiendo beneficios por el Seguro Social? Sí No En caso afirmativo, indique la fecha: día mes año Nombre del patrono: Dirección: Nombre y título de la persona autorizada: Teléfono: Firma: AVISO IMPORTANTE Fecha: Cualquier persona que a sabiendas y que con la intención de defraudar presente información falsa en una solicitud de seguro o, que presentare, ayudare o hiciere presentar una reclamación fraudulenta para el pago de una pérdida u otro beneficio, o presentare más de una reclamación por un mismo daño o pérdida, incurrirá en delito grave y convicto que fuere, sancionado, por cada violación con pena de multa no menor de cinco mil ($5,000.00) dólares, ni mayor de diez mil ($10,000.00) dólares o pena de reclusión por un término fijo de tres (3) años, o ambas penas. De mediar circunstancias agravantes, la pena fija establecida podrá ser aumentada hasta un máximo de cinco (5) años; de mediar circunstancias atenuantes, podrá ser reducida hasta un mínimo de dos (2) años. CERTIFICACIÓN Y AUTORIZACIÓN Certifico que toda la información suministrada por mí, en este formulario es cierta. Conozco que la ley impone penalidades severas, como multa, cárcel o ambas penas a discreción del Tribunal, por ofrecer información falsa con propósito de obtener beneficios del seguro. Autorizo a todos los médicos, hospitales y otras instituciones que me atendieron, a mi cónyuge o a mis hijos dependientes que suministren a USIC Life Insurance Company cualquier información pertinente a esta solicitud. Certifico que he leído y entiendo lo antes expuesto. NOMBRE DEL ASEGURADO FECHA FIRMA DEL ASEGURADO ULife-RE-CET-03 3