TRABAJO FIN DE MASTER

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1 CENTRO DE ESTUDIOS FINANCIEROS MASTER EN GESTION SANITARIA. CURSO TRABAJO FIN DE MASTER PROYECTO DE CREACIÓN DE UNA UNIDAD DE SUELO PÉLVICO EN CENTROS DE FISIOTERAPIA PÚBLICOS Y PRIVADOS-CONCERTADOS: ESTUDIO DE COSTES, PROCESO DE DERIVACIÓN Y APROXIMACIÓN JCAHO A LA CALIDAD Realizado por: D. Pedro Santiago Borrego Jiménez. Tutelado por: Prof. D. Miguel Noblejas Castellanos Salamanca, Septiembre de 2006

2 PROF. D. MIGUEL NOBLEJAS CASTELLANOS, CERTIFICA: Que D. Pedro Santiago Borrego Jiménez ha realizado bajo su tutoría el trabajo titulado Proyecto de creación de una Unidad de Suelo Pélvico en centros de Fisioterapia públicos y privados-concertados: estudio de costes, proceso de derivación y aproximación JCAHO a la calidad, considerando que reúne las condiciones necesarias para ser presentado como trabajo Fin de Master. Para que así conste y obre a los efectos oportunos, se expide el presente certificado, en Salamanca a 15 de Septiembre de Fdo. Prof. D. Miguel Noblejas Castellanos 2

3 A mi Padre, que en paz descanse a Elena, Mario y Marta a mi Madre y a mi Abuelo 3

4 AGRADECIMIENTOS Deseo dejar constancia de mi agradecimiento a todas las personas que han hecho posible este trabajo: A mi esposa e hijos, por su apoyo y eterna paciencia en el tiempo restado para con ellos de su marido y padre. A mi tutor, Prof. D. Miguel Noblejas Castellanos por su interés y apoyo en el presente trabajo. A todo el equipo de Profesores del Master en Gestión Sanitaria y personal administrativo del Centro de Estudios Financieros A mi padre, que Dios le tenga en su Reino, y a mi madre, por su ayuda siempre en todo, incondicional y desinteresada. 4

5 ÍNDICE 1. ESTADO ACTUAL DEL TEMA... Pág Introducción. Pág Justificación Clínica. Pág A propósito de un síndrome: la Cistopatía Intersticial. Pág Definición. Pág Epidemiología.. Pág Clínica.. Pág Diagnóstico... Pág Fisiopatología... Pág Aproximación terapéutica: investigaciones..... Pág PROYECTO DE CREACIÓN DE LA UNIDAD DE SUELO PÉLVICO... Pág Definición Pág Estructura Descriptiva.. Pág Consulta Pág Laboratorio de Urodinámica Pág Unidad de Fisioterapia. Pág Recursos Humanos.. Pág Recursos Técnicos Pág ESTUDIO DE COSTES Pág Evaluación de costes.... Pág Tipos de evaluación económica... Pág Determinación de costes.. Pág Imputación de costes Pág Gastos de Performance Pág Presupuesto anual. Pág. 48 5

6 4. PROCESO DE DERIVACIÓN Pág Consideraciones previas.. Pág Población diana Pág Criterios de inclusión... Pág Criterios de exclusión.. Pág Definición de las actividades a realizar... Pág Objetivo general.. Pág Objetivos específicos Pág Participación de los profesionales Pág Coordinación Pág Captación - Derivación... Pág Captación. Pág Valoración/derivación por el EAP... Pág Recogida de información: valoración inicial... Pág Plan de actuación. Pág Tratamiento fisioterápico. Pág Derivación a EAP. Pág Evaluación del proceso: Indicadores Pág Algoritmo de derivación.. Pág APROXIMACIÓN JCAHO A LA CALIDAD... Pág Introducción. Pág Concepto de Acreditación Pág Modelos y Sistemas de Acreditación... Pág Escenarios para la Acreditación... Pág Análisis de la situación... Pág Identificación de puntos críticos. Pág Diseño e implementación del proceso asistencial... Pág BIBLIOGRAFÍA.. Pág. 75 6

7 7 1. ESTADO ACTUAL DEL TEMA

8 1.1. INTRODUCCIÓN Los avances científicos y el progreso en el sistema de gestión de la sanidad trascurren por línea paralelas, ascendentes e imparables, pero sólidas. Los principales Hospitales de España, mediante la aplicación de los más actuales sistemas de gestión sanitaria, permiten facilitar datos clarificadores sobre su situación exacta en un determinado periodo de tiempo, en un servicio concreto o en procesos de hospitalización, urgencias o quirófanos, por ejemplo. La organización interna y su dependencia autonómica han facilitado un crecimiento exponencial en los recursos de gestión que incluyen proyectos propios que sirven de base a otros centros asistenciales. El Complejo Asistencial de Salamanca, conformado por el Hospital Clínico Universitario, Materno-Infantil, Hospital Virgen de la Vega y Edificio de Consultas, dispone del Servicio de Urología principal ubicado en la primera de las dependencias citadas anteriormente, con resultados evidentes. Sin embargo, al igual que la mayoría de los servicios homólogos de otros hospitales, carece de una importante y a su vez resolutiva herramienta destinada al diagnóstico, evaluación y tratamiento de aquellas enfermedades relacionadas con la alteración del suelo pélvico, cuya configuración multidisciplinar rompe con la encapsulada situación de los citados servicios en este área, precisando de un perfil propio y un estudio pormenorizado para garantizar la viabilidad y puesta en marcha de las unidades de suelo pélvico. El presente trabajo pretende exponer la creación de una de estas unidades mediante una justificación clínica desde el punto de vista clínico, con la mención especial de una de las enfermedades más relevantes en el panorama terapéutico del suelo pélvico, la cistopatía intersticial. 8

9 El segundo capítulo aborda los aspectos técnicos del proyecto, una visión de las necesidades instrumentales básicas y el equipo humano necesario para su actividad. Tomando como referencia los datos obtenidos en el Servicio de Urología del HCU de Salamanca, en el tercer capítulo se asientan las bases de las premisas económicas para el correcto funcionamiento de la Unidad. Se efectúa una evaluación de los costes, así como un modelo de inversión previa y la presentación de los presupuestos anuales de la Unidad de Suelo Pélvico una vez en marcha. La cuarta parte del proyecto expone el sistema de derivación a la Unidad desde el Servicio de Urología, con una valoración previa de la asistencia sanitaria de la patología del suelo pélvico en Salamanca, y el análisis y evaluación de los centros públicos y privados concertados donde se ubica la Unidad. La compleja coordinación entre Atención Especializada y la Atención Primaria, también dispone de un apartado de estudio en el que se desarrolla la opción más eficiente para conseguir la máxima efectividad en el proceso de derivación y poder aplicar con eficacia el protocolo adecuado definido en ese mismo apartado. Este análisis es el punto de partida del diseño de un sistema de trabajo bajo el marco de la gestión integral como proceso asistencial, dentro de los requisitos idóneos para la aplicación de un modelo de acreditación de la calidad para centros sanitarios como es la Joint Comission on Accreditation of HealthCare Organizations, tema del quinto bloque. 9

10 1.2. JUSTIFICACIÓN CLÍNICA La mujer es el principal paciente que consulta por sintomatología relacionada con la disfunción del suelo pélvico. El envejecimiento y la menopausia [1], [2], [3], [4], [5] así como la paridad y tocurgia, que son causas directas de daño tisular perineal [6], [7], [8], se han establecido como claros factores de riesgo para el desarrollo de anomalías del suelo pélvico en la población femenina Prevención Uno de los retos principales de la Unidad de Suelo Pélvico es identificar aquellos pacientes con riesgo de desarrollar en un futuro, un cuadro de incontinencia urinaria o fecal así, como un prolapso pélvico. Hasta la fecha no se ha determinado ningún factor que permita la identificación de una mujer con un suelo pélvico aparentemente normal, y en la que tras un parto vía vaginal se pueda desarrollar una disfunción del suelo de la pelvis [9]. Es lo que se conoce como una disposición individual condicionada por la raza, anatomía, los tejidos conectivos, los músculos perineales de cada mujer. En cambio, sí están definidas aquellas circunstancias que promueven la disfunción y sobre las que se pueden desarrollar programas de prevención secundaria. Las unidades de suelo pélvico deben estar en contacto directo con aquellas disciplinas médico-quirúrgicas de cuya praxis se puede derivar daño en el suelo pélvico de los pacientes que asisten, por ejemplo: cirujanos generales y ginecólogos-oncólogos que practican cirugía pélvica radical; radioterapeutas que tratan tumores pélvicos...; aunque es el parto vaginal la principal causa de daño tisular de la que se deriva una disfunción en el suelo de la pelvis [10], [11], [12], [13] por lo que los programas de prevención deben estar enfocados principalmente al puerperio, concienciando a todos los obstetras 10

11 de que la asistencia médica a la embarazada no finaliza en el parto, sino que deben instruir a toda puérpera en la rehabilitación postparto del suelo pélvico. No obstante dado que la predisposición individual no puede modificarse y los partos vía vaginal no pueden «prohibirse», la prevención secundaria debe dirigirse a aquellos factores de riesgo conocidos como promotores de la disfunción del suelo pélvico, entre los que se incluyen: El estreñimiento crónico, que al igual que el parto vaginal se relaciona con neuropatía perineal [14]. Prácticas deportivas que ocasionan un aumento repetitivo de la presión intraabdominal. La obesidad, como factor claramente relacionado con el desarrollo y recurrencia de la incontinencia urinaria en la mujer [15], [16]. Enfermedades respiratorias crónicas y grandes fumadores que potencian con la tos vigorosa el desarrollo de defectos anatómicos, así como, altas presiones de transmisión que pueden ocasionar incontinencia urinaria de estrés [9]. Por lo tanto, las Unidades de Suelo Pélvico gozan de un amplio campo de trabajo en cuanto a instruir a la población en hábitos de vida sanos. Es fundamental destacar en la anamnesis de los pacientes que acudan con sintomatología de disfunción del suelo pélvico, los aspectos mencionados anteriormente, de forma que resolviendo un cuadro de estreñimiento, promoviendo una dieta de adelgazamiento, o aconsejando dejar de fumar, se contribuya a una mejor solución del problema. 11

12 Patología ginecológica PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS Uno de los principales motivos de consulta en estas unidades es la aparición a través de la vulva de una tumoración que con los esfuerzos y la bipedestación empeora; estamos ante el prolapso genital. Los factores determinantes de mayor importancia en la génesis del prolapso, son sin duda el embarazo y el parto vaginal, los cuales pueden asociarse con diversos grados de lesión de las estructuras de soporte de la pelvis, la magnitud de la lesión es mayor cuando el trabajo de parto es prolongado, cuando el tamaño fetal es grande, cuando ocurre una distocia o cuando se requieren maniobras obstétricas complejas para finalizar el parto [17], [18]. DISFUNCIONES SEXUALES No es infrecuente que la primera manifestación de una alteración en la musculatura del suelo de la pelvis sea la aparición de problemas durante el coito tales como: dispareunia o coitalgia, disminución en la intensidad de los orgasmos o ausencia completa de los mismos Patología urológica INCONTINENCIA URINARIA La incontinencia urinaria es un problema de salud con importantes consecuencias de carácter social y psicológico. El 30-40% de las mujeres mayores de 25 años se ven afectadas por este problema [2], [6], que dejándolo evolucionar empeora la calidad de vida de forma importante, reduciendo la actividad física para evitar las fugas de orina, condicionando su vida social e incluso, desencadenando trastornos como pérdida de seguridad y autoestima, depresión, retraimiento y ansiedad. 12

13 DISFUNCIONES MICCIONALES Aunque la mayoría de los pacientes con patología urológica son aquellos con anomalias del almacenamiento de orina o incontinencia, también se pueden abordar otro tipo de uropatías crónicas de carácter irritativo que cursan con urgencia miccional, polaquiuria y disuria; así como anomalías del vaciamiento de orina o disfunciones obstructivas caracterizadas por dificultad miccional o sensación de vaciado incompleto Patología proctológica INCONTINENCIA FECAL La pérdida involuntaria de gases y/o heces ocurre más frecuentemente de lo que cabría pensar, sobre todo, en mujeres multíparas y con un pico de incidencia en adultos mayores de 65 años. La principal causa de incontinencia fecal es la yatrogenia quirúrgica, ya sea obstétrica (desgarro esfinteriano crónico de 3º y 4º grado, fístula rectovaginal) o colorrectal (esfinterotomía lateral interna, fistulectomía y resección anterior baja). Otras causas menos frecuentes son: procesos diarreicos, alteraciones neurológicas, alteraciones nerviosas en el suelo pélvico [9]. La evaluación de estos pacientes comienza con una historia clínica encaminada a dicho proceso, donde se examinan cuidadosamente las regiones anal y perianal: Presencia de manchado, cicatrices, mucosa visible. Evaluación de reflejos anales. Examen digital y anuscopia. La evaluación fisiológica incluye manometria anal, medición de la latencia del nervio pudendo y electromiografía del esfínter anal. La ecografía endorrectal, la 13

14 resonancia nuclear magnética y la videodefecografía dinámica son pruebas que nos informan de las características morfológicas del proceso [19]. La actitud terapeútica ante estos pacientes dependerá de la afectación neurológica del suelo pélvico. Si éste permanece intacto, el tratamiento consistirá en la restauración de la anatomía, que puede consistir desde técnicas de aposición muscular (esfinteroplastia), aplicación muscular (reparación postanal de Parks, plicatura anterior o posterior del esfínter externo, reparación total del suelo de la pelvis), transposición muscular (graciloplastia bilateral, gluteoplastia), hasta la implantación de dispositivos artificiales (graciloplastia dinámica e implantación de un esfínter anal artificial). Es posible la realización de una colostomía como último recurso quirúrgico en pacientes multioperados. Aún cuando el tratamiento quirúrgico pueda ser el más efectivo, es imprescindible tener en cuenta el manejo conservador: tratamiento médico dietético, estimulación eléctrica y el biofeedback. PROLAPSO RECTAL El prolapso rectal es una dramática y visual expresión de una disfunción del suelo pélvico. La mayoría de los autores creen que la incontinencia es secundaria a la neuropatía del suelo pélvico producida por el prolapso. La constante dilatación producida por el propio prolapso produce una pérdida de tonicidad del esfínter anal externo que influye negativamente en la continencia del paciente. Las relaciones entre incontinencia urinaria, incontinencia fecal y el prolapso de órganos pélvicos son complejas y siempre asociadas a daño del suelo pélvico tanto primario como secundario a miopatía o neuropatía [9]. Existen otras patologías que sin ser su etiología la disfunción del periné, pueden ser diagnosticadas y tratadas en las unidades multidisciplinares de suelo pélvico: Patología proctológica: hemorroides, fisura de ano, fístula rectovaginal. 14

15 Patología del tracto urinario inferior asociada a clínica de incontinencia urinaria: divertículos uretrales, fístulas vesicovaginales Actuación fisioterápica [20] FISIOTERAPIA EN PROCESO UROLÓGICOS - Método GDS en la incontinencia urinaria femenina - Técnicas de reeducación cinesiterápica pelviperineal en la incontinencia de esfuerzo en la mujer. - Aplicación de técnicas de biofeedback en las disfunciones del suelo pélvico. - Técnicas de electroestimulación en las disfuncionnes del suelo pélvico. - Fisioterapia en el paciente con vejiga neurógena. - Reeducación de la incontinencia urinaria en el niño. - Reeducación en la incontinencia urinaria masculina. Hipertrofia prostática benigna. Enfermedad de La Peyronie. - Reeducación de la incontinencia urinaria en el paciente prostatectomizado. - Reeducación de la incontinencia urinaria en el anciano. FISIOTERAPIA EN PROCESOS GINECOLOGICOS. - Protocolo de Fisioterapia en el tratamiento médico y quirúrgico conservador del cáncer de mama. - Fisioterapia en cirugía radical modificada del cáncer de mama. - Fisioterapia en cirugía plástica reconstructiva de la mama. - Fisioterapia preventiva y terapéutica en cirugía ginecológica. 15

16 FISIOTERAPIA EN PROCESOS OBSTETRICOS. - Adaptación física del suelo pélvico durante el embarazo: Técnicas de cinesiterapia y masoterapia pelviperineal. - Exploración y tratamiento fisioterapéutico en las algias vertebrales de la mujer embarazada. Método McKenzie. - Técnicas de fisioterapia el pre y postparto. - Técnicas fisioterapéuticas de realineación de la estática raquídea en el postparto. Tratamiento de algias residuales. Método GDS. FISIOTERAPIA EN LOS PROCESOS COLOPROCTOLOGICOS. - Técnicas de exploración fisioterapéutica en las disfunciones ano-rectales. - Técnicas de prevención y reeeducación ano-rectal mediante cinesiterapia y técnicas higiénicas. - Tratamiento de las disfunciones ano-rectales mediante técnicas de electroestimulación periférica. - Reeducación ano-rectal mediante técnicas de biofeedback. - Técnicas de masoterapia en afecciones del aparato digestivo: estreñimiento de propulsión. 16

17 1.3. A PROPÓSITO DE UN SÍNDROME: LA CISTOPATÍA INTERSTICIAL Definición. La cistopatía intersticial es un síndrome clínico variable en intensidad y caracterizado por frecuencia urinaria y/o dolor pélvico de etiología no establecida, pero que excluye la infección, litiasis, cáncer o inflamación secundaria a radiación, medicación u otras causas conocidas. Además, se la considera un tipo especial de inflamación crónica de la pared vesical [21], [22]. Actualmente, se diferencian dentro de la CI, un tipo clásico o ulcerativo, con la clásica úlcera de Hunner, que supone aproximadamente el 5-10% de casos, y el tipo CI no clásica o no ulcerativa, que presenta glomerulaciones, comprendiendo el 90% de pacientes [23]. La caracterización clásica de la CI ha sido una úlcera vesical elusiva, es decir, de interpretación equívoca y difícil, que describiera Hunner en 1914, que cistoscópicamente la definió como un parche de mucosa roja, correspondiendo a úlceras o fisuras, que muestran pequeños vasos radiados hacia una cicatriz pálida central, en un urotelio denudado o dehiscente. En esta forma de CI, el suburotelio muestra inflamación crónica, fibrosis, dilatación de vasos con hemorragias, proliferación neural y polineuritis. Se han descrito estos hallazgos hasta en el 20% de pacientes en algunos estudios [24]. En la CI no clásica o no ulcerativa, se describen las glomerulaciones, que corresponden a hemorragias petequiales tras la hidrodistensión vesical a 70 cm. de presión de agua, y se empiezan a considerar actualmente el hallazgo cistoscópico primario de CI. En las glomerulaciones se han descrito roturas simples del urotelio, edema marcado en el suburotelio, telangiectasia de los vasos de la lámina propia e inflamación linfocítica variable [25]. 17

18 El dolor pelviano crónico ha sido definido en términos amplios como un dolor pelviano en la misma localización durante al menos seis meses [26]. Esta definición reconoce que muchos estados de dolor crónico comienzan con un proceso nociceptivo, que puede ser no reconocido o no recordado posteriormente. El dolor pelviano crónico se puede clasificar a grandes rasgos en dos tipos: 1) Dolor crónico de la cavidad pelviana, incluyendo síndromes de dolor pélvico difuso, donde no hay relación específica con una estructura pelviana identificable, y síndromes donde se puede postular la relación con un órgano, como el de la CI o en el síndrome de intestino irritable y 2) Dolor crónico del suelo pélvico, que incluye vulvodinia, orquialgia, síndrome uretral y prostatodinia. Estos dos grupos de dolor pélvico crónico no son mutuamente excluyentes, sino que pueden coexistir en el mismo paciente [27]. Entre los síndromes de dolor pelviano crónico asociados con cambios inflamatorios de etiología desconocida, se encuentran la CI, el síndrome de intestino irritable, la prostatodinia, la vestibulitis vulvar y el síndrome de dolor de espalda - hematuria, entre otros [27]. El paciente típico de CI está sintomático de 2 a 4,5 años, y ha sido visto de 2 a 5 médicos en promedio, antes de ser diagnosticado. Muchos médicos al principio del establecimiento del cuadro clínico, indican antibióticos múltiples, antiespasmódicos y anticolinérgicos y astringentes, sin ningún éxito y eficacia, y habitualmente el historial consta de repetidos análisis y cultivos de orina anodinos. El paciente en estadío terminal severo de CI, o clínica más florida, presenta menos dificultades diagnósticas [28]. Hand defiende un curso progresivo para la CI: En fases CI temprana los pacientes pueden no presentar nicturia ni dolor en el diagnóstico, y tener una capacidad vesical mayor y menos hallazgos cistoscópicos, comparados con los pacientes en fase terminal [29]. Los pacientes han de ser identificados en fase temprana, 18

19 cuando los síntomas son moderados, y tratarlos antes de que progresen. Un gran problema es que muchos médicos asumen los criterios de investigación del Nacional Institute of Health estadounidense como criterios diagnósticos clínicos, de forma que muchos pacientes no son diagnosticados apropiadamente hasta estadíos tardíos [28]. Muchos autores consideran a la CI puede ser una manifestación local de una enfermedad inflamatoria sistémica crónica [30], [31], ante lo cual podemos encontrarnos con un lento proceso de definición y caracterización de la enfermedad como ha sucedido en el caso de la fibromialgia, un síndrome que empezó a perfilarse históricamente en 1904 con el término de fibrositis [32], y hasta 1990 no se establecieron los criterios de definición de dicha enfermedad [33] Epidemiología. En los últimos años se han comunicado muchos estudios e informes sobre la cistopatía intersticial, en contraste con el vacío habido desde su primera descripción en 1878 por Skene [34]. Los últimos datos epidemiológicos arrojan cifras tan espectaculares como de 870 pacientes por cada individuos [35]. Alrededor de personas en USA pueden tener CI, siendo el 90% mujeres [36]. La misma trayectoria de aumento del conocimiento y mayor impacto epidemiológico siguen algunas enfermedades reumáticas, como la fibromialgia, en la que se describe, entre otros síntomas, la cistitis [37] Clínica. Los síntomas de comienzo son relativamente moderados e intermitentes y evolucionan en poco tiempo a episodios de exacerbaciones y remisiones. Muchos 19

20 pacientes sufren primeramente urgencia y frecuencia, apareciendo después dolor de severidad creciente, que se convierte en el síntoma dominante [38]. La frecuencia urinaria promedio es de 15 veces al día, pudiendo llegar a ser de hasta 60 micciones diarias. La nicturia puede privar del sueño y a su vez llevar a depresión [39], [38]. En otros pacientes predomina el dolor, con mínimas o ausentes frecuencia y urgencia. Muchas mujeres con dolor pelviano crónico (CPP) y hombres con prostatitis no bacteriana y prostatodinia pueden tener CI. Son pacientes con dolor vesical, dispareunia, y exacerbación perimenstrual de los síntomas, que suelen ser remitidas al ginecólogo, mientras que los pacientes con irritabilidad vesical se remiten al urólogo y al ginecólogo como vejiga hiperactiva. En los casos severos el dolor puede ser continuo sin remisiones [39]. La CI aparece como un proceso de severidad progresiva. La mayoría de los pacientes comienzan con problemas intermitentes, cursando con reagudizaciones y remisiones de los síntomas, hasta fases más avanzadas de la enfermedad, aunque no es frecuente la progresión hasta el estadío final de CI [28]. No se ha encontrado asociación estadística (p>0.1), entre los hallazgos de biopsia vesical y síntomas urinarios en los pacientes con CI, aunque la presencia de úlceras de Hunner se ha relacionado con el aumento de frecuencia urinaria. Varios estudios coinciden en que la presencia o severidad de las glomerulaciones no contribuye a predecir la evolución de la enfermedad [40], [41]. En el estudio ICDB, la obtención de biopsia vesical no se consideró un requisito obligado en el screeninng básico, y en el estudio multicéntrico el promedio de la realización de biopsias fue de 33%, variando según el centro, desde 9% (Universidad de San Diego California) a un 64% (Centro Henry Ford) [21]. 20

21 Los síntomas varían con el estadío de la enfermedad y con situaciones como alergias y ciclos hormonales. Pueden agudizarse durante o después de las relaciones sexuales, tanto en hombres como en mujeres [38]. Los síntomas miccionales irritativos, el dolor (pélvico, vesical, prostático, genital), la disfunción sexual y la comorbilidad de depresión y ansiedad, son similares en la CI y en la prostatitis bacteriana crónica/prostatodinia [42]. Hasta un 30% de pacientes pueden presentar dolor solamente y puede estar referido a la pelvis, uretra, vagina, área suprapúbica, abdomen inferior, parte baja de la espalda, cara interna del muslo o área inguinal en cualquier combinación [38]. Uno de los síntomas que condiciona la vida de los pacientes es el dolor asociado al coito, presente hasta en el 71% de hombres y mujeres sexualmente activos con CI clínica y en 59% de mujeres con síndrome uretral [29]. Tal dolor puede ocurrir con la excitación sexual, durante o después del sexo. Los pacientes con la enfermedad en fase inicial con frecuencia experimentan exarcebación del dolor uno o dos días después de la actividad sexual [28]. Los ciclos sintomáticos o de dolor asociados con el sexo han de ser considerados una indicación de la necesidad de descartar la presencia de CI [28]. El perfil psicosocial y biopatológico de los pacientes con la cistopatía intersticial se asemeja a las enfermedades reumáticas: edad media, predominancia de sexo femenino y pacientes que han visitado varios especialistas sin un diagnóstico cierto [37]. En este grupo de enfermedades, caracterizados por dolor local y mialgia, se ha descrito una presentación más severa y ocurrencia a umbrales más bajos en mujeres que en hombres [43]. A veces los pacientes son incapaces de realizar las actividades rutinarias diarias. La dispaenuria puede ser severa. Los síntomas pueden dañar seriamente la vida personal y profesional del paciente y llevarle al suicidio [39], [38]. 21

22 El dolor, síntoma común de la cistopatía intersticial, es de suma importancia la calidad de vida del paciente, puesto que influye en sus relaciones interpersonales y en su mundo laboral, y muchos se ven obligados a solicitar bajas laborales o incapacidad [44]. Un dolor mantenido durante más de tres meses automáticamente lleva consigo una respuesta psicológica: El paciente sufrirá ansiedad, depresión y trastornos del sueño que conducen a una disminución de la calidad de vida [45]. El dolor no es una experiencia neutra: Inunda la conciencia y se acompaña de síntomas psíquicos como depresión y ansiedad Diagnóstico. La sospecha diagnóstica de la cistopatía intersticial se inicia en la anamnesis, en la que se reconocen síntomas clínicos miccionales del tipo urgencia miccional, polaquiuria y/o dolor pelviano, sin hallazgos anatomopatológicos específicos para cada uno de sus momentos evolutivos, ni pruebas diagnósticas patognomónicas. En 1987 el National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) estableció los criterios de inclusión y de exclusión para delimitar esta enfermedad en los pacientes incluidos en los estudios de investigación [46]. El Interstitial Cystitis Data Base (ICDB) Study modificó los criterios ampliando los requisitos para ser incluido un paciente, haciéndolos más útiles y prácticos a nivel clínico [47] Fisiopatología. La percepción de la enfermedad por parte de los médicos ha cambiado en los últimos años, dado que la CI es una patología benigna pero invalidante, con repercusión 22

23 tanto personal para el enfermo, como social por darse en pacientes en edad laboral, haciendo apremiante encontrar la explicación fisiopatológica del proceso, así como su manejo clínico [48]. El conocimiento de la patogenia de la enfermedad evoluciona con relativa lentitud posiblemente porque en la mayoría de los casos las pacientes objeto de estudio son portadoras de lesiones evolutivas crónicas, con síntomas clínicos ya de carácter moderado o severo, por lo que resulta difícil iniciar estudios de investigación rigurosos en fases iniciales de la enfermedad. El tipo clásico presenta espongiosis y dehiscencia urotelial, depósitos de mononucleares subepiteliales, perineurales y perivasculares. Alta densidad de mastocitos en el detrusor la lámina propia, y redistribución en el epitelio [49]. El tipo sin-úlceras muestra dehiscencia urotelial; turnover del urotelio acelerado; perfil quercifiliode de las células musculares del detrusor; y daño de los nervios intrínsecos y de las paredes de los vasos sanguíneos. En el tipo sin úlceras se ha descrito ultraestructuralmente un descenso de la proteína S-100 en las células de Schwann del sistema nervioso periférico, correspondiente a un patrón alterado de la inervación vesical [50] Aproximación Terapéutica: Investigaciones. Tradicionalmente, el tratamiento de algunas formas de cistopatías, como las intersticiales, resultaba desalentador. La probabilidad de que los hallazgos histopatológicos sean únicos en el proceso de CI y distinto a otras formas de cistitis es baja y se cuestiona si cierto proceso biológico predomina en la patogénesis de CI en un paciente individual. Si tal heterogeneidad ocurre, la CI puede ser una enfermedad compuesta de subgrupos, y cada subgrupo requeriría distinto abordaje terapéutico [40]. 23

24 Los avances en el estudio de los mecanismos moleculares y celulares que ocurren en la respuesta inflamatoria en diversas localizaciones se está traduciendo en la incorporación de nuevas estrategias terapéuticas que están modificando la historia natural y el pronóstico de diversas enfermedades de los sistemas músculo-esquelético, gastrointestinal y urinario entre otros [48]. Los mecanismos de naturaleza inflamatoria potencialmente responsables de daño tisular en órganos genitourinarios y con etiología no aclarada, poseen especial relevancia, ya que es posible integrarlos en patología urinarias que todavía en la actualidad representan un reto desde el punto de vista terapéutico en base precisamente al desconocimiento de su patogenia [48]. FISIOTERAPIA Y BIOFEEDBACK La fisioterapia mediante biofeedback, ejercicios del suelo pélvico y técnicas de relajación, la fitoterapia y la acupuntura pueden ayudar a controlar los síntomas [50]. Se ha evidenciado que el tratamiento de la cistopatía intersticial, tratando los puntos gatillos miofasciales en los músculos del suelo pélvico así como de los músculos glúteos, piriformes, infraespinosos y supraespinosos, ha resultado en la mejora o resolución del trastorno [51]. Se conoce como biofeedback (BFB) o biorretroalimentación a la reintroducción en un sistema biológico de los datos obtenidos mediante su estudio fenomenológico, de tal forma que suponga una modificación en la respuesta de tal sistema [52]. El BFB instrumental es una técnica de reeducación activa y guiada, útil entre otras indicaciones, en la reeducación perineo-esfinteriana [53]. El sujeto conoce poco su región perineal, y domina mal sus funciones vesical, anorrectal y sexual. El biofeedback permite una toma de conciencia progresiva y activa de estas funciones, estableciendo un "anillo" o ciclo 24