UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGÍA UNIDAD DE TITULACIÓN, INVESTIGACIÓN Y GRADUACIÓN

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1 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGÍA UNIDAD DE TITULACIÓN, INVESTIGACIÓN Y GRADUACIÓN INFLUENCIA DE LAS TÉCNICAS DE CEPILLADO DENTAL SOBRE LA REMOCIÓN DEL BIOFILM MEDIANTE UNA INTERVENCIÓN EDUCATIVA EN NIÑOS DE 6 A 12 AÑOS DE LA UNIDAD EDUCATIVA DR. BENJAMÍN CARRIÓN TRABAJO DE TITULACIÓN COMO REQUISITO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGA. AUTORA: ERIKA MARITHZA TITO CAÑAMAR TUTOR DRA. MARINA ANTONIA DONA VIDALE QUITO - ECUADOR ENERO, 2016

2 AGRADECIMIENTOS Le agradezco a Dios por haberme acompañado y guiado a lo largo de mi carrera, por ser mi fortaleza en los momentos de debilidad y por brindarme una vida llena de aprendizaje, experiencias y sobre todo felicidad. A mis padres por apoyarme en todo momento, por los valores que me han inculcado, y por haberme dado la oportunidad de tener una excelente educación. A mi hermana y hermano, que con su amor incondicional han sabido guiarme y motivarme a seguir adelante a pesar de las adversidades que se han presentado durante este largo camino. A mis maestros, que durante mi formación como profesional, han sabido guiarme y entregar sus conocimientos que me servirán en toda mi carrera. En especial a la Dra. Marina Dona, maestra y amiga, por creer en mí y haberme dado la oportunidad de desarrollar mi tesis profesional, por su generosidad, paciencia y entrega en forma desinteresada de apoyo incondicional. A mis amigas por confiar y creer en mí y haber hecho de mi etapa universitaria un trayecto de vivencias que nunca olvidaré. ii

3 DEDICATORIA A Dios por permitirme llegar a este momento tan especial en mi vida. Por los triunfos y momentos difíciles que me han enseñado a valorarlo cada día más. Por bendecirme al poner en mí camino a personas extraordinarias que me han ayudado a culminar una de mis metas más anheladas. A mis padres, por ser el pilar fundamental en mi formación académica. Por darme la oportunidad de estudiar esta carrera y brindarme su apoyo incondicional en el transcurso de toda mi vida. A mi tutora y maestra, Dra. Marina Dona, quien con su dedicación y conocimientos brindados supo guiarme para la realización de este proyecto. iii

4 AUTORIZACIÓN DE LA AUTORIA INTELECTUAL Yo, Erika Marithza Tito Cañamar en calidad de autora del trabajo de investigación o tesis realizada sobre INFLUENCIA DE LAS TÉCNICAS DE CEPILLADO DENTAL SOBRE LA REMOCIÓN DEL BIOFILM MEDIANTE UNA INTERVENCIÓN EDUCATIVA EN NIÑOS DE 6 A 12 AÑOS DE LA UNIDAD EDUCATIVA DR. BENJAMÍN CARRIÓN., por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o de parte de los que contienen esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autora me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. Quito, 12 de Noviembre del ERIKA MARITHZA TITO CAÑAMAR CI Correo: erika_marithza89@hotmail.com iv

5 INFORME FINAL DE APROBACIÓN DE TESIS Yo, Dra. Marina Antonia Dona Vidale con CI , certifico que se ha cumplido con la revisión del trabajo de investigación presentado por la señorita Erika Marithza Tito Cañamar. Para optar por el título de Odontólogo, cuyo título es : Influencia de las técnicas de cepillado dental sobre la remoción del biofilm mediante una intervención educativa en niños de 6 a 12 años de la Unidad Educativa Dr. Benjamín Carrión Considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación público y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En la ciudad de Quito, a los 12 días del mes de Noviembre del 2015 Dra. Marina Antonia Dona Vidale CI v

6 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGÍA INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSGRADO UNIDAD DE GRADUACIÓN, TITULACIÓN E INVESTIGACIÓN CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN DEL TRIBUNAL TEMA: INFLUENCIA DE LAS TÉCNICAS DE CEPILLADO DENTAL SOBRE LA REMOCIÓN DEL BIOFILM MEDIANTE UNA INTERVENCIÓN EDUCATIVA EN NIÑOS DE 6 A 12 AÑOS DE LA UNIDAD EDUCATIVA DR. BENJAMÍN CARRIÓN AUTORA: Erika Marithza Tito Cañamar El presente trabajo de investigación, luego de cumplir con todos los requerimientos normativos, en nombre de la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, FACULTAD DE ODONTOLOGÍA es aprobado; por lo tanto el jurado que se detalla a continuación, autoriza a la postulante presentación de efectos de la sustentación pública. Quito, 11 de Enero del 2016 Dr. Farfán Chacha Marcio Alejandro Presidente del Jurado Dra. Freire Andrade Alicia Del Carmen Miembro del Jurado Dr. Garrido Villavicencio Pablo Rubén Miembro del Jurado vi

7 CONTENIDO AGRADECIMIENTOS... ii DEDICATORIA... iii AUTORIZACIÓN DE LA AUTORIA INTELECTUAL... iv INFORME FINAL DE APROBACIÓN DE TESIS... v CONTENIDO... vii ÍNDICE DE FIGURAS... xi ÍNDICE DE TABLAS... xi ÍNDICE DE GRÁFICOS... xii RESUMEN... xiii INTRODUCCIÓN... 1 CAPÍTULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA FORMULACIÓN DEL PROBLEMA OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS JUSTIFICACIÓN... 5 CAPÍTULO II MARCO TEORICO BIOFILM Definición de Biofilm o Biopelícula: Formación de la placa supragingival Etapas: Formación de la placa subgingival Naturaleza de los biofilms Características del biofilm... 9 vii

8 Estructura Exopolisacáridos Coagregación bacteriana Adherencia bacteriana Heterogeneidad fisiológica Señales en el biofilm Capacidad adaptativa Detección de quórum e intercambio de información genética Resistencia frente antimicrobianos Papel del biofilm en las enfermedades de las encías Géneros y especies microbianas presentes en la cavidad bucal ODONTOLOGÍA PREVENTIVA PRIMARIA Salud bucodental infantil Niveles de prevención INDICE DE PLACA Control de placa dental Definición: Autoclisis Control mecánico de la placa supragingival Cepillo dental Partes del cepillo dental Tipos de cepillos dentales TECNICAS DE CEPILLADO DENTAL El cepillado horizontal El cepillado vertical (técnica de Leonard, 1939) Cepillado circular (técnica de Fones, 1934) Técnica deslizante o de barrido Cepillado del surco (técnica de Bass, 1948) Técnica vibratoria (técnica de Stillman, 1932) viii

9 2.4.7 Técnica vibratoria (técnica de Charters, 1948) FRECUENCIA DEL CEPILLADO DURACION DEL CEPILLADO CEPILLADO DE LA LENGUA CAPÍTULO III HIPÓTESIS Hipótesis de Trabajo CONCEPTUALIZACIÓN DE LAS VARIABLES OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES CAPITULO IV METODOLOGÍA TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN POBLACIÓN MUESTRA DE ESTUDIO Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión MATERIALES Y MÉTODOS PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS ESTANDARIZACIÓN MANEJO DE DATOS ANALISIS ESTADISTICO RESULTADOS ESPERADOS ASPECTOS ÉTICOS CAPÍTULO V RESULTADOS INTRODUCCIÓN ESTADÍSTICA: ix

10 5.2 COMPARACIÓN ENTRE CADA UNO DE LOS CONTROLES COMPARACIÓN ENTRE TÉCNICAS EN CADA UNO DE LOS CONTROLES COMPARACIÓN POR TÉCNICAS EN CADA CONTROL COMPARACIÓN ENTRE GRADOS EN CADA UNO DE LOS CONTROLES DISCUSIÓN CAPÍTULO VI CONCLUSIONES RECOMENDACIONES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS Presupuesto Cronograma Figuras x

11 ÍNDICE DE FIGURAS FIGURA 1 Unidad Educativa Dr. Benjamín Carrión FIGURA 2 Conferencias educativas sobre técnicas de cepillado a los niños FIGURA 3 Entrega de cepillo dental a cada niño y observación del cepillado FIGURA 4 Entrega de pastilla reveladora de placa a los niños FIGURA 5 Control del biofilm con el índice de O Leary FIGURA 6 Refuerzo de las conferencias educativas FIGURA 7. Última capacitación FIGURA 8 Recolección de los datos e interpretación FIGURA 9 Colaborador del estudio FIGURA 10 Técnica Horizontal FIGURA 11 Técnica Vertical FIGURA 12 Técnica Circular FIGURA 13 Técnica deslizante o de barrido (Mixta) ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1 Géneros y especies microbianas presentes en la cavidad bucal Tabla 2 Pruebas de normalidad Tabla 3 Comparación entre cada uno de los controles Tabla 4 Comparación entre técnicas en cada uno de los controles Tabla 5 Primer control por técnica Tabla 6 Segundo control por técnica Tabla 7 Tercer control por técnica Tabla 8 Cuarto control por técnica Tabla 9 Comparación en cada control, técnica vertical Tabla 10 Comparación en cada control, técnica horizontal Tabla 11 Comparación en cada control, técnica circular Tabla 12 Comparación en cada control, técnica mixta Tabla 13 Comparación entre grados en cada control Tabla 14 Comparación entre grados, primer control Tabla 15 Comparación entre grados, segundo control Tabla 16 Comparación entre grados, tercer control Tabla 17 Comparación entre grados, cuarto control Tabla 18 Resultados del índice de O Leary en cada control xi

12 ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1 Comparación entre técnicas en cada uno de los controles Gráfico 2 Primer control por técnica Gráfico 3 Segundo control por técnica Gráfico 4 Tercer control por técnica Gráfico 5 Cuarto control por técnica Gráfico 6 Comparación entre controles de cada técnica Gráfico 7 Comparación entre grados, primer control Gráfico 8 Comparación entre grados, segundo control Gráfico 9 Comparación entre grados, tercer control Gráfico 10 Comparación entre grados, cuarto control xii

13 RESUMEN INFLUENCIA DE LAS TÉCNICAS DE CEPILLADO DENTAL SOBRE LA REMOCIÓN DEL BIOFILM MEDIANTE UNA INTERVENCIÓN EDUCATIVA EN NIÑOS DE 6 A 12 AÑOS DE LA UNIDAD EDUCATIVA DR. BENJAMÍN CARRIÓN Se estableció un estudio de tipo experimental, comparativo, diseño descriptivo; prospectivo de corte longitudinal ejecutado en una muestra de 120 alumnos 6 a 12 años de la Unidad Educativa Dr. Benjamín Carrión de la ciudad de Quito, describe la influencia de las técnicas de cepillado dental en la remoción del biofilm mediante una intervención educativa. Los resultados encontrados determinaron que el % de los niños que utilizaron la técnica horizontal obtuvieron una buena higiene oral según la escala del índice de O Leary, alcanzando el mayor porcentaje de remoción de biofilm en comparación con los otros métodos de cepillado dental. Considerando el rango de edad de los niños, el 24.20% de los alumnos de segundo grado cuyas edades oscilan entre 6 y 7 años consiguieron una higiene oral adecuada, indicando el mejor resultado en relación a los otros grados. Finalmente se comprobó que el 63.30% de los escolares estudiados tienen una higiene oral incorrecta debido a que presentan más del 30% de caras coloreadas lo que demuestra gran cantidad de biofilm en las superficies dentarias. DE O LEARY. PALABRAS CLAVES: CEPILLADO DENTAL, BIOFILM, HIGIENE ORAL, ÍNDICE xiii

14 ABSTRACT INFLUENCE OF DENTAL BRUSHING TECHNIQUES ON REMOVAL OF BIOFILM THROUGH EDUCATIONAL INTERVENTION WITH CHILDREN FROM 6 TO 12 YEARS FROM UNIDAD EDUCATIVA DR. BENJAMIN CARRION It is an experimental, comparative, descriptive, long-term study; executed on a sample of 120 students from 6 to 12 years old that study at Unidad Educativa Dr. Benjamin Carrion in Quito. It describes the influence of tooth brushing techniques in biofilm removal through an educational intervention. The results determined that 33.30% of children that used the horizontal technique obtained good oral hygiene according to O'Leary index scale, reaching the highest percentage of biofilm removal compared to the other methods of tooth brushing. Considering the age range of children, 24.20% of second graders aged between 6 and 7 years got proper oral hygiene, showing the best results in relation to older children. Finally it was found that 63.30% of the students that participated in this investigation have incorrect oral hygiene because they have more than 30% of colored demonstrating lot of biofilm on the tooth surfaces faces. KEY WORDS: TOOTH BRUSHING, BIOFILM, ORAL HYGIENE, O'LEARY INDEX. xiv

15 INTRODUCCIÓN La incorrecta higiene bucal es la principal causa de patologías tales como caries, gingivitis, periodontitis, entre otras llegando finalmente a la pérdida dental. Debido a esto, es fundamental el control mecánico de la placa bacteriana mediante el cepillado dental para prevenir manifestaciones orales y así evitar que se genere una enfermedad bucal activa (Cortesi, 2008). La placa bacteriana actualmente conocido como Biofilm según Serrano (2009) lo define como una comunidad bacteriana inmersa en un medio líquido, caracterizada por bacterias que se hallan unidas a un sustrato o superficie o unas a otras mientras que Eley (2012) asegura que es una biopelícula bacteriana, una compleja asociación de numerosas especies bacterianas diferentes juntas en un único entorno. El control mecánico de la placa bacteriana mediante el cepillado dental, es el método de higiene oral más frecuente contando con un alto grado de aceptabilidad social. Debido a esto el cepillado dental constituye el medio más eficaz para la remoción del biofilm evitando grandes problemas de origen bucal si se lo realiza de manera correcta (Harris, 2001). El Plan Nacional del Buen Vivir (2013) en el Art. 359 de la sección tercera de salud menciona que El sistema nacional de salud comprenderá las instituciones, programas, políticas, recursos, acciones y actores en salud; abarcará todas las dimensiones del derecho a la salud; garantizará la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en todos los niveles; y propiciará la participación ciudadana y el control social. 1

16 CAPÍTULO I 1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La Organización Mundial de la Salud, en el documento Promoción de la Salud mediante las Escuelas reconoce la relación que hay entre educación y salud; en base a esto se juzga que se puede emplear este conocimiento para ayudar a establecer escuelas que mejoren la enseñanza y eleven el potencial de aprendizaje al mismo tiempo en que mejoran la salud, pues la buena salud lleva a un aprendizaje provechoso y viceversa (Moreira, 2007). El cepillado manual es el procedimiento de higiene oral más utilizado en la actualidad, el cual debe ser asociado a la higiene interproximal y del dorso de la lengua con los diferentes aditamentos que hay en el mercado tratando de mejorar la higiene oral a cada paciente (Casals- Peidró, 2005). El control de la placa bacteriana debe ser fundamentalmente mecánico el cual consiste en la acción de arrastre y barrido de las bacterias por las puntas de las cerdas del cepillo dental, relegando el uso de colutorios u otras formas de control químico como ayuda auxiliar, pero que en ningún caso puede sustituir la acción mecánica del cepillado (Enrile & Fuentemayor, 2009). 2

17 1.1 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Por las acotaciones realizadas, la presente investigación quiere resolver la siguiente pregunta: Influye las técnicas de cepillado dental que realizan los niños de la Unidad Educativa Dr. Benjamín Carrión en la remoción del biofilm mediante una intervención educativa? De manera complementaria planteamos las siguientes preguntas: Cuál es la técnica de cepillado dental (horizontal, vertical, circular, mixta) que logra disminuir en mayor porcentaje el Biofilm? Cuál es el rango de edad de los niños de la Unidad Educativa Dr. Benjamín Carrión que logra una mayor disminución de biofilm? La higiene oral de los niños de la Unidad Educativa Dr. Benjamín Carrión es buena, regular o mala después de la intervención educativa? 3

18 1.2 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Evaluar la remoción de biofilm según la técnica de cepillado dental mediante una intervención educativa en niños de 6 a 12 años de la Unidad Educativa Dr. Benjamín Carrión OBJETIVOS ESPECÍFICOS Comparar las técnicas de cepillado dental (horizontal, vertical, circular, mixta) e identificar que técnica logra disminuir en mayor porcentaje el Biofilm. Determinar el rango de edad de los niños de la Unidad Educativa Dr. Benjamín Carrión que logra una mayor disminución de biofilm. Comprobar por medio del índice de O Leary si la higiene oral de los niños de la Unidad Educativa Dr. Benjamín Carrión es buena, regular o mala después de la intervención educativa. 4

19 1.3 JUSTIFICACIÓN La falta de conocimiento de una correcta técnica del cepillado dental provoca la acumulación de biofilm en las superficies dentarias así como el consumo de una dieta alta en carbohidratos. Estos elementos son frecuentes en escolares y contribuyen al aumento del índice de placa bacteriana, por lo que es necesario la adecuada higiene bucodental comenzando por un correcto cepillado dental, el cual se lo debe realizar justo después de cada comida o ingesta de bebidas (Castillo, 2009). Los escolares por lo general no realizan un adecuado cepillado dental tomando en cuenta varios parámetros tales como la frecuencia del cepillado, el manejo del cepillo, el tiempo que le dedican al cepillarse, todo esto conlleva al aumento de placa bacteriana afectando de manera progresiva la salud bucal (Ysla, 2011). Henostroza (2007) asegura que Para mejorar el efecto del cepillado dental se han recomendado varios métodos. La simplicidad del método es fundamental en niños con limitada capacidad de concentración en periodos prolongados y en quienes todavía no está bien desarrollada la destreza normal. Es imprescindible instruir a los padres y al niño en la técnica del cepillado y monitorear el procedimiento a intervalos regulares mediante agentes reveladores. Existen multitud de índices; sin embargo, en nuestra práctica diaria se recomienda el índice de O'Leary: es muy sencillo, práctico y rápido de hacer. Valora sencillamente la presencia o ausencia de placa en las cuatro superficies del diente en todas, menos la cara oclusal en dientes posteriores (Sánchez, 2006). Con base a lo anterior mencionado el presente estudio pretende evaluar la remoción del biofilm según la técnica de cepillado dental que utilizan los niños de la Unidad Educativa Dr. Benjamín Carrión y mediante capacitaciones dirigidas a los niños, mejorar el método de cepillado y contribuir a la prevención de las caries en escolares (Ysla, 2011). 5

20 CAPÍTULO II 2 MARCO TEORICO 2.1 BIOFILM Definición de Biofilm o Biopelícula: Socransky (2003) afirma que Los biofilms constan de una o más comunidades de microorganismos, enclavados en un glicocálix, que están unidos a una superficie sólida mientras que Lindhe (2009) la define como Comunidad microbiana relativamente indefinible asociada con una superficie dentaria o con cualquier otro material duro no descamativo. Otros autores como Serrano (2009) afirma que es una comunidad bacteriana inmersa en un medio líquido, caracterizada por bacterias que se hallan unidas a un sustrato o superficie o unas a otras Por otro lado Eley (2012) asegura que es una biopelícula bacteriana, una compleja asociación de numerosas especies bacterianas diferentes juntas en un único entorno mientras que Perry (2014) la define como acumulaciones de microbios sobre la superficie de los dientes o de otras estructuras bucales sólidas y que no se eliminan fácilmente mediantes colutorios. La razón de la existencia de un biofilm es que permite que los microorganismos se adhieran a las superficies y se multipliquen. De esta forma, las bacterias (fijas) adheridas que creen en un biofilm despliegan una amplia gama de características que proporcionan una serie de ventajas con respecto a las bacterias (planctónicas) unicelulares (Socransky, 2003). Ysla (2011), indica que La placa dental se clasifica según su localización en supragingival y subgingival, según sus propiedades es adherente y no adherente y por su potencial patógeno en cariogénica y periodontogénica. El orden comprende en primer lugar la formación de la película adquirida sobre la superficie del diente, seguida de la colonización de microorganismos específicos adheridos sobre esta película y finalmente la formación de la matriz de la placa. 6

21 2.1.2 Formación de la placa supragingival Etapas: 1. Formación de la película adquirida Eley (2012) menciona que Segundos después de limpiarse los dientes, se deposita una fina capa de proteínas salivales, principalmente glucoproteínas, en la superficie del diente así como en las restauraciones y prótesis dentales. Esta capa, llamada película adquirida, es fina (0,5 um), lisa, incolora y translúcida. Por otro lado Perry (2014) asegura que una vez que el diente está limpio, las proteínas de la saliva, denominadas glucoproteínas salivares, se unen selectivamente a la superficie del diente formando una lámina amorfa y férrea llamada película. Eley (2012) también señala que Se adhiere firmemente a la superficie dental y solo puede eliminarse por fricción. Parece existir una afinidad electrostática entre la hidroxiapatita y ciertos componentes salivales como las glucoproteínas. Inicialmente, en la película no hay bacterias. La película adquirida tiene una función principalmente protectora. A este respecto, las glucoproteínas salivales y los iones de calcio y fosfato de la saliva se adsorben en la superficie del esmalte y este proceso puede compensar la pérdida de tejido dentario por abrasión y erosión. La película adquirida también limita la llegada de productos ácidos procedentes de la descomposición de los azúcares. Pueden unirse a la película otros iones inorgánicos como el flúor que favorecen la remineralización. La película también puede contener factores antimicrobianos como IgG, IgA, IgM, complemento y lisozima (Eley, 2012). 2. Colonización bacteriana inicial de la película Perry (2014) menciona que Las células bacterianas son transportadas continuamente hasta la superficie del diente revestida por película a través de la saliva. Sin embargo, las únicas que colonizan son las que se adhieren a la película. Se pegan mediante receptores específicos o bien pueden quedar parcialmente retenidas físicamente. Perry (2014) además certifica que el flujo salivar, las fuerzas de la masticación y los procedimientos de higiene bucal las eliminarán o sacarán de la cavidad bucal. Las bacterias también pueden quedar retenidas en hoyuelos y fisuras, en irregularidades de la superficie dental y en otras zonas que están relativamente protegidas de los mecanismos de limpiezas bucales. 7

22 La capacidad de las bacterias bucales para adherirse a distintas superficies es muy variable, y su prevalencia en focos bucales concretos refleja dicha capacidad. Por ejemplo, S. mutans y S. sanguis colonizan preferentemente la placa supragingival, mientras que S. salivarius está presente en proporciones altas en la lengua y en la saliva, pero bajas en los dientes (Perry, 2014). Perry (2014) también señala que La biopelícula de la placa inicial que se forma sobre la película está compuesta principalmente por bacterias gram positivas, cocos, bacterias anaerobias facultativas, sobre todo estreptococos. Los primeros microorganismos se adhieren y forman una monocapa de células, bien sea de manera individual o en grupos pequeños. Durante las siguientes horas proliferan las bacterias adheridas y forman colonias pequeñas. 3. Crecimiento y maduración de la placa. La masa y el grosor de la biopelícula aumentan a medida que va madurando como resultado del crecimiento de las bacterias adheridas. La maduración de la placa implica también que vayan uniéndose entre sí tipos diferentes de células bacterianas. El material en la placa situado entre bacterias se denomina matriz intermicrobiana, y está compuesto de material salivar, exudado gingival y sustancias microbianas como polisacáridos (Perry, 2014) Formación de la placa subgingival Perry (2014) menciona que la formación de la placa subgingival se inicia por la presencia de una biopelícula supragingival. La composición bacteriana de la placa subgingival está influenciada en parte por las bacterias de la placa supragingival adyacente. No obstante, la microflora de la placa subgingival está constituida en general por bacterias con un mayor número de gramnegativos anaerobios, móviles y asacarolíticos. Lindhe (2009) afirma que entre la placa subgingival y el diente se interpone un material orgánico electrodenso denominado cutícula. Esta cutícula probablemente contenga los restos de la lámina de unión epitelial que originalmente conectaba el epitelio de unión al diente, con el agregado de material de depósito del exudado gingival. Además la cutícula representa un producto de secreción de células epiteliales adyacentes. La estructura de las placas subgingival y supragingival es similar, sobre todo, si se trata de placa asociada con gingivitis. Se observa una acumulación densa de microorganismos adyacente al material cuticular que recubre la superficie dentaria. Las bacterias comprenden cocos gramnegativos y grampositivos, bacilos y microorganismos filamentosos. También se hallan 8

23 espiroquetas y diversas bacterias flageladas, especialmente en la extensión apical de la placa. La capa superficial suele ser menos densa y los leucocitos están interpuestos de manera regular entre la placa y el revestimiento epitelial del surco (Lindhe, 2009) Naturaleza de los biofilms Según Socransky (2003) los biofilms son el método de crecimiento preferido de muchas, tal vez la mayoría, de las especies bacterianas. Este método tiene como ventaja principal la protección que ofrece el biofilm a la especie colonizadora frente a mecanismos competitivos procedentes de factores ambientales y de los mecanismos de defensa del huésped, así como frente a sustancias ambientales potencialmente tóxicas, como productos químicos letales o antibióticos Características del biofilm Estructura Díaz (2011) menciona que Las biopelículas están formados por una o más comunidades de microorganismos, embebidos en un glicocálix, unidos a una superficie sólida. La razón por la que existen las biopelículas en la naturaleza es que permiten a los microorganismos unirse y multiplicarse sobre distintas superficies. Por otro lado Castro (2008) afirma que La placa dental se conforma, fundamentalmente, por una bio-película muy similar a otras que se pueden encontrar en otros lugares del cuerpo humano, la cual es una asociación funcional de una o varias especies de microorganismos inmersos en matrices de polímeros extracelulares (glicocálix) con la capacidad de adherirse a superficies blandas, animadas e inanimadas. Esta bio-película dental se compone de saliva, polisacáridos extracelulares y una diversidad de microorganismos (principalmente bacterias) que se asocian a manera de una comunidad o colonia que ocupa diferentes nichos ecológicos de tal manera que puede colonizar tanto las superficies dentales como los tejidos periodontales (Castro, 2008). Serrano (2009) menciona que en un biofilm mediante el microscopio confocal de láser, pueden observarse las distintas comunidades bacterianas organizadas en forma de torre y separadas entre sí por microcanales de agua. El biofilm está compuesto por bacterias, que representan un 15-9

24 20% del volumen, y una matriz o glicocálix, que representaría un 75-80% del volumen del biofilm. Las bacterias que forman parte de una biopelícula dental (sésiles) disfrutan de un gran número de ventajas en comparación con las bacterias aisladas (plantónicas) lo que permite además de la supervivencia, la conjugación bacteriana, la variación fenotípica de las mismas y el intercambio de información genética (Díaz, 2011). Los biofilms están compuestos por microcolonias de células bacterianas (15-20% por volumen) que no están distribuidas aleatoriamente en una matriz estructurada o glicocálix (75-80% del volumen). Los biofilms gruesos (>5 mm) presentan canales de agua entre las microcolonias presentes en estos biofilms. Los canales de agua permiten el paso de los nutrientes y otros agentes a través del biofilm actuando como un sistema circulatorio primitivo. Los nutrientes entran en contacto con las microcolonias (adheridas) fijas mediantes la difusión a partir del canal de agua en la microcolonia en lugar de la matriz (Socransky, 2003) Exopolisacáridos La matriz de los biofilms está compuesta principalmente por agua y sustancias disueltas acuosas. El material seco es una mezcla de exopolisacáridos, proteínas, sales y material celular. Los exopolisacáridos, que son producidos por las bacterias de los biofilms, constituyen el componente principal del biofilm, ya que presentan el 50-95% del peso seco. En cuanto a la función tienen un papel muy importante en el mantenimiento de la integridad del biofilm (Socransky, 2003). Por otro lado Serrano (2009) afirma que Esta matriz está compuesta por una mezcla de exopolisacáridos, proteínas, sales minerales y material celular. Los exopolisacáridos representan el componente fundamental de la matriz y son producidos por las propias bacterias del biofilm. Los exopolisacáridos participan de forma fundamental en el desarrollo del biofilm, pues su intervención mantiene la integridad del todo Coagregación bacteriana La asociación de bacterias dentro de biofilms mixtos no es aleatoria. Hay asociaciones específicas entre bacterias en los biofilms dentales. Además reconocieron seis grupos estrechamente asociados de especies de bacterias, entre las que incluyeron Actinomyces, un complejo amarillo que consta de miembros del género Streptococcus, un complejo verde compuesto por especies de Capnocytophaga, Actinobacillus actinomycetemcomitans serotipo a, 10

25 Eikenella corrodens, Campylobacter concisus y un complejo púrpura consistente en Veillonella párvula y Actinomyces odontolyticus. Estos grupos de especies son colonizadores tempranos de la superficie del diente (Socransky, 2003). La coagregación es el reconocimiento célula a célula de los patrones genéticamente distintos de los tipos de célula, y es un proceso clave en la formación del biofilm. La acumulación temprana de placa es facilitada por la coagregación intragenérica entre los streptococci spp. y entre los actinomyces spp. El desarrollo subsecuente de la placa dental implicará la coagregación intergenérica adicional entre otros géneros y los colonizadores primarios (Marsh, 2011). Las bacterias de estructura filamentosa en las superficies salival o externa de la placa a menudo se revisten de cocos, que presentan un aspecto en mazorca de maíz. La formación en mazorca se limita a especies con moléculas de superficie mutuamente atractivas que se unen entre sí. El complejo está compuesto de un filamento central rodeado de cocos, en general un tipo de S. sanguis. Los filamentos podrían ser cepas de Actinomyces grampositivos facultativos y Corynebacterium matruchotii o un gramnegativo anaerobio como Fusobacterium nucleatum (Perry, 2014). Otras bacterias pueden agregarse entre sí para formar estructuras que simulan cepillos de tubos de ensayo. Estos coagregados constan de un eje central que está formado por una bacteria filamentosa y cerdas compuestas por bacilos gramnegativos. La coagregación interbacteriana puede ser el único medio por el cual se adhieren ciertos microorganismos a la placa. Hay muchas otras parejas de microorganismos que se coagregan (Perry, 2014). Perry (2014) además afirma que por lo general, los primeros colonizadores se coagregan con estreptococos o especies de Actinomyces, mientras que los últimos se coagregan principalmente con especies de Fusobacterium, que actúan a modo de puente entre estas coagregaciones con los primeros colonizadores Adherencia bacteriana La característica clave de la biopelícula es que las microcolonias que habitan en su interior se adhieren a una superficie sólida. Así, la adhesión a la superficie es el primer paso esencial en el desarrollo de la biopelícula. En la boca existen diversas superficies a las que las bacterias se pueden adherir, incluidos los tejidos blandos, los dientes cubiertos de película, otras bacterias y aparatos protésicos como prótesis removibles e implantes. Muchas especies bacterianas poseen estructuras 11

26 de superficie como las fimbrias y las fibrillas que ayudan a su fijación a diversas superficies (Lindhe, 2009). Se han detectado fimbrias en varias especies bucales, entre las cuales se encuentran Actinomyces naeslundii, P. gingivalis, A. actinomycetemcomitans, y algunas cepas de estreptococos, como S. salivarius, S. parasanguinis, y miembros del grupo de S. mitis. Las fibrillas también pueden encontrarse en varias especies bucales (Lindhe, 2009). Son morfológicamente diferentes y más cortas que las fimbrias y pueden distribuirse en forma densa o dispersa en la superficie celular. Las especies bucales que poseen fibrillas incluyen S. salivarius, el grupo de S. mitis, Pr. Intermedia, Pr. Nigrecens y Streptococcus mutans (Lindhe, 2009) Heterogeneidad fisiológica Dentro del biofilm se puede observar un rango muy amplio de micronichos, separados unos de otros por mínimas distancias; se pueden encontrar ambientes muy diferentes en cuanto al contenido de nutrientes del medio, tensión de O2, CO2, ph, etc. Por lo tanto, células de la misma especie bacteriana pueden presentar estados fisiológicos muy diferentes y también se pueden encontrar especies bacterianas con distintas necesidades fisiológicas (anaerobias, aerobias, microaerobias), separadas entre sí por solo 10 um (Enrile & Fuentemayor, 2009). Esta heterogeneidad fisiológica explica, en parte, la mayor resistencia de las bacterias cuando crecen en un biofilm, pues podemos encontrar bacterias en forma quiescente (bacterias en estado latente o dormidas), que son muy poco susceptibles a la acción de los distintos antimicrobianos (Enrile & Fuentemayor, 2009). Por otro lado Socransky (2003) afirma que las células de la misma especie microbiana pueden presentar estados fisiológicos extremadamente diferentes en un biofilm, por lo que los antibióticos que destruyen de forma activa las células en crecimiento afectarían la capa externa del biofilm, pero no actuarían sobre las células que pertenecen en su interior Señales en el biofilm Las bacterias dentro del biofilm tienen capacidad para comunicarse entre ellas por medio de señales químicas y mediante transferencia de material genético. Esta capacidad de comunicarse 12

27 entre las bacterias tiene influencia en la resistencia bacteriana frente a los antimicrobianos, la producción de factores de virulencia o en la estructura del propio biofilm (Enrile & Fuentemayor, 2009) Capacidad adaptativa Los biofilms deben mantener un equilibrio entre el crecimiento en condiciones favorables de aporte de nutrientes y de medio ambiente y el mantenimiento de la estructura del mismo. En condiciones desfavorables, el biofilm puede involucionar a estadios anteriores, pero en casi todas las situaciones se mantiene parte del mismo unido a la superficie, pudiendo volver a desarrollarse cuando las condiciones sean más favorables (Enrile & Fuentemayor, 2009). Las bacterias en el biofilm presentan un metabolismo más eficiente que en forma planctónica, siendo capaces de degradar moléculas complejas cuando crecen en forma de biofilm (Enrile & Fuentemayor, 2009) Detección de quórum e intercambio de información genética Lindhe (2009) menciona que algunas de las funciones de las biopelículas dependen de la capacidad de las bacterias y las microcolonias de comunicarse entre sí. La detección de quórum sensing en las bacterias implica la regulación de la expresión de genes específicos mediante la acumulación de compuestos que funcionan como señales para mediar la comunicación intercelular. La detección de quórum sensing depende de la densidad celular. Con pocas células los compuestos que funcionan como señales pueden ser producidos en niveles bajos; sin embargo, la autoinducción lleva a aumentar su concentración a medida que aumenta la densidad celular (Lindhe, 2009). Además asegura que una vez que estos compuestos señal alcanzan un umbral (densidad celular quórum) se activa la expresión genética. La detección de quórum otorga a las biopelículas sus propiedades características. Por ejemplo, la expresión de genes que codifican la resistencia a los antibióticos en altas densidades celulares puede brindar protección. La detección de quorum también influye sobre la estructura de la comunidad al alentar la proliferación de competidores (Lindhe, 2009). 13

28 La emisión de señales no es la única manera de transferir información en las biopelículas. La alta densidad de las células bacterianas que proliferan allí facilita el intercambio de información genética entre bacterias de la misma especie y entre especies o incluso géneros distintos (Lindhe, 2009). Según Socransky (2003), el quorum sensing puede proporcionar a los biofilms sus propiedades distintivas. Por ejemplo, la expresión de genes para la resistencia antibiótica en densidades de células elevadas puede proporcionar protección Resistencia frente antimicrobianos Los mecanismos de aumento de resistencia en los biofilms difieren entre especies, entre antibióticos y entre biofilms que crecen en hábitats diferentes. Es un mecanismo importante de resistencia de las especies bacterianas en los biofilms, lo que las hace menos sensibles a muchos antibióticos, aunque no a todos. La resistencia de las bacterias a los antibióticos, biocidas o bacteriostáticos es afectada por su estado nutricional, nivel de crecimiento, temperatura, ph y exposiciones previas a concentraciones subeficaces de agentes antimicrobianos (Socransky, 2003) Papel del biofilm en las enfermedades de las encías Las enfermedades periodontales están causadas por los biofilms orales (supra y subgingivales). Los biofilms orales son considerados como causa de enfermedad en el ámbito periodontal (Enrile & Fuentemayor, 2009). Los microorganismos presentes en el biofilm dental son los responsables de la iniciación de la respuesta inflamatoria en los tejidos periodontales. Sin embargo, una respuesta inmune adecuada debería controlar los antígenos potencialmente dañinos de estos microorganismos. Por el contrario, una respuesta inmune deficiente puede derivar en un balance positivo para los microorganismos, resultando en pérdida de inserción (Enrile & Fuentemayor, 2009). De la misma forma, una respuesta inmune exagerada puede llevar a la sobreproducción de citoquinas y otros mediadores inflamatorios, cuyo resultado es una progresiva pérdida de inserción periodontal (Enrile & Fuentemayor, 2009). 14

29 Géneros y especies microbianas presentes en la cavidad bucal La mayor parte de los microorganismos de la cavidad bucal son cocos y bacilos grampositivos y gramnegativos, aerobios, anaerobios facultativos y anaerobios estrictos, según el nicho ecológico que los albergue (Negroni, 2014). La microbiota oral es compleja: Tabla 1 Géneros y especies microbianas presentes en la cavidad bucal. GÉNERO ESPECIES Cocos gram positivos: Streptococcus viridans, S. mutans, S. sanguis, S. Cocos gram negativos: salivarius, S. oralis y S. mitis. En menor medida: Streptococcus pyogenes, Enterococcus, Staphylococcus, Micrococcus y los anaerobios Peptostreptococcus y Peptococcus Especies del género Neisseria y Veillonella. Tanto aerobios como anaerobios Bacilos gram positivos: Actinomyces, Lactobacillus, Bifidobacterium, C. matruchotii, Rothia dentocariosa y otros llamados difteroides o difteromorfos Bacilos gram negativos: Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, Capnocytophaga, Actinobacillus, Eikenella, Campylobacter y Haemophilus Otros: Espiroquetas comensales, hongos como Candida, Fuente: (Negroni, 2014). Mycoplasma y escasos protozoos como Trichomonas tenax y Entamoeba gingivalis 2.2 ODONTOLOGÍA PREVENTIVA PRIMARIA El propósito de la odontología es ayudar a las personas a alcanzar y conservar al máximo su salud oral durante toda la vida. El éxito para conseguir tal objetivo se visualiza en la disminución de caries en la sociedad. Este progreso se debe sobre todo a la fluoración del agua y al uso de productos con fluoruro, así como a la aceptación creciente de la atención preventiva primaria (Harris, 2001). 15

30 Por otro lado Castro (2008) afirma que la prevención en salud oral consiste en el conjunto de actividades orientadas a evitar la ocurrencia de enfermedades orales susceptibles de ser adquiridas por un individuo, a partir del control de los factores de riesgo, en este caso, de dos de las enfermedades más prevalentes en el ser humano, la caries y las enfermedades periodontales. Castro (2008) además asegura que La placa bacteriana es uno de los factores etiológicos de estas dos enfermedades, razón por la cual su remoción y control cobra especial relevancia, no solo durante procedimientos odontológicos en los niveles de prevención principalmente en el primario- sino también como parte de los mecanismos terapéuticos-físicos y químicos- de higiene oral con que cuentan los seres humanos. El aumento de la prevalencia de caries dental en países subdesarrollados también se debe al aumento constante del consumo de carbohidratos, la incorporación irregular de programas de flúor cuando estos existen y la carencia en la oferta de programas preventivos e integrales en los servicios estomatológicos (Hormigot, 2013). Todos los profesionales de salud reconocen la necesidad de enfatizar que los pacientes deben procurar su ingreso a programas preventivos bien planeados. En la materia odontológica, la falta de prevención ocasiona un mayor número de restauraciones, tratamientos periodontales, extracciones y dentaduras para muchas personas. El cambio del énfasis en la prioridad del tratamiento hacia la prevención requerirá de un liderazgo activo y de promoción de la salud por parte de profesionales de odontología; defensores de los consumidores; educadores en salud pública y de quienes planean la política sanitaria (Harris, 2001) Salud bucodental infantil La salud bucodental infantil es un objetivo de primer orden en el contexto de las políticas de salud modernas en cualquiera de los países de nuestro entorno. El enfoque preventivo y las actividades que se aplican desde los primeros años de vida son claves para el éxito de los programas de salud. En los países desarrollados la caries dental infantil ha disminuido en las últimas décadas. Este descenso se debe a la mejora del nivel de vida, a la implantación de programas preventivos comunitarios y a los avances en la atención odontológica (Bosch, 2012). Además Bosch (2012) establece que La promoción de hábitos saludables, la prevención de las principales patologías bucodentales y su detección precoz mediante revisiones periódicas, constituyen un conjunto de acciones de reconocida utilidad en la salud general de los niños ya que estas patologías tienen una alta prevalencia y provocan gran morbilidad. 16

31 La introducción en el programa escolar de la Educación para la Salud buco-dental es de una importancia trascendental. Temas como la caries y sus técnicas de prevención, la enfermedad periodontal, las técnicas de cepillado, el uso de seda dental, las maloclusiones dentarias y las revisiones periódicas por el Odontólogo, son de obligado tratamiento en el ámbito escolar, hasta conseguir la adquisición de hábitos saludables que trasciendan al entorno familiar de los escolares y que perduren en el tiempo (Caldés, 2005) Niveles de prevención Enrile & Fuentemayor (2009) mencionan que según define la OMS, la prevención abarca las medidas encaminadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, sino también a detener su progresión y a reducir sus consecuencias. Las medidas preventivas que podemos aplicar en el curso del proceso evolutivo de la enfermedad van a ser a tres niveles. Prevención Primaria: Se la define como tal a aquellas medidas diseñadas para asegurar que la enfermedad no se manifieste. Son, desde el punto de vista coste-beneficio, las medidas más efectivas y más baratas en cuanto a coste biológico y económico, ya que eliminan la necesidad de tratamiento adicional (Enrile & Fuentemayor, 2009). Prevención Secundaria: Comprenden estrategias cuyo objetivo es detener el proceso de la enfermedad una vez ha aparecido y reducir o eliminar sus efectos sobre el organismo. Estas medidas están basadas en un diagnóstico y un tratamiento de la enfermedad lo más precoz posible (Enrile & Fuentemayor, 2009). Prevención Terciaria: La fase de prevención terciaria se instaura cuando ha fracasado la prevención secundaria. Sus objetivos son los dos: en primer lugar reducir o incluso eliminar las limitaciones causadas por la enfermedad (reemplazando pérdida de tejidos o rehabilitando su función); y por otra parte, poner en marcha las estrategias necesarias para que no se produzca una recurrencia de la enfermedad (Enrile & Fuentemayor, 2009). Los métodos más efectivos para estimular el control de placa en los niños, parecen ser la adecuada motivación por parte de padres y profesores, asesorados por personal facultativo, que deben elaborar planes sugerentes y personalizados con respecto a grupos y situaciones particulares. Son muy importantes los refuerzos periódicos y la implantación precoz de los programas para no tener que establecer cambios de comportamiento a edades más tardías, ya que son menos efectivos (Sanz, 2003). 17

32 2.3 INDICE DE PLACA Son muchos los índices utilizados a nivel internacional para cuantificar la placa bacteriana en la boca del paciente, entre los más conocidos podemos citar el índice de O Leary, el índice de Silness y Loe y el índice de Higiene oral de Greene y Vermillion (OHI). En nuestra ficha clínica utilizaremos el índice de O Leary. La secuencia para el desarrollo de este índice se describe a continuación: (Fernández, 2006) Cada diente en la boca se considera dividido en 4 secciones: mesial, distal, lingual y bucal (Fernández, 2006). Contaremos el número de dientes presentes en la boca, tanto naturales como artificiales (pónticos, pilar de puente, etc.) excluyendo los terceros molares (Fernández, 2006). El paciente se enjuagará vigorosamente con agua. Posteriormente se le facilita una pastilla reveladora de placa que deberá masticar y mantener en la boca durante un minuto (Fernández, 2006). Recorreremos la boca diente a diente registrando las superficies cubiertas con placa. Para ello utilizaremos la ficha adjunta (Fernández, 2006). Pintaremos en color rojo cada uno de los sectores de cada diente cubiertos con placa bacteriana (Fernández, 2006). El índice de Placa de O Leary se calcula sumando el número de superficies o sectores cubiertos con placa y dividiendo por el número total de superficies presentes en la boca y multiplicando el total por 100, según la siguiente fórmula (Fernández, 2006). I.P. = SUPERFICIES CON PLACA X 100 SUPERFICIES En la base a la fórmula se determina la condición de higiene oral del paciente considerando el porcentaje de biofilm presente en la cavidad bucal con la siguiente escala:(fernández, 2006) (1) 0 a 20%: Buena (Fernández, 2006). (2) 21% al 30%: Regular (Fernández, 2006). (3) Más del 30%: Mala (Fernández, 2006). 18

33 2.3.1 Control de placa dental Definición: Enrile & Fuentemayor (2009) definen el control de la placa bacteriana como la eliminación de la placa microbiana y la prevención de su acumulación sobre los dientes y las estructuras vecinas. Por otra parte, el control de las bacterias que componen el biofilm de la placa también retarda la formación del cálculo dental. Actualmente se considera que el control de la placa bacteriana debe ser fundamentalmente mecánico (acción de arrastre y barrido de las bacterias por las puntas de las cerdas del cepillo dental), relegando el uso de colutorios u otras formas de control químico como una ayuda auxiliar, pero que en ningún caso puede sustituir a la acción mecánica del cepillado (Enrile & Fuentemayor, 2009) Autoclisis Enrile & Fuentemayor (2009) la definen como aquellos mecanismos que limpian de forma natural las superficies de los dientes y los tejidos de revestimiento de la cavidad oral. Estos mecanismos naturales son insuficientes para eliminar de forma adecuada la placa bacteriana y mantener unos niveles a largo plazo compatibles con la salud gingival, de manera que es necesario utilizar diferentes procedimientos suplementarios para un control más eficaz. Estos mecanismos son: el rozamiento sobre las superficies del diente y de la encía, debido a los movimientos de la lengua, de la mucosa de los carrillos, de los labios y de los propios alimentos durante la masticación posee un efecto de fricción sobre la placa bacteriana que limita su acumulación, especialmente en las zonas con una arquitectura convexa. La saliva tiene a su vez, un efecto de lavado y químico que también afecta a la acumulación de las bacterias (Enrile & Fuentemayor, 2009) Control mecánico de la placa supragingival Las enfermedad periodontal se inicie y sea perpetuada por un grupo de bacterias predominantemente Gram negativas y por las bacterias anaerobias de la placa bacteriana, constituyéndose en biopelícula dental, la cual sufre modificaciones y variaciones que permite su adaptación a las diversas condiciones. Este proceso puede controlarse por el empleo o por medio de la práctica diaria de la higiene oral eficaz (Díaz, 2011). 19

34 El principal medio para controlar la placa bacteriana supragingival sigue siendo su eliminación a través de procedimientos mecánicos. Dentro de estos procedimientos cabe destacar el uso del cepillado y de medios específicos para la higiene interdental, como la seda dental y los cepillos interproximales, junto con la profilaxis profesional regular (Enrile & Fuentemayor, 2009) Cepillo dental Según Lindhe (2009) se cree que el primer cepillo de dientes fabricado con cerdas de jabalí con mangos de hueso o marfil fue mencionado en la literatura china. Los filamentos de nailon fueron introducidos en 1938 porque las complicaciones de la segunda guerra mundial impedían la exportación de cerdas de jabalí. Actualmente casi todos los cepillos dentales se fabrican exclusivamente con materiales sintéticos. Es muy fácil fabricar filamentos de nailon y mangos de plástico y por lo tanto son más accesibles. Esto ha llevado a que el cepillo dental sea un hábito común en la mayoría de las sociedades (Lindhe, 2009). Las características de un cepillo dental manual adecuado para la higiene oral deben incluir:(lindhe, 2009). Tamaño del mango proporcionado a la edad y destreza del usuario para que el cepillo se pueda manipular con facilidad y eficacia (Lindhe, 2009). Tamaño de la cabeza del cepillo adecuado al tamaño de la boca del paciente. Uso de filamentos de nailon o poliéster de extremo redondeado no mayor de 0,23mm (0,009 pulgadas) de diámetro (Lindhe, 2009). Uso de filamentos suaves configurados según la definición de normas industriales internacionales aceptadas (ISO) (Lindhe, 2009). Formas de filamentos que favorezcan la eliminación de la placa en los espacios interproximales (Lindhe, 2009). Otras características podrían ser: económico, durable, impermeable a la humedad y de fácil limpieza (Lindhe, 2009) Partes del cepillo dental Mango: Eley (2012) menciona que está fabricado con distintos materiales, como acrílico y polipropileno. El mango del cepillo de dientes debe reposar con comodidad y seguridad en la 20

35 mano. Debe ser suficientemente grueso para permitir una presión firme y buen control. La rigidez del mango es uno de los factores que afectan a la fuerza aplicada a los dientes, debido a esto también se fabrican ahora con mangos flexibles. Cabezal del cepillo Eley (2012) afirma que La cabeza debe ser suficientemente pequeña para manipularla con efectividad en cualquier lugar de la boca, pero no tan pequeña que requiera un uso extremadamente cuidadoso para obtener cobertura completa de la dentición. Una longitud alrededor de 2,5 cm es satisfactoria para un adulto; en los niños se considera adecuada una longitud alrededor de 1,5 cm. Filamentos (cerdas) Material Eley (2012) asegura que las cerdas de los cepillos de dientes actuales son de poliéster o de nailon. El poliéster y el nailon son polímeros con buena resistencia química e inertes. Se dice que el nailon se desgasta con menos rapidez que el poliéster, y que debido a sus propiedades antiestáticas es más higiénico. Diámetro: El diámetro de los filamentos varía considerablemente, pero los usados para los cepillos de dientes se dividen en tres categorías: (Eley, 2012). Blando: 0,15-0,18 mm (Eley, 2012). Medio: 0,18-0,23 mm (Eley, 2012). Duro/ extraduro: 0,23-0,28 mm (Eley, 2012). Las cerdas de los cepillos de los niños deben ser siempre blandas (entre 0,1 y 0,15mm). No se deben recomendar nunca cepillos duros, ya que pueden dañar la encía favoreciendo la recesión gingival y causar abrasión dental (Eley, 2012). Forma del extremo 2012). Para producir la menor abrasión posible, el extremo de la cerda debe ser redondo (Eley, 21

36 Numero de penachos en la cabeza del cepillo Es muy variable. Se suelen emplear penachos y algunos cepillos americanos grandes utilizan 60. Los penachos están dispuestos en 3-4 hileras (Eley, 2012). Densidad de filamentos en el penacho Eley (2012) afirma que este parámetro varía mucho, pero parece que filamentos por penacho proporcionan buena resistencia al desgaste. El cepillo se debe mantener limpio con facilidad y los penachos densamente compactados tienden a retener los residuos y la pasta dentífrica en la base de las cerdas. El mango y cabezal deberían estar alineados de forma rectilínea, en cuanto a la dimensión del cabezal debería medir aproximadamente 1pulgada, las cerdas deberían ser de dureza mediana, distribuidas en penachos con espacios, y finalmente el mango debería ser, de preferencia, de material rígido y no flexible (Sanz, 2003) Tipos de cepillos dentales CEPILLOS ELÉCTRICOS: Según Eley (2012): El cepillo de dientes eléctrico es ahora un recurso bien aceptado dentro del arsenal de cuidado en el domicilio. Puesto que muchas personas no utilizan el cepillo convencional apropiadamente, el eléctrico puede resultarles beneficioso. El cabezal pequeño proporciona acceso a zonas difíciles. Además Lindhe (2009) afirma que El cepillo eléctrico representa un adelanto que posee el potencial de mejorar la eliminación de la placa y la motivación del paciente. TIPOS DE CEPILLOS ELÉCTRICOS Existen múltiples diseños y calidades de materiales en su fabricación. En general, están formados por un mango y una cabeza con cerdas unidas en penachos que constituye la parte activa del cepillo y que realiza la limpieza mecánica de los dientes (Enrile & Fuentemayor, 2009) Sanz (2003) manifiesta que Los cepillos eléctricos especialmente los que tienen movimiento contra-rotatorio y rotatorio oscilante parecen ser superiores a los manuales en 22

37 términos de reducción de placa supragingival en pacientes sanos o con gingivitis. En especial en zonas de difícil acceso como es en la zona interdental y lingual. UTILIZACION: Los cuatro cuadrantes deben de ser limpiados siguiendo un orden sistemático, desde atrás hacia delante, hasta la línea media (Enrile & Fuentemayor, 2009). Se recomienda colocar una pequeña cantidad de pasta o gel dentífrico a lo largo del cabezal, y no encender el cepillo hasta que se haya posicionado el cabezal dentro de la boca (Enrile & Fuentemayor, 2009). El efecto del cepillado y el potencial lesivo dependerán del cabezal del cepillo y del ángulo de oscilación (Enrile & Fuentemayor, 2009). Cepillos monopenacho Según Eley (2012) Se trata de un cepillo de un solo penacho diseñado para limpiar las zonas de acceso difícil con un cepillo de dientes normal, como alrededor de dientes irregulares, en un espacio donde falta un diente y alrededor de los pilares de los puentes. Cepillos interproximales Eley (2012) afirma que el cepillo interproximal es un dispositivo importante para la limpieza entre los dientes molares y los premolares, en particular después de la cirugía. La concavidad radicular interproximal de las raíces no se limpia adecuadamente con la seda o los palillos, pero aceptará bien un cepillo interproximal. Seda dental Eley (2012) considera que la seda dental con o sin cera puede ser muy efectiva para eliminar la placa interproximal. Para resultar efectiva, la seda debe pasar alrededor de la curvatura del diente, de forma que establezca contacto íntimo con la superficie. Es necesario usarla con control para no cortar la encía. El uso de la seda alrededor de todos los dientes se debe realizar una vez al día. Pasta dentífrica Eley (2012) asegura que las pastas dentífricas contienen abrasivos suaves que favorecen la eficiencia del cepillo de dientes para eliminar los depósitos de placa, así como sustancias 23

38 antibacterianas que retrasan el crecimiento de los depósitos de placa. Muchos dentífricos contienen flúor para retrasar la desmineralización del esmalte y favorecer la remineralización, y por tanto contribuir a la prevención y reducción de las caries. 2.4 TECNICAS DE CEPILLADO DENTAL Castro (2008) afirma que La enseñanza del cepillado dental se debe realizar con fundamento en la evidencia científica que existe actualmente respecto al comportamiento de la caries y de las enfermedades periodontales, además de las necesidades específicas de cada paciente, concepto íntimamente ligado al planteamiento realizado en relación al marco de la promoción y prevención en salud oral. Además Castro (2008) menciona que dentro de lo que se reconoce como cepillado dental, se debe evaluar la técnica, el diseño del cepillo y el horario y la frecuencia del cepillado, además del estado de salud del paciente, la habilidad psicomotora, la edad y su capacidad de aprendizaje. Por otro lado Lindhe (2009) asegura que no hay una técnica de higiene bucal que sea adecuada para todos los pacientes. La morfología de la dentición (apiñamiento, diastemas, fenotipo gingival y otros), el tipo y la gravedad de la destrucción del tejido periodontal así como la propia destreza manual del paciente determinan que clase de elementos auxiliares de la higiene y técnicas de limpieza se deben recomendar. Lindhe (2009) considera que la técnica de cepillado ideal es la que permite lograr la eliminación completa de la placa en el menor tiempo posible sin causar daño en los tejidos. Estas técnicas pueden estar clasificadas según la posición y el movimiento del cepillo. Según Sanz (2003) el cepillado individual de los niños debe ser llevado a cabo por ellos mismos desde muy pequeños, aunque supervisados por un adulto hasta que sean capaces de realizar un técnica correcta El cepillado horizontal Lindhe (2009) afirma que es la técnica de cepillado más común, suele ser utilizada por personas que nunca han recibido enseñanza sobre técnicas de higiene bucal. Pese a los esfuerzos que realizan los profesionales para ensenarles a los pacientes a adoptar otras técnicas de cepillado más eficaces, la mayoría de las personas utilizan el cepillado horizontal porque es más sencillo. 24

39 Además Lindhe (2009) menciona que el cabezal del cepillo se coloca perpendicularmente a la superficie dentaria en un ángulo de 90 y se ejerce un movimiento de vaivén de atrás hacia adelante. Las superficies oclusales, linguales y palatinas de los dientes se cepillan con la boca abierta. Para reducir la presión de los carrillos sobre el cabezal del cepillo las superficies vestibulares se limpian con la boca cerrada (fig. 10) El cepillado vertical (técnica de Leonard, 1939) Es similar a la técnica de cepillado horizontal pero el movimiento se ejerce en sentido vertical con movimientos hacia arriba y abajo (Lindhe, 2009) (fig. 11) Cepillado circular (técnica de Fones, 1934) Lindhe (2009) explica que con los dientes cerrados se coloca el cepillo dentro del carrillo y se ejerce un movimiento circular rápido que se extiende desde la encía superior hasta la inferior con presión leve. En las superficies linguales y palatinas se hacen movimientos hacia atrás y adelante. Además Lindhe (2009) complementa que Se coloca el cabezal del cepillo en sentido oblicuo hacia los ápices de los dientes, con los filamentos colocados en parte sobre el margen gingival y en parte sobre la superficie dentaria. Se presionan apenas los costados de los filamentos contra la encía. Después se desplaza el cabezal del cepillo con movimientos circulares sobre la encía y los dientes en dirección oclusal (fig. 12) Técnica deslizante o de barrido Enrile & Fuentemayor (2009) señalan que con la boca entreabierta, se colocan los filamentos del cepillo dental en ángulo de 90 respecto a la superficie dentaria dirigiendo dichos filamentos hacia el margen gingival, y se realiza un movimiento vertical hacia las caras oclusales de los dientes. Para las caras oclusales se utilizan las técnicas con movimientos horizontales (fig. 13) Cepillado del surco (técnica de Bass, 1948) Esta técnica hace hincapié en la limpieza de la zona que se halla directamente debajo del margen gingival. El cabezal del cepillo se ubica en dirección oblicua hacia el ápice. Las puntas de los filamentos se orientan hacia el surco aproximadamente a 45 en relación con el eje mayor del 25

40 diente. El cepillo se desplaza hacia atrás y adelante con movimientos cortos sin desalojar las puntas de los filamentos del surco. En las superficies linguales de las zonas dentarias anteriores el cabezal del cepillo se mantiene vertical (Lindhe, 2009). Castro (2008) además asegura que algunos estudios han manifestado que esta técnica estimula mecánicamente el epitelio del surco gingival para promover su queratinización, estimulación de la circulación en los capilares gingivales e incremento de la proliferación de células epiteliales, lo cual aumenta su resistencia Técnica vibratoria (técnica de Stillman, 1932) Está diseñada para masajear y estimular la encía así como para limpiar las zonas cervicales de los dientes. El cabezal de cepillo se coloca en sentido oblicuo hacia el ápice, con los filamentos colocados en parte sobre el margen gingival y en parte sobre la superficie dentaria. A continuación se imprime al mango presión leve junto con un movimiento vibratorio levemente circular mientras se mantienen las puntas de los filamentos sobre la superficie dentaria (Lindhe, 2009) Técnica vibratoria (técnica de Charters, 1948) Lindhe (2009) asegura que el cabezal del cepillo se coloca en sentido oblicuo con las puntas dirigidas hacia las superficies oclusales e incisales. Se ejerce presión leve para flexionar los filamentos e introducir con suavidad las puntas en los espacios interproximales. Después se ejerce un movimiento vibratorio con el mango mientras se mantienen las puntas de los filamentos sobre la superficie dentaria. 2.5 FRECUENCIA DEL CEPILLADO Se recomienda que los pacientes cepillen sus dientes por lo menos dos veces por día, no solo para eliminar la placa sino también para aplicar flúor mediante el uso del dentífrico con el propósito de prevenir las caries (Lindhe, 2009). 2.6 DURACION DEL CEPILLADO Dos minutos de cepillado eléctrico pueden ser tan eficaces como 6 minutos de cepillado manual. En los dos minutos se alcanza una eliminación de la placa de eficacia óptima tanto con los cepillos manuales como con los eléctricos (Lindhe, 2009). 26

41 2.7 CEPILLADO DE LA LENGUA Las bacterias de la lengua sirven como fuente de la diseminación bacteriana hacia otras partes de la cavidad bucal, como las superficies dentarias, y pueden contribuir a la formación de placa dental. Por eso se ha recomendado el uso del limpiador de lengua como parte de la higiene bucal casera diaria junto con el cepillo dental y el uso del hilo (Lindhe, 2009). Lindhe (2009) considera que El cepillado es un manera fácil de limpiar la lengua toda vez que se controle el reflejo del vomito. Una revisión sistemática reciente concluye que los raspadores o limpiadores son más eficaces que los cepillos para limpiar la lengua. Se debe informar a los pacientes que es muy importante limpiar la porción posterior del dorso lingual. 27

42 CAPÍTULO III 3 HIPÓTESIS 3.1 Hipótesis de Trabajo Existe influencia directa y fuerte entre la técnica de cepillado utilizada y la remoción del biofilm en las superficies dentarias de los niños de la Unidad Educativa Dr. Benjamín Carrión en el período CONCEPTUALIZACIÓN DE LAS VARIABLES VARIABLE DEPENDIENTE Remoción del Biofilm VARIABLE INDEPENDIENTE Técnicas de cepillado dental (horizontal, vertical, circular, mixta) Edad Variable de control Sexo 3.3 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES VARIABLES Definición conceptual Definición operacional INDICADORES ESCALA DEPENDIENTE Es la eliminación de la placa Medición de la cantidad Índice de O Leary. microbiana y la prevención de biofilm a través de Remoción del biofilm de su acumulación sobre los un expediente clínico dientes y las estructuras que incluye el índice de vecinas. O Leary en el cual se registran las caras vestibular, mesial, distal, palatino o lingual de todos los dientes. Esta medición se efectuará después de impartir conferencias educativas a los niños, ORDINAL 1: 0 a 20% Buena 2: 21% al 30% Regular 3: Más del 30% Mala 28

43 realizando un total de cuatro controles. INDEPENDIENTE El cepillado dental es un Inducción con una Tipos de técnicas NOMINAL Técnicas de cepillado hábito cotidiano en la conferencia educativa (anexo ) dental higiene de una persona. Es sobre cepillado dental. 1: Horizontal una actividad necesaria para A través de la 2: Vertical la eliminación de la placa intervención educativa 3: Circular dental relacionada tanto con se explicara 4 técnicas 4: Mixta la caries dental como con las de cepillado dental. enfermedades periodontales EDAD Tiempo transcurrido a partir Años cumplidos hasta el Años Cuantitativa del nacimiento de un presente de la discreta individuo. investigación. (1) 6 a 7 años (2) 8 a 9 (3) 10 a 12 SEXO Condición orgánica que Género al cual Niños y niñas Cualitativa distingue a los hombres de pertenecen Nominal las mujeres. Masculino Femenino 29

44 CAPITULO IV 4 METODOLOGÍA 4.1 TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN Se realizó un estudio de tipo experimental, comparativo, diseño descriptivo; prospectivo de corte longitudinal de la influencia del cepillado dental en la remoción del biofilm en niños de 6 a 12 años de la Unidad Educativa Dr. Benjamín Carrión de la ciudad de Quito, Provincia de Pichincha. Es de tipo experimental porque seleccionamos un grupo de personas que serán evaluadas por medio del índice de O Leary para comprobar la influencia de la técnica cepillado en la remoción del biofilm, esto nos darán datos para analizar los resultados obtenidos. Es de tipo comparativo porque se va a comparar cuatro diferentes técnicas de cepillado dental para determinar que técnica es la que da mejores resultados. Es de tipo descriptivo ya que se utilizará métodos y técnicas estadísticas para la recolección de datos como para su análisis al final del proceso. investigación. Es de tipo prospectivo porque se van a observar los resultados conforme avance la Es de tipo longitudinal porque abarca el estudio de las diferentes variables en diferentes periodos de tiempo para así obtener los datos necesarios. 4.2 POBLACIÓN Niños y niñas de la Unidad Educativa Dr. Benjamín Carrión 30

45 4.3 MUESTRA DE ESTUDIO La muestra se obtiene de la fórmula: Población Finita Población Finita Cuando se conoce cuántos elementos tiene la población Parámetros Valores N = Universo 1200 Z = nivel de confianza 1,96 e = error de estimación 0,085 p = probabilidad a favor 0,5 q = probabilidad en contra 0,5 n = tamaño de la muestra 119,67 Cuando se conoce cuántos elementos tiene la población Parámetros Valores N = Universo 234 Z = nivel de confianza 1.96 e = error de estimación 0.05 p = probabilidad a favor 0.5 q = probabilidad en contra 0.5 n = tamaño de la muestra x 3,8416 x 0, x 0, ,8416 x 0, = 8, ,9604 9,6232 Tamaño de la muestra n = = 120 Donde: N tamaño de la población n = Tamaño de la muestra e = margen de error aceptado = 0.08% y 0.09% p: proporción de individuos que poseen en la población la característica de estudio. Este dato es generalmente desconocido y se suele suponer que p=q=0.5 que es la opción más segura es el máximo tamaño muestral. 31

46 Z= 1,96 es una constante que depende del nivel de confianza que asignemos en este caso el nivel de confiabilidad es del 95% De los cálculos realizados se tiene n= 120 niños con un 95 % de confiabilidad y un margen de error máximo del 5 %. Para e = 0.085% se tiene n = 120 De los datos de la población se determina la muestra: está constituida por120escolares incluidos niños y niñas de la Unidad Educativa Dr. Benjamín Carrión, cuyas edades oscilan entre 6 a 12 años. 4.4 Criterios de Inclusión Niños y niñas de 6 a 12 años matriculados en el periodo lectivo Niños con su respectiva autorización de los padres de familia. Niños que deseen participar en la investigación Niños y niñas con la suficiente capacidad motriz. Niñas y niñas sin tratamientos odontológicos como ortopedia interceptiva. 4.5 Criterios de Exclusión Dentro del grupo de investigación se consideró algunos criterios de exclusión: Niños y niñas sin autorización de los padres. Niños y niñas no colaboradores. Niños y niñas con algún tipo de discapacidad motriz. Niñas y niñas con tratamientos odontológicos como ortopedia interceptiva. 32

47 4.6 MATERIALES Y MÉTODOS PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS El presente estudio se realizó en la Unidad Educativa Dr. Benjamín Carrión ubicada en la parroquia Comité del Pueblo de la ciudad de Quito y con la debida autorización del director. FIGURA 1 Unidad Educativa Dr. Benjamín Carrión Fuente. Investigación Elaboración. Erika Tito PRIMERA SEMANA: Primero, se impartieron conferencias educativas sobre técnicas de cepillado dental a los niños y niñas seleccionados para la investigación. Se escogieron tres grados, uno de segundo, uno de cuarto y uno de sexto. Luego se dividió en 4 grupos a cada grado y se explicó a cada grupo de escolares un método de cepillado dental diferente. 33

48 FIGURA 2 Conferencias educativas sobre técnicas de cepillado a los niños. Fuente. Investigación Elaboración. Erika Tito Segundo, se entregó un cepillo dental a cada niño y se les indicó que se cepillen tomando en cuenta lo aprendido durante la conferencia por un tiempo de dos minutos. No se utilizó dentífrico. FIGURA 3 Entrega de cepillo dental a cada niño y observación del cepillado. Fuente. Investigación Elaboración. Erika Tito Tercero, para determinar la presencia de biofilm se entregó a los niños una pastilla reveladora de placa, indicando que la mastiquen y deslicen la lengua por todas las superficies dentales. Al instante se explicó que realicen un enjuague bucal suave con agua. 34

49 FIGURA 4 Entrega de pastilla reveladora de placa a los niños. Fuente. Investigación Elaboración. Erika Tito Cuarto, se realizó el índice de O Leary en el cual se registraron 4 superficies de cada diente, por vestibular, mesial, distal, palatino o lingual. Cabe recalcar que esta investigación se la realizó en la mañana antes de que los niños ingieran alimentos en el recreo. FIGURA 5 Control del biofilm con el índice de O Leary. Fuente. Investigación Elaboración. Erika Tito SEGUNDA Y TERCERA SEMANA: En la segunda y tercera semana se realizó nuevamente las conferencias educativas para reforzar lo aprendido y se les indicó al igual que en la primera semana se cepillen en base a lo aprendido. Por último se realizó el segundo y tercer control por medio del índice de O Leary. 35

50 FIGURA 6 Refuerzo de las conferencias educativas. Fuente. Investigación Elaboración. Erika Tito CUARTA SEMANA: En la cuarta semana de la investigación se realizó un último refuerzo de lo aprendido, indicando a los niños de la misma manera que en las anteriores semanas realicen un cepillado tomando en cuenta lo aprendido en las conferencias dadas previamente y al final se efectuó el cuarto y último control por medio del índice de O Leary. FIGURA 7. Última capacitación. Fuente. Investigación Elaboración. Erika Tito A continuación se realizó la recolección de los datos e interpretación de la información resultante de la aplicación de la muestra para analizarla y dar a conocer el resultado de la investigación. 36

51 FIGURA 8 Recolección de los datos e interpretación. Fuente. Investigación Elaboración. Erika Tito Cabe mencionar que para este tipo de investigación fue necesario pedir la colaboración de una persona capacitada en el área de prevención en odontología para que realice el mismo método de estudio y de esta manera se certifique mi investigación, en este caso mi colaboradora fue la Srta. Gabriela Estefanía Terán Velasteguí, que con sus conocimientos y capacidades pudo obtener datos que confirman y sustentan mi estudio realizado. FIGURA 9 Colaborador del estudio. Fuente. Investigación Elaboración. Erika Tito 4.7 ESTANDARIZACIÓN En esta investigación se realizó un procedimiento uniforme y organizado en base a un cronograma establecido que incluye tiempo, lugar y materiales usados en todas las fases, de esta manera se efectuó paso a paso el mismo procedimiento con todos los niños que participaron y así 37

52 se evitó en lo posible que se generen alteraciones durante el estudio afectando los resultados esperados. 4.8 MANEJO DE DATOS los datos. Los resultados se obtuvieron usando el sistema Excel en el cual se realizó la tabulación de 4.9 ANALISIS ESTADISTICO Dichos datos fueron entregados al Ingeniero Jaime Molina el mismo que realizó el procesamiento de datos. Para el procesamiento de datos se empleó el paquete estadístico SPSS en su versión 23 en español, con el cual se elaboraron las tablas de contingencia, gráficas estadísticas incluyendo la prueba chi cuadrado de Pearson, prueba de Kruskal-Wallisyla, prueba de los rangos con signo de Wilcoxon RESULTADOS ESPERADOS Se espera que con esta investigación se logre mejorar en general la higiene oral de los niños de la Unidad Educativa Dr. Benjamín Carrión y en especial puedan realizar correctamente las técnicas de cepillado dental instruidas (horizontal, vertical, circular, mixta) ASPECTOS ÉTICOS Debido al compromiso del estudio los participantes leyeron, aceptaron y firmaron un consentimiento informado que tiene un formato determinado con la aceptación de la Universidad Central del Ecuador, por esta razón este estudio también fue aprobado por el comité de ética de Universidad Central del Ecuador. 38

53 CAPÍTULO V 5 RESULTADOS 5.1 INTRODUCCIÓN ESTADÍSTICA: ESTADÍSTICA NO PARAMÉTRICA: Son procedimientos estadísticos para pruebas de hipótesis que no requieren de la suposición de la normalidad de la población de la cual fue extraída la muestra y se pueden aplicar a datos de tipo cuantitativo y cualitativo. Pruebas no paramétricas Ho: (hipótesis nula) Las muestras proceden de poblaciones con la misma distribución de probabilidad (similar tendencia central) poblaciones Ha: (hipótesis alternativa) Existen diferencias respecto a la tendencia central de las Explorar: Tabla 2 Pruebas de normalidad. Pruebas de normalidad Kolmogorov-Smirnov Shapiro-Wilk Estadístico gl Sig Estadístico Gl Sig. PRIMER CONTROL 0, ,000 0, ,000 SEGUNDO CONTROL 0, ,009 0, ,002 TERCER CONTROL 0, ,200 0, ,025 CUARTO CONTROL 0, ,200 0, ,016 Fuente. Unidad Educativa Dr. Benjamín Carrión Elaboración. Ing. Jaime Molina Los valores de Sig son menores a 0,05 (95% de confiabilidad, luego se realizan pruebas no paramétricas para comparar las medias de cada muestras: 39

54 5.2 COMPARACIÓN ENTRE CADA UNO DE LOS CONTROLES Pruebas no paramétrica: Prueba de los rangos con signo de Wilcoxon Ho: las medias son similares Ha: las medias no son similares Tabla 3 Comparación entre cada uno de los controles. Rangos N Rango promedio Suma de rangos PRIMER CONTROL SEGUNDO CONTROL SEGUNDO CONTROL TERCER CONTROL TERCER CONTROL CUARTO CONTROL Rangos negativos 99 63, ,00 Rangos positivos 20 44,15 883,00 Empates 1 Total 120 Rangos negativos , ,00 Rangos positivos 17 50,53 859,00 Empates 1 Total 120 Rangos negativos , ,00 Rangos positivos 0 0,00 0,00 Empates 0 Total 120 Fuente. Unidad Educativa Dr. Benjamín Carrión Elaboración. Ing. Jaime Molina Estadísticos de contraste SEGUNDO CONTROL - PRIMER CONTROL TERCER CONTROL - SEGUNDO CONTROL CUARTO CONTROL - TERCER CONTROL Z -7,125-7,189-9,507 Sig. asintót. (bilateral) 0,000 0,000 0,000 SEGUNDO CONTROL - PRIMER CONTROL: Sig asintótica = 0,000 es menor que 0,05 (95% de confiabilidad) luego se rechaza Ho, esto es las medias entre los dos controles NO son similares TERCER CONTROL - SEGUNDO CONTROL: Sig asintótica = 0,000 es menor que 0,05 (95% de confiabilidad) luego se rechaza Ho, esto es las medias entre los dos controles NO son similares 40

55 CUARTO CONTROL - TERCER CONTROL: Sig asintótica = 0,000 es menor que 0,05 (95% de confiabilidad) luego se rechaza Ho, esto es las medias entre los dos controles NO son similares En forma general ninguna las medidas son similares en las tres comparaciones. 5.3 COMPARACIÓN ENTRE TÉCNICAS EN CADA UNO DE LOS CONTROLES Pruebas no paramétricas: Prueba de Kruskal-Wallis Ho: las medias son similares Ha: las medias no son similares Tabla 4 Comparación entre técnicas en cada uno de los controles. Rangos TÉCNICA N Rango promedio PRIMER CONTROL SEGUNDO CONTROL TERCER CONTROL Vertical 30 53,67 Horizontal 30 69,28 Circular 30 48,30 Mixta 30 70,75 Total 120 Vertical 30 62,77 Horizontal 30 54,25 Circular 30 76,75 Mixta 30 48,23 Total 120 Vertical 30 76,20 Horizontal 30 39,87 Circular 30 75,17 Mixta 30 50,77 Total 120 CUARTO CONTROL Vertical 30 75,72 Horizontal 30 40,05 Circular 30 72,03 Mixta 30 54,20 Total 120 Fuente. Unidad Educativa Dr. Benjamín Carrión Elaboración. Ing. Jaime Molina 41

56 Estadísticos de contraste PRIMER CONTROL SEGUNDO CONTROL TERCER CONTROL CUARTO CONTROL Chi-cuadrado 9,469 11,375 24,351 20,398 gl Sig. asintót. 0,024 0,010 0,000 0,000 Primer control: sig asintótica = 0,024 es menor que 0,05 (95% de confiabilidad) luego se rechaza Ho, esto es las medias de todos las técnicas NO son similares. 42

57 Existe diferencia entre las técnicas circular y mixta (MUCHOS DATOS ATIPICOS) Segundo control: sig asintótica = 0,010 es menor que 0,05 (95% de confiabilidad) luego se rechaza Ho, esto es las medias de todos las técnicas NO son similares. Existe diferencia entre las técnicas circular y mixta Tercer control: sig asintótica = 0,000 es menor que 0,05 (95% de confiabilidad) luego se rechaza Ho, esto es las medias de todos las técnicas NO son similares 43

58 VERTICAL HORIZONTAL CIRCULAR MIXTA VERTICAL HORIZONTAL CIRCULAR MIXTA VERTICAL HORIZONTAL CIRCULAR MIXTA VERTICAL HORIZONTAL CIRCULAR MIXTA 34, , , , , , , , , , , , , , , ,9830 Existen diferencias entre: Horizontal y circular; Horizontal y vertical, Mixta y circula, Mixta y Vertical. Similares Horizontal y Mixta. Cuarto control: sig asintótica = 0,000 es menor que 0,05 (95% de confiabilidad) luego se rechaza Ho, esto es las medias de todos las técnicas NO son similares Existen diferencias entre: Horizontal y circular; Horizontal y vertical. TECNICA POR CONTROL PRIMER CONTROL SEGUNDO CONTROL TERCER CONTROL CUARTO CONTROL Gráfico 1 Comparación entre técnicas en cada uno de los controles. Fuente. Unidad Educativa Dr. Benjamín Carrión Elaboración. Ing. Jaime Molina 44

59 Tablas de contingencia: PRIMER CONTROL * TÉCNICA (TOTAL) Tabla 5 Primer control por técnica. PRIMER CONTROL Total Bien Regular Mal Tabla de contingencia TÉCNICA Vertical Horizontal Circular Mixta Frecuencia Total % 0,0% 0,0% 3,3% 0,0% 0,8% Frecuencia % 0,0% 0,0% 3,3% 0,0% 0,8% Frecuencia % 100,0% 100,0% 93,3% 100,0% 98,3% Frecuencia % 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Fuente. Unidad Educativa Dr. Benjamín Carrión Elaboración. Ing. Jaime Molina Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 6, ,412 Prueba Chi cuadrado de Pearson, sig asintótica (bilateral) = 0,412 es mayor que 0,05 (95% de confiabilidad), luego no existe influencia por la técnica en el primer control sobre el nivel del Índice de O Leary, son porcentajes similares. PRIMER CONTROL * TÉCNICA (TOTAL) Bien Regular Mal 100,00% 100,00% 93,30% 100,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 3,30% 3,30% 0,00% 0,00% Vertical Horizontal Circular Mixta Gráfico 2 Primer control por técnica. Fuente. Unidad Educativa Dr. Benjamín Carrión Elaboración. Ing. Jaime Molina 45

60 SEGUNDO CONTROL * TÉCNICA Tabla 6 Segundo control por técnica. Tabla de contingencia SEGUNDO CONTROL Total Bien Regular Mal TÉCNICA Vertical Horizontal Circular Mixta Frecuencia Total % 0,0% 13,3% 0,0% 0,0% 3,3% Frecuencia % 10,0% 6,7% 6,7% 13,3% 9,2% Frecuencia % 90,0% 80,0% 93,3% 86,7% 87,5% Frecuencia % 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Fuente. Unidad Educativa Dr. Benjamín Carrión Elaboración. Ing. Jaime Molina Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 13, ,038 Prueba Chi cuadrado de Pearson, sig asintótica (bilateral) = 0,038 es menor que 0,05 (95% de confiabilidad), luego SI existe influencia por la técnica en el segundo control sobre el nivel del Índice de O Leary, NO son porcentajes similares. SEGUNDO CONTROL * TÉCNICA (TOTAL) Bien Regular Mal 90,00% 80,00% 93,30% 86,70% 0,00% 10,00% 13,30% 13,30% 6,70% 6,70% 0,00% 0,00% Vertical Horizontal Circular Mixta Gráfico 3 Segundo control por técnica. Fuente. Unidad Educativa Dr. Benjamín Carrión Elaboración. Ing. Jaime Molina 46

61 TERCER CONTROL * TÉCNICA Tabla 7 Tercer control por técnica. TERCER CONTROL Total Bien Regular Mal Tabla de contingencia TÉCNICA Vertical Horizontal Circular Mixta Frecuencia Total % 0,0% 20,0% 6,7% 16,7% 10,8% Frecuencia % 10,0% 16,7% 10,0% 16,7% 13,3% Frecuencia % 90,0% 63,3% 83,3% 66,7% 75,8% Frecuencia % 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Fuente. Unidad Educativa Dr. Benjamín Carrión Elaboración. Ing. Jaime Molina Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 9, ,126 Prueba Chi cuadrado de Pearson, sig asintótica (bilateral) = 0,126 es mayor que 0,05 (95% de confiabilidad), luego no existe influencia por la técnica en el tercer control sobre el nivel del Índice de O Leary, son porcentajes similares. TERCER CONTROL * TÉCNICA (TOTAL) Bien Regular Mal 90,00% 83,30% 63,30% 66,70% 0,00% 10,00% 20,00% 16,70% 10,00% 6,70% 16,70% 16,70% Vertical Horizontal Circular Mixta Gráfico 4 Tercer control por técnica. Fuente. Unidad Educativa Dr. Benjamín Carrión Elaboración. Ing. Jaime Molina 47

62 CUARTO CONTROL * TÉCNICA Tabla 8 Cuarto control por técnica. Tabla de contingencia CUARTO CONTROL Total Bien Regular Mal TÉCNICA Vertical Horizontal Circular Mixta Frecuencia Total % 0,0% 33,3% 13,3% 20,0% 16,7% Frecuencia % 20,0% 20,0% 13,3% 26,7% 20,0% Frecuencia % 80,0% 46,7% 73,3% 53,3% 63,3% Frecuencia % 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Fuente. Unidad Educativa Dr. Benjamín Carrión Elaboración. Ing. Jaime Molina Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 15, ,018 Prueba Chi cuadrado de Pearson, sig asintótica (bilateral) = 0,018 es menor que 0,05 (95% de confiabilidad), luego SI existe influencia por la técnica en el cuarto control sobre el nivel del Índice de O Leary, NO son porcentajes similares. CUARTO CONTROL * TÉCNICA (TOTAL) Bien Regular Mal 80,00% 73,30% 46,70% 33,30% 20,00% 20,00% 0,00% 13,30% 13,30% 26,70% 20,00% 53,30% Vertical Horizontal Circular Mixta Gráfico 5 Cuarto control por técnica. Fuente. Unidad Educativa Dr. Benjamín Carrión Elaboración. Ing. Jaime Molina 48

63 5.4 COMPARACIÓN POR TÉCNICAS EN CADA CONTROL Prueba de los rangos con signo de Wilcoxon: VERTICAL Ho: las medias son similares Ha: las medias no son similares Tabla 9 Comparación en cada control, técnica vertical. Rangos N Rango promedio Suma de rangos Rangos negativos 24 15,73 377,50 SEGUNDO CONTROL - Rangos positivos 6 14,58 87,50 PRIMER CONTROL Empates 0 Total 30 Rangos negativos 23 14,46 332,50 TERCER CONTROL - Rangos positivos 6 17,08 102,50 SEGUNDO CONTROL Empates 1 Total 30 Rangos negativos 30 15,50 465,00 CUARTO CONTROL - Rangos positivos 0,00,00 TERCER CONTROL Empates 0 Total 30 Fuente. Unidad Educativa Dr. Benjamín Carrión Elaboración. Ing. Jaime Molina Estadísticos de contraste SEGUNDO CONTROL - PRIMER CONTROL TERCER CONTROL - SEGUNDO CONTROL CUARTO CONTROL - TERCER CONTROL Z -2,982-2,487-4,783 Sig asintót. (bilateral) 0,003 0,013 0,000 SEGUNDO CONTROL - PRIMER CONTROL: Sig asintótica = 0,003 es menor que 0,05 (95% de confiabilidad) luego se rechaza Ho, esto es las medias entre los dos controles NO son similares TERCER CONTROL - SEGUNDO CONTROL: Sig asintótica = 0,013 es menor que 0,05 (95% de confiabilidad) luego se rechaza Ho, esto es las medias entre los dos controles NO son similares 49

64 CUARTO CONTROL - TERCER CONTROL: Sig asintótica = 0,000 es menor que 0,05 (95% de confiabilidad) luego se rechaza Ho, esto es las medias entre los dos controles NO son similares Prueba de los rangos con signo de Wilcoxon: HORIZONTAL Ho: las medias son similares Ha: las medias no son similares Tabla 10 Comparación en cada control, técnica horizontal. Rangos N Rango promedio Suma de rangos Rangos negativos 28 16,18 453,00 SEGUNDO CONTROL - PRIMER Rangos positivos 2 6,00 12,00 CONTROL Empates 0 Total 30 Rangos negativos 26 16,08 418,00 TERCER CONTROL - SEGUNDO Rangos positivos 4 11,75 47,00 CONTROL Empates 0 Total 30 Rangos negativos 30 15,50 465,00 CUARTO CONTROL - TERCER Rangos positivos 0,00,00 CONTROL Empates 0 Total 30 Fuente. Unidad Educativa Dr. Benjamín Carrión Elaboración. Ing. Jaime Molina Estadísticos de contraste SEGUNDO CONTROL - PRIMER CONTROL TERCER CONTROL - SEGUNDO CONTROL CUARTO CONTROL - TERCER CONTROL Z -4,535-3,816-4,783 Sig asintót. (bilateral) 0,000 0,000 0,000 SEGUNDO CONTROL - PRIMER CONTROL: Sig asintótica = 0,000 es menor que 0,05 (95% de confiabilidad) luego se rechaza Ho, esto es las medias entre los dos controles NO son similares TERCER CONTROL - SEGUNDO CONTROL: Sig asintótica = 0,000 es menor que 0,05 (95% de confiabilidad) luego se rechaza Ho, esto es las medias entre los dos controles NO son similares 50

65 CUARTO CONTROL - TERCER CONTROL: Sig asintótica = 0,000 es menor que 0,05 (95% de confiabilidad) luego se rechaza Ho, esto es las medias entre los dos controles NO son similares Prueba de los rangos con signo de Wilcoxon: CIRCULAR Ho: las medias son similares Ha: las medias no son similares Tabla 11 Comparación en cada control, técnica circular. Rangos N Rango promedio Suma de rangos Rangos negativos 19 15,58 296,00 SEGUNDO CONTROL - PRIMER Rangos positivos 11 15,36 169,00 CONTROL Empates 0 Total 30 Rangos negativos 27 16,07 434,00 TERCER CONTROL - SEGUNDO Rangos positivos 3 10,33 31,00 CONTROL Empates 0 Total 30 Rangos negativos 30 15,50 465,00 CUARTO CONTROL - TERCER Rangos positivos 0,00,00 CONTROL Empates 0 Total 30 Fuente. Unidad Educativa Dr. Benjamín Carrión Elaboración. Ing. Jaime Molina Estadísticos de contraste SEGUNDO CONTROL - PRIMER CONTROL TERCER CONTROL - SEGUNDO CONTROL CUARTO CONTROL - TERCER CONTROL Z -1,306-4,145-4,783 Sig asintót. (bilateral) 0,191 0,000 0,000 SEGUNDO CONTROL - PRIMER CONTROL: Sig asintótica = 0,191 es mayor que 0,05 (95% de confiabilidad) luego NO se rechaza Ho, esto es las medias entre los dos controles Si son similares TERCER CONTROL - SEGUNDO CONTROL: Sig asintótica = 0,000 es menor que 0,05 (95% de confiabilidad) luego se rechaza Ho, esto es las medias entre los dos controles NO son similares 51

66 CUARTO CONTROL - TERCER CONTROL: Sig asintótica = 0,000 es menor que 0,05 (95% de confiabilidad) luego se rechaza Ho, esto es las medias entre los dos controles NO son similares Prueba de los rangos con signo de Wilcoxon: MIXTA Ho: las medias son similares Ha: las medias no son similares Tabla 12 Comparación en cada control, técnica mixta. Rangos N Rango promedio Suma de rangos Rangos negativos 28 15,43 432,00 SEGUNDO CONTROL - PRIMER Rangos positivos 1 3,00 3,00 CONTROL Empates 1 Total 30 Rangos negativos 26 16,27 423,00 TERCER CONTROL - SEGUNDO Rangos positivos 4 10,50 42,00 CONTROL Empates 0 Total 30 Rangos negativos 30 15,50 465,00 CUARTO CONTROL - TERCER Rangos positivos 0,00,00 CONTROL Empates 0 Total 30 Fuente. Unidad Educativa Dr. Benjamín Carrión Elaboración. Ing. Jaime Molina Estadísticos de contraste SEGUNDO TERCER CONTROL CONTROL - - SEGUNDO PRIMER CONTROL CONTROL CUARTO CONTROL - TERCER CONTROL Z -4,638-3,918-4,785 Sig asintót. (bilateral) 0,000 0,000 0,000 SEGUNDO CONTROL - PRIMER CONTROL: Sig asintótica = 0,000 es menor que 0,05 (95% de confiabilidad) luego se rechaza Ho, esto es las medias entre los dos controles NO son similares TERCER CONTROL - SEGUNDO CONTROL: Sig asintótica = 0,000 es menor que 0,05 (95% de confiabilidad) luego se rechaza Ho, esto es las medias entre los dos controles NO son 52

67 PRIMER CONTROL SEGUNDO CONTROL TERCER CONTROL CUARTO CONTROL PRIMER CONTROL SEGUNDO CONTROL TERCER CONTROL CUARTO CONTROL PRIMER CONTROL SEGUNDO CONTROL TERCER CONTROL CUARTO CONTROL PRIMER CONTROL SEGUNDO CONTROL TERCER CONTROL CUARTO CONTROL 34, , , , , , , , , , , , , , , ,9830 similares CUARTO CONTROL - TERCER CONTROL: Sig asintótica = 0,000 es menor que 0,05 (95% de confiabilidad) luego se rechaza Ho, esto es las medias entre los dos controles NO son similares. CONTROL POR TECNICA VERTICAL HORIZONTAL CIRCULAR MIXTA Gráfico 6 Comparación entre controles de cada técnica. Fuente. Unidad Educativa Dr. Benjamín Carrión Elaboración. Ing. Jaime Molina 53

68 5.5 COMPARACIÓN ENTRE GRADOS EN CADA UNO DE LOS CONTROLES Pruebas no paramétricas: Prueba de Kruskal-Wallis Ho: las medias son similares Ha: las medias no son similares Tabla 13 Comparación entre grados en cada control. Rangos PRIMER CONTROL GRADO N Rango promedio SEGUNDO D 33 62,79 TERCERO C 45 59,77 SEXTO B 42 59,49 Total 120 SEGUNDO CONTROL TERCER CONTROL CUARTO CONTROL SEGUNDO D 33 33,14 TERCERO C 45 74,76 SEXTO B 42 66,73 Total 120 SEGUNDO D 33 48,47 TERCERO C 45 79,37 SEXTO B 42 49,74 Total 120 SEGUNDO D 33 54,33 TERCERO C 45 76,42 SEXTO B 42 48,29 Total 120 Fuente. Unidad Educativa Dr. Benjamín Carrión Elaboración. Ing. Jaime Molina Estadísticos de contraste PRIMER CONTROL SEGUNDO CONTROL TERCER CONTROL CUARTO CONTROL Chi-cuadrado 0,200 29,327 21,207 15,649 gl Sig asintót. 0,905 0,000 0,000 0,000 Primer control: sig asintótica = 0,905 es mayor que 0,05 (95% de confiabilidad) luego se acepta Ho, esto es las medias de todos los grados son similares. 54

69 Todas son similares. Segundo control: sig asintótica = 0,000 es menor que 0,05 (95% de confiabilidad) luego se rechaza Ho, esto es las medias de todos los grados NO son similares. El paralelo D no es similar Tercer control: sig asintótica = 0,000 es menor que 0,05 (95% de confiabilidad) luego se rechaza Ho, esto es las medias de todos los grados NO son similares. 55