49 GEL DE CLORHEXIDINA EL PORQUE? DEL USO FOCALIZADO

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1 49 GEL DE CLORHEXIDINA EL PORQUE? DEL USO FOCALIZADO Dra. Claudia Algamiz* Dr. Víctor Montangero** *Especialista en prótesis **Doctor en Odontología. Prótesis INTRODUCCION La clorhexidina es un popular germicida de uso intra-oral, de alta eficacia y no resistido por los principales patógenos. El uso de buches resulta cómodo de administrar, sin embargo el contacto efímero con los sitios afectados puede no ser el óptimo en materia de sustantividad, pero sin embargo resulta suficiente para dañar los tejidos sanos de las mucosas, lengua y esmalte, por lo que su uso no puede ser recomendado más allá que de unos pocos días consecutivos. El uso de clorhexidina focalizado en gel permite seleccionar los sitios afectados, dejando libres a los sanos, de esta forma se incrementa el margen de seguridad, pero además el gel no requiere ser inmediatamente lavado y su biofase de exposición es varias veces mayor que la de un buche. Por estos motivos los geles de clorhexidina de aplicación focal son convenientes para la prevención y cuidado de zonas críticas, como el de implantes, prótesis, o de cualquier sitio expuesto que esté en pacientes tratados durante tiempos prolongados, con antiresortivos, corticoides o inmunomoduladores. Invariablemente estos pacientes requieren tratamientos prolongados que no pueden satisfacerse con las formulas líquidas. Es de suma importancia el conocimiento de la diversidad propia de la placa bacteriana, su composición, interrelación microbiana, las variantes de calidad germitrópica, madurez, homogeneidad y localización anatómica, pues si bien el común de las placas bacterianas son sensibles a las exposiciones rápidas de clorhexidina, no puede garantizarse lo mismo con todas sus variantes. De mayor relevancia sanitaria es que los focos persistentes pueden originar importantes complicaciones sistémicas. Aquí repasaremos algunos aspectos particulares, que ayudarán a comprender mejor las ventajas terapéuticas del uso focalizado de clorhexidina. Aspectos que el odontólogo actualizado y comprometido con la salud integral de su paciente debe tomar en cuenta a la hora de decidir de qué forma recomienda el uso de clorhexidina. 1

2 Placa bacteriana. LA PLACA BACTERIANA Es definida como una matriz orgánica, soporte de bacterias, que se adhiere a todas las superficies orales y protéticas..actualmente la placa bacteriana es definida como un biofilm o sea un ecosistema bacteriano especializado, en la conservación bacteriana y a su multiplicación. En toda la cavidad oral se observan bacterias, en la saliva, en las superficies de prótesis, en la aparatología ortodóntica e implantes. Tradicionalmente los microorganismos son descriptos en cepas por separado. Asignándoles a cada cepa las distintas patologías orales, por ejemplo al Estreptococcus mutans las caries, al Actinobacilo y la Prevotella la enfermedad periodontal, y a la Capnocyfaga la gingivitis. Pero actualmente se conoce que las distintas cepas se organizan para la supervivencia en común. Así, el biofilm de la placa bacteriana puede considerarse como una entidad biológica unitaria y coherente, que interacciona permanentemente con el organismo humano. Este biofilm recubre toda la superficie bucal y protética, pero debe tomarse especialmente en cuenta que las zonas de mayor concentración de biofilm son el surco gingival y la región interdentaria. En la comunidad microorgánica del biofilm, los microorganismos tienen propiedades que no se encuentran en los aislados de laboratorio. Principalmente, dentro del biofilm tienen la propiedad de protegerse mutuamente frente a otros microorganismos competidores, y frente a factores externos como productos tóxicos, por ejemplo algunos detergentes, antisépticos y productos de alcalinización del medio. Una forma de auto-defensa ante la acción general de antisépticos es la selección de colonias bacterianas especializadas en crear un entorno físico-químico apropiado para asegurar el crecimiento bacteriano. Pueden presentarse como plancton, aisladas, o formando colonias bacterianas. Estas formas se adhieren a la superficie de los tejidos y es el comienzo de un depósito biológico. El biofilm facilita a sus integrantes orgánicos el intercambio metabólico con el medio. Para estas funciones el biofilm, cuenta con conductos que permiten el flujo de líquidos. 2

3 De esta manera se realiza la llegada de nutrientes y el intercambio de gases (oxígeno dióxido de carbono). Recientemente fue demostrado que dentro del biofilm los microorganismos se comunican biológicamente, no sólo los de una misma cepa entre sí, sino también con otras cepas. De esta interacción resulta el desarrollo de estrategias colectivas frente a la exposición de antibacterianos o antibióticos. De esta manera se optimiza la supervivencia como grupo, se genera la agresividad y virulencia para neutralizar la acción de antiplacas farmacológicos y resistir las propias defensas del huésped. El modo de comunicación entre las bacterias de la placa es sin duda el resultado filo y ontogénico de exposiciones continuas a competidores, tóxicos naturales, etc. La misma está compuesta por moléculas especializadas trasmisoras de señales, estas moléculas son volcadas al medio. Si la concentración de las mismas superan a un determinado umbral, se activan receptores de las membranas de otras bacterias (estos receptores también son de naturaleza protéica). Estos mensajes locales, motivan la activación, desactivación o la modificación del código genético bacteriano. La consecuencia de este fenómeno es la modificación de las propiedades bacterianas. Técnicamente este mecanismo es denominado quórum-sensing (verificación del quórum) permitiendo a los microorganismos adaptarse a las condiciones del medio. Placa bacteriana. En este quórum-sensing no sólo intervienen las bacterias, pues estas también son capaces de intercambiar material genético, entre si y con otras especies bacterianas. Este intercambio se produce a través de plasmados o transposones, pequeñas moléculas de ADN, que van modificando el material genético propio del microorganismo. Placa bacteriana. El biofilm oral es ciertamente uno de los más complejos de la naturaleza, y a ésto contribuye la cantidad de nutrientes que están en contacto con este material. El biofilm de la placa bacteriana no puede detectarse a simple vista, para ello son utilizados los colorantes denominados revelantes de placa ej. Eritrosina, Two tone, Red Cote etc. que interaccionan con la matriz compuesta por exopolisacáridos, proteínas, sales y residuos metabólicos incluidos en las 50 a 300 cepas bacterianas que conforman el biofilm. La matriz del biofilm no es un elemento estático, por el contrario puede cambiar su forma tridimensional muy rápidamente, dependiendo de la carga de los iones que contiene y de diferentes sustancias. Revelante de placa mostrando la placa subgingival. 3

4 La formación del biofilm es un proceso constante que necesita de tres pasos luego de una limpieza: 1) Se forma una capa de contenido proteico procedentes de la saliva y del flujo del surco gingival (este paso necesita breves minutos para realizarse). 2) La colonización bacteriana necesita de algunas horas, inicialmente el depósito es conformado primariamente por bacterias gram-positivas (cocos), luego se fijan bacterias filiformes. Seguidamente aparecen las denominadas fimbrias, que son hilos de proteínas adhesivas, que facilitan la adherencia a otras especies y colonias bacterianas. Seguidamente se deposita el fusobacterium, el cual produce una proteína, de importancia para la formación tridimensional del biofilm. 3) En este paso ya se forma una flora compleja, con micro-organismos Gram-positivos y bacterias fusiformes y filiformes. La maduración del biofilm se produce desde el interior del mismo, mediante división celular. La organización no es aleatoria, dado que existen composiciones bacterianas y esto es debido a la presencia de receptores de mebrana. Placa bacteriana rodeando al implante. Dependiendo de estas últimas, la matriz puede comportarse como hidrófila o hidrófoba. Este dinamismo es interesante de observar luego de un proceso de limpieza o remoción. El crecimiento del biofilm depende de tres factores: 1) La composición porcentual de las cepas bacterianas 2) El flujo salival y ph. 3) La interacción con el huésped La concentración bacteriana en el biofilm puede ser veces más 4

5 elevada en las regiones protegidas de auto limpieza y flujo salival por ejemplo, la región ínter-dentaria, las fisuras, el surco gingival y los cuellos dentarios. La velocidad de reproducción bacteriana es elevada en la formación del biofilm para luego, cuando este se encuentra maduro se enlentece, de manera que la estructura del biofilm no es homogénea, siendo más densa en la zona ínter dentaria. El biofilm supra-gingival aumenta el exudado inflamatorio, ésto permite la colonización de la superficie radicular. Seguidamente, las bacterias se propagan en profundidad encontrando sitios con menos oxígeno, desarrollándose allí bacterias agresivas como espiroquetas y actinomicetos. El biofilm sub-gingival, en las bolsas periodontales, se forma a partir de dos biofilms diferentes uno de la superficie dentaria y otro de la superficie epitelial. Placa bacteriana rodeando al implante. EL CALCULO DENTARIO Se forma a través de la mineralización supra- y sub-gingival del biofilm. El cálculo se compone en un 80% por sales inorgánicas principalmente por fosfato de calcio. En un primer momento de formación se puede detectar cristales dentro de la matriz-inter-bacteriana, que así se calcifica atrapando a las bacterias. El cálculo dental en si mismo no es la causa de la enfermedad periodontal, pero puede serlo cuando sobre su superficie se deposita el biofilm. El proceso de calcificación no es completamente conocido aún. Se sabe que la mineralización se produce desde adentro hacia afuera de la estructura matriz. Placa bacteriana rodeando al implante. 5

6 Se desarrolla en fases consecutivas lo que genera estructuras concéntricas. A su vez, el cálculo desplaza todo el volumen del biofilm hacia fuera generándose así la impresión que el crecimiento se produce por aposición externa. Placa bacteriana rodeando al implante. Cálculo depositado sobre la superficie dental. PATOLOGIAS SISTEMICAS Además de las infecciones locales, los microorganismos que se encuentran organizados en forma de biofilm, son los responsables del 65% de las infecciones que sufre el ser humano, incluyendo las infecciones del oído medio, las infecciones de la vesícula biliar, prostatitis bacteriana, fibrosis pulmonar, endocarditis bacteriana, infartos y rictus cerebrales. Sin tener en cuenta las patologías más difundidas como la caries dental y la enfermedad periodontal. Es importante considerar que no sólo es necesario la presencia del biofilm para el desarrollo de las enfermedades, sino la predisposición individual y una oportuna vía de entrada. CONTROL DEL BIOFILM La eliminación total del biofilm intra-oral es en la práctica imposible, dado que también asientan en la región oro-faríngea, lengua, carrillos y mucosa bucal. Un cepillado activo y limpiezas sub-gingivales reducen considerablemente el número de micro-organismos. Pero al mismo tiempo el proceso de eliminación mecánica del biofilm conduce a su inoculación en los tejidos adyacentes aumentando la bacteriemia. De modo que la reducción complementaria de las placas críticas es necesaria en todas las personas y esencial en aquellas con condiciones críticas. 6

7 TERAPEUTICAS ANTI-PLACA Estudios in vitro demostraron que los elementos antibacterianos presentes en los colutorios bucales, son eficaces contra bacterias individuales o colonias pequeñas, pero cuando un biofilm se encuentra establecido pierden efectividad, no actúan en la región supra- e infragingival, donde la penetración es nula y son rápidamente diluidos por el fluido gingival. Aplicación localizada de gel de clorhexidina. De modo que para interactuar con los biofilms de mayor maduración, número de capas, y localizaciones difíciles es necesario focalizar la utilización de la clorhexidina. El preparado en gel de uso focal (no para cepillado), consiste en clorhexidina embebida en un gel bio-adhesivo, que sostiene la presencia del fármaco durante más tiempo que con los buches y consecuentemente las dosis terapéuticas (concentración de clorhexidina x tiempo de exposición) se optimiza para los fines farmacológicos. La clorhexidina focalizada ha sido utilizada en pacientes inmuno-deprimidos, con dificultad para la limpieza mecánica por discapacidad, y otras condiciones donde las medidas de higiene habituales requerían la complementación germicida. Resultando la tolerabilidad apropiada por el uso repetitivo y la eficacia es significativa de acuerdo con la valoración clínica por tablas categorizadas. Gel aplicado. Sin embargo, considerando la complejidad propia del biofilm de la placa bacteriana, sus riesgos y las limitaciones de otras posibilidades, el uso focalizado podría convenientemente extenderse a los pacientes que deseen incorporar una medida de protección mayor en el cuidado de su salud. Bibliografía Negroni. Microbiología Estomatológica, Fundamentos y Guía Práctica. (2004). Editorial Panamericana. Impreso en Buenos Aires. Argentina. Pardi G, Perrone M, Mazzali de I R. Trichomonas tenax: Protozoario flagelado de la cavidad bucal. Consideraciones Generales Acta Odontológica Venezolana Pardi G, Perrone M, Acevedo AM, Mazzali de I R. Algunas Consideraciones sobre Rothia dentocariosa como microorganismo residente de la cavidad bucal Acta Odontológica Venezolana. Scagnet G. Utilización del gel de clorhexidina con el Método SALFIO en pacientes con Discapacidad (en prensa). Montangero VE et al. Eficacia y seguridad del tratamiento con clorhexidina, sistema SALFIO, en 241 pacientes con diferentes diagnósticos (en prensa). Algamiz, Claudia Gel de clorhexidina El porqué? del uso focalizado / Claudia Algamiz y Víctor Montangero; dirigido por Daniel Gallelli. - 1a ed. - Buenos Aires: Gador, p.; 28x20 cm. ISBN Odontología. I. Montangero, Víctor II. Gallelli, Daniel, dir. III. Título CDD Fecha de catalogación: 18/05/2009 7

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