Instrucciones de llenado y definición de términos

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1 SISTEMA INFORMATICO PERINATAL HISTORIA CLINICA PERINATAL y Formularios Complementarios Instrucciones de llenado y definición de térmis Fescina RH De Mucio B Martínez G Díaz Rossello JL Durán P Serruya S Mainero L Rubi M Centro Latiamerica de Perinatología / Salud de la Mujer y Reproductiva CLAP/SMR Salud de la Familia y de la Comunidad Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud p@clap.ops-oms.org Publicación Científica CLAP/SMR 1584 Montevideo - Uruguay

2 Catalogación en la fuente: Fescina RH, De Mucio B, Martínez G, Díaz Rossello JL., Durán P, Serruya S., Mainero L, Rubi M. Sistema Informático Perinatal (SIP): historia clínica perinatal: instrucciones de llenado y definición de térmis. Montevideo: CLAP/SMR; (CLAP/SMR. Publicación científica; 1584) ISBN: 1. Sistemas de Información 2. Registros Médicos 3. Registros Electrónicos de Salud 4. Atención Perinatal 5. Atención Prenatal i. CLAP/SMR La Organización Panamericana de la Salud dará conderación muy favorable a las solicitudes de autorización para reproducir o traducir, íntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de información deberán dirigirse a Servicios Editoriales, Área de Gestión de Cocimiento y Comunicación (KMC), Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de América, que tendrá sumo gusto en proporcionar la información más reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedición, y reimpreones y traducciones ya disponibles. Organización Panamericana de la Salud Las publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud están acogidas a la protección prevista por las dispociones sobre reproducción de originales del Protocolo 2 de la Convención Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos. Las deminaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene implican, por parte de la Secretaría de la Organización Panamericana de la Salud, juicio algu sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites. La mención de determinadas sociedades mercantiles o de mbres comerciales de ciertos productos implica que la Organización Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omión, las deminaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayúscula. Centro Latiamerica de Perinatología / Salud de la Mujer y Reproductiva - CLAP/SMR Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud - OPS/OMS Calla de correo 627, Montevideo, Uruguay Teléfo: , Fax: p@clap.ops-oms.org SISTEMA INFORMÁTICO PERINATAL (SIP): historia clínica perinatal: instrucciones de llenado y definición de térmis Publicación Científica CLAP/SMR 1584

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4 Instrucciones de llenado y definición de térmis 2 Í N D I C E INTRODUCCIÓN 3 CONTENIDO DEL PRESENTE MANUAL 6 SECCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA PERINATAL 18 IDENTIFICACIÓN 18 ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y OBSTÉTRICOS 21 GESTACIÓN ACTUAL 25 ADMISIÓN POR PARTO 38 ENFERMEDADES (Patologías Maternas) 44 RECIÉN NACIDO 45 PUERPERIO 49 EGRESO DEL RECIÉN NACIDO 50 EGRESO MATERNO 52 ANTICONCEPCIÓN 53 ABORTO 54 ADMISIÓN POR ABORTO 55 PROCEDENCIA 56 PRE-PROCEDIMIENTO 57 TRATAMIENTO/PROCEDIMIENTO 64 POST-PROCEDIMIENTO 67 ANTICONCEPCIÓN 69 EGRESO 70 HISTORIA CLÍNICA DE HOSPITALIZACIÓN NEONATAL 73 IDENTIFICACIÓN 73 TRANSPORTE 75 INGRESO A NEO 77 PATOLOGÍA 79 TRATAMIENTOS 82 EGRESO 84 TAMIZAJE/INMUNIZACIONES 86 PROMOCIÓN DE SALUD 88 INDICACIONES AL EGRESO 89 SEGUIMIENTO COORDINADO 90 PLANILLA DIARIA NEONATAL Mis Registros Diarios 91 IDENTIFICACIÓN Y CONDICIÓN ACTUAL 91 CUIDADOS PROGRAMADOS 94 CONTROLES VITALES 95 PÉRDIDAS 96 APORTES 97 CUIDADOS PROGRAMADOS 99 CUIDADOS RESPIRATORIOS 100 EXÁMENES PARACLÍNICOS 101 OBSERVACIONES 102 ANEXO - Claficación Internacional de Enfermedades (CIE) relacionadas 103 con embarazos que terminan en aborto REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 106 Pag Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

5 SIP - Historia Clínica Perinatal 3 Introducción SISTEMA INFORMÁTICO PERINATAL: HISTORIA CLÍNICA PERINATAL El Centro Latiamerica de Perinatología/Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR) es un centro y unidad técnica de la Oficina Panamericana de la Salud (OPS) que brinda asesoría técnica a los países de América Latina y el Caribe en el área de la salud sexual y reproductiva. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas han planteado un gran desafío referente al monitoreo de los indicadores de las metas relacionadas con la salud sexual y reproductiva. Los stemas de información deben estar orientados a facilitar el cumplimiento de estos compromisos además de garantizar la calidad de las prestaciones que se brindan. Esta calidad de la atención se sustenta en la organización de los servicios y en un stema de información adecuado que debe contar con una Historia Clínica apropiada y un flujo de la información que garantice a quien atienda el caso en el lugar y momento en que lo haga, que todos los datos necesarios para el correcto manejo estén en su poder. En 1983, el CLAP/SMR publicó el Sistema Informático Perinatal (SIP). El SIP es un producto de concenso técnico entre cientos de profeonales de la Región convocados periódicamente por el CLAP/SMR para su revión y forma parte de las herramientas (tool kit) de la OPS para mejoría de la calidad de la atención de madres y recién nacidos. En más de 25 años de su desarrollo recoge las lecciones aprendidas en su implementación en todos los niveles de atención de la mujer embarazada, la madre y el recién nacido en la mayoría de los países de América Latina y el Caribe. Su validación es el resultado de un largo proceso de adopción y uso mantenido en cientos de instituciones de astencia pública, de Seguridad Social y Hospitales Univertarios de la Región. Su sustentabilidad se basa en capacitación de personal, que CLAP/SMR ha iniciado en la mayoría de los servicios públicos de atención perinatal y que forma parte de la currícula de enseñanza en numerosas escuelas de medicina, enfermería y partería de la Región. Los datos de cada mujer embarazada y de su hijo, se recogen desde la primera vita antenatal, acumulando la información de los eventos sucevos hasta el alta de ambos luego del parto. El SIP está constituido por un grupo de instrumentos originalmente diseñados para uso en los servicios de gineco/obstetricia y neonatología. Estos instrumentos son la Historia Clínica Perinatal (HCP), el carné perinatal, el formulario de aborto, el partograma, hospitalización neonatal, enfermería neonatal y los programas de captura y procesamiento local de datos. Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

6 Instrucciones de llenado y definición de térmis 4 Los objetivos del SIP son: servir de base para planificar la atención verificar y seguir la implantación de prácticas basada en evidencias unificar la recolección de datos adoptando rmas facilitar la comunicación entre los diferentes niveles obtener localmente estadísticas confiables favorecer el cumplimiento de rmas facilitar la capacitación del personal de salud registrar datos de interés legal facilitar la auditoria caracterizar a la población astida evaluar la calidad de la atención categorizar problemas realizar investigaciones epidemiológicas operacionales El SIP permite que en la misma maternidad, los datos de la HC puedan ser ingresados a una base de datos creada con el programa del SIP y así producir informes locales. A nivel de país o regional, las bases de datos pueden ser consolidadas y analizadas para describir la tuación de diversos indicadores en el tiempo, por áreas geográficas, redes de servicios u otras características poblacionales específicas. En el nivel central se convierte en un instrumento útil para la vigilancia de eventos mater-neonatales y para la evaluación de programas nacionales y regionales. Todos los formularios pueden ser impresos desde el Programa SIP2010. Esta nueva capacidad del SIP2010 produce un documento de muy fácil lectura con los datos ingresados hasta ese momento. En el momento del alta de la madre y su recién nacido se puede imprimir el documento con todos los formularios completos. El personal de salud se beneficia de esta manera mple de registrar un prolongado y a veces complejo proceso de atención. Desde 1983 la HC ha do modificada en varias ocaones. Estas modificaciones obedecen a la necedad de mantener actualizado su contenido con la mejor evidencia científica disponible, así como incluir las prioridades nacionales e internacionales- definidas por los Ministerios de Salud de la Región. Su formato y diseño, n embargo, han sufrido pocas modificaciones. Los datos clínicos desde la gestación hasta el puerperio se presentan en una sola página, la mayor parte de datos clínicos sólo requieren registrar una marca en espacios previamente predefinidos y aquellos datos que requieren mayor información, estudio o seguimiento (alerta) son presentados en color amarillo. En este documento el CLAP/SMR presenta la última verón de la HCP y formularios complementarios que han do desarrollados como Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

7 SIP - Historia Clínica Perinatal 5 instrumentos que buscan atender las actuales prioridades de la región. Para facilitar la capacitación y utilización de estos documentos, este manual busca informar a los usuarios del SIP acerca de los térmis, definiciones y formas de obtener datos clínicos válidos. El formulario complementario para mujeres en tuación de aborto tiene como objetivo mejorar los registros de aborto, cocer mejor la epidemiología y reducir la morbimortalidad de la mujer por esta causa. El formulario es producto de la cooperación entre OPS/OMS-CLAP/SMR e IPAS. Los formularios complementarios para la hospitalización neonatal y la planilla diaria de cuidados tiene el objetivo de registrar su atención cuando requiere cuidados por enfermería especializada. Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

8 Instrucciones de llenado y definición de térmis Contenido del presente manual Como se explicó en la sección anterior, la HCP es un instrumento diseñado para ayudar en las deciones relacionadas con el manejo clínico individual de la mujer embarazada durante el control prenatal, el parto y el puerperio y del neonato y/o en el ingreso por aborto, incluyendo el período pos-aborto hasta el alta. Cuando su contenido forma parte de una base de datos, la HCP se convierte en un instrumento útil para la vigilancia clínica y epidemiológica de éstos eventos desde una vión de Salud Pública. Es esencial que los datos registrados en la HCP sean completos, válidos, confiables y estandarizados. Para ayudar a los usuarios del SIP a alcanzar este ideal el presente manual incluye la guiente información: Explicación concisa acerca de la definición y conceptos relacionados con los térmis incluidos en la HCP Cuando sea relevante, se sugiere el uso de formas validadas de obtener el dato (ya sea por pregunta, observación, o medición) Descripción concisa de la justificación para la incluón de la variable en la HCP Esta información es presentada guiendo las secciones de la HCP. Los térmis de la HCP serán presentados tanto en su deminación completa como en su verón abreviada o iniciales. Las secciones de la HCP cuentan con diferentes formas para la recolección de datos En algus sectores hay espacios libres que admiten la escritura de letras y números, como se ve en el ejemplo Otros sectores son de forma rectangular y sólo admiten números Finalmente algus datos serán registrados marcando dentro de un círculo La forma correctas de marcar los números es llenando todos los calleros Las formas correctas de marcar los círculos son las guientes: Toda otra forma de llenado debe ser evitada, por ejemplo: años en el mayor nivel gestas previas = 3 leucocitos Hb = 9,5 = En las páginas guientes se presenta la Historia Clínica Perinatal Regional (anverso y reverso) con el formulario complementario para Mujeres en Situación de Aborto y los formularios de hospitalización y planilla diaria de cuidados. CLAP/SMR ha desarrollado otros stemas como el del adolescente y el perinatal comunitario que están contenidos en este manual. 6 Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

9 TARV SIP - Historia Clínica Perinatal 7 Historia Clínica Perinatal Regional (anverso) ( indica necesariamente riesgo ni prácticas inadecuadas) Este color gnifica ALERTA Descripción de códigos en el reverso HCPESAVP (Regional) 3/2011 HISTORIA CLINICA PERINATAL - CLAP/SMR - OPS/OMS NOMBRE DOMICILIO LOCALIDAD A NT EC EDENTES FAMILIARES PERSONALES TBC diabetes hipertenón preeclampa eclampa otra cond. médica grave G ES TACION A CTUAL PESO ANTERIOR detalles en partograma TRABAJO DE PARTO Kg CERVIX se rmal armal hizo Insp. visual PAP COLP CHAGAS se hizo CONSULTAS ANTENATALES código ENFERM E D AD E S TALLA (cm) 1 CARNÉ EPISIOTOMIA FUM FPP I cirugía genito-urinaria II G infertilidad día día APELLIDO PAR TO A BO RTO FECHA DE INGRESO CONSULTAS día mes año PRE- NATALES total TELEF. cardiopat. nefropatía violencia mes mes EGRESO RN vivo fallece traslado VIH+ año año OBSTETRICOS EG CONFIABLE por FUM Eco <20 s. n/c rmal ULTIMO PREVIO Antecedente de gemelares NACIMIENTO VIVO hora min día mes año MUERTO anteparto parto igra momento POSICION PARTO DESGARROS OCITOCICOS PLACENTA sentada Grado (1 a 4) prealumbr. postalumbr acostada completa cuclillas retenida EDAD AL EGRESO días completos <2500g ³ 4000g FECHA DE NACIMIENTO día mes año EDAD (años) gestas previas er 1 trim 2 trim er 3 trim ALIMENTO AL ALTA lact. excl. parcial artificial < de 15 > de 35 abortos 3 espont. consecutivos emb. ectópico partos FUMA ACT. FUMA PAS. DROGAS RECIEN NACIDO P. CEFALICO cm EDAD GESTACIONAL PESO APGAR sem. dias E.G. (min) estimulac. SEXO PESO AL NACER FUM f m, aspiración adec. 1 er LONGITUD cm máscara ECO g peq. oxíge <2500 g 4000 g, ESTIMADA gde. 5 to masaje definido DEFECTOS VIH en RN TAMIZAJE NEONATAL tubo CONGENITOS Expuesto Tto. VDRL Tto. mer TSH Hbpatía mayor s/d s/d n/c n/c se hizo s/d se hizo día día hora mes mes min año Id. RN Nombre Recién Nacido año 1 ó más ninguna GRUPO poción de la madre hora Rh Inmuniz. PALUDISMO/ BACTERIURIA MALARIA se rmal armal hizo sem. <20 se hizo + edad gest. peso P A código HOSPITALIZ. en EMBARAZO días CORTICOIDES ANTENATALES completo incompl. ninguna n/c PA pulso contr./10 dilatación min globulina anti D n/c 20 lugar TOXOPLASMOSIS <20sem IgG 20sem IgG a 1 consulta,,,,, Responsable IgM GLUCEMIA EN AYUNAS <20 sem 105 m 30 sem fallece durante o en lugar de traslado se hizo g/dl altura uterina presen tación <1 día semana inicio altura present. FCF (lpm) movim. fetales REANIMACION ETNIA ALFA ESTUDIOS blanca BETA ningu primaria indígena mestiza negra otra Hb <20 sem Fe/FOLATOS Hb 20 sem indicados Fe Folatos g, <11.0 g/dl <11.0 g/dl ESTREPTO- COCO B semanas se hizo vaginales cesáreas secund. univers. años en el mayor nivel nacidos vivos nacidos muertos ALCOHOL VIOLENCIA ESTADO CIVIL vive sola viven muertos ra. 1 sem. después ra. 1 sem. ANTIRUBEOLA previa sabe embarazo casada unión estable soltera otro Lugar del control prenatal Lugar del parto/aborto N Identidad gs de alarma, exámenes, tratamientos ANTITETANICA vigente FIN EMBARAZO ANTERIOR día mes año EMBARAZO PLANEADO mes de 1 año FRACASO METODO ANTICONCEP. usaba barrera DIU DOSIS 1 a 2 a mes gestación hormo nal EX. NORMAL ODONT. MAMAS emer natural gencia INICIO ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO EDAD GEST. PRESENTACION TAMAÑO ACOMPAÑANTE espontáneo al parto día mes año <37 sem SITUACION FETAL TDP P semanas días ACORDE 18 hs. pareja cefálica inducido familiar temp. 38ºC hora min pelviana otro cesar. elect. por FUM por Eco. transversa ningu variedad código poc. meconio FCF/dips er HTA previa infec. ovular 1 trim. HTA inducida embarazo infec. urinaria do 2 trim. preeclampa amenaza parto preter. er 3 trim. eclampa R.C.I.U. postparto cardiopatía rotura prem. infec. puerperal de membranas TDP Prueba + n/r n/c nefropatía anemia I II G Sífilis diabetes otra cond. grave VIH n/c MULTIPLE órden TERMINACION INDICACION PRINCIPAL DE INDUC. OPER. espont. forceps cesárea vacuum otra INDUCCION O PARTO OPERATORIO LIGADURA ocitócicos antibiot. analgea anest. anest. anest. CORDON en TDP region. gral. transfuón otros código local medic 1 medic 2 precoz especificar MEDICACION RECIBIDA Boca arriba METODO ELEGIDO DIU postevento tubaria ligadura DIU natural PREPARA- CION PARA EL PARTO protei nuria BCG PESO AL EGRESO g, CONSEJERIA LACTANCIA MATERNA ENFERMEDADES 1 ó más ninguna Bilirrub Toxo IgM día FALLECE en LUGAR de PARTO ATENDIO médico obst. enf. auxil. estud. empir. otro PARTO NEONATO REFERIDO aloj. neona otro conj. tolog. hosp. día hora EGRESO MATERNO traslado lugar mes g Responsable VIH - Diag -Tratamiento <20 sem Prueba TARV solicitada result en emb. Si No n/c s/d n/c Si No n/c Prueba TARV solicitada result Si No s/d n/c n/c Meconio er 1 día Antirubeola post parto año viva fallece <20 sem en emb. Si 20 sem No n/c n/c fallece durante o en lugar de traslado SIFILIS - Diagnóstico y Tratamiento Prueba Tratamiento treponémica treponémica s/d s/d n/c s/d n/c s/d HEMORRAGIA Iniciales Técnico código próxima cita Nombre P U E R P E R I O TºC P A pulso invol. uter. loquios globulina anti D n/c días completos desde el parto semanas semanas s/d n/c s/d n/c barrera hormonal semanas semanas otro ningu Tto. de la pareja ANTICONCEPCION CONSEJERIA s/d n/c s/d n/c Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

10 Instrucciones de llenado y definición de térmis 8 Historia Clínica Perinatal Regional (reverso) Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

11 SIP - Historia Clínica Perinatal 9 Carné Perinatal (anverso) Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

12 TARV Instrucciones de llenado y definición de térmis 10 Carné Perinatal (reverso) Este color gnifica ALERTA ( indica necesariamente riesgo ni prácticas inadecuadas) CHAGAS ANTE C E DE NTE S CPEESAVP (Regional) 05/11 NOMBRE DOMICILIO LOCALIDAD CONSULTAS ANTENATALES CARNÉ PERINATAL - CLAP/SMR - OPS/OMS FAMILIARES PERSONALES TBC I II diabetes hipertenón preeclampa eclampa otra cond. médica grave GESTACION ACTUAL día PESO ANTERIOR TALLA (cm) día 1 Kg CERVIX se rmal armal hizo Insp. visual PAP COLP se hizo día mes PARTO ABORTO FECHA DE INGRESO CONSULTAS día mes año PRE- NATALES total CARNÉ Nombre Recién Nacido EPISIOTOMIA año FUM FPP APELLIDO HOSPITALIZ. en EMBARAZO días Responsable TELEF. cirugía genito-urinaria G infertilidad cardiopat. nefropatía violencia mes mes VIH+ edad gest. peso P A,,,,, año año GRUPO Rh Inmuniz. TOXOPLASMOSIS + <20sem IgG 20sem IgG globulina anti D a 1 consulta IgM n/c PALUDISMO/ BACTERIURIA MALARIA se rmal armal hizo sem. <20 se hizo 20 CORTICOIDES ANTENATALES completo incompl. OBSTETRICOS EG CONFIABLE por FUM Eco <20 s. GLUCEMIA EN AYUNAS <20 sem 105 m 30 sem ninguna ULTIMO PREVIO n/c <2500g rmal ³ 4000g Antecedente de gemelares n/c altura uterina presen tación semana inicio FECHA DE NACIMIENTO día mes año EDAD (años) gestas previas er 1 trim 2 trim er 3 trim emb. ectópico FCF (lpm) INICIO espontáneo inducido cesar. elect. código movim. fetales ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO día mes año <37 sem MEDICACION RECIBIDA < de 15 > de 35 hora ETNIA blanca ALFA BETA ESTUDIOS ningu primaria indígena min mestiza negra otra ENFERMEDADES ninguna 1 ó más secund. 18 hs. temp. 38ºC años en el mayor nivel univers. ESTADO CIVIL vive sola EDAD GEST. al parto semanas días por FUM por Eco. casada gs de alarma, exámenes, tratamientos PRESENTACION SITUACION cefálica pelviana transversa Lugar del control prenatal TAMAÑO FETAL ACORDE Iniciales Técnico ACOMPAÑANTE TDP P pareja familiar próxima cita código E NFE R ME DADE S ninguna 1 ó más código abortos 3 espont. consecutivos partos protei nuria vaginales cesáreas Responsable nacidos vivos nacidos muertos FUMA ACT. FUMA PAS. DROGAS ALCOHOL VIOLENCIA unión estable soltera Lugar del parto/aborto otro N Identidad viven FIN EMBARAZO ANTERIOR día mes año muertos ra. 1 sem. después ra. 1 sem. ANTIRUBEOLA previa sabe embarazo NACIMIENTO hora min día mes año MULTIPLE fetos HTA previa código er VIVO órden infec. ovular 1 trim. MUERTO HTA inducida do anteparto parto igra embarazo infec. urinaria 2 trim. momento 0=único er preeclampa amenaza 3 trim. TERMINACION INDICACION PRINCIPAL DE PARTO OPERATORIO O INDUCCION INDUC. OPER. parto preter. espont. eclampa postparto R.C.I.U. infec. puerperal forceps cardiopatía rotura prem. de membranas TDP cesárea Notas Prueba + n/r n/c otra nefropatía anemia Sífilis I II G vacuum otra cond. diabetes grave VIH n/c POSICION PARTO DESGARROS OCITOCICOS PLACENTA LIGADURA ocitócicos antibiot. analgea anest. anest. anest. Grado (1 a 4) CORDON en TDP region. prealumbr. postalumbr gral. transfuón otros código local medic 1 medic 2 sentada acostada completa precoz especificar cuclillas retenida R E CIE N NACIDO P. CEFALICO cm EDAD GESTACIONAL PESO APGAR FALLECE ATENDIO médico obst. enf. auxil. estud. empir. otro Nombre sem. dias E.G. (min) estimulac. en LUGAR SEXO PESO AL NACER FUM PARTO f m, aspiración de PARTO adec. 1 er LONGITUD cm máscara NEONATO ECO g peq. oxíge REFERIDO definido <2500 g, ESTIMADA gde. 5 to aloj. neona otro P UE R P E R I O 4000 g masaje conj. tolog. hosp. día hora TºC P A pulso invol. uter. loquios DEFECTOS VIH en RN TAMIZAJE NEONATAL tubo CONGENITOS Expuesto Tto. VDRL Tto. Meconio er mer TSH Hbpatía Bilirrub Toxo 1 día IgM mayor s/d s/d n/c se Antirubeola ANTICONCEPCION n/c se globulina hizo s/d hizo post parto anti D n/c n/c CONSEJERIA EGRESO RN vivo fallece traslado fallece EDAD AL EGRESO ALIMENTO Boca AL ALTA arriba durante o EGRESO MATERNO METODO ELEGIDO en lugar días completos día mes año hora min de traslado lact. traslado lugar DIU postevento tubaria ligadura <1 día BCG excl. día mes año DIU natural parcial PESO AL EGRESO barrera otro Id. RN lugar artificial g hormonal ningu se hizo Hb <20 sem Fe/FOLATOS Hb 20 sem VIH - Diag -Tratamiento indicados <20 sem Prueba TARV Fe Folatos solicitada result en emb. Si Si,, g g No No s/d <11.0 g/dl <11.0 g/dl n/c n/c Prueba ESTREPTO- PREPARA- CONSEJERIA solicitada result COCO B CION PARA LACTANCIA Si g/dl semanas EL PARTO MATERNA No s/d se hizo n/c n/c REANIMACION n/c <20 sem TARV en emb. Si 20 sem No n/c EMBARAZO PLANEADO usaba barrera DIU ANTITETANICA vigente DOSIS 1 a 2 a mes gestación EX. NORMAL ODONT. MAMAS otro ningu mes de 1 año FRACASO METODO ANTICONCEP. hormo nal SIFILIS - Diagnóstico y Tratamiento Prueba Tratamiento treponémica treponémica s/d s/d n/c s/d n/c s/d s/d semanas semanas n/c HEMORRAGIA s/d n/c emer gencia semanas semanas natural Tto. de la pareja s/d s/d n/c n/c Patrones de altura uterina e incremento de peso mater según edad gestacional. Una vez cocida la edad gestacional, se la ubica en la gráfica y se comparan los valores obtenidos con los centiles (P10, P25 y P90) graficados. Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

13 SIP - Historia Clínica Perinatal 11 Formulario complementario para mujeres en tuación de aborto DIAGNOS TICO SIFILIS TRATAMIENTO Pareja código s/d CONDICION AL INGRESO DIAGNOSTICO PRESUNTIVO mola Diametro longitudinal Presuntivo mm león león fin de procedimiento preón arterial TTO. contra consejo médico 03/ pref acced γglobulina n/c Lugar Traslado fallece durante o en lugar de traslado No Si Autopa No Si pref. acced. pref. acced. pcología violencia adoles cencia anticon cepción infertilidad VIH/ITS otro establ. otro Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

14 Instrucciones de llenado y definición de térmis 12 Historia Clínica de Hospitalización Neonatal (anverso) este color gnifica ALERTA HOSPITALIZACION NEONATAL CLAP/SMR-OPS/OMS RN (mbre) MADRE (mbre) NOTAS AL INGRESO SIP Tiene pulsera de ID Nº HISTORIA RECIEN NACIDO Nº HISTORIA CLINICA MADRE se encuentra en: mismo hospital otro hospital domicilio fallecida Condición de salud rmal crítica PADRE (mbre) Comunicación con la familia Dirección TRANSPORTE mismo hospital (sala de parto) otro hospital reingreso MOTIVO TIPO DISTANCIA DURACION aéreo Horas Min incubadora monitoreo CPAP DROGAS terrestre Km veclis oxíge intubado VOL. I/V: COMPLICACIONES (durante el transporte) INGRESO A NEO EN: ENFERMERA Día Mes Año Hora Min era 1 VALORACION temp. axilar Cias SDR Palidez Diures MEDICO: EDAD EG corregida C Días Horas Sem. dias SaO 2 % FiO 2 Vigilia Convulones PESO g rmal coma INSTITUCION DE NACIMIENTO Teléfos Coció a su hijo ml TIPO LONGITUD PER. CRANEANO, cm, cm INFORME INICIAL A LA FAMILIA directa telefónica se logró FHNESAVP-04/09 Responsable del ingreso Firma Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

15 SIP - Historia Clínica Perinatal 13 Historia Clínica de Hospitalización Neonatal (reverso) este color gnifica ALERTA PATOLOGIAS asfixia al nacer membrana hialina SDR asoc meconio hipert. pulmonar ductus art. tratado apneas Otras (código y mbre) neumotórax displ. bron. pulm. ECN confirmada perf. intest. focal. sífilis HIV perinatal SEPSIS día día día día mes mes mes mes año año año año hemocultivo potivo/gérmen sólo clínica RETINOPATIA oftalmoscopía indirecta edad gestac. er 1 ex. grado máx. (0-5) sem. n/c días Requiere cirugía Defecto congénito mayor ENCEFALO ecografía leucomalacia hemorragia craneana grado máx. (1-4) asfíctico c/convulones TRATAMIENTOS a CUIDADOS RESPIRATORIOS EDAD 1 dos horas minutos CPAP pre ventil DURACION surfactante días horas ventilado ET indomet. profil indo/ibup. trat. amif/cafeí alimentación parenteral EGRESO día mes días días vivo fallece traslado año necro lugar TAMIZAJES/INMUNIZACIONES SIFILIS TSH AUDICION neg + tratado rmal elevado rmal déficit + tratado s/d s/d s/d CPAP oxíge transfuones fallece durante o en lugar de traslado FALCIFORME rmal armal s/d días EDAD AL EGRESO O MUERTE <1 día OXIGENO EN HOGAR días >28d. ml Vol. total BCG s/d CIRUGIA ductus ECN ROP hidrocef otra EDAD GEST. AL EGRESO sem. días ALIMENTO AL EGRESO lactancia excluva parcial artificial CRECIMIENTO INICIAL peso mínimo edad recupera peso g días ANTROPOMETRIA AL EGRESO peso a las 36 sem. PESO g LONGITUD cm PER. CRANEANO cm,, Fotocopiar gráfico de peso/edad MADRE JUNTO A RN DIA PREVIO día y che sólo día sólo vitó vitó HOGAR AL EGRESO con madre/padre otros familiares adopción amparo instituc. n/c PROMOCION DE SALUD - Temas abordados Hep B vac Lactancia excluva Dormir boca arriba Uso alcohol/gel Derechos/ protec. social s/d Prevención Entrego contagio respivirus material impreso INDICACIONES AL EGRESO RESPONSABLE TELEFONO FHNESRVP-03/08 SEGUIMIENTO COORDINADO Oftalmológico Audiológico Apoyo Pcosocial Pediátrico Lugar Teléfo Fecha día mes año día mes año día mes año Por cuántas semanas la madre realizará tareas fuera del hogar? < 4 semanas Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

16 Instrucciones de llenado y definición de térmis 14 MIS REGISTROS DIARIOS - CLAP/SMR - OPS/OMS Mamá: Papá: CONDICION ACTUAL HORA DE CUIDADOS PROGRAMADOS SEPSIS EN CURSO sólo clínica bacteriana hongos germen DIA DIAS VIDA EG CORREGIDA, MES AÑO cm DIAS HOSP. sem. d. PER. CEF. PESO actual g VARIACION PESO (+ -) g QUIEN ME CUIDO? VIENEN Y ME TRAEN LECHE MAMA PAPA ml ml ml ml ml ml ml ml ml ml ml PROTECCION TERMICA HUMEDAD POSICION ESTADO DE CONCIENCIA TEMPERATURA AXILAR FRECUENCIA RESPIRATORIA APNEAS FRECUENCIA CARDIACA COLOR SANGRE EXTRAIDA MICCIONES DEPOSICIONES RESIDUAL GASTRICO Y VOMITOS TIPO Y VOLUMEN FORMA DE ADMINISTRACION INCUBADORA PRESION ARTERIAL TIEMPO de RECOLORACION : Planilla Diaria Neonatal (anverso) ml ml cal/kg/d NIVEL DE Fototerapia MONI CUIDADO mínimo intermedio intenvo cuna servo cuna incubadora TORES F. Card. F. Resp. SaO 2 Temp. MAMA ESTA EN este hospital otro hospital en casa otra casa MAMA ME mima y acompaña cuida y limpia MI NOMBRE sostiene en brazos da de comer amamanta 24 HORAS PREVIAS : : : : : : : : : : : TOTAL DE LECHE MATERNA BALANCE HIDRICO (+ -) APORTE CALORICO FENESAVP-03/09 Este color gnifica ALERTA APORTE ORAL PERDIDAS CONTROLES VITALES VIA CENTRAL PERIFERICA 1 VIA APORTE PARENTERAL ml 24 Hs. PREVIAS Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

17 SIP - Historia Clínica Perinatal 15 Planilla Diaria Neonatal (reverso) HORA DE CUIDADOS PROGRAMADOS : : : : : : : : : : : : ANOTAR FARMACOS DOSIS y VIA VOLUMEN ml EXAMENES PARACLINICOS CUIDADOS RESPIRATORIOS MEDICACION CUMPLIDA SET / Nasal / Carpa Secreciones Cantidad - Tipo PIM PPC PMVA FR Tiempo Insp. ANOTAR RESULTADOS SOLICITADOS Drenaje Tórax FiO 2 SaO 2 NOTAS ADICIONALES Y CUIDADOS SE REQUIERE APOYO PSICOSOCIAL CONCURREN PSICOLOGIA ASISTENTE SOCIAL TRATAMIENTO MEDICO (usar letra de molde pequeña y clara) FENESRVP-03/09 este color gnifica ALERTA Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

18 Instrucciones de llenado y definición de térmis 16 Partograma (anverso) POSICION PARIDAD MEMBRANAS VERT. HORIZONTAL TODAS MULTIPARAS NULÍPARAS INTE- GRAS GRAS INTE- ROTAS INTE- GRAS ROTAS PARTOGRAMA - CLAP/SMR - OPS/OMS Parto NOMBRE Y APELLIDO día mes año Nº DE HISTORIA CLINICA * 0:15 0:15 0:05 0:30 0: :25 0:25 0:10 0:35 0:35 9 PLANOS I -4 0:35 0:40 0:25 0:40 0:50 D I L A T A C I O N C E R V I C A L ( c m ) PLANOS DE HODGE Y VARIEDAD DE POSICION DILATACION CERVICAL 1:00 0:55 0:35 1:00 1:05 1:15 1:25 1:00 1:30 1:25 2:10 2:30 2:30 3:15 2:30 LINEA DE BASE DESDE LA QUE SE INICIA LA CURVA DE ALERTA ROTURA ESPONTANEA MEMB. (REM) ROTURA ARTIFICIAL MEMB. (RAM) INTENSIDAD Fuerte +++ Normal ++ DéŽbil + LOCALIZACION Suprapúbico SP Sacro S II -2 III 0 IV +4 FRECUENCIA CARDIACA FETAL Dips tipo I (Desceleración precoz) I Dips tipo II (Desceleración tardía) II Dips variables (Desceleración variable) V Meconio M HORA HORAS DE REGISTRO HORA REAL a b c d e f g h i j k l m n o p POSICION MATERNA POSICION MATERNA * Lat. derecho LD Lat. izquierdo LI Dorsal D Semisentada SS Sentada S Parada o caminando PC PTGESAVP-10/00 SCHWARCZ, R., DIAZ, A.G., NIETO, F. CLAP Publ. Cientifica Nº 1153, 1987; Montevideo, Uruguay TENSION ARTERIAL PULSO MATERNO FRECUENCIA CARDIACA FETAL DURACION CONTRACCIONES FREC. CONTRACCIONES DOLOR Localiz./Intens. Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

19 SIP - Historia Clínica Perinatal 17 Partograma (reverso) Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

20 Instrucciones de llenado y definición de térmis 18 Secciones de la Historia Clínica Sección: IDENTIFICACIÓN NOMBRE APELLIDO Espacio para colocar el mbre y apellidos (pater y mater) de la mujer DOMICILIO LOCALIDAD Se refiere a la redencia habitual de la mujer. Atar la calle, el número y la localidad (mbre de la ciudad, pueblo, paraje, etc.). Si se pudiera identificar el domicilio con estos datos, atar cualquier otra referencia que facilite su ubicación. (Ej. Km 5 de la ruta 3) TELÉFONO (TELEF) Atar el teléfo del domicilio habitual. Si tuviera, se atará un número de teléfo alternativo que permita la comunicación del establecimiento con la familia. FECHA DE NACIMIENTO Atar día, mes y año del nacimiento de la mujer. EDAD (años) Al momento de la primera consulta preguntar: Cuántos años cumplidos tiene? Atar la respuesta en los dos espacios disponibles. Si es mer de 15 años o mayor de 35, marcar también el callero amarillo. ETNIA Se ha incluido este dato en la HCP debido a que los pueblos indígenas y las comunidades afrodescendientes representan más del 40% de la población de la región. Este importante grupo de población presenta condiciones de vida y de acceso a los servicios de salud y de educación, desfavorables. Si bien existe una sola Raza (Humana), nónimo de especie humana, las poblaciones se agrupan en etnias. Las etnias las constituyen grupos humas que comparten mitos, ancestros, religión, territorio, Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

21 SIP - Historia Clínica Perinatal 19 vestimenta, lenguaje, memorias de un pasado colectivo, que regulan las relaciones de una comunidad humana. Una de las estrategias para mejorar la tuación de estas poblaciones es haciendo vible sus necedades a través de la presentación de indicadores de salud desagregados por grupo étnico. La mayor parte de los países han iniciado esfuerzos o ya han incorporado preguntas en los censos nacionales en este tema. Las formas de obtener este dato varían de país a país. Todos son de auto identificación aunque en algus casos se hace referencia al color de piel y en otros se pregunta por el grupo indígena con el cual se identifica la persona. En todos los casos las opciones de respuesta incluyen los mbres de las etnias específicos del país. A manera de ilustración, la HCP incluye la variable Etnia con 5 opciones de respuesta: blanca, indígena, mestiza, negra, otros. La forma de obtener el dato podría ser: Cómo se condera?... blanca? indígena?, mestiza?, negra?, otros? Marcar respuesta según corresponda. ALFABETA Preguntar: Sabe leer y escribir? Atar la respuesta (SI o No) según corresponda ESTUDIOS Se refiere a estudios cursados en el stema formal de educación. Preguntar Cuál fue el nivel de estudios más alto al que astió? Primaria? Secundaria? Univertaria? Registrar únicamente el máximo nivel alcanzado. AÑOS EN EL MAYOR NIVEL Preguntar: Cuál fue el año más alto que aprobó en ese nivel? Registrar únicamente el año más alto que haya do aprobado. Por ejemplo, la mujer refiere haber completado hasta el 3er año de secundaria, entonces marcar Secundaria y registrar 3 en el espacio que corresponde a años en el mayor nivel. ESTADO CIVIL Registrar el estado civil según corresponda: Casada, unión estable, soltera, otro. También se registrará vive sola o. LUGAR DEL CONTROL PRENATAL Cuando se trate de mujeres que se encontraban astiendo a control antenatal se atará el código agnado por las autoridades nacionales de salud al lugar donde se realizó el control prenatal. Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

22 Instrucciones de llenado y definición de térmis 20 LUGAR DEL PARTO/ABORTO Atar el código agnado por las autoridades de salud al establecimiento en el que se efectuó la astencia del aborto. Si el control prenatal y el aborto se realizaron en el mismo establecimiento, entonces el código se repite en ambas variables. NÚMERO DE IDENTIDAD (Nº Identidad) Corresponde al número de identificación de la mujer (por ejemplo, número de historia clínica o número de documento de Identidad). Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

23 SIP - Historia Clínica Perinatal 21 Sección: ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y OBSTÉTRICOS ANTE CE DE NTE S FAMILIARES PERSONALES TBC I diabetes hipertenón preeclampa eclampa otra cond. médica grave cirugía genito-urinaria II G infertilidad cardiopat. nefropatía violencia VIH+ OBSTETRICOS n/c rmal ULTIMO PREVIO Antecedente de gemelares <2500g ³ 4000g gestas previas emb. ectópico abortos 3 espont. consecutivos partos vaginales cesáreas nacidos vivos nacidos muertos viven muertos ra. 1 sem. después ra. 1 sem. FIN EMBARAZO ANTERIOR día mes año EMBARAZO PLANEADO mes de 1 año FRACASO METODO ANTICONCEP. usaba barrera DIU hormo nal emer natural gencia Estos datos se obtienen al momento de la primera consulta. Si la mujer es hospitalizada (por trabajo de parto, por aborto o enfermedad) en un establecimiento diferente al lugar del control prenatal, los datos de esta sección podrán obtenerse del CARNÉ PERINATAL o por interrogatorio directo al momento del ingreso. ANTECEDENTES FAMILIARES Se refieren a los antecedentes de la pareja, padres o hermas. Preguntar: En su familia alguien ha tenido (mencionar cada una de las patologías de la HCP)? Si la respuesta es afirmativa, preguntar Quién? ANTECEDENTES PERSONALES Se refiere a los antecedentes propios de la mujer. Notar que la lista incluye las patologías mencionadas en los antecedentes familiares más otros seis antecedentes (cirugía genito urinaria, infertilidad, cardiopatía, nefropatía, violencia o VIH). El térmi cirugía genito urinaria incluye a las cesáreas. En cuanto al tema violencia, se recomienda indagar multáneamente tanto el antecedente como la presencia o de violencia en el embarazo actual (ver Sección Gestación actual) Marcar el círculo SI o NO según corresponda ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS GESTAS PREVIAS Se refiere al número de gestaciones previas, n incluir el embarazo actual. Colocar 00 es el primer embarazo. Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

24 Instrucciones de llenado y definición de térmis 22 PARTOS / VAGINALES - CESÁREAS Se refiere al número de partos. Si corresponde se atará el número de partos y de ellos preguntar: Cuántos fueron partos vaginales y Cuantos fueron por cesárea? Además se indagará sobre el peso del recién nacido en el último embarazo. Marcar pesó mes de 2500 g o fue mayor o igual a 4000 g fue rmal o N/C ( corresponde) hubo nacimientos previos. Finalmente en relación a las gestaciones previas, registrar hubo antecedente de embarazo múltiple (gemelar) (SI/NO) según corresponda. ABORTOS Se define como Aborto a la expulón del producto de la gestación antes de las 22 semanas o con un peso mer a 500 gramos. Se registrarán de la misma manera los antecedentes de abortos espontáneos o inducidos. En relación al número de abortos, la mujer reporta haber tenido 3 abortos espontáneos consecutivos, entonces marcar el rectángulo amarillo correspondiente. NACIDOS VIVOS Según la CIE 10 se claficará un recién nacido como vivo muestra cualquier g de vida después de la expulón o la extracción completa del cuerpo de su madre, independientemente de la duración del embarazo. Se conderarán gs de vida el recién nacido respira, late su corazón, su cordón pulsa o tiene movimientos apreciables de los músculos voluntarios. La claficación de un nacimiento como vivo es independiente de que se haya cortado o el cordón umbilical o que la placenta permanezca unida o. EMBARAZO ECTOPICO (emb. ectópico) Se atará el número correspondiente a los antecedentes de embarazo producidos fuera del útero. NACIDOS MUERTOS Según la CIE 10 se claficará un recién nacido como muerto evidencia gs de vida luego de la expulón o la extracción completa del cuerpo de su madre independientemente de la duración del embarazo. VIVEN Se refiere al número de hijos que están vivos al momento de la consulta. Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

25 SIP - Historia Clínica Perinatal 23 MUERTOS 1 ra SEMANA Se refiere a los recién nacidos que nacieron vivos pero que murieron dentro del período comprendido entre el nacimiento y hasta el séptimo día (6 días, 23 horas, 59 minutos) y se registrará en el rectángulo correspondiente. MUERTOS DESPUÉS DE 1 ra SEMANA Se refiere a los recién nacidos que nacieron vivos pero que murieron después de la primera semana de vida (7 días o más). No hay límite superior y en teoría incluye las muertes ocurridas hasta el mismo día de la consulta, lo que se registrará en el rectángulo correspondiente FIN EMBARAZO ANTERIOR Atar día, mes y año de finalización del embarazo inmediatamente anterior al actual, ya sea que se trate de un parto o un aborto. Dejar en blanco se trata de una primigesta. Marcar el círculo amarillo la finalización del embarazo anterior ocurrió antes de un año del inicio del embarazo actual. Marcar el círculo amarillo en los guientes casos: Intervalo entre parto previo y gestación actual mer a 1 año; Intervalo entre aborto previo y gestación actual mer de 1 año. La definición del intervalo intergenéco es un tema que ha generado discuón y sobre el que han surgido nuevos aportes, ver Publicación Científica CLAP/SMR Nº EMBARAZO PLANEADO Se refiere al embarazo deseado o que sucede en un momento oportu, cuando se cumplan ambas condiciones se marcará SI, cuando se cumpla una de las dos condiciones se marcará NO (en amarillo). Puede ayudar para identificar el embarazo planeado preguntar: Cuando supo de este embarazo quería estar embarazada?, quería esperar más tiempo? o quería tener (más) hijos? FRACASO DE MÉTODO ANTICONCEPTIVO ANTES DE EMBARAZO ACTUAL (Fracaso Método Anticoncep.) Preguntar: Al enterarse de este embarazo, estaba usando algún método para evitar el embarazo? Las respuestas pobles están claficadas como: Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

26 Instrucciones de llenado y definición de térmis 24 (1) No usaba ningún método ( usaba) (2) Barrera: condón masculi, condón femeni, diafragma, capuchón cervical. (3) Dispotivo Intrauteri (DIU) (4) Hormonal: oral (píldoras), transdérmico (parche, vaginal), implante subdérmico o inyectable. (5) Anticoncepción de emergencia (emergencia): Levorgestrel solo o de estróges y progestina combinados. (6) Métodos naturales (natural): método de día fijo, método de amerrea por lactancia, abstinencia periódica, ritmo, Billings, entre otros. Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

27 SIP - Historia Clínica Perinatal 25 FUM FPP Sección: GESTACIÓN ACTUAL GESTACION ACTUAL día mes año EG CONFIABLE por FUMA ACT. FUMA PAS. DROGAS ALCOHOL VIOLENCIA ANTIRUBEOLA ANTITETANICA EX. NORMAL PESO ANTERIOR TALLA (cm) FUM Eco <20 s. er previa sabe 1 trim vigente día mes año 2 trim DOSIS 1 ODONT. 1 a 2 a embarazo Kg er mes trim MAMAS 040 gestación CERVIX GRUPO Rh Inmuniz. TOXOPLASMOSIS se se hizo Hb <20 sem Fe/FOLATOS Hb 20 sem VIH - Diag -Tratamiento SIFILIS - Diagnóstico y Tratamiento rmal armal hizo indicados <20 sem Prueba TARV Prueba Tratamiento Tto. de la Insp. O <20sem IgG Fe Folatos treponémica treponémica pareja visual + 20sem IgG 1, 8 11 solicitada result en emb., 4 Si Si s/d s/d n/c s/d n/c PAP globulina anti D g g a 1 consulta IgM COLP n/c GLUCEMIA EN AYUNAS <11.0 g/dl <11.0 g/dl <20 sem PALUDISMO/ 1 No No s/d n/c n/c n/c s/d n/c BACTERIURIA MALARIA se <20 ESTREPTO- PREPARA- rmal armal hizo sem. sem COCO B CION PARA CONSEJERIA 0 Prueba TARV < mg/dl EL PARTO LACTANCIA semanas MATERNA sem 0 solicitada result en emb. Si Si No No 30 s/d s/d s/d n/c s/d n/c se hizo se hizo 20 sem se hizo n/c n/c n/c s/d n/c CHAGAS En esta sección se registran todos los datos relacionados con el embarazo actual. PESO ANTERIOR Se refiere al peso habitual de la mujer antes del embarazo actual. Preguntar: Cuánto pesaba antes de este embarazo? Se registrará el peso expresado en kilogramos. Este dato es útil para evaluar el estado nutricional de la mujer antes del embarazo. La medida más utilizada es el Índice de Masa Corporal (IMC) que se calcula dividiendo el peso en kilogramos (Kg) sobre el cuadrado de la talla expresada en metros (m 2 ). Por ejemplo, la gestante pesa 60 Kg y tiene una talla de 1.60 m, el cálculo será: 60 / = Kg/m 2. TALLA (cm) Este dato requiere ser medido directamente al momento de la primera vita de control. La técnica de medida conste en que la gestante se ubique de pié, n calzado, con los talones juntos, bien erguida, con los hombros hacia atrás, la vista al frente y su espalda en contacto con el tallómetro. El dato obtenido se registrará en centímetros. FECHA DE ÚLTIMA MENSTRUACIÓN (FUM) Este dato es esencial para calcular la edad gestacional y la fecha probable de parto. Muchas deciones clínicas están basadas en la edad gestacional y por ello es crítico obtener un dato confiable. Preguntar: Cuál fue el primer día de su última menstruación? Atar en la HCP el dato proporcionado en formato día-mes-año FECHA PROBABLE DE PARTO (FPP) Para estimar la FPP se recomienda utilizar el gestograma diseñado por semanas semanas semanas semanas Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

28 Instrucciones de llenado y definición de térmis 26 el CLAP/SMR. Haciendo coincidir la flecha roja del gestograma que dice fecha en que comenzó la última menstruación con la fecha del primer día de la menstruación, la FPP quedará indicada por la fecha calendario que marca el punto de la semana 40 del gestograma. En caso de contar con un gestograma, se recomienda utilizar la regla de los 280 días, partiendo de la fecha del primer día de la menstruación se contarán 280 días consecutivos sobre un calendario, el día 280 coincidirá con la FPP. Existe fórmulas matemáticas que facilitan el cálculo de la FPP (Regla de Naegele, Pinard, Wahl, etc.), las que son descriptas en detalle en la publicación científica CLAP/SMR Nº Atar en la HCP el dato proporcionado en formato día-mes-año. En el caso de mujeres que ingresan para ser astidas por un aborto y han tenido control prenatal será necesario incluir la FPP. CONFIABILIDAD DE LA EDAD GESTACIONAL (EG confiable por FUM, Eco<20s) Aquí se solicita al proveedor una evaluación subjetiva acerca de la confiabilidad del cálculo de la edad gestacional, ya sea por FUM o por ECOGRAFÍA. Ecografía: Cuando la fecha de la última menstruación está disponible, una pobilidad es estimar la FPP a partir de una ecografía fetal temprana. Registrar la edad gestacional es conderado dato confiable a partir del dato de FUM y/o la Ecografía (SI/NO), según corresponda. En caso de efectuarse ecografía dejar en blanco. ESTILOS DE VIDA El estado de fumadora activa, fumadora pava, el consumo de drogas, alcohol y las tuaciones de violencia pueden cambiar a lo largo del embarazo, por esa razón la HCP sugiere indagar estos datos al mes un vez cada trimestre preguntando: Desde su última vita, ha tomado alguna bebida alcohólica?, etc. Fumadora activa (Fuma Act.) Se refiere a la mujer está fumando durante la actual gestación. La tuación de fumadora puede cambiar a lo largo del embarazo. Por lo que se sugiere indagar sobre este dato en cada trimestre y atar la respuesta sugún corresponda (NO/SI). En caso de aborto se interrogará en el 2 y 3 er trimestre Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

29 SIP - Historia Clínica Perinatal 27 Fumadora pava (Fuma Pas.) Se refiere a la expoción actual al humo del tabaco debido a que otra persona fuma en el domicilio o en el lugar de trabajo y se atará la respuesta según corresponda (NO/SI). También se sugiere indagar sobre este dato en cada trimestre y atar la respuesta según corresponda (NO/SI). En caso de aborto se interrogará en el 2 y 3 er trimestre. Drogas. Se refiere al uso actual de drogas que causan dependencia como: marihuana, cocaína, anfetamínicos, alucinóges, heroína, entre otras. Se atará la respuesta según corresponda (NO/SI). En caso de aborto se interrogará en el 2 y 3 er trimestre. Alcohol Se refiere a la ingesta actual de cualquier tipo de bebida con alcohol en su contenido, por ejemplo: vi, cerveza, tequila, pisco, whisky, etc. Preguntar: Ha tomado alguna bebida alcohólica en este embarazo? Atar en la HCP la mujer ha ingerido alcohol en este embarazo (NO/ SI). En caso de aborto se interrogará en el 2 y 3 er trimestre. Violencia Este térmi involucra la violencia fíca, mental, pcológica y sexual que ocurre durante la actual gestación. El agresor puede ser la pareja actual, parejas previas, padres, u otras personas. Obtener esta información puede ser difícil y existe aún una forma estándar de preguntar acerca de este tema. Se recomienda revisar las rmas de su país en este tema para elegir la forma de preguntar y las acciones a seguir un caso es detectado. Si cuenta con una forma reglada de interrogar sobre violencia emocional, fíca, sexual y pcológica, se recomienda usar el guiente modelo de interrogatorio en la primera vita prenatal: Me gustaría hacerle algunas preguntas sobre su actual relación de pareja. Sé que algunas de estas preguntas son muy personales y permítame asegurarle que sus respuestas serán completamente confidenciales: 1. En el último año, alguna vez ha do Ud humillada, avergonzada, prohibida de ver a amigos, o hacer cosas que a Ud le interesan? Si la respuesta es potiva, continuar: Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

30 Instrucciones de llenado y definición de térmis 28 (1ª) Desde que está embarazada alguna vez ha do Ud humillada, avergonzada, impedida de ver amigos, o hacer cosas que a Ud le interesan? 2. En el último año, ha do Ud golpeada, o lastimada fícamente por alguien? Si la respuesta es potiva, continuar: (2ª) Desde que está embarazada ha do Ud. golpeada, o lastimada fícamente por alguien? 3. En el último año, ha do Ud forzada a tener actividades sexuales? Si la respuesta es potiva, continuar: (3ª) Desde que está embarazada ha do Ud forzada a tener actividades sexuales? 4. En el último año, se ha sentido preocupada por la seguridad de sus hijos? Si la respuesta es potiva, continuar: (4ª) Desde que está embarazada se ha sentido preocupada por la seguridad de sus hijos? 5. En el último año ha tenido Ud miedo de su pareja o de alguna otra persona? Si la respuesta es potiva, continuar: (5ª) Desde que está embarazada ha tenido Ud miedo de su pareja o de alguna otra persona? En vitas posteriores es necesario indagar por lo ocurrido en el último año y debe sustituirse la frase inicial Desde que está embarazada. por la frase Desde su última vita.. Una respuesta potiva a cualquiera de las preguntas que indagan sobre violencia en el último año debe registrase en la sección Antecedentes Personales. Si hay respuesta afirmativa a las preguntas relacionadas con el embarazo actual, marcar SI en el callero que corresponda. ANTIRUBEOLA La eliminación de la Rubéola y el Síndrome de Rubéola Congénita (SRC) es u de los retos pendientes en la región de las Américas. Una forma de contribuir a este esfuerzo nacional y regional es indagar en forma rutinaria sobre el estado de vacunación anti-rubéola durante el control prenatal, n olvidar a las mujeres que asten para la atención de un aborto. Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva